導(dǎo)讀：2020年以來的新冠肺炎疫情，凸顯了公共衛(wèi)生醫(yī)療體系的重要性。面對風(fēng)險(xiǎn)，人們過去對醫(yī)療體制改革的諸多爭議，也逐漸發(fā)生改變。其中有一點(diǎn)變得更加確定：堅(jiān)持并優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公立屬性，正成為越來越多人的共識。
本文指出，目前醫(yī)療改革容易忽視的核心點(diǎn)是醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇提升問題。雖然我們建立起了醫(yī)療保險(xiǎn)、基本藥物制度，但真正決定醫(yī)療費(fèi)用的是醫(yī)生。醫(yī)院的制度，則決定了醫(yī)生是要努力創(chuàng)收、多開藥、多做檢查，還是要以最小成本來維護(hù)患者健康。上個(gè)世紀(jì)80年代以來建立的醫(yī)院創(chuàng)收機(jī)制，讓醫(yī)院治病救人的神圣事業(yè)變成了餐飲業(yè)，基層醫(yī)院門可羅雀，而大醫(yī)院人滿為患；醫(yī)療信息的不對稱，使患者盲目追求更好的醫(yī)療服務(wù)，從而推高了醫(yī)藥價(jià)格。2009年至2016年新醫(yī)改期間，政府投入了4萬億。但由于醫(yī)院的逐利性沒變，由于缺少支撐醫(yī)生“天使翅膀”的制度安排，這4萬億投入最終變成大量不該吃的藥、不該做的檢查，反而引發(fā)百姓不滿。對此，作者認(rèn)為，未來醫(yī)改的核心問題，就是把過去的創(chuàng)收制度變成公益性的制度，提高醫(yī)務(wù)人員的工資待遇，同時(shí)對他們進(jìn)行更嚴(yán)格的監(jiān)督，讓醫(yī)術(shù)高明、醫(yī)德高明的醫(yī)生受益，才能推動中國醫(yī)療事業(yè)更好地發(fā)展。
本文原載《第一健康報(bào)道》，是北京大學(xué)國家發(fā)展研究院中國經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲在2016年3月7日“擁抱變化——新政策下移動醫(yī)療如何發(fā)展”媒體見面會上的演講，原題為《醫(yī)改四萬億錢都去哪兒了》。文章僅代表作者觀點(diǎn)，供諸君思考。
醫(yī)改四萬億錢都去哪兒了
我要講的是“醫(yī)療信息化需要頂層設(shè)計(jì)”。這不是我發(fā)明的詞，是我從國外舶來的，英文叫top design，我翻譯成“頂層設(shè)計(jì)”。
信息化一定要有頂層設(shè)計(jì)，為什么要有頂層設(shè)計(jì)？信息要“化”起來，要互聯(lián)互通，必須要有一個(gè)設(shè)計(jì)，才能流起來、化起來，我覺得今天中國信息化的步伐是比較大的，但是在醫(yī)療領(lǐng)域，全部都是信息的孤島，一個(gè)醫(yī)院內(nèi)部信息都不能聯(lián)通，比如掛號的、藥的、醫(yī)生的（信息）都不能聯(lián)通。
下面我分享一下我個(gè)人對信息化的感慨；然后談?wù)勎覀儑业尼t(yī)改，一言難盡。
醫(yī)院到今天還在創(chuàng)收，這個(gè)機(jī)制要改
為什么我們中國要搞醫(yī)改？原因在八十年代中期。
1949年建國的時(shí)候，醫(yī)療是福利事業(yè)，最開始沒有，在50、60年代吃不飽飯的時(shí)候，全國建了人民醫(yī)院、婦幼保健院等等公立醫(yī)院，都是政府包辦的。過去醫(yī)生為什么不開大藥方、大檢查？沒必要，他拿著國家給他的工資，是國家干部的待遇。
但是到了八十年代以后，我們國家財(cái)政比較吃緊，特殊時(shí)候采用特殊政策，醫(yī)院要創(chuàng)收，學(xué)校也要創(chuàng)收，你們在座的有可能小學(xué)時(shí)候交過學(xué)費(fèi)，都是八十年代中期開始的。
那時(shí)候，國家養(yǎng)不起這么多機(jī)構(gòu)，連軍隊(duì)都要經(jīng)商創(chuàng)收了，那是特殊時(shí)期的政策。但是軍隊(duì)現(xiàn)在不允許經(jīng)商，學(xué)?；A(chǔ)教育國家也都養(yǎng)起來，不允許老師創(chuàng)收了。但是我們醫(yī)療、醫(yī)院到今天還在創(chuàng)收，所以2009年的醫(yī)改要改醫(yī)院的創(chuàng)收機(jī)制，來的病人他都當(dāng)成創(chuàng)收工具，這個(gè)機(jī)制要改。
但是這些年很遺憾，醫(yī)改好像都是圍繞著公立醫(yī)院在改，而且到現(xiàn)在改革還在試點(diǎn)，雖然我們還建了保險(xiǎn)、基本藥物制度。剛剛李總理的報(bào)告也提到，今年大病醫(yī)療保險(xiǎn)要全國推廣。
但核心點(diǎn)就是，我們一切醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生在醫(yī)院里面，決定醫(yī)療費(fèi)用的主導(dǎo)者是醫(yī)生的那支筆，包括你要不要吃藥、吃什么藥，做什么檢查，要不要動手術(shù)。那醫(yī)生那支筆怎么來決定？決定于你給他什么樣的制度，你是讓他創(chuàng)收，多開藥就多收入，還是讓他考慮怎么用最小的成本，維護(hù)老百姓、維護(hù)患者的健康？
所以很遺憾，我們改到今天，這種創(chuàng)收制度還沒有改，還投入了大量醫(yī)保的錢。大家去醫(yī)院都有一個(gè)感受：看病越來越貴。醫(yī)院要創(chuàng)收，所以醫(yī)療費(fèi)用大幅度上升。
舉個(gè)例子，過去北京一個(gè)普通門診大概一百塊錢就可以搞定了，包括掛號、檢查、吃藥。但是現(xiàn)在北京一個(gè)普通門診的費(fèi)用已經(jīng)上升到五百塊了。也就是說，我們有了醫(yī)保，醫(yī)保給你報(bào)50%，你自己還是要花250塊，你的費(fèi)用還是比原來高。所以這個(gè)就是為什么老百姓抱怨非常大，因?yàn)樗墨@得感不強(qiáng)。
治病救人是很神圣的事業(yè)，但我們把它變成了餐飲業(yè)
還有大家都知道，最近李斌主任都表揚(yáng)“東北姑娘一聲吼”，相關(guān)部門也在解決黃牛的問題，就是掛號問題。實(shí)事求是地說，光靠目前行政的方法是很難解決這個(gè)問題的。
我們現(xiàn)在大醫(yī)院為什么人滿為患？就是我們整體對看病就醫(yī)的定位不對，醫(yī)療信息完全不對稱。治病救人是很神圣的事業(yè)，但我們把它變成了餐飲業(yè)。我只要去排隊(duì)，只要付錢，就能得到。所以，基層其實(shí)是門可羅雀的，基層絕對沒有黃牛，但是大醫(yī)院人滿為患。
大家都覺得，我小病大病都要往大醫(yī)院跑，我要得到最好的服務(wù)，我要點(diǎn)那個(gè)最好的醫(yī)生，一定要那個(gè)專家。其實(shí)這些是我們對醫(yī)療衛(wèi)生這個(gè)特殊的服務(wù)、特殊的產(chǎn)品認(rèn)識不足。
我們也有專家學(xué)者，包括官員提出，說把掛號費(fèi)漲起來，其實(shí)我們掛號費(fèi)漲得非常快。大家知道1978年的時(shí)候掛號費(fèi)是多少錢嗎？5分錢。后來漲到5毛錢、1塊錢、5塊錢，現(xiàn)在“東北姑娘一聲吼”的那個(gè)已經(jīng)是300塊了。
300塊實(shí)事求是地說，已經(jīng)快高于美國一個(gè)普通門診的費(fèi)用了，美國一個(gè)普通門診就是50美元，但是你要把我們的人均收入和美國比，它還能炒到4000多，我估計(jì)漲到5000多能炒到50000多。病人是趨高的，命是無價(jià)的，什么價(jià)都會要。所以全世界所有的國家沒有說用掛號費(fèi)、用價(jià)格機(jī)制指導(dǎo)病人就診的。
所有的國家都叫強(qiáng)制轉(zhuǎn)診，也就是說，你看病第一步一定是找普通醫(yī)生和基層或者叫家庭醫(yī)生，然后他解決不了的，你是需要轉(zhuǎn)診證明才能找上一級的醫(yī)生，或者找?？漆t(yī)生。去協(xié)和、去301不是說我砸錢、排隊(duì)就能得到的，是應(yīng)該按需來配置，就是你確實(shí)需要去協(xié)和你才去。
我們目前對這個(gè)其實(shí)認(rèn)識還是相當(dāng)不足的，因?yàn)槲覀冋麄€(gè)體制都是一個(gè)逐利的體制，所以大家都在想價(jià)格機(jī)制，其實(shí)解決不了。
你越用價(jià)格機(jī)制，可能越會吸引更多的人一定跑到大醫(yī)院去，因?yàn)樗絹碓接X得便宜沒好貨，我都病了，還省那兩個(gè)錢？尤其是對父母，東北姑娘不就是給她母親看病嘛，孝心在那兒。越貴越好，我一定要去最好的醫(yī)院找最好的醫(yī)生，花最多的錢，我能做的都做了，萬一還出什么意外，那我也心安了，我盡力了，一定會引導(dǎo)老百姓走上這條路，這也就是為什么大醫(yī)院越來越緊，人越來越多，費(fèi)用也越來越高。
4萬億到哪兒去了？變成了藥、變成了檢查
醫(yī)改改到今天確實(shí)是很尷尬，政府這些年真的很努力，每年對醫(yī)療衛(wèi)生的投入都是兩位數(shù)的增長，給大家看一個(gè)大的數(shù)字：1978年，中國各級政府醫(yī)療費(fèi)用投入一百億；2003年，各級政府對醫(yī)療衛(wèi)生投入是八百億；去年，政府的投入一年就是一萬億。從新醫(yī)改到2016年期間，政府已經(jīng)投入四萬億。
但是可能大家要問，錢到哪兒去了？變成了藥、變成了檢查。因?yàn)槲覀兊尼t(yī)院沒改。醫(yī)保建了，大量的錢投進(jìn)去了，但是醫(yī)院、醫(yī)生創(chuàng)收的機(jī)制沒改的話，大量的錢其實(shí)是無效的支出，就是我們吃了太多不該吃的藥、做了太多不該做的檢查，這就是老百姓的不滿。我都知道我沒有太大的問題，怎么要做這么多檢查？什么檢查都有。
我看到一個(gè)笑話，90歲的人去看病，給他抽血，所有的檢查都做，連艾滋病都做，有心無力，還做艾滋病的檢查？實(shí)際上醫(yī)院的發(fā)展進(jìn)入一個(gè)歧途，它變成：病人很多，就得買更多的儀器設(shè)備、蓋更多的樓來應(yīng)付這些病人。樓蓋得越大，設(shè)備儀器越好，招的醫(yī)生越多，成本越高，所以要更加創(chuàng)收，就是這個(gè)機(jī)制在滾動。
我們?nèi)狈χ吾t(yī)生“天使翅膀”的制度安排
所以我覺得，真正解決老百姓看病的問題，必須要政府痛下決心，改變這個(gè)機(jī)制，公立醫(yī)院要真正“公立”起來，不要讓公立醫(yī)院成為逐利創(chuàng)收的機(jī)構(gòu)，而且也應(yīng)該讓我們的醫(yī)生體面起來。待遇上、收入上、社會地位上，要讓他們體面起來，因?yàn)獒t(yī)生古往今來，都是一個(gè)受人尊重的職業(yè)，醫(yī)者父母心。
但是我們的醫(yī)生為什么現(xiàn)在整個(gè)社會對他們認(rèn)同感比較低，各種殺醫(yī)、傷醫(yī)的事情頻繁發(fā)生？我覺得其實(shí)我們是缺乏了支撐醫(yī)生“天使翅膀”的制度安排。我們現(xiàn)在制度上是逼著他就得創(chuàng)收，甚至現(xiàn)在我們也知道，倒號的應(yīng)該是醫(yī)生和號販子勾結(jié)的，因?yàn)樗氖杖肟赡苓€沒倒號的錢多，斯文掃地。
其實(shí)國家投入的總醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)有四萬億，我們?nèi)珖尼t(yī)務(wù)工作者七百萬左右，那是所有的人。如果把護(hù)士、行政人員刨掉，真正的醫(yī)生其實(shí)就是在兩百萬到三百萬這樣一個(gè)數(shù)量級。大家可以算一算，四萬億的投入怎么不能好好地把兩百多萬醫(yī)生養(yǎng)起來？給他們高工資，當(dāng)然也對他們嚴(yán)格監(jiān)管。
從嚴(yán)格監(jiān)管的角度，我覺得現(xiàn)在信息手段其實(shí)可以起非常好的作用，能夠讓醫(yī)生更好、更便捷地處理醫(yī)療信息，同時(shí)也是對醫(yī)生管理的有效手段。因?yàn)楝F(xiàn)在的考核都是過去所謂的泰勒法則，就是像藍(lán)領(lǐng)、車間流水線一樣計(jì)件，做一件給你一定回報(bào)。
但是醫(yī)生這個(gè)職業(yè)是知識創(chuàng)造型的，他一天就看幾個(gè)病人，如果按計(jì)件、按傳統(tǒng)的方法考核醫(yī)生，可能都會扭曲他的行為，他就看最簡單的病。現(xiàn)在考核醫(yī)生創(chuàng)收多少，他就大藥方、大檢查、大手術(shù)都來了。你要考核他看多少病人，他可能就會挑肥揀瘦。
但是事實(shí)上，我們現(xiàn)在有信息化手段之后，其實(shí)可以對醫(yī)生做一個(gè)全面的、長期的、全方位的考核，真正用綜合指標(biāo)來考核醫(yī)生。就是讓醫(yī)術(shù)高明、醫(yī)德高明的醫(yī)生能得到好處，能夠不斷發(fā)展。
而不是像我們現(xiàn)在逆向淘汰，可能心越狠，活得越好。反而是技術(shù)比較好、有良知的醫(yī)生很憋屈，這其實(shí)就是我們現(xiàn)在整個(gè)制度設(shè)計(jì)和手段都不匹配造成的結(jié)果。其實(shí)我覺得這方面國外已經(jīng)做得很好了，國內(nèi)也有做得很好的，未來特別是你們搞信息的人，可以用信息化改變這些。
三明當(dāng)?shù)氐母呖紶钤?，都?bào)醫(yī)學(xué)院了
所以總結(jié)一下，我覺得下一步的醫(yī)改，在今年剛剛召開的“兩會”期間，總理的報(bào)告也講了，“三醫(yī)聯(lián)動”，醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥要聯(lián)動，但是可能更進(jìn)一步的還不僅僅是聯(lián)動的問題，這三個(gè)其實(shí)要形成合力。
這恰恰就是前一段時(shí)間，國家也在大力推行的“三明經(jīng)驗(yàn)”。福建省三明市的醫(yī)療衛(wèi)生改革，在一個(gè)地級市12個(gè)縣22家公立醫(yī)院，真正把過去讓醫(yī)生靠藥、靠檢查創(chuàng)收的機(jī)制破了，建立了新的機(jī)制，讓公立醫(yī)院回歸公立性，醫(yī)生回歸到治病救人的本質(zhì)，讓藥品也回歸到治病的本質(zhì)，藥品不能變成商品、變成創(chuàng)收的手段，所以三明應(yīng)該是做得非常不錯的。
當(dāng)然他們的改革也是逼出來的，他們改革之前，醫(yī)保已經(jīng)虧損3.5億，改了三年以后，現(xiàn)在累計(jì)結(jié)余快3個(gè)億了。三明改革紅利從哪里來？就是制度變革，把過去創(chuàng)收的制度變成公益性的制度。這個(gè)過程中，過去大量的浪費(fèi)就減少了，紅利就出來了。
舉個(gè)例子，三明改革第一年，藥費(fèi)從過去14億變成不到7個(gè)億，省下來7個(gè)億的藥費(fèi)是不該吃的藥，我們現(xiàn)在大量的藥叫安全、無效、利潤高，把這些去掉，無論是老百姓的費(fèi)用還是政府醫(yī)保的錢都省下了。
所以它就形成了一個(gè)多方共贏的局面，政府并沒有多掏錢，還得了民心；醫(yī)生待遇大幅提高，三明一個(gè)縣委書記年收入5萬，而一個(gè)醫(yī)生的收入是20萬、15萬、10萬和5萬這些等級，所以醫(yī)生待遇在當(dāng)?shù)厥欠浅ｓw面的。
我去年夏天又去了一趟三明，我感覺三明的改革基本上站住腳了。我去的時(shí)候，正好是高考報(bào)志愿的時(shí)候，三明當(dāng)?shù)氐母呖紶钤紙?bào)醫(yī)學(xué)院了，因?yàn)槎嗪冒?，有技術(shù)，工資又那么高。
醫(yī)生這個(gè)職業(yè)為什么古今中外都是大家希望從事的，因?yàn)檫@個(gè)技術(shù)是你的，越好越值錢。所以這個(gè)職業(yè)已經(jīng)引起社會特別是年輕人的追捧，新生力量愿意進(jìn)入這個(gè)領(lǐng)域。我覺得這就是醫(yī)改成功的標(biāo)志。
所以回到總理講的要“三醫(yī)聯(lián)動”，以“三明模式”來說，其實(shí)是“三醫(yī)合一”的。真的形成一個(gè)有效的管理體制就需要醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥合起來，然后最核心的就是三明做的，醫(yī)務(wù)人員的待遇問題要解決。
所以這次“兩會”又提出要解決醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇問題，希望國家大步伐地、真正解決這個(gè)問題，這是核心點(diǎn)。同時(shí)還有信息化的手段，就是醫(yī)療信息化。國家在“十三五”期間，把信息化作為一個(gè)重大戰(zhàn)略，而在整個(gè)國家信息戰(zhàn)略里面，醫(yī)療的信息化是非常重要的一個(gè)方面，所以在這一方面空間也是非常大的。
總之，我們國家已經(jīng)提出“健康中國”這個(gè)新的國家戰(zhàn)略。領(lǐng)導(dǎo)人提出“中國夢”，我覺得具體描述中國夢，可能就是將來的中國人，人人活得比美國人長，中國夢是不是就實(shí)現(xiàn)了？
實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)不難，給大家舉個(gè)例子，1949年的時(shí)候，我們國家人均壽命35歲；1978年達(dá)到68歲；現(xiàn)在大概在75歲左右。“十三五”提出我們還得長一歲，我們再努力兩三年，就可以超過美國，美國現(xiàn)在人均壽命不到77歲，中國北上廣早就是80多歲了。
所以具體在健康領(lǐng)域，我們的空間非常大，而要支撐“健康中國”，信息化、信息技術(shù)是強(qiáng)有力的武器。也希望大家一起努力，共同實(shí)現(xiàn)用“健康夢”來撐起“中國夢”。謝謝大家！