免費醫(yī)療真的效率低下嗎?——請看優(yōu)秀的古巴醫(yī)療體制
俄羅斯的一則“全民免費醫(yī)療”新聞引起了中國人的大討論。討論中分成了兩派，一派支持免費醫(yī)療，另一派反對，兩派交鋒還很激烈。騰訊網(wǎng)推出話題《比免費醫(yī)療重要10倍的問題》(http://view.news.qq.com/intouchtoday/index.htm?2578 )，認(rèn)為看病難看病貴的重要原因是“醫(yī)院幾乎都是公立的”，并且是政府部門壟斷醫(yī)院導(dǎo)致運轉(zhuǎn)低效、腐敗盛行。環(huán)球時報亦刊文《多國“全民免費醫(yī)療”到底咋樣》(http://world.huanqiu.com/depth_report/2013-10/4442508_2.html )，列舉英國、加拿大、日本、韓國等西方資本主義國家的免費醫(yī)療制度，但大都因為醫(yī)療福利開支太大而成為經(jīng)濟發(fā)展的負(fù)擔(dān)，政府負(fù)擔(dān)困難，并且效率低下。以此證明“免費醫(yī)療”不一定是餡餅而可能是陷阱。而這些只能證明資本主義國家不可能實現(xiàn)真正意義上的全民免費醫(yī)療。而這些媒體從未提到社會主義國家古巴的優(yōu)秀醫(yī)療體制，實際上在不經(jīng)意間承認(rèn)了一個事實：全民免費醫(yī)療只有社會主義國家才能真正實現(xiàn)。
古巴達(dá)到了發(fā)達(dá)國家的健康水平
據(jù)西方著名學(xué)者薩米爾阿明的研究，古巴的5歲以下兒童死亡率和女性預(yù)期壽命分別為7‰和80歲，與美國、加拿大等發(fā)達(dá)國家的指標(biāo)接近，更遠(yuǎn)超過當(dāng)今中國。作為中低收入國家，古巴卻達(dá)到了發(fā)達(dá)國家的健康水平，其取得的健康成就令人欽佩。2001年世界銀行前行長詹姆斯•沃爾芬森曾指出，古巴在醫(yī)療和教育方面做了"了不起的工作"。即使由于蘇聯(lián)解體、東歐劇變及美國加緊實施經(jīng)濟封鎖而導(dǎo)致古巴近10年的經(jīng)濟困難時期，古巴的醫(yī)療衛(wèi)生體系仍保持著活力，國民健康整體水平仍有所提高。
古巴醫(yī)療體制效率高、很公平，政府負(fù)擔(dān)得起
古巴的醫(yī)療支出占GDP的比重為6.3%，平均預(yù)期壽命為77歲。而在拉美地區(qū)，醫(yī)療支出占GDP的平均比重為7.3%，但該地區(qū)的平均預(yù)期壽命卻只有72歲。2007年，古巴宣稱已經(jīng)著手在血庫、腎臟病學(xué)和醫(yī)學(xué)影像中進行計算機化管理并創(chuàng)建全國網(wǎng)絡(luò)。古巴是世界上第二個擁有這樣的設(shè)施的國家，僅次于法國。更為可貴的，是古巴在醫(yī)療資料分配相當(dāng)公平。古巴相對充足的醫(yī)護人員，特別是家庭醫(yī)生的供給，避免了因收入差距造成的享受醫(yī)療方面的不公平;而根據(jù)人口劃分的健康社區(qū)，也消除了城鄉(xiāng)差距和地區(qū)差距可能造成的醫(yī)療獲得的不公平。國家通過累進性質(zhì)的稅收融資，在富人與窮人之間重新分配醫(yī)療資源，從最終受益情況上達(dá)到了結(jié)果的公平。
騰訊話題說“免費不免費經(jīng)常就是個文字游戲，差別沒那么大”，“英國看基礎(chǔ)疾病確實不用掏現(xiàn)錢，但其實是稅收支付了”。這實際上回避了醫(yī)療資源在市場經(jīng)濟條件下分配不公的問題。如果政府不通過向富人多收稅向窮人少收稅，并將收到的稅款投入到以大多數(shù)人免費得到基本醫(yī)療服務(wù)為目的的體制去，那么醫(yī)療不公的問題將無從解決，看病難看病貴對所有窮人將是一道永遠(yuǎn)無法逾越的坎。
社會主義——少花錢多治病;資本主義——一切以利潤為中心
由此可見，很多資本主義國家盡管也自稱實行“全民免費醫(yī)療”。但事實上，資本主義性質(zhì)的全民醫(yī)療保險制度和社會主義性質(zhì)的全民免費醫(yī)療制度是根本不同的。社會主義性質(zhì)的全民免費醫(yī)療制度是由政府撥款，資本主義性質(zhì)的全民醫(yī)療保險制度名義上由政府、社會(企業(yè))與個人共同負(fù)擔(dān)，其實主要是老百姓花錢。而且，資本主義性質(zhì)的全民醫(yī)療保險制度只能管一些小災(zāi)小病，大病仍然看不起。社會主義國家，醫(yī)療事業(yè)是以防病治病為中心的。衡量醫(yī)院和藥廠工作的指標(biāo)是設(shè)法在少花錢的情況下把人治好，醫(yī)患關(guān)系是預(yù)防為主的一家人關(guān)系，因此完全可以在較低的經(jīng)濟水平下實現(xiàn)真正意義上的全民免費醫(yī)療。在資本主義國家，因為醫(yī)院要獲利、大型醫(yī)藥跨國公司要獲利、保險公司要獲利，醫(yī)療事業(yè)是以利潤為中心的。醫(yī)療的目標(biāo)是怎么賺病人的錢，而不是怎么設(shè)法在少花錢的情況下把人治好。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)院賺錢病人花錢的對立關(guān)系。醫(yī)院和藥廠出于賺錢的目的，明明打一針可以治好的病，非得拉開肚皮折騰個夠，這個藥那個藥拼了命的開。如果由政府把全部醫(yī)療費用包下來，其成本之高是再發(fā)達(dá)的國家也無法承受的。
薩米爾阿明：古巴醫(yī)療體制的評價及其對中國的啟示
附一：薩米爾阿明：古巴醫(yī)療體制的評價及其對中國的啟示
一、引言
世界銀行和世界衛(wèi)生組織曾普遍接受"財富-健康"的因果關(guān)系。而作為中低收入國家，古巴卻達(dá)到了發(fā)達(dá)國家的健康水平，其取得的健康成就是令人欽佩的。2001年世界銀行前行長詹姆斯•沃爾芬森曾指出，古巴在醫(yī)療和教育方面做了"了不起的工作"。
古巴的5歲以下兒童死亡率和女性預(yù)期壽命分別為7‰。和80歲，與美國(8‰和80歲)、加拿大(6‰和83歲)等發(fā)達(dá)國家的指標(biāo)接近，而2004年古巴的人均GDP為2 797美元，僅為美國的7%和加拿大的9.1%。在哥倫比亞、秘魯和巴西(2004年這3個國家的人均 GDP分別為2 081美元、2 230美元和 3 541美元)，其收入水平與占巴接近，而這3個國家5歲以下兒童的死亡率分別為古巴的3倍、4.l倍和4.9倍;女性的預(yù)期壽命則分別比古巴少3歲、7歲和6歲。2004年，中國的人均GDP為1270美元，同期中國的嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率和女性預(yù)期壽命分別為23‰、27%和74歲，而古巴的數(shù)據(jù)分別為6‰、7‰和80歲，各項健康指標(biāo)均好于中國。
從死亡原因看，2003年古巴所有死亡病例中，心臟病、惡性腫瘤、心血管疾病、流行性感冒及無意識傷害等五大原因占73%，而傳染病和寄生性疾病只占死亡原因的1%，與發(fā)達(dá)資本主義國家類似。因此，古巴人自嘲地說："像窮人一樣活著，像富人一樣死去。"
古巴的經(jīng)驗對財富決定健康的論點提出了挑戰(zhàn)，人們不再迷信高成本醫(yī)療技術(shù)。20世紀(jì)90年代，即使由于蘇聯(lián)解體、東歐劇變及美國加緊實施經(jīng)濟封鎖而導(dǎo)致古巴近10年的經(jīng)濟困難時期，古巴的醫(yī)療衛(wèi)生體系仍保持著活力，國民健康整體水平仍有所提高。與此形成鮮明對照的是，在20世紀(jì)80年代"失去的10年"中，由于受債務(wù)危機的困擾和IMF推出的削減醫(yī)療成本政策的影響，其他許多發(fā)展中國家的經(jīng)濟發(fā)展面臨重重困難，對其醫(yī)療體制的公平與效果產(chǎn)生嚴(yán)重影響，國民的健康水平日益下降。
二 古巴的公立醫(yī)療體制
古巴實行公立醫(yī)療體制，醫(yī)療融資完全依靠國家稅收，醫(yī)療供給禁止私人進入，所有醫(yī)務(wù)人員都是政府雇員，每個公民都享有獲得免費的預(yù)防、治療、康復(fù)等服務(wù)的權(quán)利，這與中國在計劃經(jīng)濟時期的醫(yī)療體制相似。在古巴，國家承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的全部責(zé)任，醫(yī)療服務(wù)的公平性、醫(yī)療服務(wù)的全民覆蓋這些醫(yī)療體制的原則得到普遍認(rèn)可。國家優(yōu)先提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，鼓勵居民積極參與，重視婦女和兒童的健康服務(wù)，強調(diào)對老年人的關(guān)愛，加強疾病預(yù)防工作，控制慢性的非傳染性疾病和傳染性疾病的蔓延，其中社區(qū)一級的初級醫(yī)療投資對健康的貢獻(xiàn)率最大。家庭醫(yī)生和社區(qū)聯(lián)合診所組成的基礎(chǔ)醫(yī)療是醫(yī)療體系的核心，家庭式住院治療受到鼓勵。下面，筆者從醫(yī)療供給和醫(yī)療需求的角度，分析古巴醫(yī)療體制運行中的醫(yī)療配送體系和醫(yī)療融資體系。
(一)醫(yī)療供給：醫(yī)療配送體系
占巴的醫(yī)療配送體系建立在國家、省和市三級基礎(chǔ)上，與國家行政區(qū)劃保持一致。公共衛(wèi)生部是國家醫(yī)療衛(wèi)生工作的代理機構(gòu)，提供基礎(chǔ)醫(yī)療、二級醫(yī)療和三級醫(yī)療的服務(wù)，開展公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防工作，促進醫(yī)學(xué)教學(xué)和研究。由人民政權(quán)代表大會負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療體系的運轉(zhuǎn)。嚴(yán)禁私人提供醫(yī)療服務(wù)，從基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)到藥品進出口都由國家供給，整個醫(yī)療配送體系保持了嚴(yán)格的公立性。在這一點上，古巴的實踐與世界上其他國家的觀念截然相反，它們認(rèn)為，私有化是保證高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的唯一因素。
1.醫(yī)療配送體系順利運轉(zhuǎn)的關(guān)鍵：以家庭醫(yī)生和社區(qū)聯(lián)合診所為核心的基礎(chǔ)醫(yī)療。
以家庭醫(yī)生和社區(qū)聯(lián)合診所為核心的基礎(chǔ)醫(yī)療在古巴醫(yī)療體制中得到優(yōu)先發(fā)展，也是提高國民健康水平的關(guān)鍵所在。1984年古巴開始推廣家庭醫(yī)生(類似于歐美國家的全科醫(yī)生)計劃，中央計劃推動了這項改革的順利完成。1987年，22%的古巴人擁有家庭醫(yī)生，1990年這一比重升至47%，1995年增至95%，2003年達(dá)到99.2%。每位家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)120個家庭的醫(yī)療服務(wù)，還負(fù)責(zé)約600-800個居民的疾病預(yù)防(注射疫苗)、藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練及健康方面(如吸煙、飲酒、飲食和鍛煉)等的宣傳教育工作。每位家庭醫(yī)生設(shè)固定診所，配1名護士。雖然病人有固定的家庭醫(yī)生，但他也可免費咨詢其他醫(yī)生。家庭醫(yī)生計劃極大地提高了醫(yī)療服務(wù)的公平性和便利性。目前，45%的醫(yī)生是家庭醫(yī)生，每年97%的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生充實家庭醫(yī)生的隊伍。
社區(qū)聯(lián)合診所也是基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的重要一環(huán)。每個地市平均按3萬人的規(guī)模分成若干個社區(qū);每個社區(qū)設(shè)1個聯(lián)合診所;每個聯(lián)合診所一般由10-12名家庭醫(yī)生組成。每個聯(lián)合診所一般都提供兒科、婦科、內(nèi)科等?？浦委煼?wù)并提供化驗、急診等服務(wù)。1976年，古巴14個省的169個地市被分成若干社區(qū)，各社區(qū)均有各自的聯(lián)合診所。同基礎(chǔ)醫(yī)療相比，古巴城市和農(nóng)村地區(qū)的綜合醫(yī)院(二級醫(yī)療)和?？漆t(yī)院(三級醫(yī)療)的基礎(chǔ)較薄弱。由于美國的經(jīng)濟封鎖，古巴難以從國外大量進口醫(yī)療設(shè)備，目前，古巴90%的醫(yī)療設(shè)備是從德國、荷蘭和巴西進口的。
2.醫(yī)療配送體系順利運轉(zhuǎn)的保證：醫(yī)療供給數(shù)量不斷增加。
古巴通過不斷增加醫(yī)療服務(wù)人員和設(shè)備來保證其醫(yī)療配送體系的順利運轉(zhuǎn)。20世紀(jì)80年代，古巴的醫(yī)院床位年均增加 2 800張，從 1980年的53 417張增加到 1990年的 77 000張;與此同時，醫(yī)生和牙科醫(yī)生的數(shù)量增加了1倍。1990-2003年，醫(yī)生數(shù)量增加了76%，牙科醫(yī)生增加了46%，護士和護士助理增加了16%，技術(shù)人員和助手增加了31%。其中，1990年家庭醫(yī)生覆蓋了46.9%的人口;2003年已占99.2%。在經(jīng)濟處于困難時期的10年間，醫(yī)療服務(wù)人員增加了36%。2003年古巴每千人擁有6名醫(yī)生，其中2.9人是家庭醫(yī)生;每千人擁有7.l名護士。
1989年~2003年，孕產(chǎn)婦保健室增加了86.5%，老年護理中心增加了107.8%，殘疾人護理中心增加了47.8%，研究機構(gòu)增加了18.2%;同期，醫(yī)院、綜合診所、牙科診所和血液中心等也都有不同程度的增加。
(二)醫(yī)療需求：醫(yī)療融資體系
古巴的醫(yī)療費用幾乎全部由政府資金支付，即使在20世紀(jì)90年代經(jīng)濟處于困難時期，政府仍不斷通過稅收支持醫(yī)療融資，包括支付醫(yī)務(wù)人員的工資。國家稅收支持的融資體制保證了古巴醫(yī)療體系的全民覆蓋、免費和公平，是古巴高水平健康水平的保障。2002年，古巴GDP的6.3%用于支付醫(yī)療費用，占全部政府預(yù)算支出的11.8%，其中國家外匯(美元)主要用于進口醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療物資和藥品。
政府非常重視對健康的投入，1990年20.08%的GDP用于健康和教育等社會計劃，高于日本、澳大利亞、美國等高收入國家，是拉美國家的1倍(拉美國家用于社會計劃的投入占GDP 的10.4%)。1997年，古巴總的醫(yī)療費用為l.25億比索，占當(dāng)年GDP的6.7%，相當(dāng)于人均139美元，其中，稅收負(fù)擔(dān)的融資占5.5%，家庭負(fù)擔(dān)的醫(yī)療支出占1.2%。從1990年起出現(xiàn)了私人負(fù)擔(dān)少量醫(yī)療費用的現(xiàn)象，主要用于支付門診處方藥，及用于支付聽力、牙科、整形外科、輪椅、拐杖等的醫(yī)療設(shè)備。而2006年，中國總的醫(yī)療費用占當(dāng)年GDP的4.67%，其中稅收支出占0.85%，個人自費占2.3%。
三、對古巴醫(yī)療體制的評價：3E評價體系
古巴的醫(yī)療體制可以通過效果、效率和公平的3 E體系來評價。醫(yī)療體制的效果主要表現(xiàn)在健康狀況的提高。醫(yī)療體制的效率，可以從宏觀效率和微觀效率兩個方面加以評價：宏觀效率是指國民收入中的醫(yī)療支出對健康的貢獻(xiàn)率;微觀效率則是從生產(chǎn)效率和分配效率來分析醫(yī)療體制如何最大化生產(chǎn)和配置資源的能力。醫(yī)療體制的公平，是從機會公平和結(jié)果公平兩個角度評價的，機會公平關(guān)注付款能力，要求從支付開始按照個人意愿進行調(diào)節(jié);而結(jié)果公平則遵循受益原則，根據(jù)最終受益情況進行分配，誰受益誰支付，且支付金額與最終收益相對應(yīng)。
(一)效果
醫(yī)療體制的效果表現(xiàn)在國民健康狀況的提高上，一般通過預(yù)期壽命、孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率等指標(biāo)來反映。筆者在引言部分已通過比較拉美地區(qū)國家的狀況，說明古巴在國民整體健康狀況方面取得的成就，反映出古巴醫(yī)療體制的卓越效果。此處，筆者還將中國與古巴作一對比，證明古巴醫(yī)療體制不同一般的效果。
中國與古巴都是中低收入的發(fā)展中的社會主義國家，2005年中國男性的平均預(yù)期壽命為72歲，女性為74歲;古巴均高于中國，分別為77歲和80歲。其他健康指標(biāo)，如新生兒死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率，中國分別為 21/1000、8/1000、31/1000和 56/100000，而古巴則分別為5/1000、6/1000、7/1000和33/100000，均低于中國。
(二)效率
1.宏觀效率：最優(yōu)醫(yī)療投入量。
宏觀效率是指國民收入中用于醫(yī)療投入的最優(yōu)比重，也即最優(yōu)醫(yī)療投入量。這是個理論上的最優(yōu)比重，即最后提供的醫(yī)療服務(wù)的價值，與能夠替代該服務(wù)的其他手段的邊際價值相等，但在現(xiàn)實中卻很難測度出一國的最優(yōu)醫(yī)療服務(wù)量。相對可行的方法是比較所在地區(qū)的平均國民醫(yī)療支出和國民收入相近國家的平均國民醫(yī)療支出。
古巴的醫(yī)療支出占GDP的比重為6.3%，平均預(yù)期壽命為77歲。而在拉美地區(qū)，醫(yī)療支出占GDP的平均比重為7.3%，但該地區(qū)的平均預(yù)期壽命卻只有72歲;同期整個中等偏下收入的國家，其平均醫(yī)療支出占GDP的平均比重為5.4%，平均預(yù)期壽命為70歲，從而可以看出，古巴醫(yī)療體制的宏觀效率相對較高。
2.微觀效率：生產(chǎn)效率和分配效率。
微觀效率從生產(chǎn)效率和分配效率兩個角度，分析醫(yī)療體制如何最大化生產(chǎn)和分配有限的資源。生產(chǎn)效率即內(nèi)部效率，是指在既定的投入下得到最大產(chǎn)出或在既定的產(chǎn)出下付出最小成本，技術(shù)是生產(chǎn)高效率的前提。分析醫(yī)療體制的生產(chǎn)效率，可以從醫(yī)療人員的結(jié)構(gòu)(醫(yī)生與護士之比)、醫(yī)院管理的效率(病床使用率)、醫(yī)療供給部門的合作協(xié)調(diào)效率以及醫(yī)療人員的激勵機制等方面來分析。
從醫(yī)療人員結(jié)構(gòu)角度分析，醫(yī)療人員的成本與產(chǎn)出的差異決定生產(chǎn)效率的優(yōu)劣，護士的成本低于醫(yī)生，家庭醫(yī)生的成本低于?？漆t(yī)生。古巴醫(yī)療體制中更側(cè)重于成本相對低的醫(yī)療供給，使醫(yī)療體制達(dá)到較高的內(nèi)部效率。2003年，古巴每千人擁有6名醫(yī)生，7.1名護士，醫(yī)生和護士比為1：1.18;而中國每千人擁有1.4名醫(yī)生，0.99名護士，醫(yī)生和護士比則為1：0.71。在古巴的醫(yī)生中，家庭醫(yī)生占47%，?？漆t(yī)生占53%。
從醫(yī)院管理效率角度分析，醫(yī)院病床使用率指標(biāo)能部分反映出生產(chǎn)效率的高低。古巴醫(yī)院病床使用率為71%，這一比重與一些西歐發(fā)達(dá)國家接近(如荷蘭為61%，瑞士為84%)。2006年，中國的病床使用率也達(dá)到72.4%，呈現(xiàn)出較高的生產(chǎn)效率。從部門協(xié)調(diào)合作角度分析，古巴依靠統(tǒng)一計劃的公立醫(yī)療體制，不可避免地帶來中央與地方部門的需求錯位和時間延遲等低效率。為了克服出現(xiàn)的低效率，古巴政府不斷致力于中央與地方的分權(quán)改革，并不斷提高信息溝通能力。從醫(yī)療人員的激勵機制角度分析，政府雇用醫(yī)務(wù)人員的公立醫(yī)療供給體制，雖然有效地克服了市場機制可能帶來的"供給誘導(dǎo)需求"、自我推薦治療等低效率現(xiàn)象，但醫(yī)生對病人缺乏耐心以及治療的主動性差等低效率問題仍還存在。
分配效率即外部效率，指如何更有效地分配稀缺的醫(yī)療資源。首先，根據(jù)成本-效率原則提供醫(yī)療服務(wù)，例如古巴99%的兒童接受了完全的擴展免疫計劃，這種疾病預(yù)防性質(zhì)的醫(yī)療供給，其外部效率最高。其他措施包括推廣標(biāo)準(zhǔn)化治療方法，并且向居民提供由國家出資的904種基礎(chǔ)藥品。其次，重視對公共衛(wèi)生和基礎(chǔ)衛(wèi)生的投入。公共衛(wèi)生體系依托于基礎(chǔ)醫(yī)療體系，并且融合到全國統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)配送體制內(nèi)，例如家庭醫(yī)生不僅負(fù)責(zé)疾病治療，還同時具有疾病預(yù)防、衛(wèi)生防疫、健康教育等公共衛(wèi)生的職責(zé)。
(三)公平
社會整體公平是醫(yī)療體制公平的基礎(chǔ)，30多年來，古巴政府努力縮小收入差距。在古巴，最高收入者的收入僅是最低收入者收入的4倍;而在中國，2005年城鎮(zhèn)家庭最高收入者的收入是最低收人者收入的9.2倍。1962年，古巴的農(nóng)民收入是工人收入的49.1%，1986年這一比重上升到95.6%。在社會平等的基礎(chǔ)上，古巴從機會和結(jié)果兩個方面實現(xiàn)了醫(yī)療體制的公平。
機會公平的目標(biāo)是保證醫(yī)療服務(wù)供給能達(dá)到醫(yī)療需求的最低標(biāo)準(zhǔn)。由于醫(yī)療資源的稀缺性導(dǎo)致醫(yī)療供給無法滿足需求，因此就需要根據(jù)付款能力，盡量保證每個人公平地獲得最低標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。古巴相對充足的醫(yī)護人員，特別是家庭醫(yī)生的供給，避免了因收入差距造成的享受醫(yī)療方面的不公平;而根據(jù)人口劃分的健康社區(qū)，也消除了城鄉(xiāng)差距和地區(qū)差距可能造成的醫(yī)療獲得的不公平。結(jié)果公平是根據(jù)最終收益原則，在富人與窮人之間重新分配醫(yī)療資源。醫(yī)療費用的自付方式是累退的，而國家稅收融資則是最有累進性質(zhì)的支付方式，從最終受益情況上達(dá)到了結(jié)果的公平。古巴 83%的醫(yī)療融資來自稅收，有限的自費被安排在少量的共付設(shè)計中。而2003年中國城鎮(zhèn)地區(qū)以稅收融資支持的醫(yī)療費用僅占全部支出的10.6%，自費融資方式占整個醫(yī)療費用的44.8%。古巴是為數(shù)不多的真正實現(xiàn)全面醫(yī)療覆蓋的發(fā)展中國家，例如，100%的城市和農(nóng)村婦女都得到了產(chǎn)前照顧和專業(yè)人員的接生服務(wù)。
四、古巴醫(yī)療體制的經(jīng)驗對中國的啟示
中國實行醫(yī)療體制改革30年來，政府全面放松了對醫(yī)療的干預(yù)和控制，更多地依靠市場化和商業(yè)化手段，出現(xiàn)了較嚴(yán)重的問題。2006年在中國社會科學(xué)院有關(guān)研究單位所做的"中國當(dāng)前社會問題調(diào)查"中，58%的被調(diào)查者認(rèn)為，當(dāng)前最緊迫的社會問題是"看病難，看病貴"。而同樣作為中低收入國家的古巴，其醫(yī)療體制達(dá)到了當(dāng)初設(shè)計的醫(yī)療服務(wù)的全面覆蓋、全民醫(yī)療的公平獲得以及國家稅收保證免費的醫(yī)療供給等目標(biāo)，最終實現(xiàn)了醫(yī)療健康是公民基本權(quán)利的承諾，因此古巴的經(jīng)驗對中國具有借鑒意義。
第一，醫(yī)療體制的公平性是中低收入國家的首要目標(biāo)。從醫(yī)療供給和需求兩個方面保證公平是提高整體健康狀況的基礎(chǔ)，依靠政府稅收融資、減少自費支付方式是保證醫(yī)療融資公平的關(guān)鍵;醫(yī)療可獲得的公平是醫(yī)療配送公平的重要表現(xiàn)。古巴在克服醫(yī)療服務(wù)獲得的資金和地域障礙方面作出了巨大努力，根據(jù)不同的地區(qū)和人群對資金和服務(wù)進行積極的再分配，保證醫(yī)療體系的機會公平。同時實現(xiàn)全面免費醫(yī)療、孕產(chǎn)婦免費產(chǎn)前檢查和專業(yè)接生以及兒童免費疫苗注射等措施，保證結(jié)果公平。古巴在經(jīng)濟困難時期，雖然很多物資嚴(yán)重短缺，但沒有發(fā)現(xiàn)有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療資源取得方面的不平等事例。而中國改革開放30年，經(jīng)濟規(guī)模增加了10倍，人均收入迅速提高，衛(wèi)生費用投入也超過世界平均水平，但卻忽視了醫(yī)療體制的公平性，在世界衛(wèi)生組織對191個成員國的醫(yī)療衛(wèi)生融資和分配公平性排名中，中國位于第188位，居倒數(shù)第4位。公平性的缺失是導(dǎo)致中國健康狀況的改善與衛(wèi)生費用投入增長不匹配的關(guān)鍵。
第二，通過市場手段或私人服務(wù)來提高醫(yī)療服務(wù)效率的觀念受到挑戰(zhàn)。古巴的經(jīng)驗表明，過多地偏向私人部門會限制醫(yī)療服務(wù)的正外部性，同時損害醫(yī)療體制的公平性。禁止醫(yī)療市場的私人進入，有效地防止了本身就缺乏資金的醫(yī)療體系陷入盲目發(fā)展高成本的?？坪痛笮途C合醫(yī)院以及昂貴藥品的陷阱。國家公立醫(yī)療系統(tǒng)能夠保證有限的資金，優(yōu)先發(fā)展低成本高效率的公共衛(wèi)生、預(yù)防醫(yī)療和基礎(chǔ)醫(yī)療。同時，面對公立醫(yī)療供給的生產(chǎn)效率低之類的弊端，古巴政府積極推行治療程序指導(dǎo)措施、基礎(chǔ)藥品目錄供給以及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督機制等措施。而中國在進行醫(yī)療體制改革過程中，為了消除公立醫(yī)療體制帶來的低效率問題，引入市場手段，逐步對私人開放醫(yī)療服務(wù)市場，卻帶來了醫(yī)療服務(wù)正外部性減退，從而威脅到了醫(yī)療獲得的公平性。
第三，以家庭醫(yī)生和社區(qū)聯(lián)合診所為核心的基礎(chǔ)醫(yī)療是醫(yī)療體制成功的基石?；A(chǔ)醫(yī)療是古巴高水平國民健康的保證，同時具有廣泛的可獲得性和社會公益的正外部性。在計劃經(jīng)濟時期，中國同樣也重視初級衛(wèi)生體系的建設(shè)，在農(nóng)村開展"合作醫(yī)療"，推廣"赤腳醫(yī)生"以及群眾性的"愛閏衛(wèi)生運動" 等措施，是中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得巨大成就的寶貴經(jīng)驗，得到了世界衛(wèi)生組織的認(rèn)可。但隨后開始的醫(yī)療體制改革，放棄了對初級醫(yī)療的資金支持，這是目前健康和醫(yī)療狀況不甚理想的原因之一。古巴的經(jīng)驗再次證明，必須依靠政府投入，大力發(fā)展基礎(chǔ)醫(yī)療，這是低成本高效率的必經(jīng)之路。中國有條件依托計劃經(jīng)濟時期遺留下來的農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)醫(yī)院，大力發(fā)展基礎(chǔ)醫(yī)療，重建完善的公立初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。至于古巴家庭醫(yī)生的經(jīng)驗，考慮到中國人口眾多的國情，需要進一步研究。
第四，醫(yī)療配送體系和醫(yī)療融資體系統(tǒng)一或分離的重新討論。從20世紀(jì)中期起世界銀行提出了醫(yī)療供給(醫(yī)療配送體系)與醫(yī)療需求(醫(yī)療融資體系)適當(dāng)分離的觀點：一方面可通過國家稅收或社會醫(yī)療保險等手段保持醫(yī)療融資的公立性，另一方面可將私有化或市場化引入醫(yī)療配送體系，達(dá)到提高效率的目的。通過分離醫(yī)療體制的配送和融資體系，來兼顧醫(yī)療體制的公平與效率。古巴堅持了公立的醫(yī)療配送和醫(yī)療融資體系，雖然它的醫(yī)療體制也存在低效率的問題，但保持了醫(yī)療體制的完整和統(tǒng)一，在重視公平的基礎(chǔ)上，也同樣有效地兼顧了效率。20世紀(jì)五六十年代，中國也曾經(jīng)實行醫(yī)療服務(wù)供給與國家公共資金融資的統(tǒng)一計劃的公立醫(yī)療制度，在公共健康方面取得了一定成就。而在醫(yī)療體制改革進程中，一方面將市場手段和私人方式引入配送體系，在醫(yī)療供給部門推行商業(yè)化和市場化管理，企圖通過市場化來解決低效率問題;另一方面，國家財政也逐漸退出融資體系，居民自費的比重不斷上升。2003年中國城鎮(zhèn)地區(qū)以稅收融資支持的醫(yī)療費用僅占全部支出的10.6%，雇主與雇員共同支付的醫(yī)療保險支出占31.2%，而個人籌資的醫(yī)療保險和居民自費比重則高達(dá)50.4%?？梢哉f，中國在試圖將效率帶入醫(yī)療供給市場的同時，卻放棄了醫(yī)療融資的公平。
第五，廣義的國民健康概念要跳出醫(yī)療的范疇。不能孤立地看待醫(yī)療問題，醫(yī)療體制只是決定整體國民健康的重要因素之一。社會經(jīng)濟的其他方面(如教育、住房、供水、衛(wèi)生狀況、營養(yǎng)狀況以及交通狀況等)的公平和效率，同樣對國民整體的健康狀況產(chǎn)生影響。1959年革命勝利后，古巴就開展了全國掃盲運動、飲用水改造工程以及環(huán)境衛(wèi)生的改善，實現(xiàn)了全社會就業(yè)和義務(wù)教育，古巴的住房制度也采取半市場化，在保證人人有基本住房的條件下，由國家限定價格進行房屋交易。公平、安全和低風(fēng)險的社會經(jīng)濟環(huán)境，是古巴醫(yī)療體制得以成功運轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)。20世紀(jì)五六十年代，中國也曾經(jīng)在教育、住房、環(huán)境衛(wèi)生、農(nóng)村地區(qū)飲用水改造等方面作出努力，同樣取得了令世界矚目的健康成就，這個時期與古巴的發(fā)展非常相似。但改革開放30年后的今天，中國的國民健康狀況與社會財富高速增長不相匹配，例如全國性的傳染性疾病仍是危害健康的隱患，傳染性疾病導(dǎo)致死亡的比重占23%，而古巴只占10%。
人人有基本住房的條件下,由國家限定價格進行房屋交易。公平、安全和低風(fēng)險的社會經(jīng)濟環(huán)境,是古巴醫(yī)療體制得以成功運轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)。20世紀(jì)五六十年代,中國也曾經(jīng)在教育、住房、環(huán)境衛(wèi)生、農(nóng)村地區(qū)飲用水改造等方面作出努力,同樣取得了令世界矚目的健康成就,這個時期與古巴的發(fā)展非常相似。但改革開放30年后的今天,中國的國民健康狀況與社會財富高速增長不相匹配,例如全國性的傳染性疾病仍是危害健康的隱患,傳染性疾病導(dǎo)致死亡的比重占23%,而古巴只占10%。附二：雨夾雪：《人民日報》不小心承認(rèn)了社會主義的優(yōu)越性
附二：雨夾雪：《人民日報》不小心承認(rèn)了社會主義的優(yōu)越性
3月26日 ，《人民日報》刊文《哪些國家提供免費醫(yī)療》，專門約請人民日報駐外記者赴70多個國家(不包括朝鮮)進行調(diào)查，以回應(yīng)有些專家稱“全世界只有20多個國家沒有實行免費醫(yī)療”。得到的結(jié)果是，只有古巴實行真正意義上的全民免費醫(yī)療，即患者看病無需花任何費用。其他國家都不同程度地需個人支付一定的費用?！度嗣袢請蟆返谋疽馐菫橹袊t(yī)療改革辯護，但在不經(jīng)意間承認(rèn)了一個事實：全民免費醫(yī)療只有社會主義國家才能真正實現(xiàn)。
其實，全民免費醫(yī)療一直是社會主義的一個基本特征。早在1917年十月革命勝利以后，蘇維埃政府頒布法令，建立了統(tǒng)一的國家衛(wèi)生服務(wù)體制，向全民免費提供醫(yī)療服務(wù)，以展示社會主義制度的優(yōu)越性。這種將籌資與服務(wù)融合在一起的健康醫(yī)療保障制度，是一種嶄新的衛(wèi)生體制模式。我們熟悉的白求恩大夫在美國、加拿大行醫(yī)期間，長期為解決窮人的醫(yī)療問題奔波呼吁，卻勞而無功。1935年他去蘇聯(lián)參加國際學(xué)術(shù)會議期間，親眼看到蘇聯(lián)完善的醫(yī)療衛(wèi)生體制，感受到社會主義的優(yōu)越性，回國后即加入了共產(chǎn)黨。蘇聯(lián)實行全民免費的醫(yī)療衛(wèi)生體制影響了以后的絕大多數(shù)社會主義國家，幾乎所有的社會主義國家都實現(xiàn)了全民免費醫(yī)療，并把全民免費醫(yī)療作為社會主義的基本特征和最重要的優(yōu)越性之一：
——古巴在社會主義革命成功后的第二年，開始進行醫(yī)療制度改革，強調(diào)社會主義政府應(yīng)該為所有公民免費提供醫(yī)療服務(wù)。這一原則寫入了古巴憲法。具體措施包括：(1)提出緊急的培訓(xùn)計劃，盡快培養(yǎng)出大批醫(yī)生，以緩解緊缺狀況;(2)重點防治急性傳染病，特別是搞好婦幼和老年人等易感染人群的衛(wèi)生保健工作;(3)衛(wèi)生工作重點面向農(nóng)村和基層。同時，古巴政府把革命前遺留下來的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)合并成由國家衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生體系。到上世紀(jì)70年代中期，古巴醫(yī)療衛(wèi)生部門的三級體系已初步形成。一般市(縣)以下的小醫(yī)院和綜合診所為初級醫(yī)療網(wǎng)，各省會和重要城市的中心醫(yī)院為二級醫(yī)療網(wǎng)，首都的全國性醫(yī)院屬三級醫(yī)療網(wǎng)。在民眾的積極建議下，古巴政府于1984年開始實行“家庭醫(yī)生制”。家庭醫(yī)生制實行后，古巴居民可享有國家所提供的直接、全面、方便、快捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。古巴不僅看病吃藥做手術(shù)免費，而且免費提供病人的一日三餐，病人需要家屬護理的，免費提供家屬的一日三餐和住房，護理期間工資照發(fā)。
——朝鮮早在1947年起，依照國家社會保險法，對工人和公務(wù)員及其家屬實施免費醫(yī)療制，1953年1月起，實施普遍的免費醫(yī)療制。1960年第2屆最高人民會議第7次會議上通過法令，宣布普遍的免費醫(yī)療制向完全而普遍的免費醫(yī)療制發(fā)展。1986年，朝鮮全國醫(yī)務(wù)人員已達(dá)25萬以上。每1萬人擁有病床135.9張，醫(yī)生27名。每年都有許多職工帶薪免費到各地療養(yǎng)所和休養(yǎng)所休息，農(nóng)民也享受免費休養(yǎng)。在朝鮮，人民的門診、住院、療養(yǎng)等所有醫(yī)療服務(wù)都是免費，診費、醫(yī)療費、藥費、住院期間的伙食費、來往療養(yǎng)所的旅費都由國家全部負(fù)擔(dān)。
——在新中國成立時，吸毒的中國人至少超過7000萬，云南60%以上的人吸毒，東北30%以上的人吸毒，天花、血吸蟲等各種傳染病流行，人均壽命只有35歲，健康狀況之糟堪稱世界第一。在毛主席領(lǐng)導(dǎo)下，先是在短短一年時間解決了毒品問題，隨后建立了城市公費醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療制度，基本實現(xiàn)了全民免費醫(yī)療，消滅了天花、血吸蟲等惡性傳染病，短短20多年內(nèi)人均壽命翻了一番，成為發(fā)展中國家人均壽命最長的國家之一，吸引世界各國包括發(fā)達(dá)國家競相學(xué)習(xí)。
……
需要指出的是，在1989—1991年的蘇東劇變后，古巴、朝鮮在極其困難的條件下仍堅持全民免費醫(yī)療。例如，古巴方面表示，醫(yī)療體制任何改革絕不能改變?nèi)衩赓M醫(yī)療，必須在堅持全民免費醫(yī)療前提下進一步提高醫(yī)療質(zhì)量。來自古巴衛(wèi)生部的資料顯示，1996年全國共有醫(yī)院281所，其中綜合醫(yī)院83所，其它醫(yī)療所、防疫站和研究所1944家。1999年共有醫(yī)生6.5萬名，平均每175人有一名醫(yī)生，病床8.2萬張，平均每千人擁有病床7.9張。1999年新生兒死亡率6.5‰，人均壽命75歲。2007年，古巴宣稱已經(jīng)著手在血庫、腎臟病學(xué)和醫(yī)學(xué)影像中進行計算機化管理并創(chuàng)建全國網(wǎng)絡(luò)。古巴是世界上第二個擁有這樣的設(shè)施的國家，僅次于法國。每年有成千上萬的拉丁美洲人和歐洲人來到古巴看病，因為這里有久負(fù)盛名的醫(yī)生、低廉的醫(yī)療費用和風(fēng)景宜人的療養(yǎng)海灘。曾任世界衛(wèi)生組織總干事的布倫特蘭夫人稱贊古巴的醫(yī)療系統(tǒng)是一個可以使“所有人受益”的體系。古巴社會主義醫(yī)療體制的成就讓發(fā)達(dá)國家羨慕不已。英國人彼得·羅尼2001年帶來了100多名英國醫(yī)生和醫(yī)療人員來取經(jīng)。他說：“在古巴，一個家庭醫(yī)生只有300名病人，而在英國，這個數(shù)字是1800。盡管從國內(nèi)生產(chǎn)總值上看，古巴是個貧窮的國家，但是在醫(yī)療制度方面它無疑是個非常富有的國家。”
很多資本主義國家也自稱實行“全民免費醫(yī)療”。但事實上，資本主義性質(zhì)的全民醫(yī)療保險制度和社會主義性質(zhì)的全民免費醫(yī)療制度是根本不同的。首先，社會主義性質(zhì)的全民免費醫(yī)療制度是由政府撥款，資本主義性質(zhì)的全民醫(yī)療保險制度名義上由政府、社會(企業(yè))與個人共同負(fù)擔(dān)，其實主要是老百姓花錢。其次，社會主義性質(zhì)的全民免費醫(yī)療制度是全額免費，有的社會主義國家還管病人生活，資本主義性質(zhì)的全民醫(yī)療保險制度是部分免費。最重要的是，資本主義性質(zhì)的全民醫(yī)療保險制度只能管一些小災(zāi)小病，大病仍然看不起，只有等死。下面僅以瑞典、美國、俄羅斯、印度四國為例說一說相關(guān)情況：
——“從20世紀(jì)90年代起，衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)也開始向私人開放。理論上只要在瑞典繳納稅收就應(yīng)有權(quán)享受社會保障和醫(yī)療保健等福利。但這只不過是紙面文章而已。事實上，除了稅收，當(dāng)你看病時，還需要支付診療費、住院等各種費用，而且費用數(shù)額幾年來一直在增加。根據(jù)最近的一項調(diào)查顯示，現(xiàn)在瑞典有85萬人負(fù)擔(dān)不起看牙醫(yī)的費用。”(《支離破碎的福利國家與子虛烏有的社會主義》http://www.wyzxsx.com/Article/Class20/200910/107988.html)
——“美國人口普查局發(fā)表的國內(nèi)家庭消費支出調(diào)查報告顯示，2005年衡量收入分配平均程度的指標(biāo)——基尼系數(shù)又創(chuàng)新高，達(dá)到0.469，更新了1967年采取現(xiàn)行方法進行統(tǒng)計以來的最高記錄。……盡管美國是世界上最強大的經(jīng)濟體，但許多美國人無法享受到基本的醫(yī)療保險服務(wù)。根據(jù)普查結(jié)果，在美國全國，大約有15.7%的人口(即4660萬美國人)沒有任何醫(yī)療保險。5年來，這個數(shù)字一直呈上升趨勢。”(《美國貧富差距創(chuàng)下40年新高》http://news.sohu.com/20060831/n245081903.shtml)“2/3的美國人認(rèn)為政府應(yīng)該為全體美國人提供醫(yī)療保障。結(jié)果卻是否定的：因為當(dāng)前這種不覆蓋窮人、能夠以‘不適合予以保險’為由拒絕病人參保的保險制度讓私人保險公司發(fā)了大財。所以它們掏錢給政客，讓保險制度繼續(xù)漏洞百出。”(《華盛頓的腐敗正在扼殺美國的未來》http://world.people.com.cn/GB/10896102.html)
——蘇聯(lián)解體后，俄羅斯名義上保留著國家衛(wèi)生醫(yī)療體制，所有俄羅斯人都有權(quán)享受其服務(wù)。然而事實上，國家醫(yī)療系統(tǒng)向病人提供的免費藥品逐年減少。而且免費只涉及基本的簡單的醫(yī)療服務(wù)。如果病人需要作大手術(shù)，或進行昂貴的長期治療，就不能指望國家的醫(yī)療保險了。醫(yī)院看病仍需排隊。醫(yī)院的診斷設(shè)備和醫(yī)療設(shè)備不足?？梢哉f，所謂“全民免費醫(yī)療體制”已經(jīng)名存實亡。而且，和蘇聯(lián)時期國家衛(wèi)生醫(yī)療體制由政府撥款不同，強制醫(yī)療保險基金與退休基金、強制社會保險基金一起，來源是各繳費群體向稅務(wù)部門交納的“統(tǒng)一社會稅”，給俄羅斯人民增添了負(fù)擔(dān)。在非國家醫(yī)療機構(gòu)以付費方式可以得到高水平的醫(yī)療服務(wù)，俄羅斯有許多這樣的醫(yī)院。但是很少有人能夠如此奢侈。在私人診所，僅驗血就需要3美元，內(nèi)科掛號費為7-10美元。而俄羅斯平均月工資僅為180美元左右。俄羅斯資本主義方向的醫(yī)療體制改革給人民帶來了沉重的災(zāi)難，成年男子平均壽命由蘇聯(lián)時期的71歲下降至57歲，90%以上的俄羅斯人看不起病。
——由于政府在公立醫(yī)療機構(gòu)中的投入太少，“全民免費醫(yī)療”在印度實際上只是一個花瓶。事實上，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，在2006 年，印度衛(wèi)生費用中公共籌資的比重僅為25.0%，而當(dāng)年中國的這一比重已經(jīng)高達(dá)40.7%了。這說明，即便印度建立了“全民免費醫(yī)療”制度，但其民眾看病治病時基本上無法免費，還要自己從口袋里支付大約70%的醫(yī)藥費用。
……
為什么資本主義國家不可能實現(xiàn)真正意義上的全民免費醫(yī)療?答案很簡單：在社會主義國家，醫(yī)療事業(yè)是以防病治病為中心的。衡量醫(yī)院和藥廠工作的指標(biāo)是設(shè)法在少花錢的情況下把人治好，醫(yī)患關(guān)系是預(yù)防為主的一家人關(guān)系，因此完全可以在較低的經(jīng)濟水平下實現(xiàn)真正意義上的全民免費醫(yī)療。在資本主義國家，因為醫(yī)院要獲利、大型醫(yī)藥跨國公司要獲利、保險公司要獲利，醫(yī)療事業(yè)是以利潤為中心的。醫(yī)療的目標(biāo)是怎么賺病人的錢，而不是怎么設(shè)法在少花錢的情況下把人治好。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)院賺錢病人花錢的對立關(guān)系。醫(yī)院和藥廠出于賺錢的目的，明明打一針可以治好的病，非得拉開肚皮折騰個夠，這個藥那個藥拼了命的開。如果由政府把全部醫(yī)療費用包下來，其成本之高是再發(fā)達(dá)的國家也無法承受的。
免費醫(yī)療、免費教育、免費住房、免費養(yǎng)老、無失業(yè)、無通脹是社會主義的基本特征和最重要的優(yōu)越性。在六七十年代，幾乎所有的社會主義國家都實現(xiàn)了這“四免二無”，讓占人口99%的群眾獲得了實惠。
很多人很奇怪，社會主義那么好為什么絕大多數(shù)社會主義國家還垮臺了?其實這也不難理解，“四免二無”相應(yīng)的“代價”是，占人口1%的“精英”只能享有少量特權(quán)，而不可能成為億萬富翁。“在蘇聯(lián)體制下，社會上層和底層之間的收入差別，比在資本主義體制下的差別要小得多。一個蘇聯(lián)大企業(yè)的總經(jīng)理的報酬大約是一般產(chǎn)業(yè)工人的4倍，而美國企業(yè)總裁的報酬一般是普通工人的150倍。在蘇聯(lián)體制下，最高領(lǐng)導(dǎo)人的工資是一般產(chǎn)業(yè)工人的8倍。1993年，在美國，產(chǎn)業(yè)工人的平均收入大約是每年2.5萬美元。這種工資水平的8倍那就是一年20萬美元。而美國高層精英每星期的收入都超過這個水平。當(dāng)許多原蘇聯(lián)黨—國精英最終認(rèn)識到不值得為這一政權(quán)制度奮斗并且放棄奮斗的時候，這一政權(quán)制度也就倒臺了。”( [美]大衛(wèi)·科茲《來自上層的革命》)
為了1%還是為了99%，這是一個問題，也是兩種生活方式較量的焦點。毫無疑問，當(dāng)前是1%占了絕對優(yōu)勢，不過，未來呢，99%會一直忍耐下去么?