一部非常好的反面教材：市場化的美國醫(yī)療
突 變
摘要：2014年，美國將超過17%的GDP用于醫(yī)療服務(wù)，這一比例遠(yuǎn)超其他發(fā)達(dá)國家。其人均醫(yī)療支出也已超過9000美元。但是高昂的醫(yī)療服務(wù)支出并沒有給美國人民帶來更高的健康水準(zhǔn)，相反其表現(xiàn)遠(yuǎn)差于其他發(fā)達(dá)國家。本文簡介美國醫(yī)療服務(wù)支出及健康水準(zhǔn)的現(xiàn)狀，并分析高度市場化的保險供給為何會導(dǎo)致高昂的健康支出。目前醫(yī)療體制改革也是國內(nèi)熱點話題之一，美國的現(xiàn)狀或許可以讓我們重新審視“醫(yī)療市場化”這一命題。若無特殊說明，本文數(shù)據(jù)均來自世界銀行數(shù)據(jù)庫（World Bank Database）。
一、美國的醫(yī)療支出及結(jié)果
美國高昂的醫(yī)療支出水平一直困擾著美國社會。如何降低醫(yī)療支出一直是美國政界和新聞界一個重要的討論話題。美國的醫(yī)療支出水平到底有多高？下圖提供了一個簡單的國際比較。
可以看出，美國的醫(yī)療支出占比遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過幾個代表性國家。1995，美國的醫(yī)療服務(wù)支出占比就已經(jīng)達(dá)到了13%以上。英國和日本支出占比還不及7%，智利為5.1%，而中國僅有3.5%。到2014年，美國這一數(shù)據(jù)增至17.1%，依舊遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出日本10.2%的水平。考慮到美國較高的人均收入水平，醫(yī)療服務(wù)支出在GDP中的高占比也反映在人均醫(yī)療服務(wù)支出中。
從圖中可以非常明顯的看出，美國的人均醫(yī)療支出水平從1995年開始有了急劇的增長，從3788美元增至2014年的9402美元。相比之下，1995年日本的人均醫(yī)療支出為2844美元，到2014年也不過3700美元。智利的人均醫(yī)療支出從266美元增至1137美元，而中國從21美元漲至420美元。美國在醫(yī)療方面的投入可謂一騎絕塵[注1]。但是這一高昂的醫(yī)療成本并沒有給美國人帶來更高的健康水平。
人均預(yù)期壽命可以大體反映一個國家的平均健康水準(zhǔn)。1995年，筆者列舉的五個國家的人均預(yù)期壽命分別為：日本79.54歲；聯(lián)合王國76.84歲；美國75.62歲；智利74.83歲；中國69.93歲。2000年，智利的人均預(yù)期壽命超過美國。到2014年，這五個國家的人均預(yù)期壽命分別為：日本83.59歲；智利81.50歲；聯(lián)合王國81.06歲；美國78.94歲；中國75.78歲。通過人均預(yù)期壽命的簡單比較，就可以看出美國的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到其人均收入和人均醫(yī)療服務(wù)支出應(yīng)有的水平。在許多其他常見健康指標(biāo)上（例如嬰兒出生死亡率，孕婦死亡率等），美國的表現(xiàn)都要差于其他發(fā)達(dá)國家，甚至一些中等收入國家。作為“人類燈塔”的美國竟然在健康方面做的如此之差，這不得不引起我們的思考。
二、市場化的保險供給體系與高昂的醫(yī)療費用
美國醫(yī)療服務(wù)體系的一個特點是發(fā)達(dá)的醫(yī)療保險市場。同其他發(fā)達(dá)國家普遍采用“單一支付人”模式（指政府作為醫(yī)療保險的唯一供應(yīng)者來償付所有醫(yī)療服務(wù)成本）相比，依賴于市場的美國保險模式至少從兩個層面上造成了高昂的醫(yī)療服務(wù)成本。
首先，美國保險市場趨于高度競爭化，同醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方相比，其議價能力偏低。掌握著議價權(quán)的醫(yī)院等機構(gòu)有能力、也有意愿向保險公司索要高昂的醫(yī)療服務(wù)價格。根據(jù)阿羅[1]的觀點，醫(yī)療市場中非市場機構(gòu)的存在（例如發(fā)放執(zhí)照等）就在于克服患者同醫(yī)生之間的信息不對稱問題?；颊邔τ谧约荷眢w狀況的判斷遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上醫(yī)生，所以必須依靠醫(yī)生的診斷。這就意味著醫(yī)生有能力通過專業(yè)技能欺騙患者，獲得更多收益。由于美國政府對醫(yī)療服務(wù)價格并沒有明確的價格管制，這就進(jìn)一步導(dǎo)致了醫(yī)院方面在議價當(dāng)中的優(yōu)勢。還有學(xué)者提出[2]，高度競爭性的保險市場在醫(yī)療服務(wù)供給方會刺激高成本的R&D（研究和發(fā)展）投入，用以研發(fā)新技術(shù)和治療方面，而在服務(wù)需求方，患者會不斷要求保險公司將最新技術(shù)納入保險范圍。這就形成了一個自我加強的過程，以高額R&D投資為特征的技術(shù)變化路徑極大地提高了醫(yī)療服務(wù)的成本。
除此之外，一個典型的美國醫(yī)院或者健康中心，往往要面對數(shù)以百計的不同私人保險。每一種保險都有不同的賠付政策和費用。醫(yī)院自身難以處理如此繁多的保險信息，因此產(chǎn)生了專門處理這種信息的第三方機構(gòu)。醫(yī)院（或其他醫(yī)療供應(yīng)方），私人保險以及第三方機構(gòu)之間產(chǎn)生了非常復(fù)雜的聯(lián)系，同時也產(chǎn)生了巨量的行政費用[3]。根據(jù)估算，2010年，美國醫(yī)院成本的25.3%由行政成本構(gòu)成，而在加拿大，此比例僅有12.42%[4]。一位經(jīng)濟(jì)學(xué)家感慨道：“當(dāng)我觀察美國的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)時，我看到了怪獸一樣的復(fù)雜行政體系，一個有著成千上萬不同支付者和支付方式的奇怪混合體，而這種差別對社會并沒有好處。[5]”
美國醫(yī)療服務(wù)體系的另外一個特點是議價方式采用“回溯式議價”（retrospective payment），也就是說，在美國醫(yī)院就診，任何治療過程都沒有明確的價格。所有的價格都是患者接受治療后，由其保險公司與醫(yī)院之間討價還價決定。結(jié)合私人保險相對弱勢的議價能力，“回溯式議價”造成了一個非常有趣的現(xiàn)象：一方面，針對相同的治療或產(chǎn)品，美國私人保險支付的平均價格要高于其他發(fā)達(dá)國家；另一方面，美國私人保險個體支付的價格可以有非常大的差異。根據(jù)Reinhardt提供的數(shù)據(jù)，2009年在法國施行冠狀動脈搭橋手術(shù)的價格為16325美元，相同的手術(shù)在德國是27237美元。而在美國，最低的價格是37793美元，平均價格是59770美元，最貴的價格高達(dá)126182美元！可以看到，由于保險公司議價能力的不同，即使是同一種手術(shù)，價格差別可以高達(dá)幾倍。
總結(jié)來說，由于美國醫(yī)療保險的高度競爭性，導(dǎo)致了保險公司議價能力偏弱。這一方面造成醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)者可以索要高價，另一方面塑造了一個有著高額行政費用的醫(yī)療服務(wù)體系。
三、醫(yī)療服務(wù)市場化的其他影響
雖然美國為了利潤的私立醫(yī)院（private for-profit hospital）并沒有占到大多數(shù)，但是由于其支付系統(tǒng)高度市場化（高度市場化的保險市場），政府對醫(yī)療服務(wù)總體管制較少，因此整體而言，美國的醫(yī)療服務(wù)比較偏向于市場化。這就造成了幾個問題。
第一，和其他發(fā)達(dá)國家相比，保險覆蓋率偏低，低收入人群難以負(fù)擔(dān)保險的成本。保險公司為了利潤，也不愿意接受具有高風(fēng)險的人群。根據(jù)報告數(shù)據(jù)[6]，2014年，被保險覆蓋到的美國人群達(dá)到88.5%（公共和私人保險總和）。和2009年相比，公共保險份額從26.4%上升至34.5%，而私人保險所占份額保持在54%左右。相比之下，其他OECD國家的保險覆蓋率大多接近100%，也即全民醫(yī)保。美國相對較低的保險覆蓋率造成了非常惡劣的影響。許多美國窮人只可能在病痛威脅到生命時才能得到救治。這也就不難理解為何美國的人均預(yù)期壽命低于絕大多數(shù)OECD國家。
第二，高昂的醫(yī)療成本并沒有讓美國人享用到更多的醫(yī)療資源。根據(jù)OECD數(shù)據(jù)庫[7]提供的健康數(shù)據(jù)，2014年，美國每千人護(hù)士數(shù)量為11.16，并沒有明顯差別于其他發(fā)達(dá)國家。而2014年平均醫(yī)院床位（每千人）為2.89（也就是說每1000人享用2.89個醫(yī)院床位），處于OECD國家中的較低水平。當(dāng)然還有其他大量數(shù)據(jù)說明美國的人均醫(yī)療資源相對其收入和醫(yī)療成本來說，是極低的。
第三，新自由主義改革以來，美國曾經(jīng)繁榮的中產(chǎn)階級逐漸衰落。雖然勞動生產(chǎn)率不斷提高，但是實際工資停滯不前。這一切都反映在美國日益嚴(yán)重的收入分配不平等問題中。而市場化的醫(yī)療服務(wù)同惡化的收入分配聯(lián)手，造成了美國底層人民缺乏必要生活品和醫(yī)療的困境。
四、討論
自新中國建立以來，我國在健康方面取得的成就可以用奇跡來形容。但是最近幾年以來，惡化的醫(yī)患矛盾、低覆蓋率的醫(yī)療保險體系、相對于收入水平來說較高的醫(yī)療成本等一系列問題將醫(yī)療體系改革推到了風(fēng)口浪尖。通過本文的簡單回顧，我們可以看到高度市場化的醫(yī)療體系是行不通的。美國人民支付了如此高昂的醫(yī)療成本，卻只獲得極低效的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)市場內(nèi)的巨大信息不對稱，只會導(dǎo)致市場失靈。
回到國內(nèi)的問題，實際上醫(yī)療市場化早已開始。90年代在電線桿上張貼專治性病小廣告的莆田系私人醫(yī)院今天已經(jīng)變?yōu)榱丝刂浦娨?，網(wǎng)絡(luò)等一系列傳媒的巨大毒瘤。2016年的魏則西事件正是這一問題的最好注腳。若想魏則西的悲劇不再重演，中國醫(yī)療體系就不能向著完全市場化的方向改革。至少已有的人類經(jīng)驗表明，單一支付人系統(tǒng)（也就是政府扮演保險的付款方，并對醫(yī)療市場進(jìn)行管制）可能是更有效的協(xié)調(diào)支付與醫(yī)療服務(wù)供給的制度。當(dāng)然，這絕不意味著我們要完全復(fù)制一些國家的經(jīng)驗。發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療服務(wù)普遍存在著預(yù)約周期長，等待時間長等問題，這恰恰是我國目前醫(yī)療系統(tǒng)的優(yōu)勢所在。但是也確實存在著對醫(yī)生過度壓榨等一系列問題。不過具體的細(xì)節(jié)制度討論已經(jīng)超出了本文的范圍。
總而言之，醫(yī)療服務(wù)這個涉及億萬人生死的大問題，絕對不可能簡簡單單通過市場化改革就能解決。美國已經(jīng)在這方面提供了非常好的反面教材。
[注1]：2014年人均健康支出超過9000美元的還有蘇黎世等國家。但是這些國家的人均收入水平要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于美國，所以其醫(yī)療服務(wù)支出占GDP的比重為11%-12%左右，并沒有美國這般夸張。因此并沒有將這幾個國家列入討論之中。
參考文獻(xiàn)
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[6] Healthat a Glance 2015, http://www.keepeek.com/Digital-Asset-Management/oecd/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2015_health_glance-2015-en#page123
[7] http://stats.oecd.org/index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT#