英國：抗疫艱難，根源在于自由放任的醫(yī)療系統(tǒng)不堪重負
楊 陽
2017年3月4日，在反對政府削減NHS預(yù)算的游行中，一張貼有禿鷹模型的標語牌展示于國會大廈的大笨鐘前。攝：Daniel Leal Olivas/AFP via Getty Images
3月12日以來，英國保守黨政府在首相以及其醫(yī)療顧問團隊提出“群體免疫”（herd immunity）的防疫“策略”之后，一直處于部分科學家和民眾猛烈的批評炮火中。
然而，很多批評者與媒體批評的焦點，也因此開始偏離討論。遠離了英國防疫策略本身，轉(zhuǎn)而討論“群體防疫”是否是一場“人道毀滅”。
自筆者發(fā)稿之際，保守黨政府已經(jīng)開始采取嚴格的“禁閉”措施（lockdown），要求國民居家防疫，并關(guān)停與生活所需無關(guān)的一切場所和設(shè)施。英國不斷變化的抗疫政策也證明，政府并不是要通過“群體免疫”的手段進行“佛系抗疫”（do nothing），而是相對歐洲各國，英國對形勢的判斷遲緩，封閉速度較慢，凸顯其自由放任（laissez-faire）的態(tài)度。不過，目前來看，單就防疫策略，作為反對黨的工黨沒有提出太多質(zhì)疑，因為同樣持“專家治國”論的工黨政治家們，也依靠醫(yī)學專家的專業(yè)意見來做判斷。
在英國的防疫中，核心著力點和防疫依靠的關(guān)鍵，都集中在國民健保服務(wù)（National Health Service，以下簡稱NHS）身上。保守黨政府必須盡可能多地拖延時間，與NHS協(xié)調(diào)，盡最大努力來預(yù)備其所急需的醫(yī)療資源，并避免NHS提前進入醫(yī)療擠兌。但NHS真的準備好了嗎？
答案可能是否定的。
2020年3月24日英國米德爾斯伯勒，在2019冠狀病毒流行之時，支持NHS醫(yī)護人員的橫幅掛在詹姆斯庫克大學醫(yī)院外。攝：Ian Forsyth/Getty Images
陷入泥沼的NHS
由于緊縮政策，之前對公共醫(yī)療資金的投入大幅減弱。
2010至今，是保守黨主政的十年，亦是英國政府強力推行經(jīng)濟緊縮政策的十年，NHS受到了極大的沖擊。
穩(wěn)定的經(jīng)濟增長是加大醫(yī)療衛(wèi)生支出的基礎(chǔ)。1997年到2010年工黨當政的13年間，雖然經(jīng)歷了2008全球金融危機，但得益于整體經(jīng)濟增長，工黨政府對醫(yī)療公衛(wèi)注資之大，在NHS的71年歷史中堪稱罕有。其平均投入年增速達5.6%，布萊爾第二個任期即2001到2005間平均年增速更高達8.6%，遠超歷史平均增速的4.1%。根據(jù)英國醫(yī)療智庫King’s Fund的研究，大力資金扶持下，NHS在醫(yī)護培養(yǎng)、治療等待時間、癌癥、心血管和精神疾病的治療及手術(shù)質(zhì)量方面都得到了發(fā)展和進步。工黨治下的NHS進入了一個短暫的繁榮時期。這也成為當下眾多英國工黨支持者及左派分子指責保守黨政府對NHS“投入少，表現(xiàn)差”的對比參照物。
我們不能單純拿處于經(jīng)濟繁榮時段的工黨政府的表現(xiàn)與當下面臨經(jīng)濟衰退和老齡化危機的保守黨政府醫(yī)療政策相提并論，這或許是“關(guān)公戰(zhàn)秦瓊”，緊縮經(jīng)濟的走勢決定了政府對醫(yī)療公衛(wèi)支出的意愿和多寡。不過，在全球的冠狀病毒危機面前，病患和醫(yī)護對目前NHS欠發(fā)展，欠投入（underfunded）的現(xiàn)狀的感知卻是實實在在的。
過去幾年中，反對政府對NHS的用度削減的示威活動在英國各地數(shù)見不鮮，尤其在倫敦地區(qū)，組織者已連續(xù)三年舉行支持NHS需求的游行。根據(jù)BBC和衛(wèi)報的估算，參加這些游行的人數(shù)有成千到數(shù)萬不等。
這些抗議從側(cè)面證實了NHS這十年的深度危機。
首先，由于緊縮政策，之前對公共醫(yī)療資金的投入大幅減弱。根據(jù)BBC和King’s Fund的數(shù)據(jù)，雖然NHS的醫(yī)療資金總額在2019年已達歷史峰值，但過去十年間的年增速考慮到通貨膨脹的影響后僅有1.4%，在保守黨-自由民主黨聯(lián)合政府治下的年增速只有1%上下。2017年底，NHS 英格蘭首席行政官的Simon Stevens要求政府在2018年至少向NHS增加注資40億英鎊，但實際上政府只通過了16億的增幅。對比同期的其他西歐國家的醫(yī)療投入，保守黨政府對NHS明顯注資不足，使得NHS只能艱難度日。雖然，3月11日保守黨政府通過2020年財政預(yù)算案，號稱要在2024年前投入自二戰(zhàn)以來力度最大的醫(yī)療花銷，可終究是遠水解不了近渴。
1950-2020年國民保健署（NHS）花銷占英國GDP比例。圖：端傳媒設(shè)計部
面對冠狀病毒，NHS獨力難支
英國每十萬人的ICU病床只有6.6張，遠低于同期德國的29.2張。
肺炎危機中的NHS，首當其沖的是醫(yī)護人員。
早在COVID-19病毒爆發(fā)之前，英國65歲以上的人口已占到總?cè)丝诘慕?0%，且比例仍將不可避免持續(xù)擴大。根據(jù) NHS英格蘭的數(shù)據(jù)，從2007年2008年到2013年2014年，60歲及60歲以上的急診病人增長了三分之二。面對急劇增長的老齡病患，資金匱乏的NHS早已不堪重負，不得不依靠家庭護理公司（homecare companies）來分擔醫(yī)療壓力。
同時，這樣的情況使得本就缺乏同僚支援的醫(yī)護承受了無法想象的重壓。單從統(tǒng)計數(shù)據(jù)便能一窺端倪：2016年，英格蘭地區(qū)每十萬人口中有576名護士，比起2009年減少了28人。而這一指數(shù)或在近三年間進一步減少。自從保守黨當政以來，有16萬護士提前辭職離開了NHS，工作壓力大，健康及工資問題成為了他們辭職的幾大主要原因。
據(jù)《衛(wèi)報》了解，每當一名護理人員加入NHS的護理團隊，她/他將面對157名新病患的護理工作，而同時薪水不升反降。面對壓力如此之大的工作和被削減的薪水，離開亦是人之常情。另外，脫歐也造成了近5000名來自歐洲的護理人員離開英國。在NHS2019年放出的年度表現(xiàn)報告中，英格蘭地區(qū)空缺護士39520人，同時醫(yī)生空缺9183人。英國2018年每一千人中僅有2.85名醫(yī)生，低于歐盟3.9名的平均水平。由于醫(yī)護人員短缺，一線前線醫(yī)護的工作量和壓力不斷加大。所以，NHS的醫(yī)療滿意度及等待醫(yī)療的時間也隨之下降及增長。醫(yī)護短缺的情況下，政府不得不號召征調(diào)退休醫(yī)護和志愿者來支援NHS抗疫，并建議超過70歲的老人長期居家防疫。
即使醫(yī)護人員齊整，危機中的NHS也不得不直面醫(yī)療資源的匱乏。
首先，醫(yī)療床位缺口巨大。在緊縮政策的壓力下，NHS的的床位數(shù)一直削減。以英格蘭地區(qū)為例，自2010年以來，有大概17000張左右的病床被削減。至2019/2020第三季度，英格蘭地區(qū)的總床位數(shù)為128329張，占床率達89.4%，其中重癥病床（ICU）僅有4123張，占床率達83%。根據(jù)經(jīng)合組織的數(shù)據(jù)，英國每十萬人的ICU病床只有6.6張，遠低于同期德國的29.2張。面對當下病毒散播的嚴重形勢，即使把當下英格蘭全部4千張ICU床位用來抗疫，恐怕亦滿足不了需求。
除英格蘭地區(qū)之外，蘇格蘭、威爾士及北愛爾蘭地區(qū)NHS的ICU病床也不能滿足目前的防疫需要。綜合各地的新聞數(shù)據(jù)，3月15日，蘇格蘭政府承認只有58張ICU病床可用；北愛衛(wèi)生大臣在3月16日亦宣布目前可用ICU床位僅剩88張；而在疫情爆發(fā)之前，威爾士的ICU占用率已高達90%。目前，三地自治政府都在想方設(shè)法增加ICU床位數(shù)量，和時間賽跑。
按照3月11號的一些估計，英國的ICU病床起碼要達到目前床位數(shù)的7倍（即28000張）才能勉強滿足抗疫的暫時需要，但也有可能最后的實際需求超過這個數(shù)字。面對當下病床如此緊張的情況，NHS England首席行政官Stevens聲稱會通過緊急政策清理出三萬張病床來應(yīng)對至少三個月左右的疫情蔓延。
病床也只是醫(yī)療資源短缺的冰山一角。目前英國所現(xiàn)存的醫(yī)用防護服、口罩、呼吸機和病毒檢測試劑皆不能滿足醫(yī)護人員的日常工作所需。沒有了這些，NHS便是“巧婦難為無米之炊”。為防止醫(yī)療資源擠兌，政府要求輕癥患者居家觀察并盡力拖延時間為NHS準備所需物資。但誰又能保證疫情一旦呈現(xiàn)大爆發(fā)之勢，超負荷中的NHS能承載成千上萬蜂擁而至的病患呢？
與首相3月1日對面臨疫情的NHS充滿信心的表示完全不同，很多醫(yī)護都持疑慮的態(tài)度，他們深感NHS尚未做好抗疫準備。一些前線醫(yī)護紛紛在媒體上表達自己的擔憂：防護裝備及重癥床位短缺，同儕人手不足，超負荷的工作量，較高的醫(yī)護致病率，以及醫(yī)護是否擁有病毒檢測的優(yōu)先權(quán)，等等。在一則 channel 4 的新聞中，一名女醫(yī)護工作者略帶悲情地向記者表示作為NHS醫(yī)護，她倍感驕傲（extremely proud）。但這種驕傲是以生命為代價的。
同時，疫情的蔓延必將影響普通病患的治療進度。為了全力備戰(zhàn)，政府宣布推遲4月15日以后所有非急癥治療的手術(shù)預(yù)約。不僅如此，據(jù)筆者了解，一些NHS診所也暫停了醫(yī)生和病患面對面的醫(yī)療咨詢服務(wù)，轉(zhuǎn)而改用電話咨詢患者的需要。很多人開始擔憂NHS的運力問題。一位剛剛做過內(nèi)鏡檢查（endoscopy）的朋友寫信告訴筆者，雖然目前本地醫(yī)療診治尚維持正常，但毋庸置疑，一旦更多的呼吸機及病床被供給給需要的確診重癥病人，其他日常的手術(shù)將難以維系。
2020年3月22日英國倫敦，市民戴著口罩在繁忙的地鐵車廂內(nèi)。攝：Alex Davidson/Getty Images
保障醫(yī)療公平更加艱難
2020年3月23日英國，人們經(jīng)過倫敦市中心圣托馬斯醫(yī)院急診室。攝：
Daniel Leal Olivas/AFP via Getty Images
盡管如此，即使預(yù)算削減和私有化造成眼下醫(yī)療用度的困難，使得NHS深陷危機，苦苦支撐的NHS仍是世界上最公平的醫(yī)療系統(tǒng)之一，并盡最大可能性保持英國醫(yī)療資源的公平分配。試想，一旦按照保守黨支持私有化的理念來操作改變現(xiàn)有的NHS系統(tǒng)，使之較大規(guī)模被廢止及變賣，英國的階級不公及社會不平等就變得嚴重，造成保守黨政府巨大的執(zhí)政危機，這也是其目前不貿(mào)然在短期內(nèi)將NHS私有化的根本原因。
當然，這不代表NHS不需要改革。例如，有分析者指出，從長期發(fā)展來看，NHS不僅需要大量財政投入，也亦需要地方的NHS機構(gòu)從中央政府分得更多的自主權(quán)力，從而更好地與上級公衛(wèi)部門進行協(xié)調(diào)，核算用度，整合資源，積極主動地負擔起自己處理醫(yī)療公平的責任。
雖然同為專家治國聽從醫(yī)學專業(yè)意見的工黨政治家們，一定程度上跟隨了保守黨政府抗疫的整體策略，但為遏制疫情帶來的不平等的蔓延，促使政府保證分配的公平，工黨也有所行動：他們向保守黨政府要求對受疫情影響生計有困難者，底層短薪者，病者以及暫時因工作暫停無力承擔房租和貸款者等施以經(jīng)濟上的援助，提高同期遠低于西歐其他發(fā)達國家的法定病薪標準（statutory sick pay）并保證發(fā)放。對于NHS，以影子衛(wèi)生大臣Jon Ashworth為首的工黨成員及其下屬工會組織不斷呼吁給予醫(yī)護人員病毒測試優(yōu)先權(quán)并加大投入保證醫(yī)療資源的分配（如義務(wù)強征私營醫(yī)院床位等）和對醫(yī)護安全的保護。在工黨及其他各方的催促和壓力下，保守黨政府已于3月20日宣布向因疫情無法在崗工作的職員發(fā)放工資定額的80%薪水，同時也保證加大病毒的測試力度。
COVID-19帶來的不僅僅是病毒，也是激化社會不平等的毒素。處于這場風波漩渦中的保守黨政府只有抓牢公營的NHS作為救命稻草，加大對其財政支援和物資投入。問題在于，保證千萬人健康的NHS如今愈發(fā)虛弱，成為了緊縮政策的犧牲品。不知道接下來在防治疫情的過程中，保守黨將該如何面對這場過去十年埋下的公衛(wèi)危機？