導(dǎo)語(yǔ)
以往關(guān)于病因的討論主要關(guān)注生物醫(yī)學(xué)和個(gè)人層面的因素，如基因傾向、個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣以及家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，鮮少涉及社會(huì)制度層面。流行病社會(huì)學(xué)家Nancy Krieger提出了生態(tài)社會(huì)模型，強(qiáng)調(diào)關(guān)注從細(xì)胞到社會(huì)的不同層面的病因。
為什么在所有富裕的工業(yè)化國(guó)家中，美國(guó)的嬰兒死亡率最高？為什么非裔美國(guó)嬰兒在出生后第一年的死亡率高達(dá)白人嬰兒的2.3倍？沿著生態(tài)社會(huì)模型的路徑，本文兩位作者以嬰兒死亡率的例子有力說(shuō)明，種族、階級(jí)等社會(huì)因素才是導(dǎo)致健康差異的主要原因。
回顧20世紀(jì)歷史，中國(guó)等社會(huì)主義國(guó)家建成的全民醫(yī)療保健制度曾顯著提高了人口健康水平。在21世紀(jì)，當(dāng)市場(chǎng)導(dǎo)向的政策成為國(guó)際主流趨勢(shì)，如何縮小不同群體的健康差距？我們又需要怎樣的政策變革？這些問(wèn)題仍待諸君共同思考。
3月12號(hào)上午9點(diǎn)，本文作者之一的戴理查教授將做客誠(chéng)食講座，和大家共同探討這些問(wèn)題。更詳細(xì)的講座信息不日將在本號(hào)推送，敬請(qǐng)關(guān)注。
流行病社會(huì)學(xué)家Nancy Krieger在1994年發(fā)布了一篇影響深遠(yuǎn)的文章，題為《流行病學(xué)和病因網(wǎng)：有人見(jiàn)過(guò)蜘蛛嗎？》。在文中，她向流行病學(xué)家提出挑戰(zhàn)，呼吁超越方法論以形成一個(gè)普遍的人類疾病病因理論。她所倡導(dǎo)的生態(tài)社會(huì)模型1明確需要同時(shí)關(guān)注從細(xì)胞到社會(huì)的不同層面的病因。任何改善美國(guó)人民健康狀況的嚴(yán)肅的嘗試都必然需要這樣一個(gè)多層的分析方法。如此，才能在常見(jiàn)的病因分析（如基因傾向、個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣以及家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位）之上，把鮮少涉及的社會(huì)制度的比較引入討論。
Nancy Krieger教授
圖片來(lái)源：The Harvard Crimson網(wǎng)站
嬰兒死亡率就是一個(gè)切實(shí)的例子。盡管美國(guó)在新生兒護(hù)理方面領(lǐng)先世界，但在所有富裕的工業(yè)化國(guó)家中，美國(guó)的嬰兒死亡率卻最高。事實(shí)上，越來(lái)越多的不那么富裕的國(guó)家在嬰兒存活率方面也超過(guò)了美國(guó)。截至2010年，美國(guó)的國(guó)際嬰兒死亡率排名已下降到第30位（2000年時(shí)排名第26 位）2,3。古巴的嬰兒死亡率自2001年以來(lái)一直低于美國(guó)，2現(xiàn)在排名第24位，盡管它的人均GDP排名第117位。3,4面對(duì)這一事實(shí)，許多觀察家解釋為統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的誤導(dǎo)性，認(rèn)為美國(guó)的不利排名是源于其更加完備的死亡病例報(bào)告制度。
MacDorman和Mathews對(duì)此論斷做出了清醒的評(píng)估，他們表示，不是更優(yōu)越的報(bào)告體系，而是居高不下的嬰兒早產(chǎn)率更有力地解釋了美國(guó)在嬰兒死亡率方面的落后國(guó)際排名。5另一種常見(jiàn)的猜想是美國(guó)相對(duì)較高的嬰兒死亡率是其種族混雜的人口特點(diǎn)所造成的。這點(diǎn)倒是真的，但原因并不是許多人認(rèn)為的那樣。
不平等：群體壓力和群體風(fēng)險(xiǎn)
的確，目前美國(guó)的非裔嬰兒在一歲以內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)是白人嬰兒的兩倍多。幾十年來(lái)，這一死亡率差距不斷擴(kuò)大。6,7一些人會(huì)指責(zé)非裔嬰兒的高死亡率拉高了全國(guó)的平均數(shù)據(jù)，但這前提是假設(shè)白人嬰兒死亡率很低，然而事實(shí)并非如此。如果僅以白人嬰兒的死亡率代表整個(gè)美國(guó)的數(shù)據(jù)，那么美國(guó)將排在全球第28位。
嬰兒接受檢查｜圖片來(lái)源：美國(guó)有線電視新聞網(wǎng)
因此，我們的問(wèn)題不僅在于解釋為什么非裔美國(guó)嬰兒在出生后第一年的死亡率是白人嬰兒的2.3倍，還需要解釋為什么白人嬰兒的死亡率是出生在芬蘭或日本的嬰兒的2.4倍。3我們提出一種解釋原因：種族不平等同樣會(huì)對(duì)白人造成不良影響（如美國(guó)白人嬰兒死亡率也偏高）。
要理解人口健康統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我們必須把重點(diǎn)放在生物醫(yī)學(xué)層面之上的深層因素。醫(yī)療服務(wù)如新生兒重癥監(jiān)護(hù)，只能解釋極小一部分不同群體間的死亡率差異。Schroeder估計(jì)，只有10%的人口健康差異是由醫(yī)療衛(wèi)生水平導(dǎo)致的。8他指出，更上游的原因——即影響人們潛在健康狀況的因素——才是導(dǎo)致不同種族、不同階級(jí)或不同國(guó)家社會(huì)群體之間健康差異的主要原因。
在剛需因素（如食物短缺）之外，有一種在社會(huì)群體層面影響個(gè)體疾病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，即社會(huì)壓力。長(zhǎng)期應(yīng)付壓力而產(chǎn)生的生理?yè)p耗被稱為“適應(yīng)負(fù)荷”（allostatic load），它與各種常見(jiàn)的復(fù)雜疾病有關(guān)。9一項(xiàng)對(duì)英國(guó)六個(gè)級(jí)別公務(wù)員的研究顯示，隨著職務(wù)逐級(jí)下降公務(wù)員患病和死亡的幾率隨之增高，而各種不同來(lái)源的長(zhǎng)期壓力，如工作壓力（無(wú)法自主的高壓工作），正是這一現(xiàn)象的原因。8,10
我們假設(shè)，弱勢(shì)群體較高的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)是源于孕產(chǎn)婦所承受的長(zhǎng)期壓力，而這種壓力是在跨越生命歷程、跨越幾代人的漫長(zhǎng)時(shí)間中累積起來(lái)的。11,12
種族和階級(jí)
要理解非裔美國(guó)人嬰兒的高死亡率，就需要分析社會(huì)建構(gòu)出的種族效應(yīng)，從而解決諸種形式的歧視和種族主義問(wèn)題。1,13,14而要理解美國(guó)白人嬰兒的高死亡率，則需要分析階級(jí)不平等。15,16Braveman17的研究表明與同種族受教育程度更高的女性相比，受教育程度為高中以下的白人女性和非裔女性所生嬰兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。相對(duì)于白人大學(xué)畢業(yè)生，受教育程度最低的白人女性所生嬰兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)為前者的2.4倍。
種族和階級(jí)會(huì)同時(shí)發(fā)揮作用，各自對(duì)人們的健康產(chǎn)生影響。18非裔美國(guó)女性受到種族和階級(jí)兩種壓力源的影響，但受階級(jí)壓力影響的女性群體數(shù)量更大——所有種族/族群中經(jīng)濟(jì)拮據(jù)的婦女都可能受損。魁北克的研究人員證實(shí)了這種階級(jí)效應(yīng)，其研究表明工作壓力使女性早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加了一倍以上。19承受著工作壓力或失業(yè)壓力的人口比例很大，而且還在不斷增長(zhǎng)。
社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與健康不平等
圖片來(lái)源：OECD在線圖書(shū)館
回到一開(kāi)始所說(shuō)的，我們現(xiàn)在通過(guò)生態(tài)社會(huì)的視角（在更宏觀的層面上）來(lái)比較不同國(guó)家之間的不平等水平。美國(guó)收入不平等的程度高于經(jīng)合組織（OECD）其他的28個(gè)國(guó)家。20密歇根大學(xué)國(guó)家貧困中心的數(shù)據(jù)顯示15.1%的美國(guó)人生活在貧困之中。21盡管對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的需求很高，但與其他工業(yè)化國(guó)家相比，美國(guó)在促進(jìn)健康的社會(huì)項(xiàng)目上的支出占GDP的比例卻較小。美國(guó)的稅收減免、社會(huì)服務(wù)和現(xiàn)金福利三項(xiàng)總額僅約占其GDP的1.2%，而英國(guó)或法國(guó)約為4%。22在福利支出的國(guó)際排名中，美國(guó)排名第31位，位于墨西哥之前。
非精英階層獲取所需商品和服務(wù)的能力取決于他們獲得的政治權(quán)力。為什么美國(guó)的非精英階層獲得所需商品和服務(wù)的路徑不同于其他國(guó)家，例如法國(guó)和英國(guó)？這是因?yàn)榉N族在美國(guó)政治話語(yǔ)中扮演著特殊的角色。正如Kawachi等人18所提出的那樣，“種族主義在美國(guó)的主要功能是分裂人們，讓他們無(wú)法為共同利益進(jìn)行政治斗爭(zhēng)”。
只要政治和社會(huì)身份是按照種族/族群來(lái)劃分，大多數(shù)人——不同種族的非富裕工薪階層——在政治上團(tuán)結(jié)起來(lái)的力量就會(huì)受到阻礙，他們便無(wú)法為保障自己的需求而進(jìn)行有效的談判。他們飽受日常壓力和經(jīng)濟(jì)困頓的折磨，如工作壓力、失業(yè)、食物、住房和不可靠的醫(yī)療保險(xiǎn)——少數(shù)族裔還要遭受歧視——這些因素都導(dǎo)致總體的人口健康狀況不佳，嬰兒的高死亡率則為其具體表現(xiàn)。
20世紀(jì)的歷史，21世紀(jì)的潛能
那些努力求證健康問(wèn)題的社會(huì)性決定因素的創(chuàng)造性研究指明了政策變革的方向?？杀氖?，目前的趨勢(shì)往往朝著相反的方向發(fā)展。自20世紀(jì)末以來(lái)，收入不平等加劇20、新自由主義“改革”泛濫等現(xiàn)象已成為長(zhǎng)期社會(huì)趨勢(shì)，公共資源私有化和福利國(guó)家解體也隨之發(fā)生。23-25
美國(guó)收入不平等變化趨勢(shì)｜圖片來(lái)源：澎湃網(wǎng)
即使在瑞典，截至到2012年也有8%的公立醫(yī)院私有化。但是公共部門的解體并非從斯堪的納維亞國(guó)家開(kāi)始，正如社會(huì)化醫(yī)療體系一樣。第一個(gè)全民醫(yī)療保健制度始于蘇聯(lián)，比瑞典國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)（national healthy system）早幾十年建立，當(dāng)時(shí)蘇聯(lián)將醫(yī)療保健作為所有公民的權(quán)利。
20世紀(jì)革命性社會(huì)變革的另一個(gè)榜樣是中國(guó)，中國(guó)通過(guò)改善營(yíng)養(yǎng)、教育以及大規(guī)模的基本醫(yī)療和公衛(wèi)供給顯著提高了人口健康水平。革命性的社會(huì)變革使得中國(guó)人民在社會(huì)主義時(shí)期的預(yù)期壽命從1955年的44.5歲提高到了1975年的64.5歲。28,29然而，上世紀(jì)80年代，俄羅斯和中國(guó)的全民醫(yī)療保健制度都讓位于以市場(chǎng)為導(dǎo)向的政策。
赤腳醫(yī)生講解針灸治療方法｜圖片來(lái)源：新浪看點(diǎn)
在市場(chǎng)模式正式登場(chǎng)后的5年中，中國(guó)人的預(yù)期壽命趨于平穩(wěn)而俄羅斯的男性預(yù)期壽命減少了6.6年。30這些曾經(jīng)對(duì)社會(huì)和公共醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行過(guò)徹底的平等主義變革的國(guó)家如今發(fā)生了逆轉(zhuǎn)。我們推測(cè)，這些國(guó)家的逆轉(zhuǎn)是西方世界當(dāng)前趨勢(shì)的基礎(chǔ)。通過(guò)消除政治經(jīng)濟(jì)體制上的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，它們促進(jìn)了西方福利國(guó)家的衰落。
這是否意味著在縮小健康差距方面的進(jìn)步必須等待未來(lái)的社會(huì)革命？Schroeder8發(fā)現(xiàn)1998年英國(guó)的艾奇遜委員會(huì)（Acheson Commission）提出了39項(xiàng)政策以減少導(dǎo)致健康差距的社會(huì)不平等，其中一些政策已經(jīng)實(shí)施。他在美國(guó)提出一種類似的方法——健康差異影響評(píng)估——來(lái)指導(dǎo)政策制定者。然而，在沒(méi)有社會(huì)進(jìn)步革命的情況下，這些舉措將在多大程度上成功地減少不平等，還有待觀察。
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原文鏈接：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4011115/
原標(biāo)題：Layers of Inequality: Power, Policy, and Health
作者 | 戴理查（Richard J. David），芝加哥伊利諾伊大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒科系教授，曾任芝加哥公立醫(yī)院斯特羅格醫(yī)院（Stroger Hospital）新生兒重癥監(jiān)護(hù)室聯(lián)合主任；James W. Collins就職于伊利諾斯州芝加哥Ann & Robert H. Lurie兒童醫(yī)院的新生兒科和伊利諾斯州芝加哥西北大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒科系