蘇聯(lián)-蘇修-俄羅斯：對比不同社會制度下的免費醫(yī)療
紅色小兵1226
這是紅色小兵第5篇討論免費醫(yī)療的文章了。
前幾年，資本主義國家俄羅斯都實行免費醫(yī)療的消息，曾在中國輿論界掀起了不小的波瀾。今天，我們可以通過對免費醫(yī)療在俄羅斯的流變史，窺見到不同社會制度下的免費醫(yī)療利弊，從而對未來我們的醫(yī)療設計模式有所啟發(fā)。
社會主義蘇聯(lián) ——無限免費醫(yī)療成績斐然 社會主義的蘇聯(lián)，曾經(jīng)是全民免費醫(yī)療的老大哥。
1917年，俄國十月革命爆發(fā)，作為世界上第一個社會主義國家，蘇聯(lián)的社會福利和社會保障體制是社會主義制度優(yōu)越性的重要體現(xiàn)。
早在1912年，列寧同志在一次重要會議上就曾說過：最好的工人保險形式是工人的國家保險。
蘇聯(lián)憲法第42條規(guī)定：“國家保證對所有居民提供免費的高質(zhì)量的醫(yī)療服務”。
在這些原則下，蘇聯(lián)建立了全體勞動者都能享受的免費醫(yī)療制度：所有費用由國家財政負擔(醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費的來源包括國家預算與企業(yè)、社會團體及集體農(nóng)莊的資金，但以國家預算撥款為主)，醫(yī)療保健事業(yè)由國家統(tǒng)一經(jīng)營和管理，社會上沒有私立醫(yī)院，各級醫(yī)療衛(wèi)生工作者都是國家工作人員，由國家發(fā)工資并享受其他福利待遇。
隨著蘇聯(lián)經(jīng)濟建設的快速推進，到20世紀中期，蘇聯(lián)的免費醫(yī)療范圍擴展到集體農(nóng)莊中的全體農(nóng)民，蘇聯(lián)由此也成為世界上第一個向全體公民承諾并實現(xiàn)從搖籃到墳墓的免費醫(yī)療的國家。
蘇聯(lián)的免費醫(yī)療包括三大部分：醫(yī)療服務制度(免費滿足居民的一切醫(yī)療服務，免費提供病人住院的治療費和診斷費)、勞動保護制度(改善生產(chǎn)的衛(wèi)生條件、安全技術(shù)，消除工傷和職業(yè)病)和療養(yǎng)制度(發(fā)展療養(yǎng)設施，為工人和農(nóng)民的休養(yǎng)服務)。
蘇聯(lián)在建立伊始，就有計劃地建立和發(fā)展衛(wèi)生機構(gòu)和工礦企業(yè)中的衛(wèi)生診所、醫(yī)院，構(gòu)建起全國覆蓋的醫(yī)療網(wǎng)絡;大力發(fā)展醫(yī)學科學研究，培養(yǎng)醫(yī)生和專家，提高醫(yī)生診療技術(shù);大力發(fā)展醫(yī)學工業(yè)，增添醫(yī)療設備和研制新藥。
蘇聯(lián)建立了謝瑪什科(Semashko)模式，這個模式的基礎是區(qū)(district)一級醫(yī)療衛(wèi)生委員會和區(qū)一級的醫(yī)生。
蘇聯(lián)的醫(yī)療機構(gòu)包括：診療所和綜合門診，醫(yī)院(醫(yī)務所、企業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生部、療養(yǎng)院、預防病院)。
城市中的門診實行劃區(qū)醫(yī)療制度，醫(yī)生在自己負責的劃分地段范圍內(nèi)，全權(quán)負責一切醫(yī)療活動的組織和協(xié)調(diào)工作，還要對責任區(qū)的生活條件進行檢查。
蘇聯(lián)，還在工礦企業(yè)中開展車間醫(yī)生制。
農(nóng)村居民的住院治療，也劃分了區(qū)、中心區(qū)和州等各級醫(yī)院。居民較集中的村莊設一個門診所，集體農(nóng)莊還有婦產(chǎn)科醫(yī)院、保育所等機構(gòu)。
蘇聯(lián)在衛(wèi)生工作中貫徹預防思想，極大減輕了社會患病人數(shù)和病患嚴重程度。蘇聯(lián)重在預防數(shù)十種常見傳染病和流行病，并提供全民接種和免疫;強制年度體檢也是為了及早發(fā)現(xiàn)疾病以便醫(yī)治;蘇聯(lián)還高度重視公共衛(wèi)生事業(yè)建設，并強調(diào)勞動場所和生活場所的環(huán)境衛(wèi)生;蘇聯(lián)開展全民衛(wèi)生運動，注重個人衛(wèi)生和水源、土壤等清潔，尤其重視對青少年的健康保護;蘇聯(lián)大力進行全民健康教育，發(fā)展體育運動，提高了國民身體素質(zhì)……
這些“治未病”預防措施，使得蘇聯(lián)不用投入巨資用在個人疾病治療上，就能使整個國家的健康水平快速提高。
經(jīng)過蘇聯(lián)黨和人民的不懈努力，蘇聯(lián)的新生兒死亡率大幅下降，人均壽命大幅提升，各類傳染病(如霍亂、肺結(jié)核)的發(fā)病率也大規(guī)模下降了。1960年，蘇聯(lián)男性的人均壽命是64歲，女性73歲;而這時最發(fā)達的美國分別是66.8歲和73.7歲，已經(jīng)非常非常接近。
蘇聯(lián)，曾經(jīng)作為一個紅色巨人，為全人類如何建設社會主義做了許多有益的探索，實行免費醫(yī)療，成為社會主義國家的通行模式。
在蘇聯(lián)免費醫(yī)療的影響下，二戰(zhàn)后的各社會主義國家根據(jù)自身情況普遍建立了由政府財政大包大攬的全民醫(yī)療服務體系，從匈牙利到保加利亞再到南斯拉夫，從中國到朝鮮再到古巴!
直到今天，我們依然能在這些國家中看到蘇聯(lián)當年的影子。尤其是今天古巴在免費醫(yī)療的基礎上，形成的“三級醫(yī)療體制”和“社區(qū)醫(yī)療模式”，使古巴的醫(yī)療體系在世界范圍內(nèi)享有了較高聲譽。
鮮為人知的是，當年的蘇聯(lián)免費醫(yī)療，對西方發(fā)達國家產(chǎn)生了重大沖擊，英國的免費醫(yī)療NHS體系就是學習了蘇聯(lián)模式。那個時候的許多歐洲、美國的病人都會到蘇聯(lián)來看病，蘇聯(lián)已經(jīng)能治愈一些癌癥，蘇聯(lián)醫(yī)生的精湛醫(yī)術(shù)贏得世界許多國家的贊賞與學習。
而在這里，小兵要特別提一下在中國家喻戶曉的白求恩大夫，就是因為1935年到蘇聯(lián)參加世界病理學大會，并對蘇聯(lián)全民醫(yī)療福利制度進行了為期一個月的調(diào)查之后，他的思想認識產(chǎn)生了質(zhì)的飛越，并在不久以后就加入了加拿大共產(chǎn)黨。
白求恩參觀了蘇聯(lián)各地的醫(yī)院，他看到在連年戰(zhàn)爭的一片廢墟上，在遭受西方技術(shù)封鎖的背景下，革命成功僅僅18年的蘇聯(lián)，肺結(jié)核發(fā)病率卻減少了50%以上，產(chǎn)業(yè)工人享受到了公費醫(yī)療的優(yōu)先權(quán)，蘇聯(lián)建設起了世界上最完備的療養(yǎng)院和休養(yǎng)所……
由此，白求恩確定，他在蘇聯(lián)的所見所聞是他一直以來夢寐以求的：所有的人都能看得起病，醫(yī)生面前再也沒有窮富之分，醫(yī)療不再被利益集團綁架，西方資本主義國家醫(yī)療界“為富不仁”的現(xiàn)象再也不會出現(xiàn)……
然而，就在蘇聯(lián)已經(jīng)實現(xiàn)全民免費醫(yī)療無死角的全覆蓋和免費醫(yī)療取得輝煌成就之時，赫魯曉夫上臺了……
蘇聯(lián)修正主義的免費醫(yī)療 ——平等色彩漸退，出現(xiàn)官僚特權(quán)
1953年斯大林逝世后，赫魯曉夫上臺，他實行的修正主義政策，一步步將蘇聯(lián)帶入到無盡的深淵之中。而赫魯曉夫的后繼者們，有的繼承了他的衣缽，有的則是無力回天。
而在醫(yī)療領域，蘇聯(lián)本來統(tǒng)一的免費醫(yī)療體系，則分化成了兩個獨立的醫(yī)療系統(tǒng)：大多數(shù)普通人，只能去面向工農(nóng)群眾的診所和醫(yī)院，這類機構(gòu)大概占了全國的94%;而極少部分官僚階層和社會精英們，則可以選擇一個封閉的醫(yī)療保障系統(tǒng)，在這里的經(jīng)費和醫(yī)療條件則遠遠超過普通醫(yī)院。
那么，這種現(xiàn)象是如何形成的呢?
其實，在斯大林逝世之前，蘇聯(lián)對一部分人實行的高薪制度，就已使少數(shù)干部蛻化變質(zhì)。
赫魯曉夫篡奪蘇聯(lián)黨和國家的領導以后，更是不遺余力的為資產(chǎn)階級的利益服務，他用所謂的“物質(zhì)刺激”，來偷換社會主義的“各盡所能，按勞分配”的原則，使極小部分人同工人、農(nóng)民和一般知識分子之間的收入差距越來越大。再加上赫魯曉夫的有意培植和任人唯親、裙帶關(guān)系的大量出現(xiàn)，蘇聯(lián)的黨、政、經(jīng)濟、文化等部門的主要領導人，逐漸被變質(zhì)分子霸占，他們形成蘇聯(lián)社會上層的特權(quán)階級。
他們這些布爾什維克的叛徒們，不僅通過高工資、高福利、高獎金、高稿酬、高待遇以及花樣百出的附加津貼，獲得了遠遠大于普通工農(nóng)幾十倍甚至幾百倍的高額收入，而且放肆地利用人民賦予他們的支配生產(chǎn)資料和生活資料的權(quán)力，來謀取自己小集團的利益，侵吞蘇聯(lián)人民的勞動果實，營私舞弊，貪污受賄，化公為私，加劇了蘇聯(lián)社會的階級分化。
在他們的亂政下，蘇聯(lián)出現(xiàn)了人類歷史上罕見的現(xiàn)象：上世紀70年代， 蘇聯(lián)成為世界上唯一的人均壽命下降的主要工業(yè)國。1982年，蘇聯(lián)的人均壽命在63到64歲之間，而這一指標在1960年是70歲!
這是一個多么不幸的唯一啊!
而不幸，還有很多很多：
在蘇修的統(tǒng)治下，蘇聯(lián)醫(yī)療的質(zhì)量開始下降，醫(yī)院過于擁擠，醫(yī)療設施長期老化而未更新?lián)Q代，心臟起搏器、透析機等現(xiàn)代醫(yī)療設備嚴重短缺，注射器、床單等一次性消耗品甚至被反復使用，藥品也稀缺(這是蘇聯(lián)畸形的經(jīng)濟政策導致的惡果之一)。醫(yī)院的食物很糟糕，病人家屬要給住院的病人帶飯。
蘇聯(lián)經(jīng)濟的衰退，使得國家投入到免費醫(yī)療的經(jīng)費大幅縮水，而到了上世紀80年代，蘇聯(lián)又逐步入了老齡化社會，免費醫(yī)療的壓力更大了。于是，我們看到了：蘇聯(lián)新生兒死亡率開始上升了，心血管疾病和癌癥發(fā)病率上升了，流感發(fā)病率以及流感導致的死亡率上升了，傷寒、佝僂病又開始復出了，艾滋病的發(fā)病率近乎達到流行病的水平……
藥物被醫(yī)生濫用!
醫(yī)生的責任心開始下降，一些低級錯誤頻發(fā)，比如醫(yī)院病人的交叉感染、血型搞錯、針頭消毒不當?shù)鹊取?/span>
雖然是免費醫(yī)療，但病人為了獲得更好服務，開始賄賂醫(yī)生，收受紅包成為公開的秘密……
社會壓力巨大下的蘇聯(lián)人民，酗酒成為常態(tài)，每年幾萬人因為醉酒殞命!
而這所有亂象的根源，正是當年毛主席批評過的——蘇聯(lián)修正主義。
曾經(jīng)的列寧的蘇聯(lián)光輝已經(jīng)不再，變質(zhì)的蘇聯(lián)免費醫(yī)療問題也越來越多，普通的布爾什維克黨員和蘇聯(lián)的人民群眾，對國家越來越失望了!
蘇修的進一步發(fā)展，導致了1991年12月25日的蘇聯(lián)解體：衛(wèi)星上天，紅旗落地了!
俄羅斯 ——徒有其表的免費醫(yī)療
蘇聯(lián)解體后，按照西方新自由主義經(jīng)濟學家設計的圖紙，俄羅斯在經(jīng)濟、政治和社會領域開展了“休克療法”，原先依靠國家財政支出的免費醫(yī)療體系更是遇到了巨大困難。
1993年，俄羅斯的聯(lián)邦憲法確定了“全民免費醫(yī)療”的原則，這被視為蘇聯(lián)留給俄羅斯的重要“遺產(chǎn)”。
為了克服經(jīng)濟增長緩慢、財政壓力巨大與社會穩(wěn)定之間的矛盾，俄羅斯一方面選擇了繼續(xù)堅持免費醫(yī)療的原則，以穩(wěn)定民心，避免社會矛盾激化;另一方面，俄羅斯的醫(yī)療改革也開始引入社會資本的力量，私立醫(yī)院和私人醫(yī)療保險被容許開展，也開始征收企業(yè)等經(jīng)濟主體的強制醫(yī)療保險稅(而在蘇聯(lián)時代，個人是不要承擔任何費用的)，也開始接收社會捐贈——今天，俄羅斯已經(jīng)形成形成了免費的法定強制醫(yī)療保險和自費的私人醫(yī)療保險相結(jié)合的醫(yī)療保障制度。
在今天的俄羅斯，所有種類的醫(yī)療服務都是免費的，藥品費對所有住院者、戰(zhàn)場負傷人員、精神病患者、重病患者也是免費的，俄羅斯的急救車服務也是免費的。
俄羅斯實行醫(yī)藥分離的政策，在門診中輕度患者的藥品費需要自己去藥店購買，藥店和醫(yī)院沒有任何關(guān)系，但這些藥品的價格很多也是低于成本費的。在公費醫(yī)療的范圍內(nèi)，俄羅斯的1000多種常用藥品也都實現(xiàn)了免費。
但，我們也應看到俄羅斯今天的免費醫(yī)療所遭遇到個各種問題：
在資金的籌集模式上，俄羅斯從預算撥款制度向保險制度轉(zhuǎn)變，從完全免費醫(yī)療向擴大居民承擔比例轉(zhuǎn)變。雖然今天的俄羅斯國家撥款支持的免費醫(yī)療所占比重，已經(jīng)從 1994年的90%下降到2009年的64%，但財政壓力依然非常巨大，資金缺口嚴重;而另一面，普通群眾的醫(yī)療成本也越來越高，民眾滿意度也在逐漸下降，很多民眾也總是擔心，有一天國家會取消免費醫(yī)療保障。
在醫(yī)療服務水平上，今天的俄羅斯在相當程度上卻不如蘇聯(lián)時代了。
因為資金不到位，醫(yī)療機構(gòu)的效率低下、設備陳舊、醫(yī)生收入僅為社會平均水平的65%、醫(yī)生腐敗等問題都很嚴重。
今天，俄羅斯護理人員缺口達到30萬，這就使得俄羅斯的醫(yī)療效率變得更低，看病要排隊的時間越來越長。在俄羅斯，有的病人為了獲得免費的某個醫(yī)生的治療，經(jīng)常需要等待一兩個星期，甚至更長的時間。而在這個等待的時間，病情可會變得更糟。當然，如果不想等待，就需要繳費。
還有，俄羅斯的分區(qū)醫(yī)療制度，還導致病人只能去分到的所在社區(qū)診所就醫(yī)，跨區(qū)就不能免費。這使得病人沒有選擇醫(yī)院的自由。
據(jù)中國知乎網(wǎng)站上的一個俄羅斯人介紹，在俄羅斯的大病、重病手術(shù)的免費名額也是有限的，有時候必須費盡“心思”才能搶到指標——這已經(jīng)不是法律規(guī)定的樣子了。
在俄羅斯，有許多操作是要收費的，但大多數(shù)情況下，又不公開，這就給醫(yī)院和醫(yī)生個人的腐敗留下了太多的空間。
曾經(jīng)，蘇聯(lián)的醫(yī)學是高質(zhì)量的，世界聞名的，而今天的俄羅斯醫(yī)生的業(yè)務水平已經(jīng)大不如從前。
正因公立醫(yī)院越來越不靠譜，現(xiàn)在私立醫(yī)院越來越受到俄羅斯人的歡迎。當然，要想獲得比公立醫(yī)院更高水平的醫(yī)生、更先進的設備儀器或更高級的藥物，就需要自掏腰包了。而能支付私立醫(yī)院高額費用的，往往只有社會的精英群體。
而且，這已經(jīng)形成了惡行循環(huán)，公立醫(yī)院的醫(yī)生待遇過低，私人醫(yī)院高薪挖走名醫(yī)，病人更不愿意去公立醫(yī)院治療，對免費醫(yī)療的不滿就更加強烈了。
在醫(yī)療公平方面，今天的俄羅斯遠遠比不上蘇聯(lián)時代了。
有俄羅斯網(wǎng)友諷刺說，只有衛(wèi)生部長自己享受到了免費醫(yī)療，俄羅斯的普通老百姓只是享受到了針對感冒、發(fā)燒等小病的基本醫(yī)療服務。
小兵說，今天俄羅斯的免費醫(yī)療是徒有其表，還有一個證據(jù)支持，那就是在世衛(wèi)組織對191個國家醫(yī)保的調(diào)查中，俄羅斯排名第130位。2009年，美國《外交政策(Foreign Policy)》雜志，將俄羅斯評為世界上醫(yī)保體系最差的4個國家之一。
針對俄羅斯的免費醫(yī)療的低效率、低水平、腐敗等問題，有人開除了藥方——市場化。小兵也不否認，醫(yī)療市場化，有利于醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭，避免了一些醫(yī)療資源的浪費(又引起了市場化本身盲目性帶來的浪費)，提高了少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的服務水平，有錢人能比在蘇聯(lián)時期享受到更好的更自由的醫(yī)療服務。
但問題是，窮人怎么辦呢?
今日俄羅斯，要想處理好醫(yī)療的公平與效率之間的矛盾，還有太長太長的路要走!
今日俄羅斯，到底需不需要回頭看看蘇聯(lián)時代的免費醫(yī)療呢?
而對我們中國人來說，免費醫(yī)療的實踐經(jīng)驗總結(jié)和理論思考，值得我們投入更多的精力去研究。
參考文獻：略。