“全民免費醫(yī)療”制度改革時機已成熟
李 玲
“呼吸機開機費就要6萬？是救命‘神器’還是吞錢‘利器’？”在新冠肺炎肆虐初期，天價的醫(yī)療費讓危重患者如芒在背。隨后，國家出臺了為新冠病人提供免費治療的政策。
3月29日，國家醫(yī)保局公布了免費治療政策的實施情況。截止3月15日，全國確診和疑似患者發(fā)生醫(yī)保結(jié)算93238人次（包括門診患者多次就診結(jié)算），涉及總費用103960萬元，醫(yī)保系統(tǒng)共支付67734 萬元。全國確診患者結(jié)算人數(shù)為44189人，涉及總費用75248萬元，人均費用1.7萬元，其中醫(yī)保支付比例約為65%，剩余部分由財政進行補助。
“在上一階段的抗疫中，中國政府交出了讓老百姓滿意的答卷，與‘應(yīng)查盡查、應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治’的政策有很大關(guān)系，免費治療有效地將傳染源阻斷，讓疫情得到有效控制。”4月1日，北京大學(xué)國家發(fā)展研究院經(jīng)濟學(xué)教授、北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任李玲在接受時代財經(jīng)專訪時表示。
李玲向時代財經(jīng)指出，抗疫為推動“全民免費醫(yī)療”改革提供了良好的契機。而在抗擊新冠肺炎疫情中，由于有免費醫(yī)療、財政兜底，醫(yī)患關(guān)系空前和諧，醫(yī)患成為同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友，齊心協(xié)力抗擊病毒。
此外，人均治療費用僅為1.7萬，大大低于民眾的預(yù)期。李玲分析，與17年前抗擊“非典”時不同，當(dāng)下中國基礎(chǔ)設(shè)施領(lǐng)先全球，科技發(fā)展迅速，已成為一流的制造業(yè)大國。抗疫過程中，核酸檢測、醫(yī)藥、器械耗材等實現(xiàn)自主生產(chǎn)、成本可控，從根本上解決了“看病貴”的難題。
李玲認為，“中國推行全民免費醫(yī)療的時機已成熟”，在她看來，中國不單要建基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，還有條件要創(chuàng)造出世界一流的、低成本、可持續(xù)的國際領(lǐng)先的醫(yī)療衛(wèi)生制度。
北京大學(xué)國家發(fā)展研究院經(jīng)濟學(xué)教授、北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任李玲
現(xiàn)行醫(yī)保制度有待改進
時代財經(jīng)：全國確診患者人均費用1.7萬元，其中醫(yī)保支付比例約為65%，剩余部分由財政進行補助。這次報銷制度施行了“免費醫(yī)療制度”，是否可為醫(yī)改提供方向性的參考？
李玲：我覺得完全可以參考。中國抗議疫能取得這么好的成績，跟政府第一時間承諾免費救治，出臺“應(yīng)查盡查、應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治”的政策有很大關(guān)系，該救治政策有效阻斷了傳染。
美國作為全球最發(fā)達的國家，直到現(xiàn)在都沒有做出免費救治的承諾。就在上周，美國一名17歲少年感染了新冠病毒，因為沒有商業(yè)醫(yī)保，診所沒法給他施救，把他推到了公立醫(yī)院。由于耽誤了救治時間，到公立醫(yī)院以后6個小時，少年去世了，讓人十分惋惜。
新冠肺炎疫情是推動“全民免費醫(yī)療”改革的契機。“免費醫(yī)療”背后的籌資機制是以國家財稅收為主，降低老百姓的負擔(dān)。
最近，國家為了幫助恢復(fù)經(jīng)濟，對企業(yè)施行階段性社保減免和醫(yī)保減征。醫(yī)保費是財政稅費的一種，居民和農(nóng)民主要依靠財政辦醫(yī)保，職工則主要靠企業(yè)繳納。
對于企業(yè)來說，醫(yī)保費用是很重的負擔(dān)。比如，北京企業(yè)的醫(yī)保繳納比例是工資的12%，廣東相對較低，但每個城市不太一樣，廣州略較高為8%，深圳、東莞比較低為5%。全國的企業(yè)總體在10-12%的征收比例，這是全球最高的醫(yī)保征收比例，所以企業(yè)的壓力非常大。
企業(yè)的負擔(dān)重，財政壓力也是巨大，倒不如施行“免費醫(yī)療”讓老百姓有獲得感，把過去不必要的浪費消除。
時代財經(jīng)：現(xiàn)行的醫(yī)保制度是國家以財政引導(dǎo)辦醫(yī)療保險，把錢“分給”千家萬戶，再讓醫(yī)院從醫(yī)保里收費。你怎么看這種模式？
李玲：這次抗疫，“白衣天使”感動中國，全國的醫(yī)務(wù)人員舍生忘死、沖在第一線，沒有傳出任何醫(yī)患糾紛。這兩天媒體報道支援湖北醫(yī)療隊撤離，患者們發(fā)出感激醫(yī)護人員的聲音：如果沒有他們，就挺不過來。
患病期間，患者的家人不能來看望，患者們焦慮、恐慌，醫(yī)生護士不僅僅治病，還當(dāng)心理醫(yī)生，把患者們當(dāng)家人對待。這場抗疫看到了我們所希望的、健康的醫(yī)患關(guān)系——醫(yī)生和患者變成了同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友，共同的敵人是病毒。
過去的制度設(shè)計，從利益上把醫(yī)生和患者對立起來。患者到醫(yī)院看病，醫(yī)保報銷一部分，自己要出一部分錢。醫(yī)院和醫(yī)生要靠收醫(yī)保和患者的錢，維持醫(yī)院的生存發(fā)展，以及給醫(yī)生發(fā)工資、獎金。一定程度上，有的病人可能是不信任醫(yī)生的，認為醫(yī)生開藥檢查是要賺錢。
這次抗疫，醫(yī)患關(guān)系非常融恰。我們很有必要設(shè)計一個好的制度，讓“白衣天使”的翅膀一直在天空飛翔。否則抗疫結(jié)束后，醫(yī)生們回到所在地，又要繼續(xù)“創(chuàng)收”才能維持生存。
“全民免費醫(yī)療”改革的時機已成熟
時代財經(jīng)：怎么優(yōu)化醫(yī)保制度呢？
李玲：醫(yī)保先支付，財政兜底，把財政和醫(yī)保整合起來，分擔(dān)由疾病帶來的財務(wù)風(fēng)險。
不要把財務(wù)壓力壓到醫(yī)院和醫(yī)生身上，也不要壓到患者身上，要建立一個制度使得他們沒有財務(wù)風(fēng)險。這樣才能從根本上消除醫(yī)院為了創(chuàng)收而過度治療、過度用藥、過度檢查的弊病。
時代財經(jīng)：“免費醫(yī)療”可以緩解醫(yī)生創(chuàng)收的壓力，但“看病貴”是否會加重財政負擔(dān)？
李玲：這次抗疫國家財政、醫(yī)保兜底了，醫(yī)生就是純粹地去完成救死扶傷的職責(zé)，沒有各種考核逼著醫(yī)生。此外，為什么說中國施行免費醫(yī)療完全有可能呢？這次疫情，財政支付與藥品、耗材、器械、檢測劑的采購是相關(guān)聯(lián)的。
過去看病為什么貴？不是醫(yī)生診治費貴，而是檢查、藥貴、手術(shù)貴。手術(shù)費里面，耗材、器械、鋼板、支架等價格很高。因為這些主要靠進口，一方面是由于國外的先進，老百姓也信任國外的質(zhì)量好，另一方面采購流通的問題很多。
這次抗疫，中國獨立自主地研發(fā)了核酸檢測劑。新冠肺炎病毒在武漢出現(xiàn)，科學(xué)家迅速把基因圖譜共享進行研發(fā)。針對新冠病毒的核酸檢測當(dāng)時國外還沒有，只能自己干。最開始檢測率可能偏低，但不斷改進，質(zhì)量越來越好。我們發(fā)現(xiàn)，中國完全可以做到世界一流的水平。
而且由于國內(nèi)市場需求的巨大，能把檢測、醫(yī)藥的價格攤得很便宜。中國核酸檢測費用40元，是政府支付的，而美國的核酸檢測剛開始要3000多美元，現(xiàn)在也要1000多美元。
免費醫(yī)療制度是要配套一系列的藥品、耗材、器械采購，而這些實現(xiàn)國產(chǎn)化是完全可行的。此次新冠肺炎人均治療費用1.7萬人民幣，甚至低于美國的檢測費用。
中國人只要大家萬眾一心，沒什么干不成，免費醫(yī)療制度完全可行、大有可為。
美國醫(yī)療體系痼疾或?qū)е乱咔閿U散
時代財經(jīng)：美國通過了2萬億美元的刺激法案，其中有涉及醫(yī)療方面的補助。在大面積爆發(fā)的疫情面前，沒有商業(yè)保險的美國民眾是否會由于天價的醫(yī)療單而無法接受治療呢？
李玲：在衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)領(lǐng)域，學(xué)界公認美國的制度最不值得學(xué)，因為商業(yè)保險碎片化、成本極高。
美國2019年人均醫(yī)療費用是11,500美元。高昂的醫(yī)療費用把美國搞垮了，原因在于美國的窮人和老人看病是政府買單，成了財政最大的支出，且沒辦法控制。
美國的疫情短期內(nèi)爆發(fā)，沒有商業(yè)保險的人因付不起高額的檢查費用，得不到相應(yīng)的檢查治療。此外，美國的檢測盒子，直到現(xiàn)在還供應(yīng)不足。雖然美國也在加速大量生產(chǎn)，但還沒能做“應(yīng)查盡查”。這過程中，很多早該被隔離的人還在社會上自由流動，造成越來越多的傳染。
中國早期階段的醫(yī)改很大程度上是向美國學(xué)習(xí)，但這次抗疫我們做得比美國好得多——“應(yīng)查盡查、應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治”，中國的醫(yī)護和科研人員通力合作、爭分奪秒完善診療措施，不斷提高治愈率，降低病亡率。
中國的救治水平在全球是最高的，所以應(yīng)該充滿自信、獨立自主去走中國式的醫(yī)療保障制度。
時代財經(jīng)：能不能說，疫情可能會擊破美國的醫(yī)療體系，美國的醫(yī)療體系也間接導(dǎo)致了疫情的擴散？
李玲：是的，相互作用。
美國的醫(yī)療體系有巨大的不足，這是導(dǎo)致擴散的原因之一。美國很多有識之士早就看到醫(yī)療體系的問題，從早前的克林頓，到之前的希拉里，都在推動改革，甚至奧巴馬的醫(yī)改也無疾而終。
不同于中國這些年來不斷在改進，美國的政治制度僵化、銹掉，改不動。
時代財經(jīng)：為了彌補現(xiàn)行醫(yī)保制度不足，不少人會給家人買各種的醫(yī)療險、重疾險、壽險。如果免費醫(yī)療制度可逐步施行，是否就不用太過于重視商業(yè)保險的配置？
李玲：免費醫(yī)療是均等化的社會福利，就像飛機的經(jīng)濟艙，但如果你想坐公務(wù)艙，你可以通過去買商業(yè)保險來實現(xiàn)升艙。
也就是說，你想得到更好的、與治療無關(guān)的額外服務(wù)，比如住醫(yī)院單間等，可以去買商業(yè)保險。
建設(shè)世界一流的醫(yī)療保障制度
時代財經(jīng)：17年前的“非典”啟動了新一輪的醫(yī)改，是否有效？
李玲：改革開放以后，全國的工作重點是以經(jīng)濟建設(shè)為中心。“非典”讓人們發(fā)現(xiàn)，即便經(jīng)濟發(fā)展得再好，一場傳染病可以耗竭耗盡經(jīng)濟發(fā)展的成果。
“非典”讓整個社會意識到科學(xué)發(fā)展、以人為本、和諧社會的重要性，在醫(yī)療方面啟動了新一輪的醫(yī)改。
但從2003年醫(yī)改啟動到2009年方案制定，醫(yī)改更多是向國外學(xué)習(xí)，獨立自主走中國式醫(yī)改并沒有形成共識。醫(yī)改的目標是政府主導(dǎo)、恢復(fù)醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，但具體實操混亂。
在探討中國醫(yī)改路線上，部分人認為中國公立醫(yī)院太多了，所以醫(yī)改是公立醫(yī)院不斷減少的一個過程。但政府并沒有解決公立醫(yī)院的運行機制，而是用財政支撐了醫(yī)保。
這十幾年的醫(yī)改探索中，“公立醫(yī)院”+“全民醫(yī)保”帶來一定的效果，不如這次抗疫中，免費醫(yī)療和財政兜底給老百姓帶來安全感、幸福感和獲得感。
時代財經(jīng)：這一次新冠疫情，可能會給中國醫(yī)改帶來什么方向的變化？
李玲：這一次的疫情比“非典”沖擊力更大。這是一次全國性乃至全球性的抗疫，是各國制度和科技的比拼。
今天的中國與2003年不可同日而語。新中國70年積累的成果在這次抗疫中爆發(fā)出來了：雄厚的國力、一流的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和世界最強大的制造業(yè)大國，免費醫(yī)療和科技創(chuàng)新的檢測、醫(yī)藥、耗材，以及政府強大的動員組織能力，全國上下萬眾一心、守望相助，中國的抗疫成為全世界的標桿。
未來醫(yī)改，中國不僅建立一個基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，還要建設(shè)世界一流、低成本、可持續(xù)地給全體老百姓提供醫(yī)療保障的制度。
時代財經(jīng)：但是疫情中，分級診療并沒有發(fā)揮作用。你怎么看分級診療的改革？
李玲：“分級診療”無法推行的原因就在于政府沒有為公立醫(yī)院兜底。醫(yī)院為了創(chuàng)收在擴量，包括門診量、住院量，來者不拒。
基層、社區(qū)醫(yī)療怎么可能跟大醫(yī)院競爭呢？這就造成了基層診所門可羅雀，大醫(yī)院人滿為患。這個現(xiàn)象是與制度設(shè)計連在一起的。施行免費醫(yī)療的制度，問題就可以解決。
大醫(yī)院沒有創(chuàng)收壓力以后，應(yīng)該專治疑難雜癥，而不是連感冒的小病都管。未來，患者完全是可以在云端問診，大數(shù)據(jù)和智能醫(yī)生會告訴你該如何就診。智能化將提供升級版的分級診療。
這次抗疫是一個非常好的社會實驗，為深化醫(yī)改、國家治理體系和治理能力的提高提供最豐富的社會實踐。