導(dǎo)語：每年9月份新農(nóng)合開始繳費(fèi)之后，醫(yī)保問題總會(huì)成為熱點(diǎn)，今年隨著個(gè)人繳費(fèi)漲至380元，更是有越來越多的人選擇不交醫(yī)保。今天本號(hào)的第一篇推文從制度的頂層設(shè)計(jì)、在基層的執(zhí)行情況兩個(gè)角度對(duì)新農(nóng)合“醫(yī)保之難”進(jìn)行了深入分析，均著眼于如何強(qiáng)化醫(yī)保資金的籌措力度、優(yōu)化醫(yī)保資金的使用方式。但這些因素并非未觸及問題的核心，那么，老百姓和國家皆對(duì)新農(nóng)合有所不滿的根本原因是什么呢?在與第一財(cái)經(jīng)的對(duì)話中，李玲跳出醫(yī)保制度，給出了更切中要害的分析，她指出，“實(shí)際上現(xiàn)在的費(fèi)用主要發(fā)生在醫(yī)院……醫(yī)院需要自我創(chuàng)收，才能完成給員工發(fā)工資、發(fā)獎(jiǎng)金以及醫(yī)院自身的發(fā)展等。在這個(gè)過程中，就產(chǎn)生了很多所謂‘浪費(fèi)’的現(xiàn)象，比如說‘以藥養(yǎng)醫(yī)’……”。李玲建議我國醫(yī)保繳納制度應(yīng)作出兩點(diǎn)調(diào)整：1、應(yīng)調(diào)整居民醫(yī)?；I資機(jī)制，減輕居民參保的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。調(diào)整為按個(gè)人收入繳納醫(yī)保費(fèi)用，收入高的要多繳，從而形成更公平的醫(yī)保制度。2、真正要在農(nóng)村醫(yī)保問題上給農(nóng)民減負(fù)，給國家減負(fù)，就應(yīng)落實(shí)“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”三醫(yī)協(xié)同推進(jìn)，政府財(cái)政的錢、公共衛(wèi)生的錢和醫(yī)保的錢，統(tǒng)籌起來，按照一定的規(guī)則直接付給醫(yī)院，解決醫(yī)院的運(yùn)行、醫(yī)生工資等，當(dāng)醫(yī)院的錢夠自身開支了，醫(yī)療費(fèi)用就控制住了，才能真正打造出“為人民健康服務(wù)”的中國式醫(yī)療保障制度。
……《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，要推進(jìn)健康中國建設(shè)，形成具有中國特色、促進(jìn)全民健康的制度體系?；仡?023年，政府繼續(xù)加大了對(duì)衛(wèi)生健康領(lǐng)域的投入。2023年1-11月財(cái)政對(duì)衛(wèi)生健康支出共1.97萬億元，同比增長1.4%。同時(shí)，一系列醫(yī)改舉措在2023年加快推進(jìn)，如深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革、以降藥價(jià)為突破口，強(qiáng)化“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，破除以藥補(bǔ)醫(yī)體制等等。……
李玲認(rèn)為，健康是考核一個(gè)國家發(fā)展質(zhì)量最好的指標(biāo)。……2022年全國衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)8.48萬億元，占GDP比例7.0%。如何在給老百姓“減負(fù)”的同時(shí)，提升安全感和幸福感?李玲建議，2024年要加快推廣“三明醫(yī)改”的力度，只有讓“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”協(xié)同發(fā)展，才能真正打造出“為人民健康服務(wù)”的中國式醫(yī)療保障制度。
據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的《全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2022年全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為13.46億人，相比上一年減少1705萬人，其中職工醫(yī)保增長812萬人，居民醫(yī)保減少了2517萬人。對(duì)于“棄保”情況的增加，李玲表示，未來，我國醫(yī)保繳納制度應(yīng)作出兩點(diǎn)調(diào)整：第一，應(yīng)調(diào)整居民醫(yī)?；I資機(jī)制，減輕居民參保的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。第二，應(yīng)調(diào)整為按個(gè)人收入繳納醫(yī)保費(fèi)用，收入高的要多繳，從而形成更公平的醫(yī)保制度。
壹、中國“預(yù)防為主”的抗疫策略，為下一步醫(yī)改提供思路
第一財(cái)經(jīng)：三年防疫經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國醫(yī)療改革的思路產(chǎn)生哪些影響?
李玲：疫情發(fā)生三年以來，全國人民萬眾一心，抵御了病毒大規(guī)模的、嚴(yán)重的傳染。中國全國感染率和死亡率保持全球最低水平。同時(shí)，我國人民健康反而大幅提高了。美國因?yàn)橐咔?，如今人均預(yù)期壽命只有76歲，按美國目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平，人均預(yù)期壽命應(yīng)該在80歲以上。按中國目前的經(jīng)濟(jì)水平，人均預(yù)期壽命頂多應(yīng)該在74歲，但是中國的人均預(yù)期壽命在2021年達(dá)到了78.2歲，這說明我國醫(yī)保體系取得了非常大的成效。
這個(gè)經(jīng)驗(yàn)對(duì)中國醫(yī)改也有很大啟示。因?yàn)橹袊?ldquo;抗疫”策略是“以預(yù)防為主”，讓居民不得新冠，這一策略取得了非常好的效果。但與此同時(shí)，我國醫(yī)改到今天，醫(yī)保、醫(yī)療不協(xié)調(diào)的問題還沒有解決，這也給我們下一步醫(yī)改很好的啟示。
貳、中國式醫(yī)改：“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”，三醫(yī)協(xié)同改革
第一財(cái)經(jīng)：國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2023年共有126個(gè)藥品新增進(jìn)入國家醫(yī)保藥品目錄，平均降價(jià)61.7%;本輪調(diào)整后，國家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品總數(shù)達(dá)3088種。回顧2023年，作為普通居民感受到醫(yī)?？捎玫乃幾兌嗔?，價(jià)格也更實(shí)惠，這是醫(yī)改的一個(gè)進(jìn)步。您怎么評(píng)價(jià)我國醫(yī)改的進(jìn)展?
李玲：應(yīng)該說2023年中國醫(yī)改沒有停步，一直在往前走。包括醫(yī)保擴(kuò)容，讓更多救命藥納入到醫(yī)保，還包括藥品和耗材集采，尤其是種植牙的集采，這是全球其他國家都沒做的事，中國做了，而且實(shí)現(xiàn)了平均降價(jià)超過50%。
但是，中國的醫(yī)療費(fèi)用并沒有降下來。2022年中國醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用突破了8萬億，這是非常大的一個(gè)數(shù)字。而且中國醫(yī)療費(fèi)用占GDP的比重突破了7%。全球其他國家大概在5%左右就實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)保”或者“全民免費(fèi)醫(yī)療”，中國已經(jīng)突破7%了，并沒有實(shí)現(xiàn)。
我國醫(yī)療體系現(xiàn)存的問題就是“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”還是不協(xié)同、沒有統(tǒng)籌，目前多數(shù)醫(yī)院還是“病人越多醫(yī)院越賺錢”的利益模式，那很多費(fèi)用就被浪費(fèi)掉了。所以我認(rèn)為2024年醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革要提速，要真正地讓“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”三方齊頭并進(jìn)，或者說形成統(tǒng)一的體系，這樣老百姓才能真正受到實(shí)惠。
第一財(cái)經(jīng)：有哪些具體的工作可以做?
李玲：2024年，我們最應(yīng)該做的是加快推廣“三明醫(yī)改”的力度。福建省三明市是一個(gè)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，它都能通過組織起來的力量，讓縣鄉(xiāng)村一體化，給它近300萬的老百姓提供健康保障，我國其他地區(qū)更加可以做到。
福建省三明市，是一個(gè)經(jīng)濟(jì)并不發(fā)達(dá)的老工業(yè)城市，人口不到300萬，退休人員比重較高。2010年，三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金虧空高達(dá)1.43億元。2011年，虧空擴(kuò)大至2.08億元。醫(yī)保一度陷入“破產(chǎn)”境地，財(cái)政無力兜底。
2012年2月，三明正式啟動(dòng)醫(yī)改，建立由政府主導(dǎo)的“醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療”三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，成為中國醫(yī)改的“成功樣本”。
第一財(cái)經(jīng)：您剛才提到，當(dāng)國家使用GDP一定比例資金的時(shí)候，是可以達(dá)到“全民免費(fèi)醫(yī)療”的福利待遇的。
李玲：是的，我們沒有做到的原因是沒有建立一個(gè)有效的醫(yī)療衛(wèi)生制度。其實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生制度就是現(xiàn)代化的產(chǎn)物，在現(xiàn)代化之前，醫(yī)療就是個(gè)人的責(zé)任，沒有政府介入的。是現(xiàn)代化之后，各個(gè)國家的政府依據(jù)本國國情，建立了與之相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生制度，大致分為：“免費(fèi)醫(yī)療”，學(xué)名是“國家醫(yī)療服務(wù)體系”;全民醫(yī)保;還有美國采用的、其實(shí)最沒有效果的以市場(chǎng)商業(yè)保險(xiǎn)為主的醫(yī)療體系。
“免費(fèi)醫(yī)療”是國家通過稅收來舉辦公立醫(yī)院，醫(yī)院自己培養(yǎng)醫(yī)生、給醫(yī)生發(fā)工資、支付醫(yī)院的運(yùn)行等。老百姓去醫(yī)院看病，是低費(fèi)或者免費(fèi)的。“免費(fèi)醫(yī)療”特點(diǎn)是用組織起來的力量，讓有錢的人幫助窮人，讓健康的人幫助生病的人，讓年輕人幫助老人。這個(gè)體系的力量就在于能夠讓老百姓免除對(duì)疾病的擔(dān)憂，因?yàn)檎嬲卮蠹膊〉娜诉€是少數(shù)人。所以我認(rèn)為，中國應(yīng)該盡快把三明市探索出來的“中國式醫(yī)療保障制度”建立起來，讓老百姓免除擔(dān)憂，放心消費(fèi)。
第一財(cái)經(jīng)：您提到中國醫(yī)療費(fèi)用支出占GDP比重已經(jīng)達(dá)到發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體的水平了。醫(yī)療支出，如何能夠有效地控制下來，解題思路是什么?
李玲：在過去20年中，中國醫(yī)療費(fèi)用的增速“趕英超美”，每年都以兩位數(shù)的增速在增長。在控制成本方面，“三明醫(yī)改”已經(jīng)走出了路，因?yàn)槿鳟?dāng)年就是因“醫(yī)保穿幫”才改革的，改革之后迅速扭轉(zhuǎn)了醫(yī)保“入不敷出”的局面。
實(shí)際上現(xiàn)在的費(fèi)用主要發(fā)生在醫(yī)院，我們的醫(yī)院改革20年了，仍沒有解決醫(yī)院的投入機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制和分配制度，所以醫(yī)院需要自我創(chuàng)收，才能完成給員工發(fā)工資、發(fā)獎(jiǎng)金以及醫(yī)院自身的發(fā)展等。在這個(gè)過程中，就產(chǎn)生了很多所謂“浪費(fèi)”的現(xiàn)象，比如說“以藥養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)生掙20元藥費(fèi)，可能需要開100元的藥品，那如果直接把這20元給這醫(yī)院和這醫(yī)生，不就省掉患者多花的80元嗎?這就是“三明醫(yī)改”的邏輯，三明直接把政府財(cái)政的錢、公共衛(wèi)生的錢和醫(yī)保的錢，統(tǒng)籌起來，按照一定的規(guī)則直接付給醫(yī)院，解決醫(yī)院的運(yùn)行、醫(yī)生工資等，當(dāng)醫(yī)院的錢夠自身開支了，醫(yī)療費(fèi)用就控制住了。
2012年，“三明醫(yī)改”正式啟動(dòng)后的首個(gè)目標(biāo)，就瞄準(zhǔn)了虛高的藥品和耗材價(jià)格。從2012年到2020年，三明市醫(yī)療總費(fèi)用相對(duì)節(jié)約110.68億元，藥品耗材費(fèi)用相對(duì)節(jié)約124.03億元。改革后醫(yī)藥費(fèi)用“斷崖式”下降，為后續(xù)改革騰出了空間。
“三明醫(yī)改”第二步改革已經(jīng)形成“健康模式”。比如福建省三明市沙縣區(qū)的沙縣總醫(yī)院，一個(gè)縣大約30萬人，它的人民醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和縣醫(yī)院是一體的，人、財(cái)、物、信息都是一體化統(tǒng)籌的，然后醫(yī)保就給它“打包支付”。這一年政府在醫(yī)療衛(wèi)生的所有投入，直接就預(yù)撥給醫(yī)院了，然后這30萬人的健康就歸醫(yī)院管。當(dāng)醫(yī)院把老百姓的健康管理得越好，讓百姓少生病、少生大病、及時(shí)救治，省下來的錢都是醫(yī)院的。這就是中國式的醫(yī)改模式——真正回歸到“為人民健康服務(wù)”，而不是努力治病。
2017年三明市以縣醫(yī)院為龍頭，將縣域內(nèi)所有縣、鄉(xiāng)、村的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合為一體，建成一個(gè)利益共享、責(zé)任共擔(dān)的緊密型縣域醫(yī)共體——總醫(yī)院。在市區(qū)，由三明市第一醫(yī)院牽頭，對(duì)市區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合，組建緊密型“醫(yī)共體”，實(shí)現(xiàn)人力資源、醫(yī)療業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)制度、績效考核、資源配置、集中采購、信息化建設(shè)和醫(yī)保預(yù)付八方面統(tǒng)一管理。每個(gè)醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)保基金“打包支付”：“總額包干、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”，引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員從“以治病為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”。
三明醫(yī)改“成績單”：“三明醫(yī)改”僅一個(gè)月，公立醫(yī)院藥費(fèi)就下降了大約1700萬元。藥品耗材收入占比由改革前的60.08%下降到32.51%。改革后，醫(yī)療服務(wù)性收入占比從18.37%提高到43.05%，醫(yī)院在崗職工平均年薪從4.22萬元提高到16.02萬元。
第一財(cái)經(jīng)：“三明醫(yī)改”的模式，在多大范圍內(nèi)可以進(jìn)行推廣?
李玲：“三明醫(yī)改”已經(jīng)走過10年了，還一直能挺得住，就是因?yàn)樗哪Ｊ秸娴哪軌蜃尷习傩盏玫礁＠?。三明作為一個(gè)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，老百姓的醫(yī)療費(fèi)用是全國最低的，人均預(yù)期壽命又是高的，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于福建省的人均預(yù)期壽命，這才是真正給老百姓的“定心丸”。
而且未來“三明模式”也還會(huì)再升級(jí)。因?yàn)橹悄芑瘯?huì)給整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系巨大的賦能，未來我們治病的模式、防病的模式都會(huì)發(fā)生天翻地覆的變化。如果能擴(kuò)展到越大的平臺(tái)，“一張網(wǎng)”、“一個(gè)碼”(健康碼)，真正做實(shí)了能夠動(dòng)態(tài)地管理全國人民的健康，那么中國醫(yī)療衛(wèi)生的費(fèi)用就可以極大地節(jié)約，老百姓的保障就可以極大地提高。在我看來，真正長遠(yuǎn)的目標(biāo)是中國人在不遠(yuǎn)的未來可以驕傲地享受到全世界最好的健康保障。
叁、居民醫(yī)?；I資機(jī)制必須要改，建議按個(gè)人收入繳納醫(yī)療稅
第一財(cái)經(jīng)：在醫(yī)保收入方面，從2020年開始居民醫(yī)保繳費(fèi)的人數(shù)是下降的。當(dāng)前經(jīng)濟(jì)還在艱難復(fù)蘇，居民消費(fèi)購買力還在修復(fù)階段，如何給居民“減負(fù)”，同時(shí)還能讓居民享受到比較優(yōu)質(zhì)的基本公共服務(wù)?
李玲：醫(yī)保是一個(gè)籌錢的機(jī)制，英文叫Financing System(融資體系)，而中國的醫(yī)保是“發(fā)錢”的機(jī)制。我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的大部分資金來源是政府補(bǔ)助，比如2023年的標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)人繳380元，政府補(bǔ)貼640元，各個(gè)城市標(biāo)準(zhǔn)不一，底線是這樣一個(gè)水平。這對(duì)政府是巨大的壓力，一個(gè)人口大縣、大市它現(xiàn)在最大的支出就是醫(yī)保。同時(shí)，我國醫(yī)保籌錢的主體是3.6億人的職工醫(yī)保，但是其中1億人是退休職工不再交錢了，因此職工醫(yī)保真正交錢的人只有2.6億，所以我們的效率是非常低的。
我認(rèn)為醫(yī)保籌資機(jī)制一定要改：第一，農(nóng)民其實(shí)到80歲以后完全沒有勞動(dòng)力，也沒有其他收入，他沒有能力交醫(yī)保費(fèi)用。而且近年來我國醫(yī)保增長的水平，國家真的是出了力的，新農(nóng)合、城居保是從農(nóng)民交10元/年、政府補(bǔ)20元/年起步的，現(xiàn)在漲到640元/年，漲了32倍。但報(bào)銷比例從來沒提高，對(duì)居民來說錢越交越多，看病能報(bào)銷的東西沒增加，所以他就覺得不劃算了。
第二，醫(yī)保有兩大功能，一個(gè)是分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，“眾人拾柴火焰高”，另一個(gè)是收入再分配，讓有錢的人幫助沒錢的人。我國現(xiàn)在的醫(yī)保是人均繳納、按人頭收費(fèi)，我覺得這個(gè)是不合適的，應(yīng)該都改成稅收，大部分國家都是按稅收來征收醫(yī)療稅。稅的好處是什么呢?它是按個(gè)人收入比例來征，收入高的人就多繳，同時(shí)因?yàn)樗抢圻M(jìn)制，收入高繳費(fèi)多，報(bào)銷比例也更高，它就是一個(gè)更公平的制度。
第一財(cái)經(jīng)：居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的待遇和報(bào)銷比例是有差別的。如何實(shí)現(xiàn)“基本公共服務(wù)均等化”?
李玲：我們現(xiàn)在居民和職工的籌資水平平均有5倍的差距，那它就不可能均等化。只能是通過稅收體系，讓所有的人，有能力的人都要多交，沒能力的人少交，才可能實(shí)現(xiàn)均等化。
第一財(cái)經(jīng)：所以是一個(gè)比例上的均等，而不是絕對(duì)值的均等。
李玲：不是。推進(jìn)分級(jí)診療，首先要解決醫(yī)院“病人越多越賺錢”的生存模式。
第一財(cái)經(jīng)：關(guān)于提升醫(yī)保體系效率，有一個(gè)解決方案，就是您倡導(dǎo)的“分級(jí)診療”，但目前還是有“在大醫(yī)院扎堆看感冒”的現(xiàn)象。如何更加合理地分配醫(yī)療資源、讓分級(jí)診療制度真正落地?
李玲：全世界有效的醫(yī)療體制都是“強(qiáng)制轉(zhuǎn)診”，除了急診，患者直奔醫(yī)院，其他的病情第一步必須是在基層——家庭醫(yī)生或者基層醫(yī)生診斷后給患者一步步往上一級(jí)轉(zhuǎn)，這樣才是有效地利用醫(yī)療資源。因?yàn)榛颊卟恢雷约翰∏榈膰?yán)重程度，以及哪家醫(yī)院的醫(yī)療資源更適合自己。所以現(xiàn)在出現(xiàn)“擠在大醫(yī)院看感冒”的現(xiàn)象，確實(shí)是資源錯(cuò)配。
中國現(xiàn)在的轉(zhuǎn)診制度肯定是推不下去，原因還是在于我們的醫(yī)改還沒有解決醫(yī)院的生存問題，大醫(yī)院現(xiàn)在都已經(jīng)發(fā)現(xiàn)它發(fā)展的模式就是“做大就能做強(qiáng)”，門診量每天都是兩萬、三萬，什么病人都收，哪怕看個(gè)感冒醫(yī)院也能掙錢?；鶎俞t(yī)院就形成了惡性循環(huán)：基層醫(yī)院越?jīng)]有病人，患者越懷疑基層醫(yī)院技術(shù)，就越?jīng)]有患者到基層就診。必須像“三明醫(yī)改”那樣，形成一個(gè)“縣鄉(xiāng)村一體化”的體系，以體系的力量和老百姓建立長期的健康管理關(guān)系，患者才會(huì)對(duì)你信任，才會(huì)留在基層。
肆、在醫(yī)療領(lǐng)域，市場(chǎng)和政府的“兩只手”、可以協(xié)同配合
第一財(cái)經(jīng)：市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)在醫(yī)改中能夠起多大作用?在哪些地方可以更好地利用市場(chǎng)機(jī)制?
李玲：我們改革開放30多年時(shí)間里，醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展非?？?，是市場(chǎng)機(jī)制在其中發(fā)揮了很多作用，它促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)的不斷提升，改善了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量等等。但是當(dāng)下，我們可能更多要解決的問題是公平。
我認(rèn)為，市場(chǎng)和政府“兩只手”是可以協(xié)同配合的，這也是中國式現(xiàn)代化的重要內(nèi)涵。在全民健康管理方面，一定是政府起主導(dǎo)作用，但是微觀的機(jī)制設(shè)置，都是可以用市場(chǎng)機(jī)制。
健康是考核一個(gè)國家發(fā)展質(zhì)量最好的指標(biāo)。
……