摘要：本文利用2009~2015年全國公立醫(yī)院財務報表數(shù)據(jù)，通過新農合與城居保合并發(fā)生的時間先后，來識別保險合并對醫(yī)療費用的影響。兩保合一時，新農合與城居保的基金池合并，醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一并成為地級市層面的單一管理者。本文發(fā)現(xiàn)兩保合一使醫(yī)保買方市場勢力增強，赫芬達爾指數(shù)上升，進而醫(yī)院收入下降3.6%，次均醫(yī)療費用下降2.9%，總診療量無顯著變化，醫(yī)院收入下降主要是次均藥品費用下降帶來的。若改革前地級市的赫芬達爾指數(shù)越小，則其買方市場勢力增幅越大，控費效應越明顯。而且對于市場份額更大的醫(yī)院，兩保合一的控費效應更小，這代表醫(yī)保與醫(yī)院的相對市場勢力共同影響醫(yī)療費用。但本文也發(fā)現(xiàn)控費效果是短期的，而且病人自付費用占比提高，說明醫(yī)院誘導了自費費用。
一、本文研究背景與意義
隨著居民收入的增長、老齡化與慢病化的加劇，我國醫(yī)療費用長期維持著兩位數(shù)的增長率。2019年全國衛(wèi)生總費用達到了6.5萬億元，當年增長率為11.3%，全國基本醫(yī)?；鹂傊С鲆餐黄屏?萬億元，當年增長率為13.4%。在提高醫(yī)療保障水平的同時，控制醫(yī)療費用合理增長，是深化我國醫(yī)療保障制度的重要目標之一。
醫(yī)療費用的決定性因素之一是醫(yī)療保障制度的組織結構。一個區(qū)域的醫(yī)療保障制度可以由唯一的醫(yī)療保險構成，也可以由多個主要的醫(yī)療保險構成，但不同的制度選擇會帶來不同的醫(yī)療費用水平和服務提供量。國際上，是否應當實施“單一支付者制度”是衛(wèi)生政策的爭論焦點之一。顧名思義，單一支付者制度（Single Payer System）一般指的是區(qū)域內僅有一個組織（通常是政府）進行醫(yī)?；I資，將全人群的健康風險整合在一個風險池中，并且向區(qū)域全人群提供或購買醫(yī)療服務。理論上，單一支付者可以利用壟斷買方地位與服務提供者談判，確定較低的總額預算與統(tǒng)一費率，同時通過全國統(tǒng)一的成本收益評價體系限制浪費性的藥品與低效新技術的準入。此時，單一支付者可以給全民提供較高水平的醫(yī)療服務，同時將醫(yī)療費用控制在合理的水平。
但在現(xiàn)實中，不同社會醫(yī)療保險有著不同的覆蓋人群，其待遇、籌資與支付都有著較大的差異。將社會醫(yī)療保險進行合并是否能降低醫(yī)療費用并不顯然，也未有研究進行嚴謹?shù)淖R別。單一支付者理論缺少實證支持，有必要對此進行實證上的檢驗。而新農合與城居保的合并給我們提供了較好的識別機會。
新農合和城居保是中國兩大社會醫(yī)療保險，分別由衛(wèi)生部門和人社部門主管。新農合覆蓋農村居民，城職保覆蓋無正式工作的城鎮(zhèn)居民。為縮小城鄉(xiāng)居民福利差距，促進城鄉(xiāng)一體化，各地政府開始合并新農合和城居保。截至2019年，全國基本完成了合并。一方面，保險合并的直接效應是使得農村居民的醫(yī)療保障水平有較大的提升，農村與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務均等化。另一方面，保險合并也形成了地市級層面的醫(yī)療服務壟斷買方，有著統(tǒng)一的基金池和統(tǒng)一的主管部門。從需方看，醫(yī)療需求將提高、醫(yī)療費用將上升。但從供給方看，醫(yī)保經(jīng)辦部門將成為醫(yī)保單一管理者，對醫(yī)療機構有著更強的監(jiān)管與議價能力，可能降低醫(yī)療費用。兩保合一對醫(yī)療費用產生了正反兩方面的效應，有必要進行實證評估。
二、主要內容
為了探究保險合并對醫(yī)療費用的影響，本文利用2009~2015年的全國綜合性公立醫(yī)院財務數(shù)據(jù)，研究自發(fā)實施兩保合一的地級市的醫(yī)院收入變化。為緩解內生性問題，本文利用各地兩保合一政策實施的先后來構造雙重倍差（第一重差異是政策實施年份，第二重差異是政策實施城市）。文章也控制了醫(yī)院、年份固定效應，以及可能影響政策實施先后順序的城市層面因素。本文控制了縣級醫(yī)院取消藥品加成政策與公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市政策，以此排除本文所識別效應是源自于其他醫(yī)改政策的可能性。
但得到穩(wěn)健可信的識別結果只是第一步。需要確定兩保合一的具體作用機制，才能提出正確的政策建議。從需方看，兩保合并后農村居民醫(yī)療需求將上升。從供給方看，兩保合一整合了醫(yī)保經(jīng)辦機構，改變醫(yī)保協(xié)議管理與行政管理行為，進而改變醫(yī)療費用。我們使用假設檢驗，并構造醫(yī)保議價能力的代理指標來進行機制分析。具體來說，本文將兩保合一的效果分成三類：農村居民需求上升效應，醫(yī)保議價控費與部門差異控費。醫(yī)保議價控費代表醫(yī)保合并后醫(yī)?；鹨?guī)模上升、信息系統(tǒng)統(tǒng)一帶來的壟斷議價優(yōu)勢。而部門差異控費則代表醫(yī)保合并后，醫(yī)保管理者由衛(wèi)生部門轉化為人社部門，這種部門轉換帶來的控費效果。我們發(fā)現(xiàn)部門差異控費不會超過農村居民需求上升效應，本文識別出的控費效果全部來自于醫(yī)保議價控費。
三、主要結論與政策建議
我們的發(fā)現(xiàn)有如下4點：首先，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)保合并降低了醫(yī)療支出，公立醫(yī)院收入下降3.6%，次均醫(yī)療支出下降2.9%，這主要是次均藥品支出下降所致。其次，我們計算了地市級層面醫(yī)療保險赫芬達爾指數(shù)（HHI）， 作為市場集中度的代理指標。我們發(fā)現(xiàn)合并顯著增加了赫芬達爾指數(shù)，但由于較高的自付費用比例，HHI在2015年仍處于較低水平。第三，在機制分析中，本文發(fā)現(xiàn)控費效應主要來自于醫(yī)保議價能力的增強，而非來自于行政部門管理模式的差異。第四，我們發(fā)現(xiàn)控費效應沒有持續(xù)，同時醫(yī)院誘導患者使用了更多自費項目。
在政策建議部分，我們在實證上證明了單一支付者制度能有效的控制醫(yī)療費用，這在一定程度上說明了居民醫(yī)療保險與職工醫(yī)療保險整合的理論可能性。該發(fā)現(xiàn)對其他發(fā)展中國家選擇單一支付者/多支付者的醫(yī)療保障制度有著重要的啟示。我們還認為應當提高報銷水平，以避免醫(yī)院在醫(yī)保收入與自費收入之間進行成本轉移，增加患者負擔。最后，我們認醫(yī)療保障部門應當積極地發(fā)揮戰(zhàn)略性購買作用，以應對醫(yī)院市場集中度的提升。
四、邊際貢獻與未來拓展
本文主要做了以下三方面貢獻：第一，之前對單一支付者制度的研究均為理論與案例分析，而非嚴謹?shù)膶嵶C。本文利用中國各地醫(yī)保整合時間的不同，識別社會醫(yī)療保險合并對醫(yī)療費用的影響，討論了費用控制的機制，彌補單一支付者文獻在實證上的不足。第二，由于目前中國有大量自費患者，并且絕大部分地區(qū)的醫(yī)保統(tǒng)籌層次最高只到地級市層面，所以度量各地級市的醫(yī)保買方壟斷勢力非常重要，但國內缺乏相應的實證研究。本文借鑒美國醫(yī)保集中度的衡量方法，第一次度量了中國地級市層面醫(yī)保集中度，討論了醫(yī)保集中度與醫(yī)療費用的關系。第三，從數(shù)據(jù)與方法的角度出發(fā)，本文利用全國公立醫(yī)院財務數(shù)據(jù)，構建城市、時間層面的雙重差分法來識別兩保合并對醫(yī)生行為的影響，能較好地彌補數(shù)據(jù)局限、緩解以往文獻中的內生性問題。
就未來研究而言，國家醫(yī)保局如何發(fā)揮戰(zhàn)略性購買能力是需要深入討論的話題。在全國層面，國家醫(yī)保局推動了常態(tài)化的藥品耗材帶量采購與醫(yī)保藥品談判。需要系統(tǒng)性的總結相關經(jīng)驗并優(yōu)化政策設計。更進一步，各地醫(yī)保還需要通過支付方式改革、服務價格調整等行為控制本地醫(yī)院的過度診療行為，各地醫(yī)保與本地醫(yī)院的議價行為也將成為重要的研究議題。此外，在其他補充保險不斷發(fā)展的情況下，還需要對醫(yī)療保險的市場結構進行更多的研究。
五、寫作、投稿、修改的過程和心得體會
本文寫作始于2018年，經(jīng)兩年的完善后于2020年2月投稿給《管理世界》期刊。從投稿到發(fā)表經(jīng)歷了五輪外審，四輪回復。在這個過程中，文章經(jīng)歷了反復的修改和打磨，收到了三位匿名審稿專家諸多寶貴的意見，這些意見對于文章質量的提升有莫大的幫助。本文的順利發(fā)表也離不開《管理世界》編輯部老師極其高效和細致的工作，我們在此對《管理世界》編輯部的老師以及匿名評審專家表達由衷的感謝！
作者：
賴毅（北京大學國家發(fā)展研究院）
李玲（北京大學國家發(fā)展研究院）
陳秋霖（中國社科院當代中國研究所、中國社科院大學應用經(jīng)濟學院）
文章刊發(fā)：《管理世界》2022年第7期