必須打擊泛濫的醫(yī)療不良行為
——患者“花更多錢，卻看不好病”的現(xiàn)狀、危害和對策
張 煜
2021年4月18日，我在社交媒體《知乎》上發(fā)表標(biāo)題為《請求國家盡早設(shè)立醫(yī)療紅線，遏制腫瘤治療中的不良醫(yī)療行為》的文章。文中我提出，當(dāng)前罹患腫瘤的患者之所以容易陷入人財兩空的悲劇，絕大多數(shù)是因為醫(yī)生在經(jīng)濟利益的驅(qū)動下，存在藥物濫用、不遵從標(biāo)準(zhǔn)治療方案等不端行為。我還重點揭露了上海知名三甲醫(yī)院L醫(yī)生，他向一位青海的晚期胃癌患者推薦無效、昂貴、不合法的NKT治療，使得患者生存期明顯縮短，且花費比常規(guī)治療高出10倍以上。我在社交帳號上從未隱瞞過自己的真實身份——北醫(yī)三院腫瘤內(nèi)科醫(yī)生張煜。
我沒有想到，文章發(fā)布后引起了極廣泛的社會關(guān)注，甚至引發(fā)了輿情。實際上，寫這篇文章的初衷，我只是想為眾多在網(wǎng)上向我求助的患者和家屬說句公道話，也向公眾進行科普。這些內(nèi)容都是基于我數(shù)年的調(diào)查研究。
現(xiàn)在，雖然事件熱度已下降，我和家人也始終承受著很大壓力，但我感到自己依然有責(zé)任繼續(xù)為公眾進行知識普及，并呼吁國家重拳出擊打擊泛濫的醫(yī)療不良行為，以維護患者權(quán)益，維護有良知的醫(yī)生的尊嚴(yán)。我的文章之所以能引發(fā)輿情，根源在于泛濫的醫(yī)療不良行為已經(jīng)引發(fā)了民憤，成為了公眾精神上的痛點、生活中的難點。L醫(yī)生并不是個例，揭露他本人的行徑，并不是我的終極目的，我與他并無私仇。只要培植L醫(yī)生的土壤還存在，就會有更多的患者成為受害者，走向人財兩空的絕地。只有刮骨療毒、鏟除頑疾、重塑機制，才能還醫(yī)療界一片清朗的天空，徹底杜絕醫(yī)生因醫(yī)療不良行為而致富、患者因病致貧返貧、醫(yī)患矛盾趨于激烈等情況，才能讓人民群眾對我國醫(yī)療產(chǎn)生更大的獲得感。本文是我此前發(fā)文的邏輯延續(xù)和意見深化。
第一部分 醫(yī)療不良行為的現(xiàn)狀
過去的數(shù)十年至今，在我國，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的行為廣泛存在，已經(jīng)是“潛規(guī)則”，甚至被社會默許。從表象上看，“以藥養(yǎng)醫(yī)”似乎只是對醫(yī)生收入不足的一個補充，然而，由于對醫(yī)生的醫(yī)療行為監(jiān)管措施的缺乏，這種現(xiàn)象愈演愈烈。不少醫(yī)生為了獲得更多的收入，逐漸喪失道德底線，不斷想辦法提高患者診療花費，甚至坑蒙拐騙，無所不用其極，已然對民眾和社會產(chǎn)生了嚴(yán)重危害。本質(zhì)上，這是部分醫(yī)生利用自身職權(quán)和患者缺乏醫(yī)學(xué)知識而對其進行的殘酷經(jīng)濟剝削和人身侵害，與黨的宗旨、我國憲法法律和社會主義核心價值觀是徹底違背的。
我作為腫瘤科醫(yī)生，近年來見到外院診治的超千例患者，幾乎每一例都有“以藥養(yǎng)醫(yī)”行為的存在。輕微的過度醫(yī)療其實問題很小，對患者也不會造成損傷，因此算不上弊事。然而，令人憤怒的是，有相當(dāng)比例的醫(yī)生想盡辦法讓患者的醫(yī)療花費提高，達(dá)到5倍甚至10倍以上，并且不惜通過坑蒙拐騙的辦法，歪曲了患者應(yīng)接受的正常的標(biāo)準(zhǔn)治療，誘導(dǎo)患者濫用存在豐厚回扣的檢測和藥物，導(dǎo)致患者難以治愈甚至加速死亡，踐踏作為醫(yī)生的基本倫理道德。身為醫(yī)生，就算做不到給患者最好的治療，最基本的底線是不能蓄意傷害患者。簡單下個定義，這種醫(yī)生為了錢而在實際上傷害患者的行為就屬于醫(yī)療不良行為。
醫(yī)療不良行為的根本原因就是利益動人心，而其存在的土壤，則源自監(jiān)管的極度缺失。醫(yī)生做錯的很多事，沒有上級部門的監(jiān)督，沒有同行站出來指責(zé)，患者和家屬懂點專業(yè)知識也好、不懂也好，都無濟于事，因為訴諸法律存在很多困難。這對于廣大患者是極端不公平的。許多原本有良知的醫(yī)務(wù)人員在這種環(huán)境下，看著胡來的醫(yī)生賺取極其豐厚的收入，也不能保持初心，最終整個醫(yī)療環(huán)境越來越差。
根據(jù)我十余年的觀察，負(fù)責(zé)任地說，在很多地方的龍頭腫瘤醫(yī)院，甚至北上廣的大醫(yī)院，類似的針對腫瘤患者的醫(yī)療不良行為比比皆是。在某些科室已經(jīng)到了明目張膽的程度，這種行為都是一查便知的，非常簡單就可以查明。但即使有良心的同行醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了，只是私底下抱怨，沒有人站出來揭露和指責(zé)，因為面臨諸多社會性制約。錯誤得不到糾正，像滾雪球般越滾越大。在一些醫(yī)院，因為存在大量的醫(yī)療不良行為，醫(yī)院甚至?xí)俞t(yī)生這么做，而不會站在患者的立場上說話。
目前很多經(jīng)濟不富裕的患者，尤其是農(nóng)村患者，罹患腫瘤后對醫(yī)院望而生畏，因為有諸多醫(yī)生很擅長于將花費增加10倍以上，還使療效下降。而這些患者則基本醫(yī)學(xué)常識匱乏，沒有話語權(quán)，維權(quán)能力比城市中產(chǎn)患者弱得多，屢屢成為受害對象。就像我所指責(zé)的上海L醫(yī)生的例子，通過讓患者接受錯誤的二線化療，并接受毫無療效的國家明令禁止的NK細(xì)胞治療，獲取極大的利益，患者家屬人財兩空，陷入絕境。再舉個例子，一位胃癌術(shù)后的患者，本來需要8周期奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧化療，國產(chǎn)花費一共10000元足夠，并且是最好的能降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的方案，但就有醫(yī)生將其改為完全不具有針對性的伊立替康加氟尿嘧啶化療，并聯(lián)合不需要的阿帕替尼和PD-1抑制劑。于是花費多了10倍，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率反而不會降低。這是醫(yī)生蓄意用錯，因為伊立替康、阿帕替尼和PD-1抑制劑存在給醫(yī)生的更多的利益。類似的例子不勝枚舉，屢屢出現(xiàn)患者家屬花費了十余萬甚至數(shù)十萬，背上沉重負(fù)擔(dān)，但死亡率卻上升了的情況。
第二部分 醫(yī)療不良行為的危害
醫(yī)療不良行為，會導(dǎo)致諸多嚴(yán)重危害，包括但不限于以下4個方面。
1、導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的惡化和患者家庭致貧返貧
醫(yī)療不良行為的持續(xù)存在，會導(dǎo)致患病民眾得到低質(zhì)量但花費高昂的治療，讓眾多家庭不堪重負(fù)甚至因病致貧返貧。一些本就經(jīng)濟困難的家庭會直接陷入家破人亡的境地。毫無疑問，醫(yī)療不良行為就是醫(yī)患矛盾持續(xù)加深的關(guān)鍵因素之一。
受害的患者家庭，不僅面臨親人間生離死別的痛苦，而且在經(jīng)濟上“辛辛苦苦半輩子，一朝回到解放前”，必然會產(chǎn)生對整個社會的怨氣。甚至成為威脅社會穩(wěn)定的因素。
2、形同騙保，使得國家醫(yī)保不堪重負(fù)
普遍存在的醫(yī)療不良行為，不光極大增加了患者負(fù)擔(dān)，也使得國家醫(yī)保的支出不斷上升。醫(yī)保的錢是全國人民的錢，這種不必要的支出實際上相當(dāng)于醫(yī)生為了滿足自己的私欲而騙保，是對國家財富的掠奪，造成了極大的國有資產(chǎn)流失。
毫不夸張地說，如果每個腫瘤患者都按照最正規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)治療，不光可以治療得更好，患者的整體支出可能下降一半以上，相應(yīng)的，國家醫(yī)保關(guān)于腫瘤患者的支出也可以顯著下降。每年都有一大筆支出能夠減省。我手頭即掌握了多起案例可佐證這點。
3、拉大醫(yī)生間的收入差距，損害黨對醫(yī)療工作的領(lǐng)導(dǎo)
醫(yī)療不良行為拉大了醫(yī)生之間的收入差距。部分肆無忌憚的醫(yī)生和藥廠構(gòu)成利益集團攫取了大量財富，而忠于職守的醫(yī)生收入?yún)s始終不高。一些不良醫(yī)生所獲取的暴利讓人難以想象，與普通醫(yī)生已不處于同一階層。靠錢和關(guān)系鋪路，換取更大的名和權(quán)，然后再把握話語權(quán)，繼續(xù)濫用權(quán)力來致富，已經(jīng)成為一些醫(yī)生步步高升、屢試不爽的成功信條。他們擁有的財富遠(yuǎn)超普通醫(yī)生的想象，收入差距可能達(dá)數(shù)十倍甚至百倍以上。而承擔(dān)最繁重的工作，作為中堅力量的好醫(yī)生卻經(jīng)常是勞累不堪、所得有限。
一方面是眾多患者和好醫(yī)生的利益受損，他們可能會產(chǎn)生程度不同的負(fù)面情緒。另一方面，通過實踐醫(yī)療不良行為而致富的醫(yī)生，其精神隨著財富增加可能更加墮落。在金錢的腐蝕下，他們會更加迷戀奢侈的生活方式，喪失良知，沒有擔(dān)當(dāng)。他們幾乎不可能在大災(zāi)大難面前不計名利、挺身而出。他們把個人利益凌駕于患者利益之上，屬于精致的利己主義者，心機深、手段多，從根本上喪失了道德底線。不可能指望這些醫(yī)生能夠聽從黨和國家的號召，去為國為民出力甚至冒犧牲的風(fēng)險，他們頂多做做樣子、沽名釣譽罷了。
醫(yī)療不良行為，既是黨對醫(yī)療工作的領(lǐng)導(dǎo)中尚未解決的難點問題，也從根本上損害了黨對醫(yī)療的領(lǐng)導(dǎo)。打擊醫(yī)療不良行為，應(yīng)是加強黨對醫(yī)療工作的領(lǐng)導(dǎo)中的重要組成部分，刻不容緩。
4、影響我國國際聲譽
無論在哪個國家，醫(yī)療不良行為都令人唾棄。假設(shè)我國泛濫的醫(yī)療不良行為的相關(guān)證據(jù)被收集并在國際社會上被詳細(xì)披露，有可能會是巨大的丑聞，成為我國被攻擊的把柄。將帶來極大的負(fù)面影響，此種危害不可不察。
民眾的生命權(quán)必須是放在第一位的。我國是社會主義國家，為人民謀幸福是黨的宗旨。絕不能容忍醫(yī)生屢屢犯下醫(yī)療不良行為侵犯民眾的生命權(quán)利。醫(yī)療不良行為應(yīng)是中國醫(yī)生的恥辱，必須杜絕。
第三部分 醫(yī)療不良行為的對策
我國的體制有著強大的執(zhí)行能力。只要黨中央真正下決心，各部門聯(lián)動，一定可以打擊和制止醫(yī)療不良行為。作為一名醫(yī)生，我希望國家能夠從重從快鏟除這一頑疾。因為每一天都有大量的醫(yī)療不良行為產(chǎn)生，能早一天鏟除，對于普通患者都是極大利好。在現(xiàn)有情況下，指望通過對醫(yī)生的道德教育或是通過患者維權(quán)來解決這一問題，是不可能的。必須自上而下，多管齊下，從重從嚴(yán)，有力監(jiān)管，綜合施治。
1、設(shè)置醫(yī)生財產(chǎn)申報制度，執(zhí)行巨額財產(chǎn)來源不明罪
驅(qū)動醫(yī)生進行醫(yī)療不良行為的主要動因是貪欲，不良行為可以帶來財產(chǎn)的急劇增多。
因此，可以考慮對公立醫(yī)院的醫(yī)生，尤其是一些掌握職權(quán)和享有名望的醫(yī)生，參照公務(wù)員，設(shè)置財產(chǎn)申報制度，要求醫(yī)生定期申報財產(chǎn)、解釋財產(chǎn)來源。當(dāng)然，對醫(yī)生的財產(chǎn)范圍，可以給予一定的彈性。比如只有在財產(chǎn)明顯超過收入數(shù)倍以上的，檢察機關(guān)才進行強力介入?？梢钥紤]將巨額財產(chǎn)來源不明罪的執(zhí)行范圍，擴展到包括醫(yī)生。對于巨額財產(chǎn)來源不明的醫(yī)生，可以依法起訴、審判。
哪怕財產(chǎn)申報不是每人每年都進行，只是組織自上而下進行財產(chǎn)抽查，也會對醫(yī)生形成威懾。此外，還可以考慮對所有醫(yī)生退休時實行財產(chǎn)審核制度。一旦家庭名下財產(chǎn)顯著不符合收入水平，將予以懲罰并沒收多余所得。
一定要傳遞給醫(yī)生一個明確的信息：不要認(rèn)為你通過醫(yī)療職權(quán)掙錢這件事，國家不管。就算蒙騙患者容易，同行也能夠包庇，多出的財產(chǎn)本身就是罪證。在監(jiān)管下，讓部分醫(yī)生從一門心思撈錢轉(zhuǎn)回到在臨床上好好治病救人。讓他們意識到，撈錢有風(fēng)險，少撈一些可以，越界了一定會被嚴(yán)肅處理、得不償失。
2、組織專家團審查醫(yī)療行為，對失德醫(yī)生嚴(yán)肅處理
醫(yī)療雖然有模糊的界限，如對于一種疑難雜癥，不同的醫(yī)生會給出不同的治療方案，但絕大多數(shù)病例的治療，都有基本準(zhǔn)則和規(guī)范。違背準(zhǔn)則和規(guī)范而獲利的醫(yī)療不良行為，其實非常容易被識別。沒有對醫(yī)療不良行為的審查、判斷、糾正、處罰，是目前最大的弊端。極寬松的環(huán)境滋長了不良醫(yī)生的囂張氣焰。
可由國家醫(yī)保局等部門組織專家審核團，根據(jù)不同疾病分類，下設(shè)各審核組，對各地醫(yī)院的醫(yī)療行為進行審查。對發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良行為的醫(yī)生，執(zhí)行嚴(yán)厲的經(jīng)濟處罰，對嚴(yán)重的屢犯的醫(yī)生嚴(yán)肅處置。一些醫(yī)院的醫(yī)療不良行為已然積弊如山，自上而下的審查必須立即開始。
此舉并不難于操作，也并不需要海量的人力物力。以我本人為例，作為一名專業(yè)知識過硬的普通醫(yī)生，我一人在一天之內(nèi)就可以審核數(shù)十份腫瘤患者病歷，一一指出治療中存在的問題和各種醫(yī)療不良行為，并闡述理由。一定人數(shù)組成的專家組，就可以審查很多起治療，效率不會太低。
3、將后果嚴(yán)重的醫(yī)療不良行為納入“故意傷害罪”，法制手段介入
醫(yī)療錯誤對患者造成傷害，分為倫理性錯誤和非倫理性錯誤。后者是指由于醫(yī)療技術(shù)等原因造成的對患者的傷害。前者倫理性錯誤，指的是醫(yī)生蓄意對患者犯錯，以此牟利。在一些其他國家，這往往屬于犯罪行為。我認(rèn)為，應(yīng)將嚴(yán)重的醫(yī)療不良行為，因倫理性錯誤而造成惡劣后果的，納入“故意傷害罪”范疇。由司法系統(tǒng)介入解決。
也就是說，對于這部分醫(yī)生，不光是要賠償損失，還應(yīng)當(dāng)被刑事處罰。僅僅依靠衛(wèi)健委的管理，已無法產(chǎn)生足夠的震懾作用。司法系統(tǒng)的介入，才能讓這些醫(yī)生真正產(chǎn)生敬畏心，在法制利劍下收手。
4、推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，補充線下治療方案
目前國家已經(jīng)開始支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療有一個極大優(yōu)勢：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生和患者無診療帶來的利益關(guān)系，因此可以盡可能給患者最好的醫(yī)學(xué)建議，而不像患者的主管醫(yī)生，為患者制定不同的診療方案時，摻雜了濃重的利益因素。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生的診療意見可以作為補充或者審核把關(guān)的參考，協(xié)助并監(jiān)督醫(yī)生給患者最適合的治療方案。避免患者接受不必要的、過度的甚至錯誤的治療。
5、獎勵好醫(yī)生，補助低收入醫(yī)務(wù)人員待遇
對于規(guī)范治療、治愈率高、妙手仁心的好醫(yī)生，組織上應(yīng)予以物質(zhì)和精神獎勵。讓劣幣驅(qū)逐良幣的情況一去不復(fù)返。
此外，有部分欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)務(wù)人員，尤其是低年資醫(yī)務(wù)人員，收入較低，甚至難于養(yǎng)家糊口。只有他們的生活得到保障，才能要求他們恪守職業(yè)道德，安心從業(yè)。
一旦國家出手遏制了醫(yī)療不良行為，醫(yī)保支出必然會明顯降低。建議國家用部分經(jīng)費改善這些低收入醫(yī)務(wù)人員待遇，鼓勵他們努力學(xué)習(xí)工作、認(rèn)真診治患者。
對于醫(yī)療領(lǐng)域的頑疾，國家已在開展一些改革，如推廣三明醫(yī)改。筆者提出的上述建議，最核心的就是“監(jiān)管”二字。沒有監(jiān)管，就永遠(yuǎn)會有醫(yī)療不良行為的存在。只有黨中央重視，國家出手，多部門聯(lián)動，才能懲惡揚善，祛除陳年積弊。此舉必然得到廣大人民群眾和基層醫(yī)護人員的熱烈擁護。徹底鏟除利益腐蝕良知的土壤，清除行業(yè)中的敗類，醫(yī)患矛盾才會從源頭上緩解，中國醫(yī)生也才會更加贏得人民的尊敬。
（作者是北京大學(xué)第三醫(yī)院主治醫(yī)生）