醫(yī)療衛(wèi)生改革的問(wèn)題與出路
——毛主席“六二六指示”的嶄新探索
李 玲
編者按：醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是國(guó)家發(fā)展道路、執(zhí)政理念、社會(huì)文化的集中反映。57年前的6月26日，毛主席發(fā)出了“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的號(hào)召。1965年9月起，中共中央又連續(xù)發(fā)出文件，部署城市醫(yī)務(wù)人員下鄉(xiāng)，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，這些措施顯著地改善了農(nóng)村缺醫(yī)少藥的面貌。農(nóng)村合作醫(yī)療和赤腳醫(yī)生，成為中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保障模式的重要內(nèi)容，也在國(guó)際上獲得了廣泛贊譽(yù)。本文主要用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論闡述了“六二六指示”的內(nèi)涵及其同當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生改革趨勢(shì)的一致性，并為進(jìn)一步建設(shè)完善適合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)療衛(wèi)生制度做出積極的探索。
今年是毛主席“六二六指示”發(fā)表57周年。“六二六指示”歷久彌新，其所代表的由中國(guó)本土創(chuàng)造出的醫(yī)療衛(wèi)生模式，不僅成功促進(jìn)了中國(guó)人民的健康，而且符合當(dāng)前國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展的趨勢(shì)，是中國(guó)對(duì)世界的貢獻(xiàn)。
“六二六指示”是1965年6月26日毛主席同中南海醫(yī)務(wù)人員的一段談話。[1]毛主席談到了醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療政策、醫(yī)患關(guān)系等幾個(gè)問(wèn)題，并用通俗的語(yǔ)言概括了新中國(guó)發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的獨(dú)特路線：樹(shù)立“一切為了人民健康”的思想，把衛(wèi)生工作視為重要的政治工作，同經(jīng)濟(jì)、政治、社會(huì)和文化建設(shè)結(jié)合起來(lái)，對(duì)健康進(jìn)行綜合治理；采取預(yù)防為主的方針，“減少疾病，提高人民健康水平”，運(yùn)用符合國(guó)情的適宜技術(shù)，控制醫(yī)療成本。這條路線符合醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)律，不論在歷史上還是世界上都具有獨(dú)創(chuàng)性，對(duì)當(dāng)今深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革仍有借鑒和指導(dǎo)意義。
“六二六指示”回答了三個(gè)問(wèn)題。
第一個(gè)問(wèn)題，是為了什么人的問(wèn)題。
毛主席基于對(duì)人民群眾的深厚感情，樹(shù)立“面向工農(nóng)兵”的思想，發(fā)出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的號(hào)召。大批城市醫(yī)務(wù)人員奔赴農(nóng)村、邊疆，走與工農(nóng)結(jié)合的道路。衛(wèi)生工作中人力、物力、財(cái)力的重點(diǎn)逐步放到農(nóng)村。到20世紀(jì)60年代末，縣、公社、生產(chǎn)大隊(duì)三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在我國(guó)絕大多數(shù)農(nóng)村建立起來(lái)，基本上形成了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)。數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的“赤腳醫(yī)生”成長(zhǎng)壯大，幾乎全國(guó)每個(gè)村莊，都有兩、三名邊治病、邊參加農(nóng)業(yè)勞動(dòng)的赤腳醫(yī)生，到1977年底，全國(guó)“赤腳醫(yī)生”的數(shù)量達(dá)到150多萬(wàn)名，生產(chǎn)隊(duì)的衛(wèi)生員、接生員達(dá)到390多萬(wàn)人。“赤腳醫(yī)生”(人員)與合作醫(yī)療(制度)、農(nóng)村“保健站”(機(jī)構(gòu))一起，成為解決我國(guó)農(nóng)村缺醫(yī)少藥的“三件法寶”，幾千年來(lái)困擾中國(guó)人民的醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題得以奇跡般地解決。我國(guó)的國(guó)民健康狀況大幅度躍升，70年代末預(yù)期壽命等健康指標(biāo)達(dá)到發(fā)達(dá)國(guó)家水平。
第二個(gè)問(wèn)題，是用什么辦法維護(hù)健康，也就是醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的技術(shù)路線問(wèn)題。
毛主席是這樣論述這個(gè)問(wèn)題的：“現(xiàn)在醫(yī)院那套檢查治療方法，根本不適合農(nóng)村。培養(yǎng)醫(yī)生的方法也只是為了城市，可是中國(guó)有五億多人是農(nóng)民。那種做法脫離群眾……工作中，把大量的人力、物力放在所謂尖端、高、難、深的疾病研究上，對(duì)于一些多發(fā)病、常見(jiàn)病、普遍存在的病，如何預(yù)防，如何改進(jìn)治療，不管，沒(méi)人注意，或放的力量很小。尖端的問(wèn)題不是不要，只是應(yīng)該放少量的人力物力，大量的人力物力應(yīng)該放在農(nóng)村，重點(diǎn)在農(nóng)村。”[2]
健康是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題，健康的決定因素中，醫(yī)療服務(wù)只是一部分，而醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員和其他很多專(zhuān)業(yè)人才一樣，通常偏好更高的技術(shù)，更加強(qiáng)調(diào)利用專(zhuān)業(yè)性的技術(shù)來(lái)促進(jìn)健康。從這種思路出發(fā)，必然的結(jié)論是要維護(hù)健康必須不斷地?cái)U(kuò)大醫(yī)療服務(wù)供給；增加醫(yī)療衛(wèi)生支出，要提供全面健康保障，就必然帶來(lái)醫(yī)療成本不斷上升。然而，新中國(guó)頭30年的經(jīng)驗(yàn)給了另一種思路，那就是通過(guò)全民預(yù)防、群防群控、大規(guī)模的健康教育、愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，把群眾運(yùn)動(dòng)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合起來(lái)。這種思路的核心在于用社會(huì)組織的手段，來(lái)替代專(zhuān)業(yè)性的高成本、高技術(shù)投入，實(shí)踐證明這是有效的。
如果考慮到中國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)療理念，醫(yī)療本來(lái)就不僅僅是技術(shù)行為，而是社會(huì)行為，中醫(yī)的望聞問(wèn)切，不僅要問(wèn)病情，還要問(wèn)患者的心情、社會(huì)關(guān)系、家庭生活。這些都說(shuō)明，醫(yī)療服務(wù)不能夠僅僅靠硬件投入、靠擴(kuò)大服務(wù)供給的專(zhuān)業(yè)化路線，而是要把專(zhuān)業(yè)服務(wù)和社會(huì)組織結(jié)合起來(lái)。赤腳醫(yī)生不僅是醫(yī)療服務(wù)的提供者，更是農(nóng)村社會(huì)的組織者，把農(nóng)民組織起來(lái)進(jìn)行健康教育、自我保健、衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)、心理疏導(dǎo)，許多農(nóng)村的赤腳醫(yī)生，威信比村干部還高。這種機(jī)制，彌補(bǔ)了專(zhuān)業(yè)力量的不足，也創(chuàng)造了改善健康的新模式。
第三個(gè)問(wèn)題，是有限的醫(yī)療資源應(yīng)該如何分配。
如果承認(rèn)人和人之間的健康和生命是平等的話，那么醫(yī)療資源的分配，應(yīng)該遵循如下的原則：首先，患有相同疾病的人，無(wú)論收入、階層、地域，應(yīng)該享有相同的基本治療；其次，在基本需求和享受性需求之間，應(yīng)該優(yōu)先滿(mǎn)足基本需求。前者目前已經(jīng)普遍為社會(huì)接受了，但是后者被接受的程度還不高，需要著重解釋一下。例如，目前有兩個(gè)人，一窮一富，都生病了，窮人的病是致命的，富人的病不致命但會(huì)降低生活質(zhì)量；只有一個(gè)醫(yī)生；如果醫(yī)生去給窮人治病，窮人能救活，但是富人就被耽誤了，生活質(zhì)量要降低；如果醫(yī)生去給富人治病，富人能治好，但是窮人就會(huì)死掉。如果是面對(duì)面的比較，我想大家基本都會(huì)同意，這個(gè)醫(yī)生應(yīng)該給窮人服務(wù)，畢竟這是基本需求。但是，在現(xiàn)實(shí)中，很少有機(jī)會(huì)面對(duì)面地做出這種選擇，實(shí)際上，許多聽(tīng)起來(lái)很好的制度安排正在進(jìn)行此類(lèi)選擇。比如，如果醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)完全由購(gòu)買(mǎi)力決定資源分配，那么必然會(huì)存在這樣一個(gè)情況，那就是本來(lái)可以給窮人救命的醫(yī)生去給富人看了富貴病，比如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。所以，從“人人生而平等”出發(fā)，一個(gè)最優(yōu)的醫(yī)療制度應(yīng)該滿(mǎn)足這樣的條件，那就是只要社會(huì)上的基本需求沒(méi)有滿(mǎn)足，就應(yīng)該減少提供享受型的高端服務(wù)。因?yàn)樵谶@種情況下，提供基本服務(wù)比提供高端服務(wù)的社會(huì)效益要高。
當(dāng)然，這是一個(gè)理想，并且是幾乎不可能達(dá)到的烏托邦。盡管不能達(dá)到，卻應(yīng)當(dāng)盡量接近。目前，英法等歐洲國(guó)家都設(shè)立了專(zhuān)門(mén)的評(píng)估機(jī)構(gòu)[3]，負(fù)責(zé)評(píng)估每種治療的社會(huì)效益，然后把醫(yī)療資源按照社會(huì)效益進(jìn)行分配，這就體現(xiàn)了優(yōu)先保障基本需求的原則。而六二六講話之后的一系列政策，可以說(shuō)把中國(guó)的醫(yī)療制度向這種理想狀態(tài)大大推進(jìn)了一步。一般來(lái)說(shuō)，我們不喜歡“絕對(duì)平均主義”，但是從人人生命平等的角度，醫(yī)療領(lǐng)域的平均主義可能應(yīng)該提倡。那個(gè)時(shí)代在有限的條件下，最大程度的做到了這一點(diǎn)，就是實(shí)現(xiàn)了最重要的平等———城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布的平等。醫(yī)療服務(wù)的邊際收益遞減是很明顯的，農(nóng)村的水平低，所以同樣的服務(wù)，在農(nóng)村的邊際作用比城市要大得多，數(shù)據(jù)也證明當(dāng)時(shí)中國(guó)的人均壽命等健康指標(biāo)在發(fā)展中國(guó)家里遙遙領(lǐng)先。
另外需要提到的是，當(dāng)時(shí)去農(nóng)村的城市醫(yī)務(wù)人員，培養(yǎng)了一大批赤腳醫(yī)生，至今仍堅(jiān)守在農(nóng)村的醫(yī)生，主要還是那個(gè)時(shí)候留下的赤腳醫(yī)生，他們還是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的重要力量。合作醫(yī)療是由我國(guó)農(nóng)民自己創(chuàng)造的互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。它為世界各國(guó)，特別是發(fā)展中國(guó)家所普遍存在的問(wèn)題提供了一個(gè)范本，不僅在國(guó)內(nèi)受到群眾的歡迎，而且在國(guó)際上廣受好評(píng)。聯(lián)合國(guó)婦女兒童基金會(huì)在1980—1981年的年報(bào)中指出，中國(guó)的“赤腳醫(yī)生”制度在落后的農(nóng)村地區(qū)提供的初級(jí)護(hù)理，為不發(fā)達(dá)國(guó)家提高醫(yī)療衛(wèi)生水平提供了樣本。我國(guó)農(nóng)村的赤腳醫(yī)生和合作醫(yī)療制度曾是在缺醫(yī)少藥的第三世界國(guó)家中發(fā)展公共衛(wèi)生事業(yè)的最為成功的經(jīng)驗(yàn)，世界衛(wèi)生組織還把這一經(jīng)驗(yàn)作為典范在第三世界國(guó)家中大力推廣，如今無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家仍然在學(xué)習(xí)我們那個(gè)時(shí)代的做法。這也就是為什么印度出生的諾貝爾經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)得主阿瑪?shù)賮?middot;森教授認(rèn)為中國(guó)在醫(yī)療等領(lǐng)域的改革，關(guān)鍵是要學(xué)學(xué)自己過(guò)去的做法。
“六二六指示”的基本精神體現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的普遍規(guī)律。進(jìn)入新世紀(jì)以來(lái)，隨著新自由主義給各國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展帶來(lái)的破壞作用的凸顯，許多國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生改革呈現(xiàn)出回歸公平、公益的新趨勢(shì)。80年代，在新自由主義的影響下，加上發(fā)達(dá)國(guó)家和國(guó)際組織的刻意推銷(xiāo)，多數(shù)國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生采取了放松監(jiān)管、簡(jiǎn)政放權(quán)、政府退出的政策取向。90年代以來(lái)，南美和亞洲金融危機(jī)，特別是最近這場(chǎng)國(guó)際金融危機(jī)，使人們認(rèn)識(shí)到新自由主義的局限，越來(lái)越多的國(guó)家、學(xué)者對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生改革的指導(dǎo)思想進(jìn)行反思。隨著歐洲經(jīng)濟(jì)衰退、社會(huì)矛盾日益深化，拉美國(guó)家在90年代經(jīng)濟(jì)危機(jī)之后，逐步擺脫對(duì)美國(guó)的依賴(lài)，開(kāi)始堅(jiān)持走獨(dú)立自主的發(fā)展道路。[4]在這一趨勢(shì)下，歐洲和拉美多國(guó)的左翼政黨取得政權(quán)，面向廣大中下層選民，以社會(huì)公平為執(zhí)政理念，醫(yī)藥衛(wèi)生改革成為緩解社會(huì)矛盾、增強(qiáng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展后勁、鞏固執(zhí)政地位的重要手段。
2008年WHO的《世界衛(wèi)生報(bào)告》認(rèn)為，近30年來(lái)，全球健康公平和許多國(guó)家內(nèi)部的公平性惡化了，必須進(jìn)一步重視健康公平，提出建立以人為本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，超越建立在生物醫(yī)學(xué)上的“以病為本、除惡務(wù)盡”、以治療為中心的醫(yī)學(xué)模式，建立以人為本的醫(yī)學(xué)模式：把人作為整體看待，提高醫(yī)療服務(wù)的整體性和連續(xù)性，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作；把人作為社會(huì)人來(lái)看待，醫(yī)生要關(guān)注患者的社會(huì)生活、文化信仰、家庭背景，加強(qiáng)溝通；鼓勵(lì)醫(yī)生和患者形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的合作互信關(guān)系，鼓勵(lì)醫(yī)療體系的合作、協(xié)作。建立“以人為本”的醫(yī)療服務(wù)體系，不一定是花錢(qián)的事，只要機(jī)制設(shè)計(jì)好，反而能夠節(jié)約成本。[5]2008年《世界衛(wèi)生報(bào)告》還指出，要全面維護(hù)人民健康，必須使得各個(gè)部門(mén)的政策都考慮到人民健康的因素，都以人民健康為目標(biāo)。在改革中，一些國(guó)家加強(qiáng)政府的領(lǐng)導(dǎo)力和執(zhí)行力，實(shí)施民主決策、民主管理、民主監(jiān)督，擴(kuò)大群眾在醫(yī)療政策決策的參與，把衛(wèi)生工作和社會(huì)建設(shè)、社會(huì)改革和群眾工作結(jié)合起來(lái)。英國(guó)、巴西、泰國(guó)等許多國(guó)家，建立長(zhǎng)效機(jī)制，廣泛吸收社會(huì)各界群眾參加醫(yī)療衛(wèi)生決策。這些做法，都是同“六二六指示”的精神有相通之處的。
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[1]今天人們對(duì)“六二六指示”的印象，主要集中在“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”這一句話。其實(shí)，在這段談話中，毛談到了醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療政策、醫(yī)患關(guān)系等幾個(gè)問(wèn)題，但正式出版的《建國(guó)以來(lái)毛澤東文稿》僅僅收錄了這一句話。1970年6月26日，周總理曾經(jīng)請(qǐng)示過(guò)毛主席，是否把整理出來(lái)的這個(gè)談話全文發(fā)表，而毛主席的批示是“暫不發(fā)表，將來(lái)再說(shuō)”。(參見(jiàn)《建國(guó)以來(lái)毛澤東文稿》第13冊(cè)，北京：中央文獻(xiàn)出版社，1998年，第110頁(yè)。)按照毛主席的性格，這大概是因?yàn)樗麑?duì)當(dāng)時(shí)的農(nóng)村衛(wèi)生工作仍然不滿(mǎn)意吧。
[2]逄先知、馮蕙主編：《毛澤東年譜(1949—1976)》第5卷，北京：中央文獻(xiàn)出版社，2013年，第505頁(yè)。
[3]AlvinI.Mushlin HealthCareReformandtheNeedforComparative-EffectivenessResearch，http：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp0912651，2015年9月24日訪問(wèn)。
[4]楊燁、黃俊紅：《金融危機(jī)背景下歐洲左翼新動(dòng)向及其評(píng)析》，《同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)》社會(huì)科學(xué)版2009年第6期。
[5]美國(guó)一家醫(yī)療中心，通過(guò)重組為社區(qū)每個(gè)家庭指派一個(gè)工作人員，負(fù)責(zé)為這個(gè)家庭預(yù)約掛號(hào)、了解病史和家庭情況，從前無(wú)序的衛(wèi)生服務(wù)大為改觀，門(mén)診和專(zhuān)科就診人數(shù)分別減少了50%和30%，候診時(shí)間也明顯縮短，大大節(jié)約了資源。