從2014年1月1日起，“奧巴馬醫(yī)保法”開始動真格的了。首先是美國民眾購買的奧巴馬醫(yī)改法案下的新醫(yī)保開始生效。但有爭議的是，目前還沒有醫(yī)保的美國民眾必須于今年3月31日前購買醫(yī)保，否則將面臨不低于95美元的個人應(yīng)繳稅收入1%的罰款，2015年和2016年的最低罰金數(shù)額將依次遞增至325美元和695美元。
俗稱“奧巴馬醫(yī)保法”的《患者保護(hù)與平價醫(yī)療法案》是由美國總統(tǒng)奧巴馬于2010年3月23日在白宮簽署的。這份法案在美國歷史上首次明文規(guī)定，幾乎所有美國人都應(yīng)在2014年4月前擁有醫(yī)療保險。這是自1965年由聯(lián)邦政府向65歲以上老人提供免費醫(yī)療(Medicare)和州政府向赤貧者提供醫(yī)療資助(Medicaid)這兩種，政府保險后最大的一次醫(yī)療改革。
改變急診室
去年12月23日，奧巴馬在白宮工作人員的幫助下，登錄由首都華盛頓特區(qū)自行運營的醫(yī)改網(wǎng)站，為自己購買了最便宜的“銅級”醫(yī)保產(chǎn)品，每個月須繳納不到400美元的保費。據(jù)白宮官員介紹，總統(tǒng)職務(wù)本來就提供醫(yī)療保險，奧巴馬帶頭購買醫(yī)保只是象征性舉動，意在展示對醫(yī)改網(wǎng)站的支持。
美國醫(yī)保網(wǎng)站
奧巴馬醫(yī)保的目的是為了提高醫(yī)療保險的覆蓋面和質(zhì)量。布魯金斯智庫主管醫(yī)療改革研究中心的董事總經(jīng)理佩特(Kavita Patel)在接受記者采訪時表示：“在美國，有5100萬人沒有任何醫(yī)療保險。研究表明，如果你沒有醫(yī)療保險，你很有可能提早死亡，或者頻繁地去急診室。這樣最后的賬單金額非常高，最終還是要納稅人為你買單。有醫(yī)療保險對個人健康和國家經(jīng)濟(jì)健康都有好處，并對金融前景有好處。”
美國法律規(guī)定，所有接受聯(lián)邦政府保險的醫(yī)院急診室必須無條件接收病人，無論是否有保險，急診室都必須提供一視同仁的醫(yī)療服務(wù)。所以本應(yīng)只在緊急狀態(tài)下使用的急診室，成為沒有保險或者購買廉價保險的窮人的免費醫(yī)療場所?？床黄鸩〉娜送系讲∏榧又夭湃ゼ痹\室看病，最后就可以不付賬單一走了之。
根據(jù)“美國醫(yī)院協(xié)會”統(tǒng)計，在2012年美國醫(yī)院有459億美元的未付賬單，比上一年度增長11.7%。這些未付賬單被醫(yī)院轉(zhuǎn)嫁到有保險的人支付的醫(yī)療費用里。
“個人上繳的保險金在奧巴馬醫(yī)保開始前就一直在上漲。醫(yī)療費用越來越貴是原因之一。”佩特表示。
越來越貴的醫(yī)療費用又讓更多的人難以負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險，這些人只能去急診室，造成醫(yī)院出現(xiàn)了更多的未付賬單，如此形成了惡性循環(huán)。而且急診室也越來越擁擠，在美國的急診室排隊4、5個小時才能見到醫(yī)生絕對不是奇聞。
保險全覆蓋之后，這種小病不治、急診逃賬的現(xiàn)象可以得到有效遏制。但是這樣的政策一出臺就受到共和黨的猛烈攻擊。
曼哈頓智庫醫(yī)療改革中心主任鮑洛(Paul Howard)在接受記者采訪時表示：“15%的美國人沒有保險，保險全覆蓋很有價值。奧巴馬和共和黨都很在乎這件事，但是實行方式卻很不同。”
共和黨認(rèn)為一切都要自由市場決定，不能一刀切，不能強(qiáng)制公眾買保險。早在2010年3月奧巴馬剛簽署法案時，28個共和黨執(zhí)政的州就聯(lián)合提出控告，要求法院認(rèn)定奧巴馬醫(yī)改侵犯州政府權(quán)力，違反憲法，應(yīng)該被宣布無效。具有諷刺意味的是，奧巴馬醫(yī)改的具體條款，與總統(tǒng)選舉時他的挑戰(zhàn)者羅姆尼在2006年其馬薩諸塞州長任上推行的新醫(yī)保極為類似。
美國最高法院最終于2012年6月裁決奧巴馬醫(yī)改的大部分條款合乎憲法。但是，奧巴馬醫(yī)保要求擴(kuò)大由州政府提供的醫(yī)療資助(Medicaid)，把覆蓋人群收入上限提高到年收入不高于貧困線1.38倍的人群，由此增加的開支由聯(lián)邦政府補助，這一規(guī)定被最高法院認(rèn)為侵犯了州政府權(quán)力，予以廢除，改為各州自由加入。目前有26個州接受聯(lián)邦補助擴(kuò)大了醫(yī)療資助的范圍，2個州還未決定，23個共和黨執(zhí)政的州拒絕接受聯(lián)邦政府的補助，拒絕擴(kuò)大醫(yī)療資助的范圍。
雇主可能不愿負(fù)擔(dān)高保費
奧巴馬醫(yī)改原本旨在提高醫(yī)療保險覆蓋率，然而目前卻曝出有人因此失去保險的新聞。
“我很抱歉，因為我的保證，讓他們陷入尷尬。”2013年11月美國總統(tǒng)奧巴馬出現(xiàn)在公眾面前，聲音有點顫抖。
奧巴馬：“我很抱歉，因為我的保證，讓他們陷入尷尬。”
有媒體援引專家的預(yù)測，將有8千萬人會因為他們現(xiàn)在的醫(yī)療保險不符合奧巴馬醫(yī)保規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)而被取消，從而失去保險。而民主黨的2名國會議員2013年年底公布了他們的研究報告，卻聲稱絕大多數(shù)保險被取消的人，不是失去保險而是有了更好的新保險。目前沒有任何可信的官方數(shù)據(jù)顯示，失去保險的人數(shù)是增加還是減少。
奧巴馬在2012年競選時不止一次表示：“如果你喜歡現(xiàn)在的保險，你能繼續(xù)保有它。”但是在2013年11月，奧巴馬終于在電視上向失去保險的人表示道歉，同時允許不符合最低要求的人，舊保險可以繼續(xù)延長一年。
“有些人失去保險，是因為那些保險不符合奧巴馬醫(yī)療的規(guī)定。那些被取消的醫(yī)療保險是差的保險。保險公司必須取消那些高自費項目的保險、那些不保復(fù)雜保險項目的保險。奧巴馬醫(yī)改的一部分就是標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療保險，如果你有保險，你就會知道一定包含生育、癌癥治療等保險。”布魯金斯的佩特說。
“美國醫(yī)療保險情況，一般由雇主提供，如果雇主不提供，你可以到個人市場上買，但價格更貴。”鮑洛說。
一般來說，只有大公司提供的醫(yī)療保險才符合最低標(biāo)準(zhǔn)，很多中小企業(yè)提供的保險保費雖然很低，但是只負(fù)責(zé)小病不負(fù)責(zé)住院開刀、術(shù)后康復(fù)或者生孩子等昂貴項目，并且年醫(yī)療賬單超過保險公司支付上限后需要全部自費。實施奧巴馬醫(yī)保后，確實會出現(xiàn)雇主不愿負(fù)擔(dān)更高的保費，從而把員工推向社會的現(xiàn)象。
如果雇主不愿為員工購買保險，員工就只有到醫(yī)保交易中心去購買。聯(lián)邦醫(yī)保交易中心負(fù)責(zé)向36個州的民眾服務(wù)，其他的州則建立了自己的交易中心。2013年10月聯(lián)邦醫(yī)保中心網(wǎng)站開始運作，但因為網(wǎng)站存在技術(shù)運行的問題，經(jīng)常出現(xiàn)大面積癱瘓，下單購買保險時會出現(xiàn)在某個環(huán)節(jié)被卡死等現(xiàn)象，廣為詬病。2013年10月30日，健康和公共服務(wù)部部長西貝利厄斯(Kathleen Sebelius)在接受國會質(zhì)詢時為此道歉并保證將醫(yī)保網(wǎng)站盡快完善。
醫(yī)保交易中心的保險分為白金級、金級、銀級和銅級4檔。每檔都有幾個不同的私人保險公司在銷售。網(wǎng)站根據(jù)用戶的家庭收入，決定其是否能得到聯(lián)邦補助用以購買保險。銅級最便宜也最差，只負(fù)責(zé)60%的每年預(yù)期開支，而最貴的白金級則負(fù)責(zé)90%。奧巴馬醫(yī)改規(guī)定，擁有醫(yī)保的每個成人，每年最多只要支出6350美元。所以銅級的保險需要投保人每年最初自付6350美元醫(yī)療開支，此后全部由保險公司支付。其他級別的保險則只需要支付比較低的自費部分，就可以由保險公司負(fù)擔(dān)一部分醫(yī)療費用。
為了杜絕小病不看的現(xiàn)象，所有醫(yī)保包括最便宜的銅級都提供免費的預(yù)防性檢查的開支，使人們不會因為不愿付錢，錯過在體檢中發(fā)現(xiàn)早期疾病的機(jī)會。
“有些人說，我更希望保留現(xiàn)有保險，因為它便宜。但他們必須明白，現(xiàn)有保險保費雖便宜，但許多疾病項目都被排除在外。我們真正希望的是全面的醫(yī)療保險，因為我們不知道自己將來會有什么病，我們必須準(zhǔn)備好。每個人都需要全面醫(yī)療保險嗎?不是，但是你知道誰需要誰不需要嗎?不，因為我們都不知道什么時候生病。”佩特說。
根據(jù)Nerd Wallet Health通過統(tǒng)計法院文件得出的報告，在2013年有將近2百萬的美國人因為無力支付醫(yī)療賬單而宣告破產(chǎn)，占所有個人破產(chǎn)的五分之三。該報告同時估計美國有1100萬19歲至65歲的成年人因為醫(yī)療賬單耗盡了他們的儲蓄。當(dāng)然，耗盡儲蓄后他們可以得到州政府提供的醫(yī)療資助免予破產(chǎn)，但是那些因為事故或者突發(fā)癌癥的人士，他們雇主提供的醫(yī)保很可能不包括這些昂貴的治療，或者已經(jīng)達(dá)到當(dāng)年的支付上限，在得到政府資助前就可能欠下足以導(dǎo)致破產(chǎn)的賬單。
誰歡迎奧巴馬醫(yī)保？
“那些沒有保險的人和有病史的人是最大的受益者。例如，有些被診斷有癌癥的人，以前被保險公司拒絕投?！，F(xiàn)在他們將真正受益，因為他們不會再被拒絕了。另外，那些接受聯(lián)邦補助而獲得醫(yī)療資助的窮人會非常受益。”佩特表示。
對于家庭年收入不超過貧困線4倍的家庭，在醫(yī)保交易市場購買保險的時候或多或少會得到聯(lián)邦政府提供的補貼，保證家庭用于購買醫(yī)保的支出不超過年收入的9.5%。以一個4口之家為例，4倍貧困線相當(dāng)于94200美元家庭年收入，如果保費一年是12500美元，政府提供3550的資助，使得保費支出為收入的9.5%。如果家庭收入為35325美元，為貧困線的1.5倍，如果買同樣的保險，政府提供11090美元的補助，使得最終開支僅為年收入的4%。
但是有得必有失。曼哈頓智庫的鮑洛表示：“真正的挑戰(zhàn)仍舊是支付能力和開銷。老人免費醫(yī)療(medicare)和醫(yī)療資助這兩個項目長期入不敷出。奧巴馬醫(yī)保超過以前的醫(yī)保，政府在擴(kuò)展醫(yī)療資助上還要花更多的錢，只好通過擴(kuò)大稅收來填補醫(yī)療保險虧空。”
聯(lián)邦政府為此背負(fù)了更大的財務(wù)負(fù)擔(dān)，這也是共和黨積極反對以至于弄到政府因預(yù)算案僵局而關(guān)門的原因。自2013年起，長期投資收入的資本增益稅率也從15%上升到20%，家庭收入25萬以上的還要加收3.8%，以平衡政府為奧巴馬醫(yī)保增加的開支。增加的資本收益稅因此也被稱為奧巴馬醫(yī)保稅。
鮑洛表示：“有保險的人會看到保險花費更高了。年輕人會花更多的錢來買保險。小企業(yè)也會為保險付更多的錢。那些雇傭低工資的企業(yè)可能會減少雇用人數(shù)，或減少工資。”
按照國會預(yù)算辦公室(CBO)預(yù)測，新醫(yī)保必須能在今年3月底注冊到300萬人、明年年底注冊到700萬人才能自行運轉(zhuǎn)，不給聯(lián)邦政府增加額外負(fù)擔(dān)。目前新醫(yī)保注冊人數(shù)為200萬人，其中大部分是因為之前有病史被拒絕投保，以及年齡較大之前需要比年輕人支付更多保險費的人。政府希望不買保險的罰款會迫使年輕人最終購買保險，從而使得保險能夠平衡運行。但是根據(jù)布魯金斯智庫的統(tǒng)計，馬薩諸塞州自2006年推行類似奧巴馬醫(yī)改的強(qiáng)制醫(yī)保法律之后，只有0.3%人繳納罰金。政府的罰款是通過加在所得稅里征收的，47%的美國人因為收入不到起征點不需要繳納所得稅，專家認(rèn)為，這使得罰款事實上難以有效實施。而且政府也不可能因為民眾欠政府區(qū)區(qū)幾千幾百美元的罰金而實施逮捕。
為了分?jǐn)偝杀?，奧巴馬醫(yī)保還要求雇主增加對醫(yī)保的貢獻(xiàn)。新法律要求雇員超過50人的企業(yè)必須為員工買醫(yī)保，而且醫(yī)保要比交易市場上的銅級計劃要好。能做到的雇主，聯(lián)邦政府會予以稅務(wù)優(yōu)惠，優(yōu)惠幅度最多能達(dá)到醫(yī)保成本的50%。如果雇主拒絕，就要按雇員人數(shù)繳納罰金。可是根據(jù)布魯金斯的專家計算，如果雇主是純粹的經(jīng)濟(jì)動物，會選擇不為員工交保險，因為繳納罰金比為員工上保險成本更低。
早在2012年12月，蓋勒普的調(diào)查就顯示，82%的美國人對自己的醫(yī)保已經(jīng)很滿意了，只有18%的人表示歡迎奧巴馬醫(yī)保改革。
健康和公共服務(wù)部部長西貝利厄斯曾表示：“奧巴馬醫(yī)改使醫(yī)療收費更加公平和公正。”而最終，會不會只是他們的一廂情愿呢?