1987年11 月12 日，肯德基在中國(guó)大陸的第一家餐廳在北京前門(mén)正式開(kāi)業(yè)。那一天北京飄著雪，人們排隊(duì)一個(gè)小時(shí)才能買(mǎi)到一塊炸雞，可人們?nèi)耘d致勃勃，場(chǎng)面熱火朝天。
一時(shí)間，肯德基成了社會(huì)地位的一種標(biāo)簽，成了年輕人可以炫耀的資本。
伴隨肯德基源源不斷而來(lái)的還有美國(guó)的思想、美國(guó)的文化和美國(guó)的做事方式。
剛剛改革開(kāi)放的中國(guó)人，帶著巨大的憧憬和好奇，熱情地、毫無(wú)保留地?fù)肀Я颂窖蟊税哆@個(gè)世界上最強(qiáng)盛的國(guó)家給我們帶來(lái)的一切。
中國(guó)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，不可避免地也接受了美國(guó)的影響。
然而，三十年后，在大部分國(guó)人眼里，肯德基成了垃圾食品。三十年后，美國(guó)的醫(yī)療也暴露出其自身的種種問(wèn)題。
美國(guó)醫(yī)療的悖論
美國(guó)是一個(gè)重視健康、崇信醫(yī)療奇跡、相信病皆可醫(yī)的國(guó)度，且在1945年就啟動(dòng)了“向疾病宣戰(zhàn)”的國(guó)家計(jì)劃。然而，早在1977年，美國(guó)醫(yī)療就顯現(xiàn)出時(shí)任美國(guó)洛克菲洛基金會(huì)主席約翰·諾爾斯（John H Knowles）所說(shuō)的“做得越好，感覺(jué)越糟”的現(xiàn)象。42年后，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（National Institute of Health, NIH）前副院長(zhǎng)羅伯特·卡普蘭（Robert M Kaplan）更是宣稱(chēng)：美國(guó)的醫(yī)療已背離其初衷，已失信于大眾。
技術(shù)領(lǐng)先的美國(guó)醫(yī)療為什么越做越糟？這不是丑化，也不是聳人聽(tīng)聞，而是北京大學(xué)梁佳媛博士翻譯的羅伯特·卡普蘭《失信醫(yī)療》（More Than Medicine: The Broken Promise of American Health）一書(shū)試圖揭開(kāi)的美國(guó)醫(yī)療“技術(shù)好、花錢(qián)多、效益差”的悖論。
美國(guó)是當(dāng)今世界經(jīng)濟(jì)最強(qiáng)盛的國(guó)家，是醫(yī)學(xué)科技研發(fā)投入最多的國(guó)家，是醫(yī)療技術(shù)最先進(jìn)的國(guó)家，也是在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上投入最多的國(guó)家。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院2021年的總預(yù)算為430億美元，是世界上最強(qiáng)大、最富裕的生物醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)。美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的總支出為其國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的18%（平均每人約1.3萬(wàn)美元，折合人民幣10萬(wàn)元），也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出西方主要發(fā)達(dá)國(guó)家約10%的平均水平。
然而，在各種醫(yī)療健康相關(guān)的重要指標(biāo)上，美國(guó)都排在其他西方發(fā)達(dá)國(guó)家的最后。美國(guó)每支出一美元所獲得的健康效果只有比利時(shí)的50%、英國(guó)的40%、西班牙的33%。2010年美國(guó)慢性非傳染性疾病死亡率在諸多西方國(guó)家中排名第二，傳染性疾病死亡率排名第四，嬰兒死亡率排名第一，平均預(yù)期壽命排名倒數(shù)第一，且此后也一直在末尾徘徊。
在美國(guó)內(nèi)部，也到處可見(jiàn)“花錢(qián)多、效益差”的矛盾現(xiàn)象。例如，2006年，美國(guó)洛杉磯和圣地亞哥的人均醫(yī)療衛(wèi)生支出分別為11 639美元和6 654美元，但洛杉磯居民的健康水平并不高于圣地亞哥。相反，就大型心臟手術(shù)后30天內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)而言，洛杉磯卻高于圣地亞哥，醫(yī)療服務(wù)的滿(mǎn)意度低于圣地亞哥。
美國(guó)醫(yī)療“技術(shù)好、花錢(qián)多、效益差”的狀況是一個(gè)謎，也是一個(gè)痛。因此，美國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院經(jīng)過(guò)多年研究，提出了一個(gè)重要倡議：美國(guó)政府應(yīng)在平均預(yù)期壽命和人均醫(yī)療支出兩個(gè)方面設(shè)定國(guó)家目標(biāo)，使美國(guó)于2030年在這兩項(xiàng)指標(biāo)上爭(zhēng)取達(dá)到西方發(fā)達(dá)國(guó)家的平均水平。簡(jiǎn)言之，就是在減少支出的同時(shí)提高效益。
如何實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，正是卡普蘭在《失信醫(yī)療》中所希望回答的問(wèn)題。
卡普蘭用大量的證據(jù)和嚴(yán)密的邏輯，揭示了美國(guó)醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)、投入高昂與公眾健康現(xiàn)實(shí)之間存在巨大反差的現(xiàn)象，并認(rèn)為美國(guó)對(duì)健康概念的誤解、過(guò)分依賴(lài)生物醫(yī)學(xué)模式、嚴(yán)重忽視健康的社會(huì)和個(gè)人行為決定因素，是這個(gè)矛盾的主要根源。
錯(cuò)誤的健康概念
首先，卡普蘭認(rèn)為這個(gè)矛盾的根源之一是人們對(duì)什么是健康的錯(cuò)誤理解，即用儀器測(cè)量衡量健康?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將儀器檢查的結(jié)果用作衡量健康與否的指標(biāo)，并據(jù)此診斷疾病、開(kāi)展治療，也據(jù)此判斷治療的效果。例如，我們用血壓來(lái)衡量健康，血壓高于一定閾值時(shí)被判定為高血壓病，然后對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，并進(jìn)而用血壓的降低作為治療有效的依據(jù)。
卡普蘭認(rèn)為，這是現(xiàn)代平均醫(yī)療效果不高的重要原因之一，因?yàn)樵诮^大多數(shù)高血壓病人里，血壓的降低并沒(méi)有轉(zhuǎn)化為心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)的降低，而心腦血管事件才是真正應(yīng)該關(guān)注的指標(biāo)。由此，卡普蘭進(jìn)一步指出，應(yīng)該用生活質(zhì)量（反映的是癥狀和體征）和生存時(shí)間（反映的是死亡風(fēng)險(xiǎn)）作為衡量健康的尺度，只有這樣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)才能真正起到讓人們健康長(zhǎng)壽的作用。用專(zhuān)業(yè)的話(huà)講，健康長(zhǎng)壽應(yīng)該用生活質(zhì)量調(diào)整的生命年來(lái)數(shù)衡量（quality adjusted life years）。
卡普蘭說(shuō)，盡管我們向醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域投入巨資，卻未真正關(guān)注影響健康的本質(zhì)要素。對(duì)高血壓、高血脂和糖尿病的治療是如此；在癌癥治療方面，用癌瘤大小等儀器測(cè)量指標(biāo)替代死亡和生活質(zhì)量，也是如此。
同時(shí)，用替代結(jié)局衡量健康也導(dǎo)致了美國(guó)在衡量健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展方面步入歧途。因此，卡普蘭說(shuō)：“為保障藥物盡快通過(guò)審批，《21世紀(jì)法案》允許制藥公司以替代性指標(biāo)而非死亡和生活質(zhì)量作為評(píng)估藥物療效的標(biāo)準(zhǔn)，由此造成的可能結(jié)果是藥物上市的進(jìn)程逐步加快，但增進(jìn)健康的效用卻不斷降低。”[擴(kuò)展閱讀：快速通道抗癌藥正在傷害全球患者]
生物醫(yī)學(xué)模式的局限性
為什么美國(guó)醫(yī)療采納了錯(cuò)誤的健康概念？作者話(huà)鋒一轉(zhuǎn)，把矛頭指向美國(guó)醫(yī)療問(wèn)題背后更深層次的原因?？ㄆ仗m認(rèn)為，美國(guó)目前醫(yī)療的問(wèn)題根源于現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)模式的“獨(dú)裁與專(zhuān)橫”。美國(guó)醫(yī)學(xué)崇信的是生物決定論，認(rèn)為生物因素（特別是遺傳因素）對(duì)健康起著決定性的作用，繼而認(rèn)為基礎(chǔ)科學(xué)研究能夠解決所有問(wèn)題，而其他可用以改善健康的途徑均被排擠在認(rèn)知范疇之外。
美國(guó)NIH的宗旨就是生物決定論的最好體現(xiàn)。“幾十年來(lái)，NIH一直宣稱(chēng)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)（即NIH聚焦的前沿研究領(lǐng)域）將為患者帶來(lái)個(gè)性化的治療方案，有效解決患者的特殊性。NIH所資助的基礎(chǔ)研究，作為藥物研發(fā)的起始環(huán)節(jié)，能夠產(chǎn)生出特效的藥物。”
然而，事實(shí)上在制藥方面“鮮有證據(jù)支持人類(lèi)基因組計(jì)劃催生了特效新藥研發(fā)的說(shuō)法。”從有希望的候選化合物到最后的臨床驗(yàn)證，能通過(guò)的寥寥無(wú)幾；近乎100%獲得“候選藥物”專(zhuān)利的分子聚合物從未應(yīng)用于臨床。在利用基因預(yù)測(cè)疾病方面，同樣令人失望。例如，用45種與冠心病相關(guān)的單核苷酸多態(tài)性來(lái)預(yù)測(cè)心臟病的風(fēng)險(xiǎn)，平均只能把預(yù)測(cè)能力提高5%。相比，單純?cè)儐?wèn)家族病史就可獲得更高的預(yù)測(cè)能力：若父母中一方有心臟病，兒女患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)將增加67%；若父母雙方均在50歲前罹患心臟病，那么兒女患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)將增加5.6倍。
因此，卡普蘭說(shuō)，距離人類(lèi)基因組圖譜的成功繪制已經(jīng)過(guò)去將近20年，基因組學(xué)革命所預(yù)言的基因治療、疾病基因檢查、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)等醫(yī)療革命，大多沒(méi)有成為現(xiàn)實(shí)。但可以肯定的是，卡普蘭說(shuō)：“目前唯一在這場(chǎng)基因組學(xué)革命中獲益的一方是向公眾兜售‘基因檢測(cè)服務(wù)'的商業(yè)機(jī)構(gòu)…… 這些檢測(cè)大部分沒(méi)有臨床驗(yàn)證的證據(jù)，它們旨在為產(chǎn)業(yè)聚斂財(cái)富，民眾不僅無(wú)法從中受益，還可能因錯(cuò)誤的診斷而受其傷害。”
其實(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的測(cè)量能力遠(yuǎn)非基因一項(xiàng)，基因只是個(gè)后來(lái)者。大量?jī)x器已被用于對(duì)人體內(nèi)部和微觀(guān)層面的測(cè)量，發(fā)現(xiàn)了大量體內(nèi)存在的未來(lái)疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素以及疾病的各種早期形式，并廣泛展開(kāi)了對(duì)它們的干預(yù)行動(dòng)。然而，對(duì)人體內(nèi)危險(xiǎn)因素采取的預(yù)防性干預(yù)，絕大部分人不會(huì)從中受益，注定效果不會(huì)太好；對(duì)余生可能都不會(huì)引起任何麻煩的早期疾病狀態(tài)的治療，結(jié)果可能是大量的過(guò)度醫(yī)療。[擴(kuò)展閱讀：過(guò)度醫(yī)療已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的嚴(yán)重問(wèn)題]
也許我們需要更多的耐心。但是，大量事實(shí)表明，生物醫(yī)學(xué)從研究到應(yīng)用并非暢通無(wú)阻的高速路，而是障礙重重，失敗率很高，代價(jià)很大。除了生物醫(yī)學(xué)理論自身可能的局限性之外，還有很多其他因素阻礙著基礎(chǔ)科研的轉(zhuǎn)化應(yīng)用。其中包括：學(xué)術(shù)不端，研究不切實(shí)際、不可重復(fù)或質(zhì)量低下，局部不能外推到整體，動(dòng)物不能外推到人，商業(yè)效益與患者需求脫節(jié)，等等。例如，曾經(jīng)轟轟烈烈的干細(xì)胞革命就是缺乏實(shí)證的學(xué)術(shù)泡沫。再如，罹患阿爾茨海默病的模型小鼠被治愈了300多次，但面對(duì)患有此病的人類(lèi)，科學(xué)迄今仍無(wú)能為力。
目前美國(guó)醫(yī)學(xué)研究“重基礎(chǔ)、重基因”的模式是其1942年開(kāi)始的制造原子彈的“大科學(xué)”計(jì)劃模式下的產(chǎn)物，而且多是由已經(jīng)過(guò)世的科學(xué)家的“亡人意志”決定的。大科學(xué)的模式在很多領(lǐng)域的確取得了驚人的突破，但在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域卻屢屢受挫?？ㄆ仗m認(rèn)為，“體系上的缺陷阻礙了科研的進(jìn)程，嚴(yán)重影響了研究成果的質(zhì)量和效用，導(dǎo)致美國(guó)的生物醫(yī)學(xué)研究沒(méi)有實(shí)現(xiàn)其早年的宏大愿景。”
誠(chéng)然，該領(lǐng)域的研究需要繼續(xù)進(jìn)行。但是，用進(jìn)化論的觀(guān)點(diǎn)看，“百花齊放、百家爭(zhēng)鳴”才是長(zhǎng)久生存之道，孤注一擲有可能傾盡所有?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)這種過(guò)分依賴(lài)單一科學(xué)價(jià)值的做法值得商榷。
醫(yī)療實(shí)踐的安全性
在分析了生物醫(yī)學(xué)研究的問(wèn)題之后，卡普蘭進(jìn)一步指出了生物醫(yī)學(xué)模式下的醫(yī)療實(shí)踐存在的副作用和可避免的醫(yī)療事故。
例如，2013年一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，全美每年有21萬(wàn)到40萬(wàn)患者死于醫(yī)療相關(guān)的事件，成為美國(guó)第三大死因。換言之，美國(guó)8%～15%的死亡源于醫(yī)療活動(dòng)本身。主要原因包括藥物副作用、引流導(dǎo)管引起的尿路感染、動(dòng)脈導(dǎo)管引起的血液感染、手術(shù)切口感染和褥瘡等。
另外，有意思的是，有10%左右醫(yī)療相關(guān)的死亡源于所謂的“誤診”，即“醫(yī)生未能對(duì)患者的健康問(wèn)題進(jìn)行準(zhǔn)確而及時(shí)的解釋說(shuō)明，或未能將其解釋信息有效地傳達(dá)給患者。”
同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)體系、政策和管理方面的問(wèn)題，如按服務(wù)收費(fèi)造成過(guò)度醫(yī)療、研究與實(shí)踐嚴(yán)重缺乏溝通（即不重視循證醫(yī)學(xué)），以及淘汰無(wú)效治療（如乳癌根治術(shù)）的阻力，也都是醫(yī)療安全和效果的重要決定因素。
因此，卡普蘭認(rèn)為，即使沒(méi)有更先進(jìn)的研究理論或治療手段，只要確?，F(xiàn)有技術(shù)能得到充分、合理的應(yīng)用，大部分疾病就能得到有效的治療。但是，如何從醫(yī)療管理的角度提升醫(yī)療質(zhì)量，由于嚴(yán)重缺乏有關(guān)研究經(jīng)費(fèi)，很少受到研究者的青睞。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺失了什么
生物決定論的醫(yī)學(xué)模式固然存在局限性，但它不是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最大問(wèn)題。恰恰相反，生物醫(yī)學(xué)模式是醫(yī)學(xué)有史以來(lái)最成功的范式，取得了巨大成功，使醫(yī)學(xué)從傳統(tǒng)走向現(xiàn)代，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最大功臣?？梢哉f(shuō)我們現(xiàn)在醫(yī)療中所使用的重要技術(shù)和儀器幾乎都是生物醫(yī)學(xué)模式下的產(chǎn)物，拋棄它們醫(yī)學(xué)實(shí)踐幾乎寸步難行。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最大問(wèn)題在于生物醫(yī)學(xué)模式太過(guò)成功，掩蓋了其他也可用于改善人類(lèi)健康的途徑。具體來(lái)講，就是我們一方面強(qiáng)調(diào)用生物學(xué)方法了解和抵御疾病，另一方面卻嚴(yán)重忽視了社會(huì)和行為因素對(duì)健康的影響。
研究社會(huì)因素和個(gè)人生活習(xí)慣對(duì)健康的影響，起源于對(duì)傳染病的防控，是公共衛(wèi)生的工作范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)誕生以前，人們發(fā)現(xiàn)改善環(huán)境（如空氣、水和食物）衛(wèi)生和個(gè)人生活習(xí)慣可以預(yù)防傳染病，而社會(huì)措施（如供水和排污）是實(shí)現(xiàn)環(huán)境衛(wèi)生的有效手段，并依此在20世紀(jì)中葉前有效地控制了大部分常見(jiàn)傳染病。然而，隨著慢性非傳染性疾病的流行以及生物醫(yī)學(xué)模式的興起和成功，醫(yī)學(xué)實(shí)踐從預(yù)防為主轉(zhuǎn)向了以治療為主，社會(huì)和個(gè)人衛(wèi)生措施也漸漸離開(kāi)了醫(yī)學(xué)主流的視野。
欲促進(jìn)健康、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命，首先是預(yù)防疾病的發(fā)生，其次才是得病后的治療。越來(lái)越多的研究顯示，面對(duì)慢性病，社會(huì)因素和個(gè)人生活因素仍然是疾病和死亡的重要決定因素。例如，美國(guó)洛杉磯市亞裔女性的預(yù)期壽命平均為89歲，比弗林特市黑人男性的平均壽命長(zhǎng)19年；在美國(guó)費(fèi)城出生，在郵編為19106社區(qū)的居民預(yù)期壽命為88歲，比出生地郵編為19132社區(qū)的居民壽命長(zhǎng)達(dá)20多年。又如，教育對(duì)健康的潛在益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于任何單一醫(yī)療干預(yù)措施的作用。研究顯示，每年接受一次乳腺X線(xiàn)檢查可增加約一個(gè)月的壽命，將過(guò)高的低密度膽固醇降至正常水平可延長(zhǎng)約6個(gè)月的壽命，而高中以下學(xué)歷和高學(xué)歷人群的預(yù)期壽命卻相差10~12年。
所謂社會(huì)因素，實(shí)際上是很多因素的綜合體，它們包括種族、收入、教育、居住環(huán)境、社交圈、人際間信任、社會(huì)階層流動(dòng)等，這些因素又與吸煙、酗酒、缺乏運(yùn)動(dòng)、肥胖或營(yíng)養(yǎng)不良、藥物濫用、自我傷害、不遵醫(yī)囑、車(chē)禍、殺人、違法、少女懷孕、家庭暴力等與健康直接相關(guān)的個(gè)人生活因素有關(guān)。
例如，在美國(guó)2016年死于阿片類(lèi)藥物過(guò)量的人數(shù)為64,000人；在多數(shù)國(guó)家吸煙者和非吸煙者的預(yù)期壽命相差至少10年。而運(yùn)動(dòng)缺乏則是全球第四大致命因素。相比運(yùn)動(dòng)缺乏者，即使運(yùn)動(dòng)量不足，運(yùn)動(dòng)也可將全死因死亡率降低三分之一，定期跑步能將早亡風(fēng)險(xiǎn)降低40%。研究也顯示，多食水果、蔬菜、堅(jiān)果、谷物，減少加工肉類(lèi)、含糖飲料和鈉的攝入，可降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)30%，可降低全死因死亡25%。然而，這些因素卻無(wú)法用生物醫(yī)學(xué)的方式來(lái)解決。
社會(huì)、行為因素對(duì)健康至少起到50%的決定性作用，然而美國(guó)NIH2011年的預(yù)算用于社會(huì)、行為因素的研究?jī)H占其總預(yù)算的2.4%。我們過(guò)于重視生物醫(yī)學(xué)技術(shù)，嚴(yán)重忽視社會(huì)、行為因素對(duì)健康的巨大影響，這才是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)問(wèn)題的關(guān)鍵所在。
卡普蘭的改革建議
針對(duì)美國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療體系的問(wèn)題，卡普蘭提出了諸多建設(shè)性意見(jiàn)，其中包括：擺正生物醫(yī)學(xué)模式的位置，加強(qiáng)對(duì)健康社會(huì)、行為因素的重視，改革孤注一擲的生物決定論的醫(yī)學(xué)體系；用生命延長(zhǎng)和生活質(zhì)量提高而不是儀器測(cè)量的中間結(jié)局來(lái)評(píng)估醫(yī)療措施的效果；合理地為生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科以外的臨床和公共衛(wèi)生領(lǐng)域的研究配置資源；增加醫(yī)學(xué)研究以及藥品與醫(yī)療技術(shù)監(jiān)管的透明性和公眾監(jiān)督；加強(qiáng)醫(yī)學(xué)內(nèi)、外的跨學(xué)科研究；加強(qiáng)醫(yī)學(xué)與其他領(lǐng)域的協(xié)調(diào)與合作；以及減少因醫(yī)務(wù)管理不當(dāng)、過(guò)度醫(yī)療和欺詐濫用等造成的醫(yī)療浪費(fèi)。
一言蔽之，《失信醫(yī)療》的主要目的在于呼吁加強(qiáng)社會(huì)和行為因素研究和干預(yù)措施，以彌補(bǔ)生物決定論的醫(yī)學(xué)模式的不足。雖然這是一個(gè)提了幾十年的老話(huà)題，但美國(guó)醫(yī)療長(zhǎng)期存在的“技術(shù)好、花錢(qián)多、效益差”現(xiàn)象提供了新的有力證據(jù)，也讓我們看到了問(wèn)題的緊迫性。但卡普蘭沒(méi)有展開(kāi)說(shuō)明的是，健康的社會(huì)決定模式與生物決定模式是互補(bǔ)的，不是相互替代的。前者主要在于疾病預(yù)防和服務(wù)管理，后者主要在于病人的治療和護(hù)理。而且，預(yù)防可以推遲但不能徹底根除疾病的發(fā)生，最終治療的費(fèi)用還是不能節(jié)省的，只是向后推遲了而已。
大部分人一生十之八、九的醫(yī)療花費(fèi)集中在生命最后階段昂貴的低質(zhì)量生存維護(hù)上，做好生命最后階段醫(yī)療照護(hù)的取舍，是提高醫(yī)療服務(wù)效益的重要環(huán)節(jié)之一，卻是一個(gè)認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足的問(wèn)題。從醫(yī)療管理上看，淘汰醫(yī)療服務(wù)中無(wú)效的項(xiàng)目，減少低價(jià)值的項(xiàng)目，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全性，減少醫(yī)療體系中增加費(fèi)用的環(huán)節(jié)，增加服務(wù)的公平性，等等，也是提高好醫(yī)療服務(wù)效益的重要方面。
關(guān)于美國(guó)醫(yī)療融資體系的復(fù)雜性、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的適當(dāng)性、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的適當(dāng)性和過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題，可參考《代價(jià)高昂的健康——美國(guó)衛(wèi)生保健怎么了、怎么辦？》一書(shū)。
然而，美國(guó)醫(yī)學(xué)體系由來(lái)已久、錯(cuò)綜復(fù)雜，改革任重道遠(yuǎn)。
對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展的啟示
過(guò)去幾十年，美國(guó)的發(fā)達(dá)和強(qiáng)盛很自然地在我國(guó)引發(fā)了一種思潮：因?yàn)槊绹?guó)的發(fā)達(dá)和強(qiáng)盛，所以美國(guó)的一切都是對(duì)的；如果我們做的和美國(guó)不一樣，那么我們肯定就是錯(cuò)的；我們做錯(cuò)了，肯定是要崩潰的。
然而，走在前面的未必都是引路人，高大閃光的也不都是燈塔。
2003年7月6日，習(xí)近平主席講到，現(xiàn)代化道路并沒(méi)有固定模式，適合自己的才是最好的，不能削足適履。每個(gè)國(guó)家自主探索符合本國(guó)國(guó)情的現(xiàn)代化道路的努力都應(yīng)該受到尊重。
現(xiàn)代化道路并沒(méi)有固定模式，一語(yǔ)道破了目前我們?cè)S多問(wèn)題的根源所在。
中美兩國(guó)文化背景不同，社會(huì)制度不同，因此各自的醫(yī)療制度猶如海上的船和地上的房。各是在不同基礎(chǔ)上的合理構(gòu)建，但把船移到地上或是把房子移到海上都是不合適的。同理，修理海上船只的方法也不能照搬來(lái)修理地上的房子。因此，任何按照美國(guó)的方法來(lái)改革中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生嘗試都應(yīng)該慎重，謹(jǐn)防刻舟求劍、削足適履的做法。
具體來(lái)講，美國(guó)的體制是"損不足而益有余”，而公正的體制應(yīng)是“損有余而補(bǔ)不足。因此，依照美國(guó)醫(yī)療的路線(xiàn)和策略，改革或修正我國(guó)的醫(yī)療體系，很難把我們引向我們既定的目的地。例如，我國(guó)的醫(yī)療融資以國(guó)家保險(xiǎn)為主，而美國(guó)則是以商業(yè)保險(xiǎn)為主；我國(guó)的醫(yī)療主要是“免費(fèi)”的服務(wù)，而在美國(guó)則主要是昂貴的商品。這是美國(guó)醫(yī)療體系不同于我國(guó)的關(guān)鍵所在，因此美國(guó)醫(yī)療服務(wù)的諸多改革舉措更是難以有效地用來(lái)改善我們的醫(yī)療服務(wù)。
盡管如此，美國(guó)鼓勵(lì)創(chuàng)新的文化、對(duì)健康的重視以及先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，都是值得我們學(xué)習(xí)的地方。同時(shí)，美國(guó)醫(yī)療對(duì)生物醫(yī)學(xué)模式的過(guò)度依賴(lài)，對(duì)社會(huì)、行為因素的嚴(yán)重忽視，進(jìn)而造成醫(yī)學(xué)研究結(jié)構(gòu)失衡和醫(yī)學(xué)實(shí)踐重治療、輕預(yù)防的現(xiàn)象，以及醫(yī)療過(guò)度商業(yè)化造成的過(guò)度醫(yī)療和質(zhì)量管理上的困難，等等，也是我們可引以為戒的教訓(xùn)。
此外，美國(guó)醫(yī)療“技術(shù)好、花錢(qián)多、效益差”的悖論說(shuō)明一個(gè)重要問(wèn)題：公眾健康不僅僅是一個(gè)技術(shù)問(wèn)題。中國(guó)古人講，以道御器，器以載道。借用美國(guó)社會(huì)學(xué)家保羅.古德曼的話(huà)就是：“無(wú)論技術(shù)是否利用新的科學(xué)研究，它總是道德哲學(xué)的分支，而不是科學(xué)的分支。”科技關(guān)心的是能不能做的問(wèn)題，而道德關(guān)心的是該不該做的問(wèn)題。強(qiáng)大的醫(yī)療科技須用偉大的目的來(lái)駕馭，這個(gè)偉大的目的必須是健康和公平。
然而，科技并非一個(gè)必然可以將醫(yī)學(xué)引向公平和治病救人的力量。
鐘表的故事很好地說(shuō)明了這個(gè)問(wèn)題。時(shí)鐘肇始于12、13世紀(jì)本篤會(huì)修道院，14世紀(jì)中葉走出修道院。時(shí)鐘使人們同時(shí)行動(dòng)成為可能，最初被用來(lái)召喚人們一起聆聽(tīng)上帝的聲音，同時(shí)行動(dòng)也使工業(yè)流水線(xiàn)成為可能，流水線(xiàn)生產(chǎn)大大提高了生產(chǎn)力。本是用來(lái)同心信奉上帝的，而最大的用處卻成了幫人積攢金錢(qián)，在上帝和財(cái)神之間，時(shí)鐘偏愛(ài)了后者。時(shí)鐘的“軌跡”是科技“異化”路線(xiàn)的典型代表，提醒我們對(duì)技術(shù)保持警惕。
在此問(wèn)題上，20世紀(jì)80年代，美國(guó)普林斯頓大學(xué)社會(huì)及公共事務(wù)學(xué)教授、著名作家Paul Starr在其《美國(guó)醫(yī)學(xué)的社會(huì)轉(zhuǎn)型》一書(shū)中，做了更加深刻的理論闡述：“當(dāng)年輕的理性在做夢(mèng)時(shí)，卻忘了身后站著現(xiàn)實(shí)、老道的權(quán)利。這個(gè)夢(mèng)是：通過(guò)藝術(shù)和科學(xué)，理性將會(huì)把人類(lèi)從自然的匱乏和無(wú)常、無(wú)知和迷信、獨(dú)裁和暴政，以及身體和精神的病痛中解放出來(lái)。
“然而，理性并非一個(gè)最終必然引向幸福和自由的客觀(guān)抽象的力量。理性的形式和應(yīng)用取決于這個(gè)世上無(wú)數(shù)男男女女的狹隘的目的，他們的興趣和理想甚至決定了什么是知識(shí)。理性的成就的確消除了無(wú)數(shù)饑餓和悲痛的負(fù)擔(dān)，但是理性也重新劃分了權(quán)利世界的格局。在這個(gè)新的格局里，一部分人以知識(shí)和權(quán)威的名義，并通過(guò)控制由此產(chǎn)生的龐大的組織和機(jī)構(gòu)，站到了另一部分人身上?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)正是理性的杰作之一，已成為一個(gè)專(zhuān)業(yè)知識(shí)、技術(shù)程序和規(guī)范行為的精致系統(tǒng)。”
理正技術(shù)與目的關(guān)系，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的大問(wèn)題，也是整個(gè)現(xiàn)代人類(lèi)社會(huì)的大問(wèn)題。
本文主要內(nèi)容發(fā)表于《解放日?qǐng)?bào)》2023年11月11日第6版｜美國(guó)醫(yī)療：高投入為何帶不來(lái)高效益，電子報(bào)網(wǎng)址：https://www.shobserver.com/staticsg/res/html/journal/detail.html?date=2023-11-11&id=362498&page=06
