王紹光、樊鵬：全世界“最激進(jìn)”的醫(yī)改政策是如何出籠的
——談中國政府共識(shí)型決策模式(三)
觀察者網(wǎng)經(jīng)作者授權(quán)，節(jié)選王紹光、樊鵬合著的《中國式共識(shí)型決策：“開門”與“磨合”》一書，連續(xù)刊載《從“一言堂”假設(shè)到共識(shí)型政府》和《東西方的醫(yī)改難題與政府決策差異》，從醫(yī)療改革剖析中西方政府決策的差異，解讀中國的共識(shí)型決策模式，本文為此系列的最后一篇。
《中國式共識(shí)型決策：“開門”與“磨合”》封面及作者之一王紹光
同大多數(shù)國家一樣，當(dāng)代中國一直面臨如何為其眾多的人口提供醫(yī)療保健服務(wù)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。尤其是在過去30年，如何改革醫(yī)療衛(wèi)生體制，如何制定適合中國國情的醫(yī)療衛(wèi)生政策，一直是擺在歷屆政府面前的決策難題。在中國這樣一個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高、資源分布十分不均的人口大國，建立一套公平、有效的醫(yī)療體制，對(duì)于廣大人民福祉的改善和社會(huì)長期穩(wěn)定發(fā)展具有極其重要的意義，但醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展卻走了不少彎路。
2005年3月，國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組在該中心出版的《中國發(fā)展評(píng)論》上發(fā)表了一篇長達(dá)160多頁的報(bào)告，題為“對(duì)中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)與建議”。四個(gè)月后，這份報(bào)告引起了一份報(bào)紙的注意，并迅速在媒體中掀起巨大的波瀾。一時(shí)間“中國醫(yī)改基本上是不成功的”成為攪動(dòng)全國上下的話題，并由此拉開了中國新一輪醫(yī)療體制改革（以下簡稱“新醫(yī)改”）的序幕。上述報(bào)告也成為中國公共政策制定史上一份里程碑式的文獻(xiàn)。
2006年，在廣大民意的推動(dòng)和最高決策層的主導(dǎo)下，中央很快形成了“恢復(fù)醫(yī)療衛(wèi)生公益性，加大政府財(cái)政投入”的指導(dǎo)思想，同時(shí)正式啟動(dòng)了新醫(yī)改的政策制定工作。2009年3月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》及《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011)》出臺(tái)，提出將建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為所有人提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。這些文件的出臺(tái)，標(biāo)志著醫(yī)療體制改革的政策制定告一段落。從提上議事日程到最終決策，這次醫(yī)改政策制定共歷時(shí)約四年。
這次醫(yī)改的政策制定在指導(dǎo)思想、基本原則、總體目標(biāo)以及制度體系、政策措施等方面都始終貫穿了“堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生公益性”這條主線，在多個(gè)政策環(huán)節(jié)堅(jiān)持以人為本，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位，兼顧社會(huì)經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展，合理確立了具有中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制的總體設(shè)計(jì)思路，被廣泛譽(yù)為一次比較成功的重大社會(huì)政策制定。
對(duì)于中國這次醫(yī)改的重大意義怎么評(píng)價(jià)都不過分。國際衛(wèi)生界領(lǐng)袖人物之一、曾擔(dān)任白宮衛(wèi)生顧問的哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長白瑞·布隆(Barry R. Bloom)博士稱之為“世界上最激進(jìn)、最廣泛、最意義深遠(yuǎn)的醫(yī)改方案”，“世界范圍醫(yī)療改革最激動(dòng)人心的發(fā)展”。
2012年初，在中國醫(yī)療改革計(jì)劃出臺(tái)三周年之際，英國權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》(The Lancet)出版了中國特刊，對(duì)中國醫(yī)改的政策制定和實(shí)施給予了很高的評(píng)價(jià)?！读~刀》發(fā)表的社論認(rèn)為，“中國在為全民提供平價(jià)且公平的基本醫(yī)療服務(wù)方面已經(jīng)取得了巨大的成就”，其最大的成就就是在很短的時(shí)間里基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保的全覆蓋。中國一直試圖學(xué)習(xí)、借鑒其他國家在醫(yī)療體制方面的經(jīng)驗(yàn)。《柳葉刀》認(rèn)為，別國現(xiàn)在也可以從學(xué)習(xí)、借鑒中國的新醫(yī)改中受益，因?yàn)槿绾翁岣哚t(yī)保覆蓋率、降低成本、應(yīng)對(duì)非傳染性疾病的巨大挑戰(zhàn)，是全世界都要面對(duì)的難題。中國的醫(yī)改進(jìn)程、解決方案和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為激發(fā)討論提供了證據(jù)，這不僅影響中國的未來，也將影響全球的醫(yī)療模式。
在此前后，許多國際性公、私機(jī)構(gòu)都對(duì)中國醫(yī)療體制改革在短時(shí)間內(nèi)取得的成就給予了積極的評(píng)價(jià)，包括美國國際戰(zhàn)略研究中心、安可顧問有限公司(APCO Worldwide)、摩根大通、世界銀行。毋庸置疑，中國醫(yī)改的成功，在很大程度上有賴于中國高質(zhì)量的政府決策。中國新醫(yī)改的意義，并不僅僅局限于它所開創(chuàng)的醫(yī)療模式可能帶來的巨大影響，新醫(yī)改政策形成過程本身同樣包含著豐富的中國經(jīng)驗(yàn)。事實(shí)上，中國在制定醫(yī)療改革計(jì)劃之初面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，政策形成的難度超乎想象。
第一，中國醫(yī)療制度本身的復(fù)雜性和特殊性使政策目標(biāo)很難實(shí)現(xiàn)。
與世界上其他工業(yè)國家的醫(yī)療體制相比，新醫(yī)改之前的中國醫(yī)療衛(wèi)生體系非常復(fù)雜，挑戰(zhàn)異常嚴(yán)峻。改革開放以前，中國對(duì)城鎮(zhèn)居民實(shí)行勞保醫(yī)療與公費(fèi)醫(yī)療兩套體制，在農(nóng)村地區(qū)推行合作醫(yī)療體制。三套體制覆蓋了絕大多數(shù)人口。改革開放以后，隨著人民公社的解體，農(nóng)村合作醫(yī)療迅速瓦解，只是在仍然保留集體經(jīng)濟(jì)的少數(shù)地方得以保留。
20世紀(jì)80年代中期以后，隨著企業(yè)開始實(shí)行自負(fù)盈虧，城鎮(zhèn)開始出現(xiàn)虧損的集體所有制、全民所有制企業(yè)，有少數(shù)企業(yè)甚至走向破產(chǎn)。這使得不少本來享受勞保醫(yī)療福利的人實(shí)際上喪失了這項(xiàng)福利。90年代的“抓大放小、企業(yè)改制”，又使得無數(shù)城鎮(zhèn)職工與他們的家屬喪失了這項(xiàng)福利。1998年，中國開始建立統(tǒng)籌水平很低的(一般在縣、地兩級(jí))城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但其參保人數(shù)當(dāng)年只占城鎮(zhèn)就業(yè)人員的5%，一直到2005年，這一比重才首次超過50%;而職工家屬與其他非就業(yè)人口被完全排除在外。
鑒于因農(nóng)村居民幾乎完全沒有社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)而帶來的一系列嚴(yán)重問題，中國政府于2002年底決定開始在新的基礎(chǔ)上重建農(nóng)村合作醫(yī)療(新農(nóng)合)，由此拉開了新醫(yī)改的序幕。當(dāng)時(shí)，最大的挑戰(zhàn)就是如何把零零碎碎的醫(yī)療體制整合為清晰有序的醫(yī)療體制，如何盡快把上十億沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的人納入醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍之內(nèi)。
此外，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體系幾經(jīng)改動(dòng)，已經(jīng)運(yùn)行數(shù)十年，變得異常龐雜。它包括醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理與運(yùn)行機(jī)制、衛(wèi)生投入機(jī)制、醫(yī)療保障體制、醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)制、藥品生產(chǎn)流通體制等多個(gè)環(huán)節(jié)，其中每個(gè)環(huán)節(jié)又按城鄉(xiāng)板塊被進(jìn)一步割裂，且各環(huán)節(jié)、各部分之間的銜接并非絲絲入扣。
這樣一個(gè)龐大的體系不可避免地存在著許多問題，如缺乏基本醫(yī)保的覆蓋使得相當(dāng)多的人該看病不敢看病、該住院不敢住院，由此引發(fā)的醫(yī)療不足問題造成大量基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率低下、生存困難。又如，針對(duì)政府撥款減少、自負(fù)盈虧壓力加大，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取過度醫(yī)療的方式應(yīng)對(duì)，由此引發(fā)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格飆升，加劇了“看病難、看病貴”問題。再如，醫(yī)療服務(wù)的商品化導(dǎo)致資源日益向醫(yī)療服務(wù)(而不是公共衛(wèi)生)集中、向城鎮(zhèn)(而不是廣大鄉(xiāng)村)集中、向大城市(而不是中小城市)集中，以至于基層公共衛(wèi)生、農(nóng)村基本醫(yī)療、城鎮(zhèn)社區(qū)保健在人力、財(cái)力方面嚴(yán)重不足，并造成城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、不同人群之間在醫(yī)療資源占有與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面存在天壤之別。
對(duì)于中國的醫(yī)療改革來說，針對(duì)這些問題，要找到體制的根源并確定改革的重點(diǎn)，并不容易。雖然在新醫(yī)改啟動(dòng)之初，中央很快就形成了“恢復(fù)醫(yī)療衛(wèi)生公益性，加大政府財(cái)政投入”的指導(dǎo)思想，但是在當(dāng)時(shí)的條件下，決策者還面臨一大堆難題：什么樣的醫(yī)療體制才可能具有公益性?為了讓老百姓能夠切切實(shí)實(shí)地享受醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，財(cái)政應(yīng)該在多大程度上加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入?財(cái)政資金投向哪一方(供方還是需方)才能最有效地體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生的公益性?如何在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生公益性的同時(shí)提高醫(yī)療體制的效率，以確保公益性的可持續(xù)性?如何建立與中國國情相適應(yīng)的醫(yī)療體制?在近四年的時(shí)間里，中國決策者圍繞這些難題進(jìn)行了反復(fù)的探索與論證。
第二，全民對(duì)中國醫(yī)療體制改革懷有高度期盼，如何回應(yīng)民意、善用民智對(duì)決策者來說是一個(gè)很大的考驗(yàn)。
在一些西方發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療改革中，由于政黨政治、意識(shí)形態(tài)等因素的作用，改革往往很難獲得公眾的一致認(rèn)可和支持。例如在美國奧巴馬政府推行醫(yī)改的過程中，支持他的改革方案的民眾與反對(duì)的民眾各占一半，觀點(diǎn)幾乎針鋒相對(duì)。
但是在有深厚社會(huì)主義傳統(tǒng)的中國，新醫(yī)改過程由始至終，全民對(duì)改革有著高度一致的熱忱和支持，普通群眾對(duì)改革的期望最大，因而給政策制定者的壓力也最大。從新醫(yī)改啟動(dòng)之初，就形成了一種全民共識(shí)：政府必須強(qiáng)化對(duì)公民醫(yī)療保健的責(zé)任，建立一個(gè)所有人受益的全民醫(yī)療保障體系。醫(yī)療體制改革如果有違民意，會(huì)帶來嚴(yán)重的政治后果。相反，改革如果能夠順應(yīng)民心，就可能成為新時(shí)期黨和政府進(jìn)一步鞏固執(zhí)政基礎(chǔ)、構(gòu)建和諧社會(huì)的重要力量之源。
從醫(yī)療體制改革的議程設(shè)置到醫(yī)改最終方案的出臺(tái)，億萬民眾都非常關(guān)心，并以各種方式試圖影響最終方案的形成。在整個(gè)醫(yī)改政策形成過程中，風(fēng)起云涌的全民大討論持續(xù)出現(xiàn)在媒體和互聯(lián)網(wǎng)上;在政策制定過程中，無數(shù)群眾對(duì)征求意見稿提出過具體修改意見。在這種情況下，如何把握社情民意、善用民智、廣納善言，對(duì)各層次的政策制定者來說是一個(gè)很大的考驗(yàn)。 第三，中國醫(yī)療體制改革所牽涉的相關(guān)利益群體非常多，情況非常復(fù)雜。
相比美國醫(yī)改，中國醫(yī)改得到了全國上下的一致支持，但所面臨的問題同樣復(fù)雜。改革開放三十多年，中國已經(jīng)形成了廣泛的商業(yè)利益群體和有組織的利益集團(tuán)，它們有影響政策制定的強(qiáng)烈意愿，也有龐大可供動(dòng)用的資源，其潛在影響力不可小覷。這次新醫(yī)改不僅觸及普通群眾的利益，而且廣泛涉及各類公、私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)護(hù)人員，保險(xiǎn)業(yè)，國內(nèi)外藥品及醫(yī)療器械廠商，藥品批發(fā)零售業(yè)等大批相關(guān)利益群體的利益。
目前，中國有超過850萬醫(yī)護(hù)人員、近百萬醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。(包括2萬多家公立和私營醫(yī)院)、近7 500家藥品生產(chǎn)企業(yè)、13 500家醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、13 000多家藥品批發(fā)企業(yè)、40萬家零售藥店門店(包括連鎖藥店2 310家，下轄門店13.7萬個(gè)，單體藥店26萬余家)、近300萬名連鎖藥店的員工，外加幾十萬名與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的從業(yè)人員。
此外，國際醫(yī)藥巨頭也已紛紛進(jìn)入中國或覬覦中國市場，醫(yī)改走向?qū)λ鼈兊挠熬耙矔?huì)產(chǎn)生巨大的影響。
由于醫(yī)療改革同時(shí)帶有建制性、規(guī)管性、分配性、再分配性，醫(yī)改的走向與具體措施對(duì)各類特殊利益集團(tuán)都可能產(chǎn)生重大影響。尤其是醫(yī)改的再分配性質(zhì)決定它不可能是一個(gè)所有相關(guān)方都會(huì)受益的純?cè)隽啃透母铮?strong>公眾利益與商業(yè)利益以及各種商業(yè)利益之間的矛盾在所難免。因此政策制定從一開始就激起了相關(guān)利益群體的巨大反應(yīng)，而對(duì)政策制定者來說，如何合理平衡各方利益、協(xié)調(diào)各種分歧，成為中國醫(yī)療改革過程中無法回避的難題。
第四，中國醫(yī)療體制改革牽涉的相關(guān)政府部門相當(dāng)多。
這次醫(yī)療改革所涉及的政府部門數(shù)量之多、規(guī)模之大，可謂空前。最初參與醫(yī)療體制改革的不僅有衛(wèi)生部，還有其他10個(gè)部委;后來參與的部委增至14個(gè)、16個(gè)，最后實(shí)際涉及部門接近20個(gè)。這些部門之間如何進(jìn)行有效的溝通和協(xié)調(diào)，成為決定政策能否有效形成的關(guān)鍵。
為了統(tǒng)籌醫(yī)療體制改革的各項(xiàng)相關(guān)事務(wù)，2006年6月20日，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定成立以國家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部牽頭，14個(gè)部門參加(后擴(kuò)展至16個(gè)部門)的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組(簡稱“醫(yī)改協(xié)調(diào)小組”)，由副總理吳儀負(fù)責(zé)。
為了提升醫(yī)改在政府工作中的重要性，2009年12月20日，國務(wù)院又專門成立了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組(簡稱“醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組”)，由常務(wù)副總理李克強(qiáng)任組長，兩位國務(wù)院副秘書長以及五位部級(jí)領(lǐng)導(dǎo)任副組長，20個(gè)部門參加。與其他領(lǐng)域的改革相比，研究新醫(yī)改更容易了解當(dāng)前中國政府部門之間圍繞重大政策的溝通情況，也更容易觀察中央如何進(jìn)行綜合協(xié)調(diào)并形成有效決策的機(jī)制。
第五，中國醫(yī)療體制改革同樣觸及意識(shí)形態(tài)最核心的辯論。
在此次新醫(yī)改的背后，還始終貫穿著涉及意識(shí)形態(tài)最核心議題的辯論，其影響范圍之大，沖突之尖銳，不亞于其他任何一個(gè)曾推行醫(yī)療改革的國家和地區(qū)。過去二十多年里，新自由主義對(duì)中國的學(xué)界、思想界乃至政界影響甚大。20世紀(jì)90年代的醫(yī)改(也包括養(yǎng)老保險(xiǎn))之所以遭人詬病，正是因?yàn)樗Х率苄伦杂芍髁x推崇的“智利模式”，過分依賴市場，偏好不具備“再分配”或者“轉(zhuǎn)移支付”功能的“個(gè)人賬戶”，放棄了政府對(duì)人民健康的責(zé)任。
近年來，隨著新自由主義政策惡果在世界范圍內(nèi)(包括中國)日益凸顯，對(duì)它的批評(píng)聲音一浪高過一浪。在醫(yī)改過程中，圍繞醫(yī)改的方向到底是政府主導(dǎo)還是市場主導(dǎo)，新自由主義派與其批判者展開了針鋒相對(duì)的辯論，各派的觀點(diǎn)都受到了其他派別的批評(píng)與質(zhì)疑，很難形成改革的共識(shí)。
盡管新醫(yī)改很早就提出了“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”以及“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”等改革的基本原則，但圍繞如何實(shí)現(xiàn)公益性，是通過政府主導(dǎo)還是市場主導(dǎo)來實(shí)現(xiàn)公益性的問題，持不同意識(shí)形態(tài)立場的陣營展開了尖銳、持久的政策辯論。
第六，醫(yī)療體制改革卷入相當(dāng)多的官方與非官方研究機(jī)構(gòu)以及智庫。
作為改革開放以來最重要的一項(xiàng)社會(huì)政策，新醫(yī)改在知識(shí)界激起了最廣泛、深入的公共辯論。在整個(gè)政策形成過程中，包括官方與非官方在內(nèi)的各類公共政策專家、學(xué)者和研究機(jī)構(gòu)參與政策形成的廣度與深度空前擴(kuò)大。
最初醫(yī)改協(xié)調(diào)小組委托六家研究機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)改進(jìn)行獨(dú)立的平行研究，并提出各自的醫(yī)改方案，其后又有其他研究機(jī)構(gòu)主動(dòng)拿出醫(yī)改方案;最后參與決策咨詢的民間研究機(jī)構(gòu)達(dá)到九家，這還不包括政府內(nèi)部智庫(如國務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部、衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所等)。此外，還有一大批學(xué)者就醫(yī)改問題發(fā)表研究報(bào)告。
可以說，中國在政策學(xué)習(xí)和比較借鑒的過程中，各類“外腦”的參與規(guī)模以及它們與其他部門之間的互動(dòng)程度，超過世界上任何一個(gè)國家，但人們對(duì)于這一過程卻知之甚少。
面對(duì)以上挑戰(zhàn)，中國用了近四年的時(shí)間進(jìn)行醫(yī)療改革計(jì)劃的制訂。如果按照政策形成過程的階段性任務(wù)和特點(diǎn)劃分，先后經(jīng)歷了以下五個(gè)階段：
第一階段是問題的提出以及政策議程的設(shè)置(2006年6月之前)。
早在20世紀(jì)90年代末，“看病難、看病貴”就成為老百姓普遍的抱怨。尤其是在廣大農(nóng)村，曾一度享譽(yù)全球的合作醫(yī)療制度幾乎崩塌殆盡，農(nóng)民們又陷入缺醫(yī)少藥的境地。根據(jù)衛(wèi)生部1998年進(jìn)行的“第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”，全國農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.68%，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.57%。換句話說，87.32%的農(nóng)村居民沒有任何社會(huì)醫(yī)療保障，成為毫無保障的自費(fèi)醫(yī)療群體。即使是在城市，隨著大批國有和集體企業(yè)破產(chǎn)、轉(zhuǎn)制，上億曾經(jīng)享有醫(yī)療保險(xiǎn)的職工及其家屬被拋出保障范圍。2000年，世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)成員國的衛(wèi)生系統(tǒng)分三個(gè)方面進(jìn)行了績效評(píng)估。在衛(wèi)生負(fù)擔(dān)公平性方面，中國排在第188位，即倒數(shù)第4位，僅比巴西、緬甸、塞拉利昂稍強(qiáng)，屬于世界上最不公平的國家之一。
2002年10月，中共中央、國務(wù)院專門制定下發(fā)了有關(guān)加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定(新中國成立以來第一次)，明確提出“逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，希望“到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民”，由此拉開了全面醫(yī)改的序幕。幾個(gè)月后爆發(fā)的“非典”進(jìn)一步以放大的方式凸顯了中國醫(yī)療衛(wèi)生體系的脆弱性，激發(fā)了全社會(huì)的危機(jī)感和對(duì)醫(yī)療體制弊端的關(guān)注。
國務(wù)院發(fā)展研究中心《對(duì)中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)與建議》就是在這個(gè)背景下出臺(tái)的。該報(bào)告被媒體曝光并引起廣泛關(guān)注后，掀起了一場全社會(huì)的大討論。到2006年6月國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組正式成立，標(biāo)志著醫(yī)改政策議程設(shè)置的完成。這一階段，醫(yī)改問題從民眾私下的抱怨變?yōu)檎哐芯空叩恼n題，再從媒體議程變?yōu)楣娮h程，最終提上了政府的政策議程。中國最高決策者及時(shí)回應(yīng)了社會(huì)的需求，確定了增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)公益性、增加政府財(cái)政投入的改革目標(biāo)，使整個(gè)決策過程始終沒有脫離如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公益性、將財(cái)政投入轉(zhuǎn)化為群眾實(shí)惠的大方向。
第二階段是備選方案的設(shè)計(jì)和選擇(2006年7月—2008年2月)。
2006年醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立后，在國務(wù)院的部署下，各部門用了一年多的時(shí)間深入調(diào)查研究，廣泛聽取意見，至2007年9月28日，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組內(nèi)部形成了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體方案(征求意見稿)》，其后又經(jīng)過反復(fù)討論和修改。2008年2月29日，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議聽取了醫(yī)改協(xié)調(diào)小組關(guān)于醫(yī)改方案的匯報(bào)，進(jìn)一步修改后形成了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》初稿。這一階段是通過廣泛吸收專家意見、反復(fù)比較備選方案、最后形成改革總方案的過程，確定了醫(yī)改“兼補(bǔ)供方和需方”的基本改革思路。
第三階段是最終方案的內(nèi)部醞釀(2008年3—9月)。
《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》初稿通過后，中央各層級(jí)決策者又對(duì)初稿進(jìn)行了長達(dá)數(shù)月的醞釀、協(xié)商，通過向各部委、各省市征詢意見與建議，進(jìn)行了反復(fù)的論證和調(diào)整。至2008年9月10日，國務(wù)院召開常務(wù)會(huì)議審議并通過了修改后的《意見(征求意見稿)》，決定向社會(huì)公開征求意見，內(nèi)部醞釀階段宣告結(jié)束。這一階段政策制定的目的有二：一是對(duì)方案進(jìn)行內(nèi)部反復(fù)論證和修正;二是通過體制內(nèi)各方展開商議并有序擴(kuò)大意見征詢的范圍，使方案進(jìn)一步細(xì)化，更加具有可操作性。
第四階段是政策的公開征求意見(2008年10—11月)。
從2008年10月14日起，《意見(征求意見稿)》開始通過信函、傳真、電郵或網(wǎng)上留言方式向社會(huì)公開征求意見，為期一個(gè)月。社會(huì)各界廣泛參與了本次活動(dòng)。與此同時(shí)，一些地方試點(diǎn)探索已悄然進(jìn)行。這一階段政策制定的目的是調(diào)動(dòng)社會(huì)各方面積極性，廣泛征求和吸納意見，不斷平衡各方利益訴求，對(duì)政策進(jìn)行修正和調(diào)整。截止到11月14日24時(shí)正式結(jié)束，共收到各類建議和意見近36 000件。最后醫(yī)改協(xié)調(diào)小組根據(jù)這些意見，對(duì)《意見(征求意見稿)》進(jìn)行了數(shù)十處修改。
第五階段是政策的最后出臺(tái)(2008年12月—2009年3月)。
《意見(征求意見稿)》向全民征求意見結(jié)束后，中央又對(duì)文稿進(jìn)行了最后審議和修改，至2009年3月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》及《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案 (2009—2011) 》出臺(tái)，提出將建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為所有人提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)在基本醫(yī)療保障體系建設(shè)、基本藥物制度建設(shè)、基本醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、公共衛(wèi)生體系建設(shè)以及公立醫(yī)院改革等五大方面形成了清晰的改革計(jì)劃。這一階段政策制定的目的是經(jīng)由中央統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、把握方向、促進(jìn)政策出臺(tái)?！兑庖姟返某雠_(tái)，標(biāo)志著新一輪醫(yī)療體制改革的政策制定告一段落，進(jìn)入政策實(shí)施階段。
回顧整個(gè)新醫(yī)改政策形成過程，不僅在中國制定重大公共政策的歷史上沒有先例，即使從全世界范圍來看，也是不多見的。從新醫(yī)改所面臨的挑戰(zhàn)和困難來看，它具備一個(gè)國家所能面臨的重大公共決策的幾乎所有特征;從新醫(yī)改政策形成的過程與結(jié)果來看，迄今為止，世界上還沒有幾個(gè)國家像中國這樣，將那么多的利益相關(guān)群體納入其中，公開、廣泛、長時(shí)間地征詢?nèi)竦囊庖?/strong>，也沒有幾個(gè)國家像中國這樣，針對(duì)醫(yī)改政策草案在眾多參與方之間進(jìn)行多層次的多輪論證，通過溝通、磨合、修正，形成了一套能夠保證合理、有效決策的共識(shí)型決策模式。
此次新醫(yī)改的政策制定，為我們研究今天中國重大公共政策制定模式及決策體制的變化提供了一個(gè)絕好的案例。我們相信，對(duì)這一復(fù)雜決策過程的剖析，將有助于深入了解一般決策過程的特點(diǎn)。