中國醫(yī)改要警惕印度陷阱，學(xué)習古巴經(jīng)驗
尹伊文
印度醫(yī)改的補貼 有什么玄機？
印度最近推出一個新醫(yī)保計劃，亮點是要給窮人更多的醫(yī)保補貼，使他們可以去私人醫(yī)院看病。這樣的醫(yī)保是很能吸引選票的，但其實質(zhì)性的影響將會是什么呢？
印度是一個名義上有“全民醫(yī)療福利”的國家，因為它的公立醫(yī)院是免費的。但名義下面的實質(zhì)卻是，公立醫(yī)院缺醫(yī)少藥，服務(wù)質(zhì)量非常差，不僅擁擠糟亂、醫(yī)藥匱乏，而且醫(yī)療事故頻頻發(fā)生，譬如供氧出問題導(dǎo)致嬰兒夭折、注射液感染使病人死亡等等。
這樣的“全民醫(yī)療福利”帶來的健康衛(wèi)生結(jié)果是：預(yù)期壽命短，兒童死亡率高。譬如2015年，印度的預(yù)期壽命是68歲，5歲以下兒童死亡率是每千人58名。同年的世界預(yù)期壽命平均值是72歲（中國是76歲）；5歲以下兒童死亡率世界平均值是41名（中國是11名）。
面對如此劣質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，印度人生病多數(shù)不敢問津免費的公立醫(yī)院，生怕病沒治好還出了事故。所以，人們盡量去私立醫(yī)院看病，只有實在沒錢的窮人才去公立醫(yī)院。印度私立醫(yī)院的服務(wù)是相當不錯的，在國際上頗有名氣。與國際上的醫(yī)療價格相比，尤其是和發(fā)達國家的價格相比，印度價格便宜，因此吸引了不少附近的外國人來印度就醫(yī)，旅游醫(yī)療成為印度私立醫(yī)院的特殊產(chǎn)業(yè)。這項產(chǎn)業(yè)給私立醫(yī)院帶來很大的利潤，不少人對此大為贊賞，認為這表現(xiàn)了印度醫(yī)療的“發(fā)達”“先進”，所以才能夠出口。
這種“發(fā)達”“先進”出口造成的醫(yī)療資源配置后果是什么呢？公立醫(yī)院資源匱乏，窮人要“冒著生命危險”在劣質(zhì)的公立醫(yī)院看?。凰搅⑨t(yī)院資源充沛，為外國人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，為自己增加利潤。
古巴醫(yī)療為什么 能夠出口內(nèi)需兩全？
世界上還有一個著名的醫(yī)療出口國家，它的醫(yī)療體制和印度全然不同，它的健康衛(wèi)生結(jié)果也和印度全然不同。這個國家是古巴，古巴大量出口醫(yī)療，但它國內(nèi)的窮人也能夠同時享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。如此的優(yōu)質(zhì)服務(wù)使古巴獲得了不僅遠優(yōu)于印度，甚至優(yōu)于美國的健康衛(wèi)生結(jié)果。譬如2015年，古巴的預(yù)期壽命是80歲，美國是79歲；又譬如2010年，5歲以下兒童死亡率每千人古巴是6名，美國是8名。更令人驚嘆的是，古巴的醫(yī)療成本還遠遠低于美國，古巴的人均醫(yī)療費用只是美國的5%。世界銀行和聯(lián)合國把古巴模式推崇為楷模，贊揚它創(chuàng)造了低成本、高效益的奇跡。
創(chuàng)造古巴奇跡的一個重要元素是古巴的巨大醫(yī)生數(shù)量，人均醫(yī)生數(shù)量古巴是美國的三倍，是世界上人均醫(yī)生最多的國家。每千人古巴擁有7.5名醫(yī)生，美國只有2.5名，北歐醫(yī)生最多的挪威也只有4名，而印度少得不到1名（0.7名左右）。
正是因為醫(yī)生數(shù)量龐大，古巴可以“出口”醫(yī)生而不影響國內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量水平。古巴擁有如此數(shù)量的醫(yī)生，是因為古巴政府多年來一直根據(jù)科學(xué)測算有計劃地培養(yǎng)醫(yī)生，設(shè)立了大量的醫(yī)學(xué)院，培養(yǎng)出大量的醫(yī)生。關(guān)于古巴的醫(yī)生培養(yǎng)和醫(yī)療體制的具體詳情，請參閱《天下為公——中國社會主義與漫長的21世紀》。
古巴的醫(yī)療出口給國家?guī)砹丝捎^的外匯收入，這些收入幫助古巴政府解決了許多社會經(jīng)濟問題，同時使古巴的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)學(xué)教育獲得更多的發(fā)展資源，進一步增強了古巴在醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)學(xué)教育方面的產(chǎn)能和國際競爭力。這種產(chǎn)能發(fā)展使古巴在國際貿(mào)易中形成了特殊的“相對優(yōu)勢”。
大多數(shù)發(fā)展中國家的相對優(yōu)勢是廉價勞動力的低端制造業(yè)，而古巴的醫(yī)療出口卻是高端的服務(wù)業(yè)。中國和亞洲四小龍是“世界工廠”，英美等國是“世界學(xué)校”（大量外國學(xué)生去英美留學(xué)），這是人們看到的常態(tài)格局。古巴卻是常態(tài)中的異數(shù)，它成為了“世界醫(yī)院”和“世界醫(yī)學(xué)院”，目前古巴不僅出口醫(yī)療服務(wù)，它的醫(yī)學(xué)院還招收了大量的留學(xué)生，其中包括美國的學(xué)生。古巴的異數(shù)產(chǎn)能帶來的不僅是經(jīng)濟收益，而且還有政治的“軟實力”。
警惕印度陷阱 學(xué)習古巴經(jīng)驗
對比印度和古巴的醫(yī)療狀況，可以看到巨大的差異，而印度的新醫(yī)改很可能使差異更為加大。
印度的新醫(yī)改給窮人補貼，讓他們?nèi)シ?wù)水平較好的私立醫(yī)院看病。但如果私立醫(yī)院中的醫(yī)生數(shù)量沒有增加，大量窮人涌入之后，服務(wù)水平還可能維持嗎？醫(yī)生培養(yǎng)需要很長的時間，私立醫(yī)院很難馬上招募到大量的醫(yī)生。私立醫(yī)院用原有的醫(yī)生數(shù)量，應(yīng)付擴增的大量新病人，如此應(yīng)付使私立醫(yī)院成為醫(yī)改補貼的最大受惠者，因為它們可以立刻增加收入、增加利潤。給窮人的補貼，轉(zhuǎn)手落入私立醫(yī)院的腰包。
印度模式和古巴模式有涇渭分明的差別。
（一）印度貧富懸殊，劣質(zhì)服務(wù)給窮人，優(yōu)質(zhì)服務(wù)由富人享受；古巴公平共享，全民都享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
（二）印度的國家醫(yī)保補貼，轉(zhuǎn)手進入了私立醫(yī)院腰包；古巴的國家醫(yī)療投資（包括醫(yī)學(xué)院），全民獲利。
（三）印度的醫(yī)療出口，使外國人和私立醫(yī)院受惠，讓稀缺的醫(yī)療資源為外國人服務(wù)；古巴的醫(yī)療出口，使國家和全民受惠，并且良性循環(huán)地增強國家相對優(yōu)勢的競爭力。
古巴模式是社會主義模式，印度是是資本主義模式。醫(yī)療供給中的關(guān)鍵元素是醫(yī)生，而培養(yǎng)醫(yī)生的周期是非常長的，需要長期投資，不能急功近利地追求利潤最大化的市場效應(yīng)，社會主義的資源配置恰恰可以避免這方面的問題。印度的醫(yī)保補貼具有拉選票的短期政績功效，但是會造成長期問題。補貼刺激了私立醫(yī)院的需求，但是缺乏需要長期培養(yǎng)的醫(yī)生供給，使醫(yī)療供需進一步失衡，使資源進一步配置給急功近利的私立醫(yī)院，使社會醫(yī)療服務(wù)和全民衛(wèi)生健康落入陷阱。
印度的陷阱給中國醫(yī)改敲響了警鐘，切不可走印度那樣的道路，古巴模式才是正道。