古巴如何讓普通百姓享受到高水平醫(yī)療？
尹伊文
《我不是藥神》引發(fā)深思：私有藥企為了收回研發(fā)成本需要專利保護，特效藥賣高價，貧困患者買不起，專利權(quán)剝奪了生存權(quán)。資助藥物研發(fā)只能用專利這一種方式嗎？推薦大家讀讀下面這篇文章，文中介紹了古巴使用另一種方法資助藥物研發(fā)。
古巴的方法取得了很大的成功，雖然古巴整體經(jīng)濟落后，但它的制藥業(yè)一枝獨秀，連美國都稱贊古巴研發(fā)的特效藥，甚至在經(jīng)濟制裁古巴時都特許進口古巴的“好藥”。古巴制藥業(yè)的成功可以給中國提供啟示。另外文章中還介紹了古巴的醫(yī)療體制，低成本、高效益，成本不及美國的5%，但預期壽命、兒童死亡率都好過美國，也值得中國在進行醫(yī)療改革時借鑒。本文摘自《天下為公：中國社會主義與漫長的21世紀》一書。作者尹伊文是前世界銀行咨詢顧問。
1．計劃經(jīng)濟的高效益醫(yī)療
在古巴的探索中，一個最醒目的成功亮點是醫(yī)療。目前，古巴的醫(yī)療體制被聯(lián)合國和世界銀行譽為發(fā)展中國家的楷模：低成本、高效益，全民享受免費醫(yī)療，保健效果好。
古巴醫(yī)療的指導原則源于古巴社會主義革命的基本理念：醫(yī)療保健是政府的社會責任，是人民的基本權(quán)利。在這項原則的指導下，古巴建立了典型的社會主義計劃經(jīng)濟的醫(yī)療體制：根據(jù)人口來設定所需要的醫(yī)生數(shù)量，通過醫(yī)學院來招募和培養(yǎng)醫(yī)生，再把醫(yī)生配置到整個醫(yī)療系統(tǒng)中去。在蘇東易幟轉(zhuǎn)型之前，東歐國家的醫(yī)療體系也都是“中央計劃、政府撥款”的模式。
但在20世紀90年代的轉(zhuǎn)型大潮中，這種社會主義的醫(yī)療體制受到了全面的沖擊和改造：一方面是因為經(jīng)濟下滑引起的財政困難，政府急于“甩包袱”；另一方面是出于對“市場高效”的崇信，認為醫(yī)療實行了市場化就能提高醫(yī)療效率。
東歐的很多國家因而進行了市場化醫(yī)療體制改革，取消財政撥款，改為繳納保險基金的新方法，還引進了私有化的機制。但是，這些改革并沒有帶來高效率的保健產(chǎn)出，在20世紀90年代上半葉，蘇東的不少國家都出現(xiàn)了人均預期壽命下降的現(xiàn)象，譬如俄羅斯的人均預期壽命下降了3歲。
古巴沒有改制，堅持了社會主義的醫(yī)療體制，在經(jīng)濟極度困難的20世紀90年代，雖然很多人營養(yǎng)不良，但由于生病能夠得到及時適當?shù)闹委?，古巴的人均預期壽命并沒有下降。
古巴社會主義醫(yī)療體制中有一個被世界衛(wèi)生組織極為稱道的亮點，即以家庭醫(yī)生為核心的初級衛(wèi)生保健網(wǎng)。古巴建構(gòu)這個初級衛(wèi)生保健網(wǎng)并非源于自己的獨創(chuàng)理論，而是遵循了20世紀70年代末以來國際衛(wèi)生界已有的科學共識：抓好初級衛(wèi)生保健可以高效促進健康水平。雖然這個科學理論被世界各國所接受，但能夠把該理論付諸實踐的國家非常少。
古巴依靠社會主義醫(yī)療體制，將該理論付諸實踐，建立了科學的初級衛(wèi)生保健制度，這項制度的核心是家庭醫(yī)生。古巴培養(yǎng)了大量的全科家庭醫(yī)生，每120~150個居民家庭就設置一個家庭醫(yī)生診所，分配一個全科醫(yī)生和一兩個護士，負責這些家庭所有成員的健康保?。贿€設立了社區(qū)聯(lián)合診所，以與家庭醫(yī)生診所配套，在每15~40個家庭醫(yī)生管轄的地區(qū)內(nèi)，設置一個包含多種?？频?、全天候服務的聯(lián)合診所。
家庭醫(yī)生的診所不在聯(lián)合診所內(nèi)，直接設在居民社區(qū)里，而且醫(yī)生也住在診所附近。如此設置是為了讓醫(yī)生緊密接觸他所服務的群眾，使他可以進行“全方位”的衛(wèi)生保健工作。“全方位”是古巴極重視的一項衛(wèi)生科學原則，強調(diào)醫(yī)療不應該只針對一個器官，甚至也不應該只針對一個孤立的人，而是要考慮全方位的因素，特別是家庭、社區(qū)、周邊環(huán)境，這樣才能產(chǎn)生更好的醫(yī)療保健效果。
“預防”也是古巴極重視的衛(wèi)生科學原則，在社區(qū)基層配置大量的醫(yī)生是為了使預防工作能夠徹底到位，社區(qū)聯(lián)合診所全天候服務是為了及時治療病人以防錯過最佳治療時間，預防小病變大病。古巴醫(yī)療制度實行社會主義原則，這使它可以擺脫利潤的沖動，從科學的角度來進行預防治療的安排。
是遵循市場規(guī)律辦醫(yī)，還是遵循科學規(guī)律辦醫(yī)，在這方面美國和古巴的醫(yī)療體制存在鮮明差異。
美國診所晚上關(guān)門，因為這樣可以減少人力成本以增加利潤，是按市場規(guī)律辦事。古巴診所全天候服務，因為晚上是許多疾病的高發(fā)時段，在第一時間進行治療才能取得最佳效果。另外，許多人白天要上班，晚上才有時間去看一些不是十分嚴重的病，如果晚上不開門，這些人就會扛著小病不去看了，而小病不看是會釀成大病的，全天開門是按科學規(guī)律辦事。
市場規(guī)律總是考慮降低成本，但這成本是從單個醫(yī)療機構(gòu)的角度來考慮的，而不是從社會整體的角度計算。若從社會整體的角度來計算成本，單個機構(gòu)追求低成本、高利潤是很可能造成社會整體的高成本、低效益的，這恰恰是美國制度的弊端。從社會整體的角度來看，在人均醫(yī)療支出方面，古巴比美國低了約95%，但在人均預期壽命、兒童死亡率方面，古巴取得了比美國更佳的效果，美國是高成本、低效益，古巴是低成本、高效益。
譬如在2010年左右，人均醫(yī)療支出方面，美國是7 960美元，古巴只是430美元；人均預期壽命方面，美國是78歲，古巴是79歲；5歲以下兒童死亡率（每千名）方面，美國是8名，古巴是6名。古巴能夠如此低成本、高效益，是因為它遵循了醫(yī)療衛(wèi)生的科學規(guī)律。
在古巴的醫(yī)療體制中，醫(yī)生資源極其充足，這是古巴通過社會主義計劃經(jīng)濟造就出來的。古巴的人均醫(yī)生比例是世界上最高的，遠高于美國，甚至比北歐福利國家中醫(yī)生比例最高的挪威都高。
根據(jù)世界銀行數(shù)據(jù)，2010年每千人擁有的醫(yī)生數(shù)目，古巴是6.7名，挪威是4.2名，美國是2.4名，中國是1.4名。 充足的醫(yī)生資源，不僅使古巴的醫(yī)療取得了低成本、高效益的成功，還幫助古巴在另外兩個重要領(lǐng)域——制藥和外交——取得了較大成果。
2．全球競爭中勝出的制藥業(yè)
古巴在醫(yī)療領(lǐng)域的成功是由于堅持了20世紀社會主義的道路，而在制藥領(lǐng)域的成功則更顯示了對21世紀社會主義的探索。
在20世紀的時候，古巴的制藥業(yè)是在經(jīng)互會的框架下運行的。古巴在1959年革命后遭到美國的制裁禁運，因此它的經(jīng)濟發(fā)展不得不和蘇東社會主義國家緊密結(jié)合。蘇東社會主義國家在1949年成立了經(jīng)互會，形成了經(jīng)濟貿(mào)易共同體。各成員國根據(jù)專長分工合作。古巴是1972年正式加入經(jīng)互會的，它的專長是生產(chǎn)蔗糖，經(jīng)互會國家以高于國際市場的價格向其購買。同時，古巴可以得到低于國際市場價格的蘇聯(lián)石油和東歐機械。經(jīng)互會幫助古巴獲得了經(jīng)濟發(fā)展。
在發(fā)展中，古巴也希望能夠更上一層樓，超越低端的蔗糖生產(chǎn)，能夠成為經(jīng)互會中的“制藥專業(yè)戶”。20世紀80年代，古巴的一些醫(yī)藥人員對干擾素抗癌很感興趣，希望在這方面能夠做深入研究。
當時，國際上的干擾素權(quán)威在芬蘭，芬蘭那時也和經(jīng)互會簽訂了合作協(xié)定，古巴就派了專家團去芬蘭培訓學習。這次赴芬蘭的培訓學習對古巴的制藥研發(fā)有極大的意義，筆者2010年訪問古巴時還常聽到人們講起芬蘭培訓對古巴制藥研發(fā)隊伍建設的貢獻。正當古巴制藥業(yè)在芬蘭培訓后開始起步時，蘇聯(lián)解體了，經(jīng)互會解散了。
在20世紀90年代古巴經(jīng)濟極度困難的情況下，古巴政府決定把僅有的資源集中投入制藥業(yè)，這一方面是為了解決迫在眉睫的“進口替代”問題，因為需要用國產(chǎn)藥替代以前從經(jīng)互會國家進口的藥；另一方面也是考慮到了遠期可能的“出口帶動”，這是很大膽的戰(zhàn)略抉擇。
在經(jīng)互會解散之后，古巴制藥業(yè)若要實現(xiàn)“出口帶動”，就必須在全球化的大框架下規(guī)劃，就需要進行21世紀的社會主義探索。經(jīng)過十多年的探索努力，古巴的制藥業(yè)獲得了成功的發(fā)展，它的一些藥品尤其是疫苗達到了世界領(lǐng)先的水平。
美國雖然對古巴百般禁運，卻特別批準幾種古巴藥品可以進入美國，譬如腦膜炎疫苗和刺激免疫系統(tǒng)抗肺癌細胞疫苗，因為這是頂尖產(chǎn)品，難以替代。古巴終于成功實現(xiàn)了制藥業(yè)的“出口帶動”，向世界包括美國這樣的超級大國出口藥品。2007年古巴的藥品出口已超過其傳統(tǒng)的低端優(yōu)勢產(chǎn)品蔗糖、雪茄等。
古巴當年選擇制藥業(yè)作為“出口帶動”的產(chǎn)業(yè)是很有戰(zhàn)略眼光的，因為制藥業(yè)有其特殊性，社會主義計劃經(jīng)濟恰恰可以在這種特殊性上發(fā)揮優(yōu)勢。制藥業(yè)的一大特殊性是：研發(fā)成本和生產(chǎn)成本極不對稱，研發(fā)成本非常高，生產(chǎn)成本非常低。面對這種特殊性，資本主義私有制藥企業(yè)必須依靠專利和壟斷保護，它們把新藥的價格定得很高，用專利和壟斷來保護這種高價，以便能夠支付前期的研發(fā)投入。
但是，這種高價對社會整體的醫(yī)藥支出和衛(wèi)生健康顯然是有害的。社會主義解決這個問題的方法是：國企接受政府撥款做研發(fā)，不使用高價專利策略，這一方面降低了社會主義公費醫(yī)療的成本，另一方面也避免了私企在研發(fā)藥物時的短視性和狹隘性。
在古巴制藥業(yè)的發(fā)展過程中，有三個社會主義元素發(fā)揮了獨特的優(yōu)勢。
第一是全局性。社會主義政府的計劃注重全局性，避免了利潤最大化的短視和狹隘。疫苗的發(fā)展是個突出的例子。美國的醫(yī)藥公司一般不注重研發(fā)預防性疫苗，因為疫苗的長期利潤很低，而且疫苗使人不生病、不買藥，影響企業(yè)賣藥賺錢。作為整個公有經(jīng)濟一個部分的古巴藥廠，發(fā)展藥物的邏輯就和私企不同，其視角是讓人少生病、少買藥，以便減少長期的公費醫(yī)藥支出。所以，疫苗成為古巴制藥業(yè)的重點發(fā)展項目，最終也成為古巴在全球化競爭中的亮點產(chǎn)品。
第二是合作性。社會主義的國有機構(gòu)可以在統(tǒng)一的發(fā)展戰(zhàn)略指導下充分合作。古巴在藥物研發(fā)過程中，常會有數(shù)個研發(fā)機構(gòu)介入，發(fā)揮各自的強項來進行合作。這種強調(diào)合作的體制使得科研成果可以立刻由全社會分享，不受專利保護的限制，還可以避免相關(guān)項目再做重復實驗浪費資源。另外，從人員配置的角度來看，這種體制能夠調(diào)動跨領(lǐng)域的大量人才進行合作，資本主義經(jīng)濟的私人機構(gòu)則很少能夠有足夠資源來這樣做。
第三是“以醫(yī)促藥”。社會主義的家庭醫(yī)生制度為藥物研發(fā)提供了寶貴的資料庫和試驗基地。古巴家庭醫(yī)生為病人建立了完整的健康檔案，這些資料匯入社區(qū)聯(lián)合診所的資料庫，再和全國的系統(tǒng)連接，研發(fā)機構(gòu)可以很方便地使用這些資料。病人的病歷、家族成員的相關(guān)因素、社區(qū)環(huán)境的狀況……都在資料庫里，這對研發(fā)來說是很寶貴的大數(shù)據(jù)，其他國家很難具有如此全面的大數(shù)據(jù)。當藥物研發(fā)出來要進行臨床試驗的時候，由于家庭醫(yī)生和病人之間的相互熟悉關(guān)系，很容易得到病人的知情配合，家庭醫(yī)生還可以近距離地觀察病人的各種反應，作出專業(yè)化的記錄，這對藥物研發(fā)起了很大的促進作用。
古巴的社會主義探索提供的啟示是多方面的：在醫(yī)療方面的成功顯示了計劃經(jīng)濟的優(yōu)越性，擊中了市場經(jīng)濟的軟肋；在制藥方面的成功使人看到，在全球化的國際市場競爭中，計劃經(jīng)濟也有其特殊的優(yōu)勢。古巴經(jīng)濟在提供許多消費品方面表現(xiàn)不佳，這個問題也需要更加深入地思考：計劃經(jīng)濟在生產(chǎn)這些消費品方面為什么如此低效？需要進行什么樣的改革？是否引入市場機制就可以解決問題？應該如何引進？引進后是否會影響其醫(yī)藥方面的成功？如果有負面影響，應該如何平衡？……這些問題需要在21世紀繼續(xù)探索。
本文摘自《天下為公：中國社會主義與漫長的21世紀》一書。
該書是暢銷60萬冊的《大道之行：中國共產(chǎn)黨與中國社會主義》的姊妹篇，由鄢一龍（清華大學）、白鋼（復旦大學）、呂德文（武漢大學）、劉晨光（中央黨校）、江宇（國務院發(fā)展研究中心）、尹伊文（世界銀行）所著，中國人民大學出版社2018年6月出版。
全書以學術(shù)的方式談政治，從世界視野回應了中國進入新時代后所面臨的矛盾和挑戰(zhàn)，探討了中國如何以社會主義的方式實現(xiàn)人民的美好生活和國家的高質(zhì)量發(fā)展，從中西文明基因的角度探究了中共如何實現(xiàn)對蘇共的超越，展望了社會主義運動在中國乃至世界的未來發(fā)展趨勢。