內(nèi)容提要：本文討論了在中國(guó)社會(huì)發(fā)展轉(zhuǎn)型的背景下，過去十年中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，尤其是新醫(yī)改在2009～2011年三年時(shí)間的第一階段改革。文章討論了改革的歷程、基本框架和主要的成效，以及新醫(yī)改的意義。雖然時(shí)間比較短，但是中國(guó)政府在“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的指導(dǎo)原則下，大力推進(jìn)醫(yī)改工作，取得了階段性成果，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率到達(dá)95%，特別是開始重構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生體系，實(shí)施基層醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。當(dāng)然這些只是階段性成效，中國(guó)醫(yī)改還面臨很大的挑戰(zhàn)。不過，這一輪醫(yī)改更重要的意義在于開啟了中國(guó)社會(huì)建設(shè)的先導(dǎo)。新醫(yī)改重新界定了政府在社會(huì)發(fā)展中的作用，探索了政府更為民主的決策新形式。
圖：三明醫(yī)保解決看病貴（姜克紅 攝）（圖片來源：“聚焦三明”公眾號(hào)）
一、中國(guó)社會(huì)健康狀況與新醫(yī)改
(一)“非典”和中國(guó)社會(huì)健康狀況
2003年“非典”疫情之后，中國(guó)的公共衛(wèi)生體系所暴露的問題在國(guó)內(nèi)外引起了高度關(guān)注。當(dāng)時(shí)，美國(guó)《紐約時(shí)報(bào)》的一篇評(píng)論文章甚至將中國(guó)處理“非典”危機(jī)的情形和前蘇聯(lián)應(yīng)對(duì)“切爾諾貝利事故”的情形相提并論[1]。還有文章描述說：“中國(guó)的公共衛(wèi)生體系處于崩潰邊緣。衛(wèi)生條件極差，醫(yī)院沒有能力處理基本的感染控制”[2]。中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系曾經(jīng)在國(guó)際上享有很高的評(píng)價(jià)，這一事件引發(fā)了中國(guó)政府和領(lǐng)導(dǎo)人對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系存在的嚴(yán)重問題的關(guān)注和反思。
新中國(guó)成立之前，由于戰(zhàn)爭(zhēng)、饑餓和疾病等的長(zhǎng)期困擾，中國(guó)的人均預(yù)期壽命只有35歲左右。新中國(guó)成立初期建立的醫(yī)療衛(wèi)生制度，與當(dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)背景緊密結(jié)合。黨和政府制定了“面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合”的衛(wèi)生工作方針。在城市，以國(guó)有企事業(yè)單位為載體，建立了覆蓋全體職工和家屬的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療制度;在農(nóng)村，建立了以人民公社為基礎(chǔ)的合作醫(yī)療和赤腳醫(yī)生制度。國(guó)家從無到有建立了基本覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)生是事業(yè)單位工作人員，藥品由醫(yī)藥企業(yè)計(jì)劃生產(chǎn)和配送，公立醫(yī)院實(shí)行全額管理、收支兩條線的財(cái)務(wù)管理制度，醫(yī)院的運(yùn)行主要靠財(cái)政撥款。農(nóng)村赤腳醫(yī)生亦農(nóng)亦醫(yī)，生活開支主要由集體經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國(guó)家還經(jīng)常開展群眾性的愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行健康教育、環(huán)境治理、移風(fēng)易俗。這是一種同計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的、公平性較好、成本和保障水平較低的制度。到1980年，中國(guó)的人均預(yù)期壽命增加到了67歲，達(dá)到中等發(fā)達(dá)國(guó)家水平。中國(guó)在農(nóng)村解決基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)，受到聯(lián)合國(guó)和世界衛(wèi)生組織的高度稱贊。
20世紀(jì)80年代以來，隨著經(jīng)濟(jì)改革的深入，政府突然退出了以往在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的主導(dǎo)角色，[3]醫(yī)療衛(wèi)生體系出現(xiàn)了兩個(gè)明顯的變化：一是醫(yī)療保障覆蓋率的下降;二是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的逐利性增加。一方面，隨著農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)改革和國(guó)有企業(yè)改革，人民公社和許多國(guó)有企業(yè)解散，原有的醫(yī)療保障制度不能再發(fā)揮作用。這些問題到20世紀(jì)末21世紀(jì)初達(dá)到了頂點(diǎn)，特別是出現(xiàn)下崗工人、農(nóng)民和普通百姓，生一場(chǎng)病就要消耗一個(gè)家庭甚至家族多年積蓄的狀況，造成巨大的社會(huì)問題。到2002年，45%的城鎮(zhèn)居民和79%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)[4]。另一方面，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求的矛盾逐步凸顯。各行各業(yè)收入增加，醫(yī)務(wù)人員收入相對(duì)偏低，不能體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)的價(jià)值。為此，衛(wèi)生部門逐步對(duì)醫(yī)院實(shí)行了放權(quán)讓利、允許創(chuàng)收、收入留用等政策，這些政策在開始的時(shí)候可以有效調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，也改善了醫(yī)生的待遇。但是隨著政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入越來越少，醫(yī)生利用自身技術(shù)優(yōu)勢(shì)創(chuàng)收營(yíng)利的動(dòng)機(jī)越來越強(qiáng)，尤其是在“醫(yī)藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制下，醫(yī)院收益更多依賴于藥品收入，導(dǎo)致過度醫(yī)療逐步嚴(yán)重、藥品流通環(huán)節(jié)費(fèi)用不斷膨脹、醫(yī)療費(fèi)用快速增加、群眾負(fù)擔(dān)日益加重。到2003年，中國(guó)的人均預(yù)期壽命雖然達(dá)到72歲，但比1980年只增加了5歲。而在同一時(shí)期，鄰國(guó)等很多其他國(guó)家的健康狀況改善情況都比中國(guó)好(見表1)。新世紀(jì)以來，“看病貴、看病難”問題已經(jīng)成為社會(huì)最為關(guān)注的焦點(diǎn)之一。
(二)中國(guó)新醫(yī)改出臺(tái)
2003年“非典”之后，中共中央提出了科學(xué)發(fā)展觀的指導(dǎo)思想，組織力量對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生改革進(jìn)行研究，并陸續(xù)出臺(tái)了一系列改革措施，拉開了新醫(yī)改的帷幕。新醫(yī)改體現(xiàn)了中國(guó)從集中經(jīng)濟(jì)建設(shè)到開始重視社會(huì)建設(shè)。十七大報(bào)告強(qiáng)調(diào)“必須在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基礎(chǔ)上，更加注重社會(huì)建設(shè)，著力保障和改善民生，推進(jìn)社會(huì)體制改革，擴(kuò)大公共服務(wù)，完善社會(huì)管理，促進(jìn)社會(huì)公平正義，努力使全體人民學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居，推動(dòng)建設(shè)和諧社會(huì)。”[5]
但是關(guān)于如何向全民提供安全、有效、方便、廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，仍然存在爭(zhēng)議。爭(zhēng)議的一個(gè)焦點(diǎn)是醫(yī)療衛(wèi)生體系的市場(chǎng)化程度。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)該使醫(yī)療衛(wèi)生體系進(jìn)一步私有化，政府應(yīng)該減少在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的職能，尤其是在舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)上的職能。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，由于醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和行業(yè)的特性，尤其是其作為公共福利的一部分，政府應(yīng)該在該領(lǐng)域發(fā)揮應(yīng)有的監(jiān)督管理、籌資和服務(wù)提供的職能。
這場(chǎng)爭(zhēng)論的一個(gè)里程碑是胡錦濤總書記在2006年10月23日中共中央政治局集體學(xué)習(xí)結(jié)束后所作的講話，[6]這個(gè)講話為新醫(yī)改確定了基調(diào)。黨的十七大報(bào)告強(qiáng)調(diào)了堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，強(qiáng)化政府責(zé)任和投入的改革原則。[7]2007年3月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組委托六家(后來增加到八家)國(guó)內(nèi)外機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)醫(yī)改方案。2008年9月，國(guó)務(wù)院審議醫(yī)改協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌的新醫(yī)改方案，于當(dāng)年10月在“國(guó)家發(fā)改委”網(wǎng)站公開征求意見[8]。2009年4月，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案 (2009-2011)》出臺(tái)[9]，標(biāo)志著新醫(yī)改正式啟動(dòng)。
二、中國(guó)新醫(yī)改的基本框架與階段性成效
(一)中國(guó)新醫(yī)改的基本框架
新醫(yī)改的總體目標(biāo)是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。[10]基本醫(yī)療衛(wèi)生制度包括醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系的建設(shè)：公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系以及藥品保障供應(yīng)體系，這是一個(gè)綜合配套的社會(huì)系統(tǒng)工程。第一，公共衛(wèi)生服務(wù)體系，承擔(dān)預(yù)防保健、健康教育、傳染病控制、婦幼健康等工作，實(shí)現(xiàn)預(yù)防為主，使老百姓“平時(shí)少生病”。第二，醫(yī)療服務(wù)體系，就是在城市基層各級(jí)各類醫(yī)院形成結(jié)構(gòu)合理、分工明確、防治結(jié)合、技術(shù)適宜、運(yùn)轉(zhuǎn)有序、覆蓋城鄉(xiāng)的格局，使百姓“有病看得上”。第三，醫(yī)療保障體系，即通過國(guó)家、集體、個(gè)人共同籌集資金，分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，共同支付醫(yī)療費(fèi)用，降低個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療支出，實(shí)現(xiàn)“有病看得起”。第四，藥品保障供應(yīng)體系，即規(guī)范藥品生產(chǎn)流通，控制藥品成本和流通費(fèi)用，降低藥品的支出。同時(shí)，還要建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體系、規(guī)范高效的運(yùn)行機(jī)制、科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制，以及人才保障機(jī)制、信息系統(tǒng)和法律制度?？傊箩t(yī)改著眼于以盡可能低的成本公平地維護(hù)全民健康。
改革將分階段實(shí)施：第一階段是2009～2011年，通過全民覆蓋基本醫(yī)療保障、建立基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、普及基本公共衛(wèi)生服務(wù)和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)等工作，明顯提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解“看病難、看病貴”的問題;第二階段是到2020年，基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，人民群眾健康水平進(jìn)一步提高。
第一階段三年的五項(xiàng)重點(diǎn)改革針對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的突出問題，尤其是“非典”以來所暴露的問題，是新醫(yī)改的起步，其成效關(guān)系著新醫(yī)改的推進(jìn)和最終成功。
(二)階段性成效
經(jīng)過三年改革，這五項(xiàng)工作雖然進(jìn)度不一，但都有很大進(jìn)展，新醫(yī)改取得了階段性成果。五個(gè)方面的進(jìn)展和成效分別如下：
第一，基本醫(yī)療保障制度基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。
在新醫(yī)改之前，基本醫(yī)療保障改革已經(jīng)開始，1998年、2002年和2007年，中共中央國(guó)務(wù)院出臺(tái)了建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的決定。[11]2009年開始的新醫(yī)改，大力推進(jìn)擴(kuò)大這些基本醫(yī)療保障制度的覆蓋人群。至今，三項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度已經(jīng)覆蓋了12.7億人。醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率從2000年的15%左右提高到2010年底的近95%。[12]從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，中國(guó)用10年時(shí)間從一個(gè)只有少數(shù)人擁有醫(yī)保的國(guó)家，基本實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保障的全民覆蓋，這是一個(gè)歷史性跨越。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的政府補(bǔ)貼和醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷也逐步提高。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的政府補(bǔ)貼從2008年的80元，提高到了2011年的200元(2012年將達(dá)到240元);住院報(bào)銷比例也從50%上升到70%。[13]
2023年9月22日，國(guó)家醫(yī)療保障局舉行下半年例行新聞發(fā)布會(huì)(圖片來源：國(guó)家醫(yī)療保障局網(wǎng)站)
雖然中國(guó)基本實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋，但是中國(guó)離實(shí)現(xiàn)真正高質(zhì)量的“全民醫(yī)保”還有很大距離。其中最大的一個(gè)挑戰(zhàn)是醫(yī)保制度的整合，包括三大醫(yī)保制度的整合和同一制度不同地區(qū)之間的整合。分割的醫(yī)保制度導(dǎo)致很多流動(dòng)人口不能得到很好的保障。目前1.4億多流動(dòng)人口中，[14]雖然大部分已經(jīng)參加了政府的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，但是只有4641萬人參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)[15]。而且參保的流動(dòng)人口如果離開參保的城市，就很難獲得醫(yī)療報(bào)銷。為了解決這些問題，有些城市開設(shè)了專門針對(duì)流動(dòng)人口的醫(yī)保項(xiàng)目;有的地方開始了醫(yī)保“全國(guó)漫游”和“轉(zhuǎn)移接續(xù)”等改革嘗試。對(duì)于參加新農(nóng)合的流動(dòng)人口，在城市就醫(yī)后的報(bào)銷比較困難，因此有些地方的新農(nóng)合管理部門在當(dāng)?shù)亓鞒鋈丝诒容^集中的城市，確定定點(diǎn)醫(yī)院，以方便在城市工作的參保者的報(bào)銷。另外，我國(guó)醫(yī)療不公平的問題本來就比較突出，近年來，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)的差距仍在擴(kuò)大，一些資源本來已經(jīng)豐富地方還在繼續(xù)擴(kuò)張，大醫(yī)院、名醫(yī)院資源擴(kuò)張和條件改善的速度要快于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一些地方把器官移植也納入醫(yī)保，一些地方不經(jīng)過轉(zhuǎn)診直接就可以去協(xié)和醫(yī)院看病報(bào)銷，這是世界上任何國(guó)家的公共醫(yī)保都不允許的[16]。
第二，國(guó)家基本藥物制度開始建立。
為了破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，緩解“看病貴”問題，新醫(yī)改也要求改革藥品流通和供應(yīng)體制。改革前，醫(yī)院可以從藥品銷售中獲得15%的加成，而有些醫(yī)生還能從醫(yī)藥企業(yè)獲得藥品銷售額30%左右的回扣，這些導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)生有多開藥的動(dòng)力。新醫(yī)改的目標(biāo)是通過建立基本藥物制度，規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥行為和控制醫(yī)療費(fèi)用。國(guó)家制定了包括307種常見藥品的基本藥物目錄，各省根據(jù)實(shí)際情況增加了300～500種左右的基本藥物，形成了各省的基本藥物目錄?；舅幬飳?shí)行集中招標(biāo)和“零差率”銷售。
截至2011年底，基本藥物已經(jīng)在全部政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開始使用。在基本藥物政策執(zhí)行到位的地區(qū)，基本藥物價(jià)格一般下降30%～40%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2009年門診次均藥費(fèi)28.8元，2010年略降為28.7元;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門診次均藥費(fèi)2008年為63元，2010年下降為58.7元。這說明基本藥物制度發(fā)揮的控制醫(yī)藥費(fèi)上漲、減輕群眾負(fù)擔(dān)的作用逐漸顯現(xiàn)。
當(dāng)然，基本藥物制度本身仍然還有很多問題有待解決。比如，有的基本藥物在基本藥物目錄出臺(tái)之前，進(jìn)行了突擊漲價(jià)，因此價(jià)格仍然很高。另外，基本藥物制度最終并沒有涉及藥品生產(chǎn)和流通領(lǐng)域的監(jiān)督和管理，而且基本藥物只是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及，因此，目前藥品費(fèi)用仍然占醫(yī)療總費(fèi)用的一半左右，仍然是醫(yī)院收入的一個(gè)重要來源。為了控制過高的醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥生產(chǎn)和流通領(lǐng)域的監(jiān)督和管理，是下一步改革必須進(jìn)行的工作。
基本藥物制度面臨的問題，一方面是由上述一些制度設(shè)計(jì)和運(yùn)行中存在的不足導(dǎo)致的，另一方面也和基本藥物制度和群眾就醫(yī)用藥習(xí)慣還需要磨合有關(guān)。大部分實(shí)施基本藥物制度的國(guó)家都是在缺醫(yī)少藥情況很嚴(yán)重的基礎(chǔ)上開始這一制度的，是“從無到有”，老百姓和醫(yī)務(wù)人員很容易接受基本藥物。中國(guó)的基本藥物制度是在醫(yī)藥品種已經(jīng)很多，而且過度用藥情況比較突出的基礎(chǔ)上實(shí)施，是“從有到限制”，老百姓和醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)習(xí)慣于“看病要吃藥”，而且要“好藥”，對(duì)基本藥物的接受程度相對(duì)會(huì)低。因此，中國(guó)的基本藥物制度還需要進(jìn)一步根據(jù)中國(guó)國(guó)情進(jìn)行創(chuàng)新。
第三，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系得到完善。
除了提高醫(yī)保覆蓋率，改革還要求提高醫(yī)療服務(wù)能力，重新強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的重要性。三年來，中央投資630多億元，支持了3.3萬所縣級(jí)醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，主要是在農(nóng)村和西部地區(qū)[17]。各級(jí)政府也都進(jìn)一步加大了資金投入?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施得到顯著改善，群眾對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用明顯增加。2010年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診量達(dá)到了36.1億人次，比2008年的29.6億人次增加了21.96%;出院病人數(shù)從3594萬人次增加到3962萬人次，增加了10.24%[18]，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性顯著改善。
在五項(xiàng)重點(diǎn)工作中，基層醫(yī)療衛(wèi)生體系改革所取得的成效是新醫(yī)改三年最大的亮點(diǎn)。安徽省是首個(gè)全面開展以基本藥物制度為突破口，統(tǒng)籌推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，從管理體制和人事、分配、藥物、保障制度等方面，重塑基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制和基層藥品供應(yīng)保障體系的基層綜合醫(yī)改的省份。2009年11月，安徽省在充分調(diào)研論證的基礎(chǔ)上，結(jié)合本省實(shí)際，選擇32個(gè)縣(市、區(qū))試點(diǎn)，推進(jìn)基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革。2010年9月1日起，安徽省在全省108個(gè)縣(區(qū)、市)的1868所政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)施基本藥物制度，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，取消藥品加成，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)性的充滿活力的新體制機(jī)制。全省財(cái)政投入15億元，徹底扭轉(zhuǎn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員收入和藥品完全脫鉤，工資由基本工資和績(jī)效工資組成，績(jī)效工資在進(jìn)行績(jī)效考核的基礎(chǔ)上發(fā)放?；舅幬飳?shí)行全省統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)，量?jī)r(jià)掛鉤，對(duì)中標(biāo)企業(yè)實(shí)行單一貨源承諾，提高了企業(yè)投標(biāo)的積極性。同時(shí)，建立強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制和工作推進(jìn)機(jī)制，確保改革順利進(jìn)行，確保改革目標(biāo)落實(shí)。安徽基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革實(shí)施后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)次均門診費(fèi)下降16%，次均住院費(fèi)下降20%，門診人次上升21%。[19]
鄉(xiāng)村中的醫(yī)療服務(wù)(唐巧玲 攝)(圖片來源：“聚焦三明”公眾號(hào))
第四，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)進(jìn)行了一些初步探索。
解決“看病貴、看病難”問題，關(guān)鍵需要解決公立醫(yī)院扭曲的補(bǔ)償機(jī)制，從而解決由其導(dǎo)致的逐利性問題。利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制導(dǎo)致藥品和檢查的過度使用。2009年全國(guó)輸液用了104億瓶，相當(dāng)于13億人口每個(gè)人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際上2.5～3.3瓶的水平[20]。2010年，中國(guó)公立醫(yī)院床位數(shù)占全國(guó)床位數(shù)的77%，診療人次占全國(guó)診療人次的92%，因此，公立醫(yī)院的改革決定著新醫(yī)改的成敗。新醫(yī)改以來，全國(guó)確定了17個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，公立醫(yī)院推出了一系列惠民便民政策和措施，廣泛開展了預(yù)約掛號(hào)、節(jié)假日門診、優(yōu)質(zhì)護(hù)理工程、推廣臨床路徑、進(jìn)行支付制度改革等措施。各個(gè)城市的做法有所不同，比如北京友誼醫(yī)院的改革試點(diǎn)，通過增加政府補(bǔ)貼和提高診療費(fèi)，實(shí)現(xiàn)藥品“零差率”銷售?？傮w而言，和基層醫(yī)療改革相似，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，扭轉(zhuǎn)醫(yī)院和醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制，是公立醫(yī)院改革的核心任務(wù)。
雖然這些初步的改革已經(jīng)產(chǎn)生了積極的成果，但改革并沒有廣泛實(shí)施。在新醫(yī)改的同時(shí)，醫(yī)院的住院和門診費(fèi)用仍然快速上升。以某縣醫(yī)院為例，醫(yī)院收入從2008年的460萬元上升到2010年的2500萬元，年增長(zhǎng)134%。平均住院費(fèi)用從741元上升到3068元，藥品費(fèi)用占總收入的比例從47%上升到62%。因此，公立醫(yī)院改革仍然是醫(yī)改“十二五”規(guī)劃的首要任務(wù)之一。
第五，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化正在加快推進(jìn)。
自2003年以來，中國(guó)政府已經(jīng)開始加強(qiáng)對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)。新醫(yī)改以來，以基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化為目標(biāo)，進(jìn)一步加大了對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的投入。2011年，政府投入人均25元公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，比2009年的人均15元增加了67%。新醫(yī)改以來，孕產(chǎn)婦、0～6歲兒童、65歲以上老年人體檢人數(shù)分別達(dá)到1614.3萬人、8116.4萬人、1.1億人。針對(duì)一般社區(qū)居民和重點(diǎn)人群的10類基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目已經(jīng)全面實(shí)施。近年來，兒童系統(tǒng)管理率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率、住院分娩率、改水改廁受益率和慢性疾病系統(tǒng)管理率等公共衛(wèi)生工作指標(biāo)有了較大改善。
三、改革的意義和未來的挑戰(zhàn)
(一) 中國(guó)新醫(yī)改的意義
在短短三年內(nèi)，中國(guó)政府已經(jīng)使醫(yī)療衛(wèi)生制度發(fā)生了比較廣泛的改變。中國(guó)政府在政策上的執(zhí)行能力，是中國(guó)過去三十多年改革和發(fā)展取得巨大成就的基礎(chǔ)之一。這次新醫(yī)改的推進(jìn)，也得益于這一優(yōu)勢(shì)。但是這次新醫(yī)改的內(nèi)容和過程，所體現(xiàn)的意義還不僅于此。這次新醫(yī)改至少還體現(xiàn)了在制定社會(huì)政策方面的兩個(gè)轉(zhuǎn)折意義：第一是新醫(yī)改的政府主導(dǎo)原則，可以引領(lǐng)中國(guó)發(fā)展的新重點(diǎn)——社會(huì)建設(shè)的方向;第二是新醫(yī)改政策制定過程中的創(chuàng)新，比如委托獨(dú)立機(jī)構(gòu)制定醫(yī)改方案、向公眾征求修改意見等，顯示了中國(guó)公共決策的創(chuàng)新和在公開民主決策方面的努力。
致力于建設(shè)一個(gè)人民健康的社會(huì)，體現(xiàn)了中國(guó)在發(fā)展觀上的根本改變。在“非典”之前，經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和私有化仍然是改革的主題，但是“非典”之后，政府也開始重新檢查在社會(huì)建設(shè)領(lǐng)域的問題，包括醫(yī)療衛(wèi)生。溫家寶總理曾在《求是》雜志撰文指出，是“非典”讓黨和政府認(rèn)識(shí)到“必須統(tǒng)籌經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，加快解決經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展‘一條腿長(zhǎng)、一條腿短’的問題”[21]。比較十六大報(bào)告和十七大報(bào)告的措辭，也能從中看到這一變化。“非典”爆發(fā)前，2002年的十六大報(bào)告雖然也提出了建設(shè)小康社會(huì)的長(zhǎng)期目標(biāo)，但是改革和發(fā)展的核心工作仍然是建設(shè)“更加開放的經(jīng)濟(jì)體系”[22]，醫(yī)療衛(wèi)生和其他社會(huì)領(lǐng)域的改革仍然是經(jīng)濟(jì)改革的配套工作。而2007年的十七大報(bào)告，社會(huì)建設(shè)以“加快推進(jìn)以改善民生為重點(diǎn)的社會(huì)建設(shè)”為題，作為和經(jīng)濟(jì)、文化和政治建設(shè)并列的單獨(dú)一章得以闡述。十七大報(bào)告確定了社會(huì)建設(shè)五個(gè)領(lǐng)域的目標(biāo)：學(xué)有所教、勞有所得、住有所居、老有所養(yǎng)和病有所醫(yī)[23]。致力于推動(dòng)社會(huì)建設(shè)，可以看作是新中國(guó)可能迎來的第三次重大轉(zhuǎn)型。第一次轉(zhuǎn)型是20世紀(jì)50年代的社會(huì)主義改造，第二次轉(zhuǎn)型是1978年開始的改革開放和市場(chǎng)化建設(shè)。隨著領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)體的更迭，“非典”之后對(duì)社會(huì)建設(shè)的重視，可能預(yù)示著中國(guó)的第三次轉(zhuǎn)型，也就是探索市場(chǎng)和政府的更有機(jī)結(jié)合。
新醫(yī)改開創(chuàng)了社會(huì)建設(shè)領(lǐng)域的基本制度建設(shè)。新醫(yī)改方案提出的“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”是我國(guó)社會(huì)建設(shè)領(lǐng)域提出的第一個(gè)“基本制度”，這是改革開放三十年之后，第一次把民生建設(shè)也提到“基本制度”的高度，對(duì)于今后解決其他民生問題，具有引領(lǐng)的意義。
此外，新醫(yī)改標(biāo)志著政府在提供公共品方面的角色的一個(gè)重大轉(zhuǎn)變。在2009年，國(guó)務(wù)院總理溫家寶承諾政府將新增8500億人民幣用于醫(yī)改，政府承擔(dān)責(zé)任，增加投入是三年醫(yī)改取得階段性成果的重要原因[24]。2000～2010年，政府投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例從16%上升到29%，而個(gè)人支出的比例從60%下降到36%，個(gè)人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)得到降低，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成為政府投入的基本公共服務(wù)之一(見圖1)。
新醫(yī)改的第二個(gè)轉(zhuǎn)折意義體現(xiàn)在對(duì)公共政策制定過程的創(chuàng)新。在新醫(yī)改的討論過程中，兩個(gè)新的做法拓寬了公共決策的辦法。首先是向獨(dú)立機(jī)構(gòu)征求參考方案。中國(guó)政府一直以來都很重視聽取國(guó)內(nèi)外專家的意見，但是制定政策仍然是政府內(nèi)部的工作。新醫(yī)改方案的制定過程中，邀請(qǐng)了包括世界衛(wèi)生組織、世界銀行、麥肯錫公司和北京大學(xué)等多家國(guó)內(nèi)外機(jī)構(gòu)開展獨(dú)立的方案設(shè)計(jì)，作為最終改革方案的參考。除此之外，還通過網(wǎng)絡(luò)這一新技術(shù)手段，向全體公民征求對(duì)醫(yī)改方案的修改意見。這是中國(guó)政府首次實(shí)施和公眾對(duì)話的方式。由于使用互聯(lián)網(wǎng)，可以搜集到更為廣泛的公眾意見，在公開征求意見期間，共收到了35，000條修改意見[25]。這樣的做法體現(xiàn)了在新技術(shù)背景下，中國(guó)對(duì)民主決策形式的探索，從“選人”到“選事”，讓醫(yī)改這個(gè)涉及13億人的公共政策由民做主。
(二)未來的挑戰(zhàn)
雖然新醫(yī)改三年的工作已經(jīng)取得了階段性成果，但是接下來的改革仍然面臨很大的挑戰(zhàn)。最大的挑戰(zhàn)之一是衛(wèi)生費(fèi)用的控制。雖然目前中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例不算高，只有5%左右，國(guó)際排名遠(yuǎn)低于中國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的國(guó)際排名，但是中國(guó)GDP結(jié)構(gòu)中，消費(fèi)的占比和勞動(dòng)報(bào)酬的占比和其他國(guó)家相比偏低，因此衛(wèi)生總費(fèi)用占消費(fèi)的比例和占勞動(dòng)者報(bào)酬的比例已經(jīng)很高，超過部分OECD國(guó)家(世界經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織，Organization for Economic Cooperation and Development)的水平，國(guó)際排名遠(yuǎn)高于中國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的國(guó)際排名[26]，這也是為何中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP不高，但老百姓已經(jīng)感到看病很貴的原因。從2006年到2011年，中國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用從9843億元增長(zhǎng)到超過2萬億元(見圖1)，未來還面臨很大的上漲壓力。第二個(gè)挑戰(zhàn)是如何激勵(lì)地方政府進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)改的努力。醫(yī)改工作由五級(jí)政府分工承擔(dān)，從五級(jí)政府財(cái)政投入的結(jié)構(gòu)看，中央和縣級(jí)政府衛(wèi)生投入占總投入的比重調(diào)整比較明顯，中央財(cái)政投入所占比例明顯增加，縣級(jí)財(cái)政投入有所降低，而省級(jí)、市級(jí)政府衛(wèi)生投入所占比重調(diào)整不大，總體而言，現(xiàn)在政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例仍低于國(guó)際平均水平[27]。三年醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)顯示，地方政府的重視，是醫(yī)改工作取得良好成效的必要保障。第三個(gè)挑戰(zhàn)是如何平衡醫(yī)療相關(guān)利益者的關(guān)系。和其他國(guó)家的醫(yī)療改革一樣，中國(guó)醫(yī)改的過程也是各種利益調(diào)整的過程，由于中國(guó)的規(guī)模和地域差異性，以及部門利益的存在，這個(gè)問題將更為嚴(yán)重。
新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第一師醫(yī)院慢性病繳費(fèi)專用窗口(圖片來源：胡楊網(wǎng))
更為長(zhǎng)遠(yuǎn)的一個(gè)挑戰(zhàn)是人口變遷。人口結(jié)構(gòu)和疾病譜的變化，必然要求中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系做出相應(yīng)的調(diào)整。中國(guó)雖然還是一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，但是中國(guó)是一個(gè)快速老齡化的國(guó)家，很大比例的人口將很快面臨老年人口常見的健康問題和醫(yī)療需求。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和收入的增加，中國(guó)人口的疾病譜也發(fā)生了重大的變化，慢性病已經(jīng)成為中國(guó)人口的最大健康挑戰(zhàn)，這些也是發(fā)達(dá)國(guó)家正面臨的問題。
中國(guó)醫(yī)改的最終成敗，決定了接下來“十二五”規(guī)劃期間的改革，乃至未來的改革能否實(shí)現(xiàn)既定的目標(biāo)，滿足人民的健康需求。
參考文獻(xiàn)、注釋
[1]參見“Diagnosing SARS in China,”The New York Times, http://www.nytimes.com/2003/05/19/opinion/diagnosing-sars-in-china.html。
[2]參見“Opinion: The Cost of SARS,”The New York Times, http://www.nytimes.com/2003/05/01/opinion/the-cost-of-sars.html。
[3]世界衛(wèi)生組織在《世界健康報(bào)告2008》中指出，政府突然退出了以往在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的主導(dǎo)角色是導(dǎo)致中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系績(jī)效下降的主要原因。
[4]參見衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心：《第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告》，北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社2004年版。
[5]參見胡錦濤：《高舉中國(guó)特色社會(huì)主義偉大旗幟 為奪取全面建設(shè)小康社會(huì)新勝利而奮斗——在中國(guó)共產(chǎn)黨第十七次全國(guó)代表大會(huì)上的報(bào)告》，新華網(wǎng)，http://news.xinhuanet.com/newscenter/2007-10/24/content_6938568.htm。
[6]《胡錦濤強(qiáng)調(diào)建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度》，人民網(wǎng)，http://politics.people.com.cn/GB/1024/4954631.html。
[7]同注[5]。
[8]參見《三年磨一劍——我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革大事記》，新華網(wǎng)，http://news.xinhuanet.com/health/2009-04/07/content_11141029.htm。
[9]《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，中華人民共和國(guó)國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)網(wǎng)站，http://www.sdpc.gov.cn/shfz/yywstzgg/ygzc/t20090407_359819.htm;《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案 (2009-2011) 》，中華人民共和國(guó)國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)網(wǎng)站，http://www.sdpc.gov.cn/shfz/yywstzgg/ygzc/t20090408_359820.htm。
[10]參見《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，中華人民共和國(guó)國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)網(wǎng)站，http://www.sdpc.gov.cn/shfz/yywstzgg/ygzc/t20090407_359819.htm。
[11]參見《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定 》，中華人民共和國(guó)中央人民政府網(wǎng)站，http://www.gov.cn/banshi/2005-08/04/content_20256.htm;《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，人民網(wǎng)，http://www.people.com.cn/GB/shizheng/19/20021029/853848.html;《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，中華人民共和國(guó)中央人民政府網(wǎng)站，http://www.gov.cn/zwgk/2007-07/24/content_695118.htm。
[12]陳竺：《我國(guó)基本醫(yī)保制度覆蓋12.7億人》，新華網(wǎng)，http://news.xinhuanet.com/politics/2011-08/18/c_121879138.htm。
[13]參見國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦：《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革三年總結(jié)報(bào)告》，新華網(wǎng)，http://news.xinhuanet.com/politics/2012-06/25/c_112286717.htm。
[14]參見國(guó)家統(tǒng)計(jì)局：《2008年末全國(guó)農(nóng)民工數(shù)量為22542萬人》，中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站，http://www.stats.gov.cn/tjfx/fxbg/t20090325_402547406.htm。
[15]參見《醫(yī)保自由遷徙遇阻》，財(cái)新網(wǎng)，http://magazine.caixin.com/2012-07-06/100408178.html。
[16]參見李玲、江宇：《努力突破瓶頸 加快醫(yī)改攻堅(jiān)》，未刊稿，2011年。
[17]同注[13]。
[18]參見《2010中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部網(wǎng)站，http://www.moh.gov.cn/publicfiles//business/htmlfiles/zwgkzt/ptjty/digest2010/index.html。
[19]李玲：《新醫(yī)改進(jìn)展評(píng)述》，載《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2012年第1期。
[20]《輸液，為何泛濫成災(zāi)?》，央視網(wǎng)，http://news.cntv.cn/society/20110106/114470.shtml。
[21]溫家寶：《關(guān)于發(fā)展社會(huì)事業(yè)和改善民生的幾個(gè)問題》，載《求是》2010年第7期。
[22]江澤民：《全面建設(shè)小康社會(huì)，開創(chuàng)中國(guó)特色社會(huì)主義事業(yè)新局面——在中國(guó)共產(chǎn)黨第十六次全國(guó)代表大會(huì)上的報(bào)告》，中國(guó)經(jīng)濟(jì)網(wǎng)，http://www.ce.cn/ztpd/xwzt/guonei/2003/sljsanzh/szqhbj/t20031009_1763196.shtml。
[23]同注[5]。
[24]李玲、陳秋霖：《理性評(píng)估中國(guó)醫(yī)改三年成效》，載《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2012年第5期。
[25]《新醫(yī)改方案征求意見結(jié)束 共收到3.5萬余條意見》，人民網(wǎng)，http://medicine.people.com.cn/GB/8350603.html。
[26]同注[24]。
[27]同上。
（本文原載《開放時(shí)代》2012年第9期，授權(quán)紅色文化網(wǎng)發(fā)布）