今年以來，醫(yī)藥反腐力度空前。
據(jù)媒體不完全統(tǒng)計，截至目前，全國公開通報被查的醫(yī)院負責人已達到179名醫(yī)院院長、書記被查。尤其是7月底中央紀委國家監(jiān)委部署紀檢監(jiān)察機關(guān)配合開展全國醫(yī)藥領域腐敗問題集中整治后，各地紛紛公布舉報熱線，幾乎每天都有醫(yī)療系統(tǒng)干部落馬。
醫(yī)療系統(tǒng)的腐敗問題經(jīng)年日久，是行業(yè)的“疑難雜癥”，也是老百姓的切膚之痛。
然而，醫(yī)療系統(tǒng)的問題要根治，“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”是不夠的。只有把反腐放到醫(yī)療改革的大背景下去觀察，才能找到問題發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在根源和邏輯。
醫(yī)改研究專家江宇認為，今天醫(yī)療領域存在的嚴重腐敗現(xiàn)象，要追溯到上世紀80年代開始的醫(yī)療“商品化”進程。醫(yī)療的主要目標聚焦營利而非人的健康，這是資本主導下普遍存在的價值與使用價值偏離現(xiàn)象在醫(yī)療領域的具體表現(xiàn)。
在具體解決問題的路徑上，反腐是必答題和先手棋，起到震懾和打開局面的作用；通過反腐和集采，壓低藥品費用占醫(yī)療費用中的比例；騰出空間后，再實施醫(yī)療費用價格改革和薪酬制度改革，實現(xiàn)“堵后門、開前門”，建立正向的激勵機制。通過在醫(yī)務工作者中走群眾路線，調(diào)整利益格局，對過度用藥和過度治療實現(xiàn)釜底抽薪；最終實現(xiàn)整個醫(yī)療體系的機制重構(gòu)。
對于當下深受影響的整個醫(yī)藥行業(yè)來說，這是一次嚴峻考驗，也是一個浴火重生的機會。在以人民健康為中心的思維主導下，許多領域存在空白，創(chuàng)新的空間很大，哪些企業(yè)能夠有遠見，把更多資源投入到研發(fā)上，未來就能夠獲得先機。
以下是觀察者網(wǎng)專欄作者江宇接受科工力量專訪實錄：
科工力量：今年截至7月26日，全國已有至少155名醫(yī)院院長、書記被查（截止發(fā)稿的最新數(shù)據(jù)，人數(shù)已上升到至少179名）能否幫助讀者量化理解一下這波反腐是怎樣的力度？
江宇：我印象中，這是近年來力度最大的一輪醫(yī)療反腐。
近年來，以習近平同志為核心的黨中央下決心解決教育、住房、生育等民生問題，開展打黑除惡等重大斗爭，都是瞄準老百姓最關(guān)心、最直接的利益問題。同樣，這次醫(yī)療反腐也是在回應老百姓最關(guān)心的問題，充分體現(xiàn)了以人民為中心的發(fā)展理念。
當前，看病難、看病貴仍然是制約人民群眾幸福感提高、也是影響經(jīng)濟增長的一個堵點。盡管政府衛(wèi)生支出比例持續(xù)增加，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重持續(xù)下降至27.7%，但老百姓實際從口袋里拿出的看病錢并沒有減少。2016年—2021年，人均個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的年均增速為9.4%，高于城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的增速8.1%，居民看病負擔無論是絕對值還是相對值仍在加重。要真正穩(wěn)預期、穩(wěn)消費，就必須真正降低群眾看病負擔。
近年來，深化醫(yī)改的一些措施效果還不顯著，三明醫(yī)改模式在全國推廣的效果還不明顯，根本原因在于醫(yī)藥生產(chǎn)流通使用領域的利益鏈尚未打破，嚴重稀釋了醫(yī)藥事業(yè)改革發(fā)展紅利，蠶食了人民群眾權(quán)益。所以，醫(yī)藥領域腐敗問題集中整治是順應民心之舉，也是解決老百姓看病貴看病難問題的必爭之地、必勝之戰(zhàn)。
全國醫(yī)藥領域腐敗問題集中整治工作每年都開展，今年則有更大的力度。主要表現(xiàn)為部門聯(lián)動、上下聯(lián)動、重點突出。
部門聯(lián)動：以前是九部委部際聯(lián)席會議，今年增加到了十四部委（包括國家衛(wèi)生健康委員會、教育部、工業(yè)和信息化部、公安部、財政部、商務部、審計署、國務院國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會、國家稅務總局、國家市場監(jiān)督管理總局、國家醫(yī)療保障局、國家中醫(yī)藥管理局、國家疾病預防控制局、國家藥品監(jiān)督管理局）。特別是中央和地方紀委也開始介入醫(yī)藥腐敗問題整治工作。
上下聯(lián)動：據(jù)新聞報道，許多省份都進行了系統(tǒng)部署，公開了舉報方式，動員群眾舉報。截止7月底，落馬院長、書記多達155人，總數(shù)也較往年更多。
重點突出：國家衛(wèi)生健康委在新聞通稿中明確指出：這次整治的重點是聚焦“關(guān)鍵少數(shù)”、關(guān)鍵崗位，尤其是利用醫(yī)藥領域權(quán)力尋租、“帶金銷售”、利益輸送等不法行為。這就真正抓住了看病貴問題的根源。
科工力量：這么多腐敗滋生不應完全歸咎于醫(yī)院領導和醫(yī)生的私德，您認為，在當下的醫(yī)療系統(tǒng)中，滋生腐敗的邏輯和空間主要在哪？
江宇：腐敗的發(fā)生有兩方面的原因，一方面是個人的道德品質(zhì)，另一方面是體制機制。在醫(yī)療領域，這兩方面的問題都有，特別是體制機制的問題是長期積累的。
今天醫(yī)療領域存在的嚴重腐敗現(xiàn)象，冰凍三尺非一日之寒，最早要追溯到上世紀80年代。當時的大背景是，各行各業(yè)都鼓勵創(chuàng)收營利，政府一方面減少對醫(yī)療衛(wèi)生的投入，另一方面改變了對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的定位，把醫(yī)療衛(wèi)生從過去的公益性事業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)樵试S自主營利創(chuàng)收的一般性商品，甚至衛(wèi)生部門公開下達文件鼓勵醫(yī)院創(chuàng)收，不肯這樣做的同志被批評為思想保守。
在從計劃經(jīng)濟體制向市場經(jīng)濟過渡的階段，允許醫(yī)院給醫(yī)生多發(fā)獎金，允許醫(yī)院提成和業(yè)務量掛鉤，是有一定合理性的。但是，無論從國際經(jīng)驗還是我國歷史經(jīng)驗以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)律來看，只要允許和鼓勵醫(yī)院以逐利為目標，那么醫(yī)療機構(gòu)必然走上違背患者健康權(quán)益的道路。
從國際上看，除了美國等少數(shù)國家之外，資本主義發(fā)達國家也是以公立醫(yī)院為主體。政府對公立醫(yī)院硬件、人員等直接投入要占公立醫(yī)院收入30%以上，才能保障公立醫(yī)院的公益性。我國計劃經(jīng)濟時期，這一數(shù)字同樣高達30%左右。因此，我國以僅占GDP 3%左右的衛(wèi)生總費用，實現(xiàn)了消滅發(fā)展中國家流行的主要傳染病，普及了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，人均預期壽命在1978年達到68歲，達到當時中等發(fā)達國家水平。
改革開放以來，財政對公立醫(yī)院直接投入（不算醫(yī)保投入）占公立醫(yī)院總收入逐步下降到7%-9%左右，還不夠大多數(shù)公立醫(yī)院負擔退休人員費用，這就在事實上形成了公立醫(yī)院“建設靠自己、吃飯靠自己、發(fā)展靠自己”的自我盈利、自我創(chuàng)收、自我發(fā)展的局面。
在這個過程中，也就形成了很多潛規(guī)則，并逐步發(fā)展成為嚴重的腐敗現(xiàn)象。比如，在2017年全面取消藥品加成之前，公立醫(yī)院可以有15%的藥品加成率。100塊錢采購的藥，可以115塊錢賣出去，這15%是醫(yī)院的合法收益，這在當時的情況下有一定合理性。但是，醫(yī)院在以逐利為動機的導向下，會讓這樣口子越開越大。
2010年，中部某省對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行摸底，發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實際的藥品加成率為89%，最高的達到160%以上。我本人2011年到東北的一個縣醫(yī)院蹲點調(diào)查，發(fā)現(xiàn)事實上的藥品加成率是80%左右。在法定的加成率以外多出來的錢，如果醫(yī)院的管理相對規(guī)范，會用于醫(yī)院的發(fā)展，政府也是默許的。但如果醫(yī)院管理不規(guī)范，這些費用就可以成為關(guān)鍵崗位、少數(shù)干部中飽私囊的空間。補償機制的扭曲，為腐敗打開了方便之門，并且越開越大。
也是在這個過程中，醫(yī)藥行業(yè)和醫(yī)院就形成了利益共同體。從正常市場邏輯來說，藥企是醫(yī)院的上游，給醫(yī)院提供原材料，醫(yī)院買藥應該追求越便宜越好。但實際上，因為存在以藥補醫(yī)、以檢查補醫(yī)的機制，醫(yī)院的激勵機制就倒過來了：藥品越貴，醫(yī)院可以拿走的提成空間就越大。而藥廠和醫(yī)院當然一拍即合，雙方都覺得藥越貴越好，共同追求在醫(yī)保和患者可以承受的范圍內(nèi)盡可能多花錢，而不是在能治好病的范圍內(nèi)少花錢。
所以，醫(yī)療領域的腐敗，表面上看，表現(xiàn)為院長、科主任收了多少錢，數(shù)字觸目驚心。但是更大的危害在于，把醫(yī)院和醫(yī)生的激勵機制、行為模式改變了，讓醫(yī)生的行為違背了醫(yī)療衛(wèi)生自身的規(guī)律。
據(jù)調(diào)查，在2012年三明醫(yī)改之前，藥品濫用現(xiàn)象十分普遍。某醫(yī)院一位2歲10個月的患兒，患發(fā)燒、扁桃體腫大的癥狀，就開了氯化鈉、頭孢米納諾、葡萄糖、喜炎平、小兒電解質(zhì)注射液、薄芝糖肽等六種注射液，總計每天輸液8種次。不需要檢查的，做大檢查；不需要做支架的，為了拿提成去做手術(shù)。這些現(xiàn)象惡化了醫(yī)務人員的職業(yè)導向，玷污了職業(yè)精神，也毒化了醫(yī)患關(guān)系。
這條利益鏈的存在，由來已久。為什么沒有更早采取行動呢？某種程度上，就像魯迅先生說的，大家都在一個鐵屋子里，時間長了已經(jīng)互相習慣了，在扭曲的制度下，大家都找到了自己最有利的生存方式，盤根錯節(jié)的利益格局下，一旦有人要開窗戶，大家反倒覺得不舒服了。所以，要讓公立醫(yī)院真正回歸公益性，就必須首先打破醫(yī)療行業(yè)的腐敗利益鏈，對醫(yī)療領域的生態(tài)進行革命性重塑。
科工力量：觀察者網(wǎng)7年前曾刊出您論述醫(yī)療應當“去商品化”的文章，其中是否有當前這些腐敗現(xiàn)象更深層的根源？能否再展開講講？
江宇：是的，根源是醫(yī)療商品化的問題。
泛商品化不僅是醫(yī)療領域的問題，而是當前整個資本主義體制存在的問題。習近平總書記指出：“西方現(xiàn)代化的最大弊端，就是以資本為中心而不是以人民為中心，追求資本利益最大化而不是服務絕大多數(shù)人的利益”，在資本利益為主導的情況下，一切的生產(chǎn)都可能發(fā)生使用價值和價值的背離。
比如在房地產(chǎn)領域，大家都很熟悉一句話，“房子是用來住的，不是用來炒的”；安徽省基層醫(yī)改和三明公立醫(yī)院改革的口號是：“讓藥品回歸治病的功能，而不是盈利的工具；讓醫(yī)生回歸治病救人角色，而不是賺錢的商人；讓公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)，而不是逐利的企業(yè)”。這幾句話的意思、甚至句式都是一模一樣的，背后也都蘊含著同樣的道理。
這個道理就是習總書記2016年在省部級領導干部學習十八屆五中全會精神研討班上講的：“從政治經(jīng)濟學的角度看，供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的根本，是使我國供給能力更好滿足廣大人民日益增長、不斷升級和個性化的物質(zhì)文化和生態(tài)環(huán)境需要，從而實現(xiàn)社會主義生產(chǎn)目的。”
這段論述的實質(zhì)就是：社會主義的經(jīng)濟工作，固然要追求“價值”（表現(xiàn)為GDP、利潤、經(jīng)濟增長等），但同時要關(guān)注“價值”的內(nèi)容、“價值”的含金量，要真正從最大多數(shù)人民群眾的真實需要出發(fā)。當價值和使用價值發(fā)生矛盾的時候，社會主義國家要把使用價值擺在第一位。那些由金融泡沫、環(huán)境污染、侵略擴張、消費主義帶來的“價值”，哪怕在數(shù)字上再大，但是由于它違背了社會的真實需要，也是應該反對和抑制的。
價值和使用價值的背離，在資本主義條件下不是偶然的，而是必然的現(xiàn)象。這方面，《資本論》有很多研究。社會主義生產(chǎn)目的是為了需要而生產(chǎn)，而資本主義生產(chǎn)目的是為了利潤而生產(chǎn)。這就說清楚了，醫(yī)療領域為什么要強調(diào)公益性優(yōu)先。
醫(yī)療服務存在著非常明顯的商品的兩重性，也就是非常明顯的使用價值和價值的背離。醫(yī)療服務的使用價值在哪里？在于改善人的健康。但是在改善健康的各種要素里面，醫(yī)療服務的作用可能不到10%，更多的是生活方式、預防保健等等。同樣，在醫(yī)療服務里面，晚期的、資本密集型、技術(shù)密集型的治療價值最高，但使用價值不高，對健康的作用是不如適宜技術(shù)、早期預防的。
醫(yī)療衛(wèi)生服務有一定的商品的因素，但是從本質(zhì)上講不應當定位為商品，不應當用商品交換的原則來配置資源。
因為商品的定義是：為了進行市場交易而生產(chǎn)的物品。如果把醫(yī)療衛(wèi)生作為商品，那么醫(yī)療服務的提供者首先追求的就是其價值，即能帶來多少利潤、能掙多少錢，而不是首先追求使用價值，即能夠起到怎樣的治療效果。而醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的目標是追求預防為主、讓患者少得病、晚得病、不得病、用最少的錢實現(xiàn)最大的健康產(chǎn)出。
醫(yī)院和軍隊一樣，和平是軍隊最大的勛章，健康是醫(yī)院最大的成績。而醫(yī)療衛(wèi)生商業(yè)化，本質(zhì)上就是病人越多、病情越重、花錢越多，醫(yī)院越高興。顯而易見，醫(yī)療衛(wèi)生自身的規(guī)律是和商業(yè)化、市場化水火不相容的。
現(xiàn)在新藥品、新器材層出不窮，但是很多老醫(yī)生長期認為行之有效的、很便宜的藥品和器材逐漸消失？因為新藥和新器材它可以重新定價。
彌合這種使用價值和價值的背離，是設計醫(yī)療體制的出發(fā)點。一切成功的醫(yī)療體制，一個共同的特點就是去商品化，縮小醫(yī)療服務的價值和使用價值的背離，盡可能地激勵醫(yī)務人員以使用價值（健康）為目標，而不是以價值（利潤、收益）為目標。
把握住這個指導思想，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體系建設曾經(jīng)卓有成效。1978年，世界衛(wèi)生組織在今天哈薩克斯坦的阿拉木圖召開論壇，發(fā)布《阿拉木圖宣言》（Almaty Declaration）推廣當時中國普及初級衛(wèi)生保健的經(jīng)驗。
當時，受中國赤腳醫(yī)生經(jīng)驗的鼓舞，世界衛(wèi)生組織樂觀地認為，全世界到2000年就能夠?qū)崿F(xiàn)初級衛(wèi)生保健體系的全覆蓋，但是，這個目標后來顯然沒有實現(xiàn)。于是，世界衛(wèi)生組織2008年發(fā)布年度報告，題目是“初級衛(wèi)生保健：過去重要，未來更重要”，指出近幾十年來全球衛(wèi)生體系的三大問題。
上世紀70年代遍布中國鄉(xiāng)村的赤腳醫(yī)生
圖源：央視網(wǎng)
第一，以醫(yī)院為中心，資源向醫(yī)院過度集中。因為?？漆t(yī)療可以收取更高的醫(yī)藥費用，而大范圍的疾病預防與營利目標背道而馳。同時，?？频陌l(fā)展與學術(shù)利益密切相關(guān)。
第二，醫(yī)療衛(wèi)生體制過于碎片化，呈現(xiàn)以項目為中心的特點。醫(yī)療衛(wèi)生體系作為一種公共基礎設施，具有規(guī)模效應和范圍效應。從降低成本、提高公共服務效率的角度看，最好的辦法應該是把多種健康問題整合，讓初級衛(wèi)生保健的基層醫(yī)務人員進行普查。但現(xiàn)狀是，各國政府投入醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的大量經(jīng)費，往往不是直接用于支付醫(yī)生工資和添置硬件設備，而是投入以篩查或治療某種疾病的項目，比如今年篩查女性卵巢癌和子宮癌，明年篩查血管疾病，許多醫(yī)藥企業(yè)非常樂意出資資助這些項目，因為這樣的項目可以直接和具體的醫(yī)療服務產(chǎn)品或藥品掛鉤。商業(yè)利益的介入，造成了醫(yī)療衛(wèi)生體系的條塊分割，大大增加了成本，不符合醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)律。
第三，商業(yè)利益和學術(shù)利益相交織，這涉及到更高層次的問題。一般的醫(yī)生、官員收受回扣、賄賂，這是有形的腐敗，但更高層次的利益輸送，是利用合法的學術(shù)渠道去干預醫(yī)藥費用的流向。在這次醫(yī)藥反腐中，有媒體注意到許多藥企營銷費用畸高，大量營銷費用流向?qū)W術(shù)會議，就是因為一旦學術(shù)領域和醫(yī)藥生產(chǎn)流通領域形成了某種利益聯(lián)系，就會嚴重影響學術(shù)的客觀性，造成醫(yī)務人員利用自己的社會影響為具體的企業(yè)站臺牟利。應該說，這在西方國家是非常普遍的一個現(xiàn)象，在我們國家也存在，是反腐敗的對象。
世界衛(wèi)生組織指出的這三個問題，又指向同一個本質(zhì)，就是醫(yī)療服務的商品化。只要有醫(yī)療商品化存在，醫(yī)療費用就降不下來。現(xiàn)在的很多討論，其實沒有注意到這個問題。
這兩年總是有人說，搞免費醫(yī)療是不可能的，因為政府財政承擔不起。凡是從這個角度去看問題的朋友，都沒有看到在現(xiàn)有體制下，看病貴的癥結(jié)在于醫(yī)療資源的配置非常不合理。在醫(yī)療商品化驅(qū)動下，我們把過多醫(yī)療資源集中到?？骗h(huán)節(jié)、晚期治療的環(huán)節(jié)，在公共衛(wèi)生屏障方面，本來由初級衛(wèi)生保健能攔住的很多問題，我們沒有去攔，把大多數(shù)病人都推向治療成本更高的中后端，更不用說，在這個過程中還有大量的過度醫(yī)療現(xiàn)象。
從我讀研究生開始，十幾年來，向許多專家請教過，如果把完全沒必要的過度醫(yī)療剔除掉，整個醫(yī)療費用能降下來多少，大家估計的結(jié)果，平均約30%，最高的估計是50%。最新數(shù)據(jù)是，2021年我國衛(wèi)生總費用約7.6萬億元，其中，政府衛(wèi)生支出2.1萬億元，占27.4%。社會衛(wèi)生支出約3.4億元，其中主要是醫(yī)療保險，占44.9%。個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出2.1億元，占27.7%。
按此來預測，如果不去反腐敗，只是靜態(tài)地看問題，在現(xiàn)有的成本水平上，確實不可能實現(xiàn)免費醫(yī)療。但是，如果真的能夠建立新的機制，消滅藥價虛高、過度醫(yī)療的問題，從總量上降低30%的衛(wèi)生總費用，現(xiàn)有的政府和醫(yī)保支出完全就可以覆蓋，更加趨近免費醫(yī)療。
管理學最基本的原理是利益驅(qū)動，拿誰的錢，聽誰指揮。過去醫(yī)生主要的收入都來自藥品、檢查的提成，他們只能按照不合理的指揮棒行動。廣大醫(yī)務人員對此也非常糾結(jié)。很多醫(yī)務人員都曾對我說過：我們現(xiàn)在不是給病人打工，我們是在給藥廠和醫(yī)療器械廠家打工。糾正這種不合理的機制，廣大醫(yī)務人員和患者都是歡迎的。
科工力量：這可能涉及到整個醫(yī)療改革的系統(tǒng)工程，您認為，反腐工作在其中處于怎樣的位置？
江宇：這也是很好的問題。我用兩句話打比方：反腐是改革的“必答題”， “先手棋”。
首先，反腐是改革的必答題。醫(yī)療改革不可能僅僅靠下文件，如果不去反腐敗的話，是根本改不動的，為什么呢？列寧說過，“幾何公理要是觸犯了人們的利益,那也一定會遭到反駁的”。這些年來，盡管國家出臺大量政策措施，包括要求取消藥品加成、要求醫(yī)保通過DRG按病種付費、總額支付等等方式，但是如果利益鏈沒有打破，是很難產(chǎn)生實質(zhì)效果的。
過去，我們看到腐敗利益盤根錯節(jié)，勢力十分強大，在2014年左右，三明醫(yī)改試點藥品集采和“兩票制”改革，大幅降低了醫(yī)療費用，但正是因為如此，遭到大量的媒體質(zhì)疑和攻擊，甚至兩會期間，還有一些醫(yī)藥行業(yè)的代表委員公開抵制藥品和器械的國家集中采購。如果不去打破利益，醫(yī)療改革根本改不動。
直到今天，在一些媒體和自媒體上仍然還有抹黑三明醫(yī)改的聲音。比如，說什么三明醫(yī)改之后，變成了像廉價航空一樣的“廉價醫(yī)療”，醫(yī)生的收入和公務員差不多，好醫(yī)生都流失了，只能吃上便宜的質(zhì)量差的藥等等。這些聲音完全是指鹿為馬、無中生有、顛倒黑白。有些可能是善意的誤解，但源頭是醫(yī)藥利益集團的惡意中傷。
事實上，三明醫(yī)改之后，正是因為打破了利益鏈、遏制住了過度醫(yī)療，反而能夠集中資源保障真正有需要的患者吃上好藥、享受到大專家的服務。2021年三明市主任醫(yī)師平均年薪30.09萬，最高的59.68萬，數(shù)倍于當?shù)毓珓諉T工資?；颊咦载摰馁M用降低了，而質(zhì)量、安全、患者滿意度、醫(yī)療服務水平、健康產(chǎn)出，都不僅大幅改善，而且領先于同類地區(qū)。（請參見作者撰寫的關(guān)于三明醫(yī)改的其他文章。）
江宇:三明醫(yī)改,如何在質(zhì)疑聲中乘風破浪?
觀點|“三明醫(yī)改不可復制”是借口
來源：三明市衛(wèi)生健康委。
所以，事實證明，必須真正打破腐敗利益鏈，才能真正推動醫(yī)改，實現(xiàn)公益性。
第二，反腐是“先手棋”。反腐不是終點，真正的目的是從根源上建構(gòu)一個合理機制。在醫(yī)療反腐敗中，要注意把“關(guān)鍵少數(shù)”和廣大中青年普通醫(yī)務人員區(qū)分開來。腐敗主體是藥品和器械流通利益鏈上掌握權(quán)力的少數(shù)人，盡管不少醫(yī)務人員也間接獲益，但這主要是扭曲的制度造成的，對絕大多數(shù)醫(yī)生來說，這不完全是腐敗的問題。通過反腐敗擠出藥價的水分，有利于改變醫(yī)院內(nèi)部畸形的利益分配格局，讓真正兢兢業(yè)業(yè)工作的醫(yī)務人員獲得合理回報。這樣才能真正鞏固住反腐敗的成果。
科工力量：我之前看到一個觀點，醫(yī)療改革不是不講利益，而是講誰的利益，站在什么立場上去講利益。但是在醫(yī)療領域，人民群眾作為不特定的大多數(shù)，也缺乏專業(yè)知識，在利益博弈中處于一個天然弱勢的地位，實際操作當中，怎么走群眾路線呢？
江宇：對，醫(yī)療領域還有一個特點是專業(yè)性特別強，因此，外部事后監(jiān)督有客觀上的難度。比如一位醫(yī)生從醫(yī)學知識專業(yè)角度堅持一位病人需要做球囊，很難有第三方監(jiān)管以客觀標準去把控；因為醫(yī)療行業(yè)必須賦予醫(yī)生很大的相機決策權(quán)力，而不能靠指標、規(guī)則管得太死，在治病上，醫(yī)生的主觀能動性是最重要，很多時候是需要醫(yī)生主動去探索，主動去冒險的。
怎么解決這種兩難問題？只能從根源上去建立一個合理機制，讓醫(yī)生有動力真正為病人利益著想。以三明醫(yī)改經(jīng)驗來說，走群眾路線有兩方面的表現(xiàn)。
第一，黨和政府代表老百姓的根本利益，首先要切實了解老百姓的疾苦和呼聲。
這幾年我在調(diào)研中，有些地方的負責同志告訴我說“我們醫(yī)改已經(jīng)搞完了”，我問“怎么搞完了”，他說“你看，連農(nóng)民都有醫(yī)保了，藥品加成也取消了，醫(yī)改不就搞完了嗎”。
這種觀點只是從表面上來看問題，上級布置的任務確實搞完了，但是如果真的去體驗一下就會發(fā)現(xiàn)，對農(nóng)民來說，醫(yī)保的費用還在年年上升，在中部不太發(fā)達的省份，一個農(nóng)民一般一年得交三四百塊錢，一戶就是一兩千，人口多的兩三千，對農(nóng)民家庭來說，還是很沉重的負擔，而實際的報銷比例只有50%左右。另外，雖然表面上藥品加成取消了，醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)的腐敗真正消除了嗎？
醫(yī)生還可以寫條子，甚至給患者暗示一下，去外面哪個藥店哪個民營醫(yī)院買什么藥，這都是很容易操作的。所以如果真正去調(diào)研，就會知道醫(yī)改遠遠沒有完成。要大興調(diào)查研究之風就會發(fā)現(xiàn)，老百姓的獲得感還沒有這么強。
第二，在改革的過程中要走好群眾路線。
所謂走群眾路線，就是要調(diào)動大多數(shù)醫(yī)務人員的積極性支持改革、參與改革。就我個人的體驗，廣大醫(yī)務人員，特別是中西部地區(qū)、縣級及以下的醫(yī)療衛(wèi)生人員，是強烈支持回歸公益性的。在研究三明醫(yī)改過程中，我也進行過分析：如果按照三明模式改革，大部分醫(yī)務人員的收入是增加的。2015年我去三明調(diào)研時，一位縣醫(yī)院的護士主動站起來發(fā)言說，過去，她的收入比丈夫低，經(jīng)常加班，在家也沒有地位，她丈夫是縣里的公務員。
而醫(yī)改之后，她的工資翻了一番，一個月能拿到七八千，是她丈夫的兩倍，在家里馬上就有地位了。上面也談到，三明市縣兩級公立醫(yī)院主任醫(yī)師的平均年薪31萬，這是合法堂堂正正的年薪。三明新房均價（2023年8月）為9508元/㎡，也就是說一個人的三年收入就可以全款買一套100平米的新房，相當于北京年薪200萬左右。這個水平在任何城市，都是標準的高收入階層了。完全能夠留住最優(yōu)秀的人才安心當醫(yī)生，熱忱地為患者服務。
所以，正因為三明醫(yī)改之后，當?shù)卮蟛糠轴t(yī)務工作者的收入是增加的，醫(yī)院內(nèi)部的收入差距也在縮小，這就有利于調(diào)動中青年醫(yī)生的積極性，激勵他們更快成長。受損失的是少數(shù)腐敗分子，因為過去拿的太多了；還有一些院長和大專家，收入受到了一定影響，但他們往往也是贊成的，因為收入完全合法、陽光了。而且我們的院長和專家都是覺悟很高的，過去在扭曲的機制下不得不隨波逐流，現(xiàn)在在反腐敗中建立新機制，對他們也是精神上的解放。
三明醫(yī)改成功的一個重要方法就是走群眾路線。在改革之初就發(fā)動全體醫(yī)生開大會，把改革方案向大家公開，組織大家討論，最后討論的結(jié)果是大家高度贊成，這樣就形成了一個改革的聲勢。少數(shù)過去有利益關(guān)系的人，在這樣的聲勢面前大部分都會有所覺悟，這個過程實際上也保護了很多醫(yī)生和院長。
現(xiàn)在很多好醫(yī)生在小城市留不住，都要往大城市跑，因為收入差距實在太大。如果我們能夠真正讓醫(yī)生都拿貢獻和技術(shù)水平相掛鉤的陽光工資，讓整個行業(yè)的風氣回歸正常，將有利于全國的醫(yī)療資源更公平地分布，起到補短板和促進公共服務均等化的效果。
科工力量：反過來說，強基層在整個的醫(yī)療改革過程中，既是動力，也是目的。您剛才還提到，商業(yè)利益和學術(shù)利益相交織的問題，這次許多通報案件也涉及藥械企業(yè)資助學術(shù)會議的問題，但也有媒體發(fā)聲，認為不能因噎廢食，正常的學術(shù)會議還是要舉辦，您怎么看？
江宇：國家衛(wèi)健委的新聞通稿也清晰地說明，正常的學術(shù)會議當然是支持的，對于借學術(shù)會議的名義開展利益輸送的行為要糾正。這個問題，從根本上說就是醫(yī)療領域的科學研究應該拿誰的錢、為誰辦事。
還是用三明的數(shù)據(jù)舉例。在醫(yī)改之前的2011年，三明的藥品費用約占整個醫(yī)療費用的61%，醫(yī)改后，這個比例下降到31%。所以，過去藥品費用占據(jù)了醫(yī)療費用（包括醫(yī)保和患者付費）的大頭，而這個費用的相當一部分是藥企營銷的費用，包括支持學術(shù)會議的費用。而因為學術(shù)會議是藥企支持的，所以就可能產(chǎn)生利益交換，用學術(shù)為特定的利益開道。
未來改革的方向，第一就要降低藥品費用占醫(yī)療費用的比例，具體的手段就是通過集中采購，壓低藥品流通環(huán)節(jié)中虛高的價格，通過規(guī)范醫(yī)生的行為，減少過度醫(yī)療和過度用藥，最后鼓勵醫(yī)生用便宜藥和適宜藥。那么對于藥企來說，就要控制成本了，把原來用于不合理營銷的費用降下來。
三明醫(yī)改后，還有一個非常難得的做法，財政專門安排學科建設經(jīng)費給醫(yī)院搞學術(shù)活動。三明的負責同志說了一句話，我覺得很好，他說：這個錢雖然不多，但它是一個導向，我們醫(yī)院搞學術(shù)活動，要花自己的錢，要花正規(guī)渠道來的錢。
簡單回顧一下整個流程，起點是黨和政府站在人民利益立場干實事；理論依據(jù)是醫(yī)療服務要“去商品化”；頂層設計是將醫(yī)保整體打包給醫(yī)聯(lián)體，使醫(yī)院和醫(yī)生有動力從源頭做防治；反腐是第一步，起到震懾和打開局面的作用；通過反腐和集采壓低藥品費用占醫(yī)療費用中的比例；騰出空間后，再實施醫(yī)療費用價格改革和薪酬制度改革，實現(xiàn)“堵后門、開前門”，建立正向的激勵機制。通過在醫(yī)務工作者中走群眾路線，調(diào)整利益格局，對過度用藥和過度治療實現(xiàn)釜底抽薪；最終實現(xiàn)整個醫(yī)療體系的機制重構(gòu)。
科工力量：剛才談到集采，這也是實踐中面臨很多爭議和困難的一步棋。近年來，一些優(yōu)秀的中國藥企、械企通過技術(shù)研發(fā)逐漸崛起，開始打破國際巨頭的壟斷局面，這對醫(yī)療反腐和醫(yī)療改革有怎樣的意義？
江宇：這是很關(guān)鍵的。現(xiàn)在大家都關(guān)注芯片“卡脖子”，實際上，全球藥品和器械的壟斷也是非常嚴重的。研發(fā)需要短期大量投入，還要面對國際巨頭們設置的專利壁壘和先發(fā)優(yōu)勢。而一段時間以來，在以藥補醫(yī)機制下，藥品要進入醫(yī)院，首先要看的是營銷，在這種不正常的行業(yè)生態(tài)下，大多數(shù)藥廠都放棄了自主研發(fā)。
這次反腐，對于整個醫(yī)藥行業(yè)來說，是一次嚴峻考驗，但也是一個浴火重生的機會。這一關(guān)不容易過，但是是必須要過的。哪些企業(yè)能夠有遠見，把更多資源投入到研發(fā)上，未來就能夠獲得先機，因為藥品創(chuàng)新的空間是很大的。
首先，西方藥企巨頭壟斷利潤是很高的，這就意味著，中國的企業(yè)只要在自主創(chuàng)新方面有所突破，實現(xiàn)進口替代，就能得到相應的市場空間；
其次，我們還要以更長遠的眼光看到：今天西方主導的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和技術(shù)的格局，并不是最優(yōu)的。因為西方當前的醫(yī)療體制、用藥模式、技術(shù)路線是在資本主義條件下形成的。
高盛曾給輝瑞做過一個咨詢：資本眼中的“好藥”，是有療效、但需要持續(xù)不停去吃的藥，在資本主導下，便宜、適宜的藥品和治療方案的開發(fā)動力是不足的。這就決定了，我們要滿足十幾億人用藥需求、滿足幾億人高質(zhì)量健康養(yǎng)老的需求，是不可能照搬西方高投入、高成本的用藥模式的。中國的藥品企業(yè)，完全應該超越西方的產(chǎn)業(yè)模式和技術(shù)路線，真正研發(fā)出符合預防為主、適宜技術(shù)、中西醫(yī)結(jié)合等要求的新藥產(chǎn)品。
從黃花蒿中提取出青蒿素的中國藥學家屠呦呦
圖源：新華網(wǎng)
只要瞄準人民群眾真實需要，而不是僅僅盯著眼下的利潤，發(fā)展空間就會被真正打開。例如青蒿素，為什么當年美國沒有研制出能夠低成本治療瘧疾的藥物？因為得瘧疾的都是窮人，沒有這么大的利潤，所以美國沒有足夠積極性去研發(fā)瘧疾藥品。而我們搞出來青蒿素，造福發(fā)展中國家。
再比如，發(fā)病率小于萬分之一的疾病就被定義成為罕見病，但是中國有14億人口，萬分之一也是14萬。其他國家沒有動力研制的罕見病藥物，在中國也是有必要好好自主研發(fā)的。
中國的醫(yī)藥企業(yè)如果能看到這些機會，充分調(diào)動起積極性，將來我們的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)不光可以保障中國老百姓的健康，而且可以發(fā)展成為在國際上領先的產(chǎn)業(yè)。從事產(chǎn)業(yè)政策和監(jiān)管的部門，也應該以醫(yī)藥反腐為契機，熱忱關(guān)心幫助廣大藥企化解過剩低端產(chǎn)能，幫助營銷人員轉(zhuǎn)崗再就業(yè)，加大技術(shù)投入，推動醫(yī)藥行業(yè)由營銷驅(qū)動轉(zhuǎn)向創(chuàng)新驅(qū)動。