摘要：本文主要關(guān)注在新農(nóng)合醫(yī)療體制改革的背景下，村級(jí)衛(wèi)生所中醫(yī)生所處的位置。文章進(jìn)入中國(guó)西南某鎮(zhèn)村級(jí)衛(wèi)生所何醫(yī)生的個(gè)案，理解他為什么會(huì)對(duì)現(xiàn)有的制度如此不滿，通過(guò)他的生命體驗(yàn)、對(duì)于過(guò)往的家族歷史記憶，以及將其經(jīng)歷置于具體的歷史和制度變革語(yǔ)境中，文章發(fā)現(xiàn)村醫(yī)在現(xiàn)有的鄉(xiāng)村醫(yī)療體制改革中，處在再制度化和邊緣化的雙重限制下，而具體到何醫(yī)生的個(gè)案，這與他對(duì)于過(guò)往的記憶有著鮮明的對(duì)比，因此令其有次不滿的情緒。這更進(jìn)一步說(shuō)明了目前制度改革中存在的一些不完善及問(wèn)題所在。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療體制改革；新農(nóng)合；村醫(yī)
8月的一個(gè)下午，我同往常一樣來(lái)到D村衛(wèi)生所，卻看到有一個(gè)年輕的女性進(jìn)來(lái)，同衛(wèi)生所的村醫(yī)何醫(yī)生談了一些什么，然后留下一份文件就離開(kāi)了。她走之后，何醫(yī)生給我看過(guò)文件，原來(lái)這是保山市衛(wèi)計(jì)委所發(fā)，大概的內(nèi)容是：市衛(wèi)生所在檢查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院時(shí)，發(fā)現(xiàn)有些衛(wèi)生院進(jìn)藥有問(wèn)題，沒(méi)有符合規(guī)范，因此要求各地衛(wèi)生所自查藥品，以確保這些藥品都沒(méi)有問(wèn)題。我將文件還給他之后，卻見(jiàn)到他似乎頗為氣憤，對(duì)政府做了許多不好的評(píng)論，而后他把文件往抽屜里一放，把桌子上的印泥盒蓋子一蓋，念叨著“我不管了”“多一事不如少一事”……這大概是我進(jìn)入田野后第一次見(jiàn)到他有比較激烈的情緒反應(yīng)，但卻不是最后一次，在之后幾天的聊天中，我多次聽(tīng)到他對(duì)政府發(fā)表負(fù)面的評(píng)價(jià)。有一次我們聊到種田的事情，他說(shuō)相比以前的地主-佃農(nóng)關(guān)系，現(xiàn)在的工廠里的工人們才是真的不自由，被關(guān)在里面無(wú)法出來(lái)，而以前地主會(huì)給佃農(nóng)一些照顧，佃農(nóng)也相對(duì)自由些;當(dāng)我問(wèn)到他覺(jué)得自己現(xiàn)在的工作怎么樣是，他評(píng)論數(shù)，其實(shí)也是“不自由”。
我們又該如何理解這種“我不管了”和“不自由”的反感情緒表達(dá)?這種不滿從何而來(lái)?為了理解這種不滿，我們需要理解何醫(yī)生自身的生命體驗(yàn)，和他所處的社會(huì)和制度的情境。
本文將主要關(guān)注鄉(xiāng)村醫(yī)生在新的農(nóng)村醫(yī)保制度改革中，所處的位置，基于何醫(yī)生的個(gè)案，并將他的故事放在具體的歷史語(yǔ)境、尤其是改革開(kāi)放后中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的“大逆轉(zhuǎn)”(Chen, 2001)中進(jìn)行理，這篇文章將按照如下進(jìn)行組織：在對(duì)田野地點(diǎn)進(jìn)行描述之后，文章將講述何醫(yī)生從祖父、父親到他自己三代人行醫(yī)的經(jīng)歷，以及所處的不同時(shí)空背景;之后，我將說(shuō)明他對(duì)于中醫(yī)、珠算這樣傳統(tǒng)的認(rèn)同，和他對(duì)于祖父的回憶、懷念有著密切的聯(lián)系，但何醫(yī)生對(duì)這種“懷舊”的展示，既與我的身份和田野中的位置有關(guān)，卻也和他在歷史進(jìn)程中的遭遇有關(guān);第四部分將說(shuō)明，在后社會(huì)主義中國(guó)的新農(nóng)合醫(yī)保改革中，農(nóng)村醫(yī)生同時(shí)處在了被體制所吸納和被邊緣化的雙重進(jìn)程中，而何醫(yī)生的不滿本身正說(shuō)明了這一點(diǎn)。
總的來(lái)講，歷史記憶的再現(xiàn)，和在當(dāng)下再制度化進(jìn)程中被邊緣化的位置，兩者之間經(jīng)過(guò)互動(dòng)，而有了這種不滿的情緒，并且它本身即說(shuō)明了村醫(yī)所處的邊緣化位置，和目前醫(yī)療制度改革的種種問(wèn)題。
一、定位田野地點(diǎn)
位于云南省西部的S鎮(zhèn)是有相當(dāng)名氣的旅游“古鎮(zhèn)”，從售票口進(jìn)入景區(qū)，石板路的兩邊都是相似樣式的木質(zhì)建筑，有些是灰瓦白墻的民居，更多的則是玉器店、農(nóng)家菜館、云南土特產(chǎn)商店、咖啡館和小酒吧，“傳統(tǒng)”的和現(xiàn)代的消費(fèi)場(chǎng)所拼貼在一起。而S鎮(zhèn)三個(gè)村落之一的D村，其衛(wèi)生所則位于景區(qū)南邊、游人較少光顧到的邊緣位置，是一幢兩層的房子，不過(guò)基本上醫(yī)生和病人都只在一樓活動(dòng)，而二樓則作為藥品等的存儲(chǔ)倉(cāng)庫(kù)。這房子外面張貼和掛著各種宣傳海報(bào)、春季健康知識(shí)等內(nèi)容;一樓房?jī)?nèi)的幾面墻壁上也印刷著彩色的宣傳畫，比較有意思的是，既有強(qiáng)調(diào)“預(yù)防干預(yù)”的西方衛(wèi)生內(nèi)容，也有“弘揚(yáng)中醫(yī)國(guó)粹”的圖示(見(jiàn)圖1、圖2)。
(圖1：墻上宣傳畫一)
在我把這里當(dāng)做“田野”做調(diào)研的兩個(gè)禮拜里，常駐的村醫(yī)共有三人：黃醫(yī)生幾個(gè)月前才剛剛通過(guò)考核，被村里的衛(wèi)生所聘用，她以前在縣里的私人診所工作，現(xiàn)在家里還在住在附近的縣城上，與何醫(yī)生不同，黃醫(yī)生更多時(shí)候在上午值班，而一過(guò)12點(diǎn)，她就騎著摩托車回到家里，照顧她正在讀幼兒園的女兒;實(shí)習(xí)生小李是H鎮(zhèn)當(dāng)?shù)厝?，目前仍在縣里的衛(wèi)校讀護(hù)理學(xué)，是一名二年級(jí)的學(xué)生，她常常在黃醫(yī)生值班時(shí)出現(xiàn)。這兩位比較年輕的醫(yī)生和護(hù)士在衛(wèi)生所時(shí)，一般都穿著白大褂。黃醫(yī)生有時(shí)會(huì)和小李聊天，聊到她在學(xué)校的生活之類的話題，而更多時(shí)候，她們各自用手機(jī)看著視頻：小李會(huì)看韓國(guó)藝人的綜藝節(jié)目，而黃醫(yī)生則會(huì)看醫(yī)學(xué)相關(guān)的授課錄像。
年紀(jì)最大、資歷最老的何醫(yī)生更多在下午來(lái)到衛(wèi)生所，據(jù)他自己說(shuō)，49歲的他已經(jīng)在村子里做了將近30年醫(yī)生。他來(lái)時(shí)，黃醫(yī)生和小李同他打過(guò)招呼，交談閑聊幾句后，她們就會(huì)脫下白大褂離開(kāi)。但是何醫(yī)生和她們不同，他常常穿著一件紅色的短袖襯衫和灰黑色的長(zhǎng)褲，我從未見(jiàn)他換上過(guò)白大褂。
(圖2：墻上宣傳畫二：弘揚(yáng)中醫(yī)國(guó)粹)
在我田野的這段時(shí)間，每日來(lái)到衛(wèi)生所看病的人大概有十幾人，雖然偶爾也有游客上門，但是更多的還是當(dāng)?shù)卮迕?，他們往往?huì)使用新農(nóng)合醫(yī)保對(duì)看病的費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，在衛(wèi)生所外面的宣傳欄上，還貼著3、4月份的“門診報(bào)銷登記冊(cè)”，在后文我將對(duì)內(nèi)容進(jìn)行更多的描述和分析。
在醫(yī)生之間，以及他們和病人的日?；?dòng)之外，每日在這里坐幾個(gè)小時(shí)的我，似乎難以解釋和格格不入，特別是當(dāng)黃與李值班時(shí)，我們很少有交流;而我和何之間的談話更多，沒(méi)什么病人的時(shí)候，他或者會(huì)拿著算盤核算診療單，或者會(huì)看著外面想事情，有時(shí)候也會(huì)和坐在一邊的我聊天，談他家族和他自己過(guò)往的故事，這篇文章接下來(lái)就將主要圍繞他的敘述展開(kāi)。
二、回憶往昔：家族歷史與醫(yī)療史
在和我攀談的過(guò)程中，何醫(yī)生多次提到自己的祖父和父親，不過(guò)對(duì)兩者他卻有著不同的講述和評(píng)價(jià)。這一部分我將首先描述何醫(yī)生的家族歷史，尤其是其祖父、父親和他自己三代人行醫(yī)的歷史，并將對(duì)其父親，以及他自己的故事講述中，穿插對(duì)49年中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的再次梳理。
按照何醫(yī)生的講述，他的祖上是南京一代的藥官，大概兩百年前來(lái)到云南。而一百年前，在清末時(shí)候，何的祖父從云南大理州遷到這里，開(kāi)始行醫(yī)。在他的敘述中，祖父是一個(gè)德才兼?zhèn)洹⒍以诋?dāng)?shù)胤浅Ｓ忻尼t(yī)生。他醫(yī)術(shù)高明，那個(gè)時(shí)候有一千多味中藥——等到何醫(yī)生70年代自己在家里做醫(yī)生時(shí)，就只有兩百多味了，而到了現(xiàn)在，衛(wèi)生所里面只有一百多味藥了。而且祖父不僅僅掌握著很多的藥材知識(shí)，還有很好的醫(yī)德，彼時(shí)和現(xiàn)在不同，看病并不收錢，但是開(kāi)藥卻要收錢，而他的祖父再給人看完病、開(kāi)完藥之后，會(huì)向富人多收一些錢，窮人少收一些錢，有些人付不起錢，也就不要了。當(dāng)時(shí)有個(gè)人非常感謝他的祖父，甚至決定把自己家的墓地送給了他。不僅如此，在他行醫(yī)的年歲里，一共收到了三四十塊牌匾，現(xiàn)在何醫(yī)生家里還保留著其中的兩塊。
何的祖父不僅僅是有名的醫(yī)生，還同時(shí)兼任私塾先生，而他對(duì)于祖父的崇敬并不僅僅和他的醫(yī)德醫(yī)術(shù)有關(guān)，也和他擅長(zhǎng)教育有關(guān)。在與我的交流中，何幾次提到教育問(wèn)題，有次他就拿自己的祖父做例子，說(shuō)對(duì)孩子的教育從小就要嚴(yán)格，那時(shí)候他的大伯父明明考了第一，但是祖父說(shuō)要寫成第二，可見(jiàn)教育非常嚴(yán)格。
1940年代時(shí)候，騰沖有鼠疫，他的祖父和父親當(dāng)時(shí)去治療鼠疫，他講到當(dāng)時(shí)執(zhí)掌政權(quán)的蔣介石政府也沒(méi)有怎么管理這件事，雖然派了醫(yī)療隊(duì)過(guò)來(lái)，卻看到祖父他們?cè)诰碗x開(kāi)了，還是祖父在這間事情中做出了很大的貢獻(xiàn)，并在治療鼠疫的時(shí)候最終去世。
但在談到父親的時(shí)候，何就沒(méi)有再表達(dá)出這么多的敬佩之情了。他的父親生于1920年代，在民國(guó)時(shí)期跟隨他的祖父行醫(yī)時(shí)，已經(jīng)學(xué)習(xí)了一些西醫(yī)的知識(shí)，開(kāi)始實(shí)踐西醫(yī)了。而在1949年社會(huì)主義中國(guó)建立后，也在當(dāng)?shù)刈鲞^(guò)當(dāng)?shù)厣a(chǎn)大隊(duì)的赤腳醫(yī)生，但父親和其他人不同，其他的赤腳醫(yī)生大部分是不懂醫(yī)術(shù)的，而他父親是被從生產(chǎn)大隊(duì)調(diào)到合作醫(yī)療上的，似乎之后就不需要種田了。作為醫(yī)生，不僅僅要看病，還要負(fù)責(zé)種藥草、甚至外出找藥，而彼時(shí)西藥非常少，是固定配給的。并且那時(shí)候沒(méi)有注射器，用玻璃針管，反復(fù)消毒，醫(yī)療器械和醫(yī)療資源都非常缺乏。
何醫(yī)生對(duì)于父親的敘述和關(guān)于建國(guó)后醫(yī)療史的記載非常相似，1950年代開(kāi)始，中國(guó)開(kāi)始在農(nóng)村地區(qū)推廣農(nóng)村合作醫(yī)療(夏, 2003, 111-112)，在這種合作醫(yī)療模式中，是遵循著“醫(yī)療衛(wèi)生體系為工農(nóng)兵服務(wù)”、“預(yù)防為主”、“中西醫(yī)相結(jié)合”、“衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合”的思想指導(dǎo)方針的(Chen, 2001)，而其中尤其出名的就是“赤腳醫(yī)生”模式(Fang, 2012)。
而在我們談到他的祖父在教育上，雖然何的祖父擅長(zhǎng)教育孩子，對(duì)子女非常嚴(yán)格，但是與之相比，他的父親就對(duì)何自己就沒(méi)有那么嚴(yán)格，根據(jù)他的解釋，那個(gè)時(shí)候主要是要生活下去，沒(méi)有太多精力管這些。
何醫(yī)生出生在1960年代，開(kāi)始的時(shí)候跟著父親學(xué)醫(yī)，他有一個(gè)姐妹，一個(gè)弟弟。由于按照他的講法，女性并不適合從事醫(yī)療，因此只有他們兄弟二人有承襲家業(yè)的可能性，而他的弟弟由于覺(jué)得中醫(yī)比較枯燥，所以就只有他一人將醫(yī)生這份家業(yè)傳承下來(lái)。而那個(gè)時(shí)候他跟隨著父親，一邊學(xué)習(xí)，一邊實(shí)踐，81年時(shí)，僅僅十幾歲的他已經(jīng)開(kāi)始行醫(yī)了。進(jìn)入80年代，村里的合作醫(yī)療解散，同時(shí)D村的衛(wèi)生所也不復(fù)存在;同時(shí)，按照國(guó)家的政策，地也分下來(lái)了，所以他就一邊種地，一邊在家里開(kāi)診所。
92年的時(shí)候，國(guó)家開(kāi)始重建農(nóng)村的合作醫(yī)療，但是村委會(huì)并沒(méi)有錢投入進(jìn)來(lái)，因?yàn)橐恢睙o(wú)法建設(shè)起新的合作醫(yī)療來(lái)，一直到2003年，在國(guó)家強(qiáng)制之下，才重新組建了合作醫(yī)療。剛開(kāi)始的時(shí)候，新的診所是在村委會(huì)的辦公室里，后來(lái)，2007年時(shí)，才移到現(xiàn)在這個(gè)兩層樓房里。
如果將何的經(jīng)歷放在歷史進(jìn)程，我們可以發(fā)現(xiàn)，他成為醫(yī)生的時(shí)代(1980年代)，正是中國(guó)從社會(huì)主義到后社會(huì)主義時(shí)期的轉(zhuǎn)折，而在鄉(xiāng)村醫(yī)療制度方面，也是從“赤腳醫(yī)生”到“鄉(xiāng)村醫(yī)生”的轉(zhuǎn)折(White, 1998)。在80年代的整體醫(yī)療保障制度私有化浪潮之中(Farquhar, 1996)，50年代開(kāi)始，經(jīng)歷大躍進(jìn)、文革等發(fā)展起來(lái)的農(nóng)村合作醫(yī)療的整體萎縮，和村民參保率的急劇降低(夏, 2003, 111-112)，或者用陳美霞所說(shuō)，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，發(fā)生了“大逆轉(zhuǎn)”，實(shí)現(xiàn)了從預(yù)防為主到治療為主，從中西醫(yī)結(jié)合到西醫(yī)為主，從合作醫(yī)療到私有化的轉(zhuǎn)變模式(Chen, 2001)。
不過(guò)，較少為學(xué)者們所關(guān)注的另一個(gè)進(jìn)程，則是最近十年來(lái)中國(guó)重新在農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但是，在最后一部分，我將重新回到這一部分，來(lái)講述這個(gè)新進(jìn)程中，村醫(yī)面對(duì)的再制度化和邊緣化的雙重進(jìn)程(或困境)。但在此刻，重新梳理何醫(yī)生對(duì)于往昔的回憶，很容易就可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)于祖父的部分是他更喜歡給我分享和講述的內(nèi)容，再接下來(lái)一部分，我將把他的這種“懷舊”和他對(duì)于“傳統(tǒng)”的強(qiáng)調(diào)聯(lián)系起來(lái)，這種聯(lián)系本身，也部分地解釋了他對(duì)于現(xiàn)狀的不滿。
三、中醫(yī)、珠算與傳統(tǒng)：展示懷舊
在衛(wèi)生所里呆多了，我發(fā)現(xiàn)與黃醫(yī)生不同，何醫(yī)生在計(jì)算診療費(fèi)用時(shí)，從不會(huì)使用計(jì)算器，而是始終打著他的算盤，有次我向他請(qǐng)教算盤的打法，他還特別要強(qiáng)調(diào)，算盤不僅僅可以計(jì)算加減法，也可以計(jì)算乘除法，只是后者不如計(jì)算器快，但如果論加減法計(jì)算(衛(wèi)生所里基本只需要這個(gè))，那么在他看來(lái)，算盤比計(jì)算器還要有效率的多。
這種對(duì)傳統(tǒng)的認(rèn)同，還體現(xiàn)在衣著上，前面說(shuō)到，與黃、李不同，何很少在衛(wèi)生所里穿白大褂，有次我專門問(wèn)到這個(gè)問(wèn)題，他回答說(shuō)沒(méi)有穿的習(xí)慣，因?yàn)樽娓改莻€(gè)時(shí)候，穿的是長(zhǎng)衫，而他父親也不怎么穿白大褂，他以前在家里開(kāi)診所的時(shí)候也不會(huì)穿。
何醫(yī)生當(dāng)然不僅僅執(zhí)著于算盤和衣著，作為一個(gè)醫(yī)生更為關(guān)注的是醫(yī)術(shù)的問(wèn)題，我們多次討論到中醫(yī)的話題，他講解了很多自己對(duì)于中醫(yī)的理解，比如中醫(yī)是針對(duì)根源的，而西醫(yī)是針對(duì)癥狀的，中醫(yī)非常講究陰陽(yáng)等等，并兩次將中醫(yī)和兵書聯(lián)系在一起，說(shuō)治病如同行軍。在田野的后期，我知道黃醫(yī)生在縣里參加中醫(yī)的培訓(xùn)，問(wèn)到何醫(yī)生的看法，他卻覺(jué)得沒(méi)什么用，在他看來(lái)，中醫(yī)需要專門的老師來(lái)帶領(lǐng)，在臨床中積累經(jīng)驗(yàn)，而非僅僅依靠幾次培訓(xùn)就可以學(xué)會(huì)。這種對(duì)于中醫(yī)“快速培訓(xùn)”的否定，不得不讓人聯(lián)想起他對(duì)于自身家族行醫(yī)歷史的回顧，我們可以看到，何對(duì)于作為傳統(tǒng)的中醫(yī)，是有認(rèn)同感的，而這種認(rèn)同感和他對(duì)于祖父的追憶有很大的關(guān)聯(lián)和呼應(yīng)的。
不過(guò)有趣的是，在田野進(jìn)行到后期，經(jīng)過(guò)他允許我曾翻看過(guò)最近一兩個(gè)月他給病人所寫的診療單，我在其中并沒(méi)有看到任何有開(kāi)出中藥的單子;并且，在我田調(diào)的兩周里面，也幾乎沒(méi)有看到何醫(yī)生給病人開(kāi)過(guò)中藥，只有一次見(jiàn)他開(kāi)中藥給一位患有慢性病的老奶奶。如何理解他在與我談?wù)摃r(shí)對(duì)于中醫(yī)的推崇，和在實(shí)踐中很少會(huì)使用到中藥，這兩者之間的沖突?我認(rèn)為這其中必然有很多原因，包括何本人對(duì)于中西醫(yī)的理解，以及一種重塑的“傳統(tǒng)”如何被調(diào)用等等。但另一個(gè)需要補(bǔ)充說(shuō)明的是，何的祖父于1944年去世，其實(shí)那時(shí)候他尚沒(méi)有出生，故所有關(guān)于祖父的故事都并非他親自所見(jiàn)，而更多是從長(zhǎng)輩那里聽(tīng)來(lái)的。這當(dāng)然不意味著他是在捏造回憶，但我認(rèn)為，可以把他的這種“懷舊”放回到田野的過(guò)程中，作為一個(gè)聽(tīng)者，我的身份以及所處的位置在他的敘述中也發(fā)揮了重要的作用。
通過(guò)重新整理田野筆記，我發(fā)現(xiàn)，在整個(gè)田調(diào)的過(guò)程里，何醫(yī)生是將我當(dāng)做“外來(lái)人”和“年輕人”來(lái)看待和進(jìn)行交流的，這種身份的固化有以下的表現(xiàn)：
在剛開(kāi)始進(jìn)入田調(diào)的時(shí)候，我尚未完全公開(kāi)自己的“研究者/調(diào)研者”身份，而只是說(shuō)明自己是外地來(lái)的，在這段時(shí)間，何會(huì)向我推薦當(dāng)?shù)啬睦锟梢酝?，?dāng)?shù)赜惺裁粗穆糜尉皡^(qū)，而之后，當(dāng)我大概對(duì)自己將要做的工作進(jìn)行了一定的描述(外地來(lái)到這里做調(diào)研，主題是本地的鄉(xiāng)村醫(yī)療方面)之后，在某次談話中他仍然做類似的推薦，此時(shí)我再次對(duì)自己的來(lái)意做了強(qiáng)調(diào)，但也明白，在我們的這種對(duì)話關(guān)系中，我是一個(gè)外來(lái)“旅游”的，而他則作為風(fēng)景名勝區(qū)的本地人，需要向我展示本地的風(fēng)土人情。
而在另一方面，在后半段的聊天中，他更多拿“就好像你們讀書時(shí)候會(huì)學(xué)習(xí)某某知識(shí)”為例來(lái)打比方說(shuō)明問(wèn)題，并會(huì)使用“到了社會(huì)上，經(jīng)過(guò)幾年，你就知道……”類似的句式，特別是當(dāng)他談到教育問(wèn)題時(shí)。此時(shí)我能明白，或許由于年齡，或許由于“調(diào)研”這樣的介紹，我又成為了一個(gè)仍然在讀書的學(xué)生，或者說(shuō)是一個(gè)“小孩子”。
這兩種身份的形成，一方面和此田野的性質(zhì)有關(guān)——在一個(gè)衛(wèi)生所的環(huán)境中，我無(wú)法帶入到“醫(yī)生”或“病人”的任何一個(gè)角色，而一直沒(méi)有找到一個(gè)很合適的“身份”，顯得頗為尷尬;另一方面也說(shuō)明了，面對(duì)一個(gè)外來(lái)的年輕人，何醫(yī)生講述歷史，講述長(zhǎng)居此地的自己家族的過(guò)去，講述與普及于城市的現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)不同的傳統(tǒng)中醫(yī)，或許也是面向我的一種再現(xiàn)和展示，再現(xiàn)的產(chǎn)物是“過(guò)去”和“傳統(tǒng)”——它們與“現(xiàn)代”之間被做出清晰的區(qū)分，而被展示的則是“懷舊”。
當(dāng)然，這種展示懷舊，本身并不僅僅與我的身份和位置有關(guān)，也和何醫(yī)生在當(dāng)下面臨的困境有關(guān)，而這種困境卻是新的農(nóng)村醫(yī)療改革所產(chǎn)生的。
四、再制度化與邊緣化：后社會(huì)主義時(shí)期的村醫(yī)
在衛(wèi)生所的時(shí)候，我聽(tīng)到何醫(yī)生抱怨過(guò)很多次，這里“用的藥相當(dāng)單調(diào)”，不比以前有很多藥——當(dāng)他說(shuō)到以前的時(shí)候，既有祖父時(shí)候的一千多味藥，也有自己進(jìn)入新農(nóng)合前，在家里開(kāi)私人診所時(shí)的二百多味藥。這種抱怨并不僅僅是因?yàn)樗幤窋?shù)量的減少，在田調(diào)過(guò)程中，我曾幾次觀察到，有來(lái)看病的村民并非完全服從于醫(yī)生的指令，而是直接問(wèn)能否“打某某針”，而有兩三次何醫(yī)生都表示我們這里沒(méi)有這個(gè)藥，當(dāng)他說(shuō)這話時(shí)，甚至神態(tài)有些激動(dòng)，有時(shí)也會(huì)重復(fù)那句“現(xiàn)在用的藥相當(dāng)單調(diào)”。
這一“單調(diào)”的抱怨，和文章開(kāi)頭所描述的，他對(duì)于體制的反感，實(shí)際都有相同的起因在背后。如第二部分所說(shuō)到的，新的農(nóng)村醫(yī)療制度產(chǎn)生的過(guò)程中，國(guó)家加大對(duì)新農(nóng)合的資金投入，更多的村民參與到其中，似乎擺脫了醫(yī)療保障制度私有化的浪潮，但是在這個(gè)過(guò)程里面，仍然有很多問(wèn)題存在，具體到D村，便有如下的這些問(wèn)題：
首先，在資金投入和村醫(yī)本人的退休安排上，與公立醫(yī)院不同，這里仍然殘留著很多“私有”的痕跡。
在D村，我并沒(méi)有能夠特別清晰地搞明白衛(wèi)生所資金投入的情況，但是在隔壁Z村，我卻了解到，兩位和何醫(yī)生同一個(gè)年代的村醫(yī)，仍然在衛(wèi)生所里有上萬(wàn)元的投入，作為購(gòu)置場(chǎng)地的費(fèi)用，而按照這一診所的村醫(yī)的說(shuō)法，等到新來(lái)的另一位村醫(yī)把自己的錢投入進(jìn)去，他們就可以拿回這部分資金了。相似的，在D村衛(wèi)生所，何醫(yī)生也講過(guò)，如墻上的宣傳畫開(kāi)始時(shí)說(shuō)必須要畫，而畫完后對(duì)方卻向他索要了大量費(fèi)用(約8000元)，此外，衛(wèi)生所的洗衣機(jī)也是他們自行購(gòu)置的，以方便洗床單等。
有次講到衛(wèi)生所的歷史，何醫(yī)生感慨說(shuō)，我們雖然是社會(huì)主義國(guó)家，但是卻和西方國(guó)家一樣，處處需要資本。初聽(tīng)這話，我不是很理解他為什么要用社會(huì)主義的話語(yǔ)來(lái)批評(píng)這一現(xiàn)象，而如果把這評(píng)論和何醫(yī)生本人在衛(wèi)生所的資金投入聯(lián)系起來(lái)，或許可以成為一種解釋。
另一方面，在兩個(gè)衛(wèi)生所中，我都聽(tīng)到村醫(yī)們抱怨自己沒(méi)有退休金，何醫(yī)生也說(shuō)道，他覺(jué)得這根本不算是退休，只是到了年齡，國(guó)家就是覺(jué)得你沒(méi)用了，“該死了”。
我們可以看到，在國(guó)家重新想要建立農(nóng)村的社保制度，將私有化時(shí)期的村醫(yī)納入到制度中來(lái)時(shí)，這種“再制度化”的進(jìn)程，卻仍然沿用了私有化時(shí)期的一些做法，村醫(yī)仍有許多投入，且本身并沒(méi)有得到保障。
其次，在這個(gè)被醫(yī)療保障制度所吸納的過(guò)程里，趙醫(yī)生感受到許多的限制，這種限制既來(lái)自診斷程序上的變化(以前看病的時(shí)候是不會(huì)記處方單子的，而是直接開(kāi)藥，而現(xiàn)在則不是這樣)，來(lái)自被納入到醫(yī)療體制中而要接受的政府方面的監(jiān)管(正如文章開(kāi)頭所展示的)，也有因此而增加的許許多多新的工作。
在衛(wèi)生所的墻壁上，很鮮明地標(biāo)明了“35歲以上先測(cè)血壓”，有次我和營(yíng)友小S一起來(lái)到衛(wèi)生所，她問(wèn)起何醫(yī)生為什么有次安排，何醫(yī)生說(shuō)這都是形式主義。我順勢(shì)問(wèn)起，衛(wèi)生所是不是承擔(dān)體檢的工作，他說(shuō)一年一次，要求老年人、以及有慢性病的人去鎮(zhèn)里衛(wèi)生院體檢，包括身高、血壓、B超等等項(xiàng)目……體檢不在新農(nóng)合里面，但是是免費(fèi)的，但是并不是所有人都會(huì)去，有的老人比較不喜歡動(dòng)，有的人本來(lái)就需要人服侍，可能就不會(huì)過(guò)去體檢。但是對(duì)于村醫(yī)來(lái)說(shuō)，要完成65%的指標(biāo)，如果沒(méi)有的話，需要村醫(yī)自己拿著血壓計(jì)等去病人家里檢查，這個(gè)是有補(bǔ)貼的。他認(rèn)為這種也都是形式主義，因?yàn)楹芏鄼z查是沒(méi)有必要的，并不是針對(duì)具體的病癥。
可以說(shuō)，在工作量加大，而又更多地受到國(guó)家監(jiān)管的背景下，這種“不自由”“我不管了”的情緒，也就比較容易理解了。
再次，這個(gè)再次被制度所吸納的過(guò)程，并非僅僅是被國(guó)家所監(jiān)管和控制，也同時(shí)伴隨著醫(yī)藥政策而來(lái)的，對(duì)于村一級(jí)衛(wèi)生所的醫(yī)療資源的限制，以及由之所帶來(lái)的更加不確定的“醫(yī)生-病人”的權(quán)力關(guān)系。
通過(guò)和臨近藥店的老板等聊天，我更明確得知，衛(wèi)生所所能進(jìn)的藥物都是基本藥物，而且隨進(jìn)隨賣，所能賣的藥物非常有限。在這個(gè)過(guò)程里面，村民們更多會(huì)去縣里的醫(yī)院，而非在村里的醫(yī)院看病，即是說(shuō)，村醫(yī)在整個(gè)醫(yī)療體系中更進(jìn)一步的被邊緣化了。
而這種“藥少”的境況，再與過(guò)去進(jìn)行比照——既是與何醫(yī)生所聽(tīng)聞的那個(gè)祖父的過(guò)去，也是與他自己在私人診所時(shí)期所經(jīng)歷的那個(gè)過(guò)去進(jìn)行比照——醫(yī)生更沒(méi)有資源和權(quán)力，而這與他有名望的祖父正形成了很大的差距，可以說(shuō)，一個(gè)被再現(xiàn)的有很大影響力的先人的故事，和何醫(yī)生自身從私有化到再制度化的過(guò)程里所感受到的落差，兩者之間的互動(dòng)，使得他產(chǎn)生了這些對(duì)于目前制度安排的反感情緒，而這本身，也指明了現(xiàn)存制度的一些不合理安排。
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