市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)的醫(yī)院，必然順應(yīng)市場(chǎng)邏輯——降本增效，規(guī)培制度正好給了醫(yī)院在人力成本方面降本增效的機(jī)會(huì)。壓在醫(yī)學(xué)規(guī)培生身上的三座大山：收入待遇差、勞動(dòng)強(qiáng)度高、學(xué)習(xí)收獲少。“談奉獻(xiàn)時(shí)是醫(yī)生，談待遇時(shí)是學(xué)生”，為了一紙規(guī)培證，專碩規(guī)培生被迫做牛做馬。現(xiàn)有制度下規(guī)培生不受勞動(dòng)法保護(hù)，但規(guī)培生依然可以通過(guò)反抗告訴那些把他們當(dāng)作廉價(jià)勞動(dòng)力的人一個(gè)明確的信息：這屆牛馬不好使了！
近期，醫(yī)學(xué)規(guī)培生自殺的新聞?lì)l頻傳出，引起公眾對(duì)醫(yī)學(xué)規(guī)培生勞動(dòng)狀況的關(guān)注。主流媒體報(bào)道留給公眾最大的印象，便是專碩規(guī)培生高強(qiáng)度的勞動(dòng)和微薄的工資。但規(guī)培生在規(guī)培制度下的如此遭遇，背后還有更深層的原因。規(guī)培制度是怎么來(lái)的？規(guī)培制度下規(guī)培生的勞動(dòng)狀況如何？規(guī)培生為爭(zhēng)取改善自身勞動(dòng)條件做了什么？規(guī)培制度壓迫人的社會(huì)根源又是什么？都來(lái)看一看吧！
規(guī)培的“初衷”
規(guī)培制度的全稱是“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度”。這一制度要求醫(yī)科大學(xué)的畢業(yè)生在完成五年的本科教育后，必須在具備“規(guī)培基地”資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行為期三年的培訓(xùn)，才能成為醫(yī)院的正式醫(yī)生。在這三年的培訓(xùn)中，醫(yī)學(xué)生的身份是“規(guī)培學(xué)員”，需要在醫(yī)院里各個(gè)不同的科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，參與科室的日常工作及各種教學(xué)活動(dòng)，“在具體的臨床工作中進(jìn)一步學(xué)習(xí)各種醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐技能”。
規(guī)培制度替代了原先醫(yī)學(xué)生在本科階段完成四年理論課+一年實(shí)習(xí)便可成為正式臨床醫(yī)生的教育模式，搞了一套更復(fù)雜的“成體系”的標(biāo)準(zhǔn)化培養(yǎng)制度，將醫(yī)生的培養(yǎng)年限拉長(zhǎng)了三年。規(guī)培制度的“初衷”旨在讓醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床工作成為正式醫(yī)生前，得到更充分、更規(guī)范的職業(yè)實(shí)踐訓(xùn)練，以提高職業(yè)素質(zhì)和實(shí)際臨床診療能力。 2013年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等發(fā)布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，標(biāo)志著規(guī)培制度在我國(guó)正式推行。從此，在招聘和晉升中要求職工接受過(guò)規(guī)培并取得規(guī)培證的醫(yī)院逐年增多，使規(guī)培幾乎成為強(qiáng)制；2014年，教育部等發(fā)布《醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)》，提出從2015年起，所有新招收的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士同時(shí)也是參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員，即專碩與規(guī)培并軌。 自此，規(guī)培便有了“社會(huì)規(guī)培”和“專碩規(guī)培”之分。“專碩規(guī)培”由于其只需花費(fèi)三年時(shí)間，便可同時(shí)獲得規(guī)培證+碩士學(xué)歷。相比同樣花費(fèi)三年時(shí)間獲得僅獲得規(guī)培證而無(wú)學(xué)歷提升的“社會(huì)規(guī)培”，以及需要經(jīng)歷三年學(xué)術(shù)研究+三年社會(huì)規(guī)培花費(fèi)共六年時(shí)間才能同樣獲得規(guī)培證+碩士學(xué)歷的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)型碩士，無(wú)疑更具性價(jià)比。因此報(bào)考醫(yī)學(xué)專碩的學(xué)生數(shù)量與錄取分?jǐn)?shù)線連年水漲船高。 醫(yī)學(xué)生群體中，遭受規(guī)培制度剝削最重的，對(duì)規(guī)培制度最為不滿的，也正是屬于“專碩規(guī)培”的醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士。在很多屬于大學(xué)附屬醫(yī)院的規(guī)培基地中，專碩規(guī)培生的比例在全院規(guī)培生總數(shù)量的占比往往超過(guò)一半，這一比例在部分醫(yī)院更有逐年升高的趨勢(shì)。我們將主要圍繞專碩規(guī)培生的狀況展開(kāi)介紹。
扭曲的規(guī)培制度
縱使在官方宣傳中，規(guī)培制度的實(shí)施對(duì)于臨床醫(yī)生的培養(yǎng)多么重要，十年來(lái)規(guī)培制度的推行和落實(shí)有多么成功，但每一個(gè)具體的規(guī)培生個(gè)體感受到的卻是壓在自己身上的三座大山：收入待遇差、勞動(dòng)強(qiáng)度高、學(xué)習(xí)收獲少。 收入待遇差 規(guī)培生根據(jù)“社會(huì)規(guī)培”與“專碩規(guī)培”的區(qū)分，其收入也有差別，由于碩士點(diǎn)/規(guī)培點(diǎn)數(shù)量、專碩規(guī)培/社會(huì)規(guī)培招收人數(shù)的不平衡以及國(guó)家專項(xiàng)資金補(bǔ)助的差別，“社會(huì)規(guī)培”的收入待遇會(huì)高于“專碩規(guī)培”。丁香園論壇2020年對(duì)3023位規(guī)培生進(jìn)行調(diào)查，發(fā)布了《規(guī)培生存現(xiàn)狀報(bào)告》，指出有67.7%的規(guī)培生每月收入在3000元以下。在專碩規(guī)培生中，每月收入3000以下的人數(shù)占比高達(dá)84%，平均收入水平不足1000元，其中甚至有20%的專碩規(guī)培生出于各種原因沒(méi)有收入，存在規(guī)培補(bǔ)助不能按時(shí)發(fā)放的現(xiàn)象。對(duì)于大部分專碩規(guī)培生，月收入僅僅只夠滿足個(gè)人最低限度的生活所需，再考慮到大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的專碩學(xué)費(fèi)高達(dá)每年一萬(wàn)元以上，部分專碩規(guī)培生在這三年的專碩并軌規(guī)培經(jīng)歷中，還要倒貼錢。
勞動(dòng)強(qiáng)度高 醫(yī)院的職工在病人入院——進(jìn)行診療——出院這一流程中，需要合力協(xié)作完成復(fù)雜多樣的勞動(dòng)過(guò)程。這一勞動(dòng)過(guò)程包含了很多基礎(chǔ)性、機(jī)械性、重復(fù)性的勞動(dòng)。病人入院時(shí)需要問(wèn)診，撰寫入院記錄，拉心電圖，進(jìn)行談話簽署各種知情同意書(shū)。病人住院診療過(guò)程中，上級(jí)醫(yī)生的查房指示，病人的各種檢查結(jié)果、病情變化需要記錄，并向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑需要有人在電腦上操作上傳，病人的一些檢查、治療需要醫(yī)生陪同，還有送樣本等跑腿工作。病人出院，也有出院小結(jié)、隨訪等工作要完成。在具備“規(guī)培基地”資質(zhì)的醫(yī)院，這些不可或缺的基礎(chǔ)工作一般都由規(guī)培生完成。此外規(guī)培生還要每周擔(dān)任1-2次的一線值班人員，于早上8點(diǎn)至次日上午上級(jí)醫(yī)生查房結(jié)束，這一超過(guò)24小時(shí)的值班周期中在病房待命，對(duì)病人急癥等各種突發(fā)情況隨時(shí)響應(yīng)。 在相當(dāng)一部分規(guī)培基地中，科室人員配置由數(shù)名中、高級(jí)職稱醫(yī)生和十幾二十名規(guī)培生組成的情況不在少數(shù)，科室的正常運(yùn)轉(zhuǎn)完全依賴規(guī)培生的廉價(jià)勞動(dòng)。而規(guī)培生對(duì)自己的勞動(dòng)毫無(wú)自主權(quán)，科室收多少病人，病床周轉(zhuǎn)率多少，很大程度上決定權(quán)都在上級(jí)醫(yī)生，上級(jí)醫(yī)生決定提高上述兩項(xiàng)指標(biāo)，規(guī)培生便只能接受伴隨而來(lái)的工作量增加、工時(shí)拉長(zhǎng)。丁香園的《規(guī)培生存現(xiàn)狀報(bào)告》顯示超過(guò)80%的規(guī)培生平均每日工作時(shí)間超過(guò)8小時(shí)，更有20%的規(guī)培生工時(shí)超過(guò)10小時(shí)。與此同時(shí)，規(guī)培生卻沒(méi)有資格分享科室績(jī)效增加所帶來(lái)的收入增加，即使有，相比科室里正式醫(yī)生的績(jī)效獎(jiǎng)，也是杯水車薪。更有甚者，規(guī)培生還會(huì)被上級(jí)醫(yī)生要求干如取快遞、取外賣、替開(kāi)會(huì)、做ppt等分外活，或者被科室的護(hù)士要求分擔(dān)原本屬于護(hù)士職責(zé)的工作內(nèi)容。
“大年初六上了三十多個(gè)小時(shí)班不眠不休?？墒鞘虑檫€是做不完，總是做不完，每天都在加班，明明是假期，可是我在加班，初七加班，初八加班。我以為熬過(guò)這幾天就好了，可是這就是個(gè)死循環(huán)。”——湖南省人醫(yī)規(guī)培生曹同學(xué)的遺書(shū)
學(xué)習(xí)收獲少 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，常被規(guī)培生調(diào)侃稱既不規(guī)范，也不培訓(xùn)。在日常臨床工作中，規(guī)培生往往被各種文書(shū)工作和雜活淹沒(méi)，能夠接觸有水平的診療行為并從中學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)并不多。這種情況下，規(guī)培生看書(shū)查資料自學(xué)的效率，還要比在日常臨床工作中學(xué)習(xí)的效率更高，這與規(guī)培制度希望通過(guò)實(shí)踐訓(xùn)練來(lái)提高醫(yī)生診療水平的目的背道而馳。很多高年資醫(yī)生會(huì)說(shuō)，病歷文書(shū)的書(shū)寫也是對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維的鍛煉，但高強(qiáng)度的工作量壓下來(lái)，使得規(guī)培生只能“趕工式”地干活，完全無(wú)法兼顧臨床思維的鍛煉和學(xué)習(xí)。規(guī)培生的學(xué)習(xí)質(zhì)量，也受規(guī)培基地和科室能夠投入多少教學(xué)資源、帶教老師有沒(méi)有空，愿不愿意教學(xué)的影響。 除了上述壓在全體規(guī)培生頭上的“三座大山”，現(xiàn)行制度對(duì)于專碩規(guī)培生來(lái)說(shuō)，還存在著被戲稱為“醫(yī)學(xué)二象性”的“談奉獻(xiàn)時(shí)是醫(yī)生，談待遇時(shí)是學(xué)生”的問(wèn)題。專碩規(guī)培生在醫(yī)院的臨床工作中，與社會(huì)規(guī)培生干的是同樣的活，同樣被上級(jí)醫(yī)生要求“作為醫(yī)生”值一線班，在法定節(jié)假日?qǐng)?jiān)守崗位，服從醫(yī)院的工作安排。而當(dāng)專碩規(guī)培生問(wèn)起為什么自己干那么多活，每月卻只有千把來(lái)塊錢收入，也沒(méi)有五險(xiǎn)一金時(shí)，醫(yī)院就會(huì)說(shuō)專碩規(guī)培生的身份是享受醫(yī)院提供的學(xué)習(xí)平臺(tái)的學(xué)生，而非醫(yī)生了。在國(guó)家衛(wèi)健委官網(wǎng)的留言版上，曾有網(wǎng)民提出“建議盡快落實(shí)醫(yī)學(xué)專碩同工同酬的政策，不僅可以提高醫(yī)學(xué)專碩工作積極性，還能緩解醫(yī)學(xué)生壓力。”得到的官方回復(fù)則是：“根據(jù)7部門《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，臨床醫(yī)學(xué)專碩屬于學(xué)生身份，接受教育行政部門和有關(guān)高校的管理，學(xué)習(xí)期間執(zhí)行研究生教育有關(guān)規(guī)定，享受研究生有關(guān)待遇。” 作為醫(yī)生的專碩規(guī)培生需要服從醫(yī)院管理安排，承擔(dān)臨床工作，而作為研究生的專碩規(guī)培生還需要搞科研，完成畢業(yè)論文。兩者都要兼顧，因此后者往往需要專碩研究生利用自己的工余時(shí)間來(lái)完成，下班后拖著疲勞的身體去實(shí)驗(yàn)室做實(shí)驗(yàn)、寫論文。專碩規(guī)培生畢業(yè)需要拿到“四證合一”（學(xué)位證、學(xué)歷證、規(guī)培合格證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證），其中研究生學(xué)位和學(xué)歷的取得與規(guī)培合格證的取得掛鉤，一旦出于某些原因拿不到規(guī)培證，學(xué)位證和學(xué)歷證也拿不到，研究生相當(dāng)于白讀。拿不到規(guī)培證，甚至被退規(guī)培，對(duì)醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)基本就意味著醫(yī)學(xué)職業(yè)生涯的中斷，為了這一紙規(guī)培證，專碩規(guī)培生只能乖乖為醫(yī)院做牛做馬。
“規(guī)培的意義是什么呢，是被別人任意拿捏，只要不死，想拿規(guī)培證，就得服從。是啊，26歲的年齡，身體，是很難猝死的。即使是在猝死的邊緣，只要不死，就得像牛馬一樣干活。”——湖南省人醫(yī)規(guī)培生曹同學(xué)的遺書(shū)
絕望、掙扎與反抗
被繁重、缺乏意義感的勞動(dòng)壓得喘不過(guò)氣、沒(méi)有尊嚴(yán)沒(méi)有自主，被使喚來(lái)使喚去打雜的工作感受、遠(yuǎn)低于同齡人，勉強(qiáng)維持生活的收入待遇，令規(guī)培生們承受著極大的心理壓力。而一旦放棄退出規(guī)培，或者被醫(yī)院卡規(guī)培證，對(duì)很多規(guī)培生來(lái)說(shuō)則基本意味著醫(yī)學(xué)生涯的終結(jié)，八年的努力學(xué)習(xí)、學(xué)費(fèi)投入前功盡棄，還要面對(duì)家庭期望的落空，以及一片迷霧的未來(lái)……近幾年不少規(guī)培生在這重重壓力下結(jié)束了自己的生命。有bilibili up主“糕同學(xué)講故事”制作了視頻《中國(guó)規(guī)培實(shí)習(xí)醫(yī)生非自然死亡年鑒》，對(duì)有公開(kāi)報(bào)道的醫(yī)學(xué)生非自然死亡事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中2022年至今有得到媒體公開(kāi)報(bào)道的規(guī)培實(shí)習(xí)醫(yī)生非自然死亡便有10起，更不用說(shuō)還有很多死亡是悄無(wú)聲息發(fā)生的，沒(méi)有得到媒體關(guān)注。該視頻在達(dá)到數(shù)十萬(wàn)播放量后被刪除了。
現(xiàn)行法律法規(guī)下，規(guī)培生這一身份不受勞動(dòng)法保護(hù)，規(guī)培生的權(quán)益受到侵害時(shí)，想要維護(hù)自己權(quán)益無(wú)法可依，也沒(méi)有明確的職能部門可以求助。即便如此，在長(zhǎng)期實(shí)踐中，規(guī)培生們也探索出一些改善自身勞動(dòng)條件，與規(guī)培制度、院內(nèi)各方周旋以維護(hù)自身勞動(dòng)權(quán)益的手段。這些手段大部分是個(gè)人化的。 例如，在科室輪轉(zhuǎn)過(guò)程中遭遇不合理的工作安排時(shí)，向醫(yī)院的教學(xué)管理部門、或者當(dāng)?shù)?2345市長(zhǎng)熱線進(jìn)行投訴。這是講規(guī)則的手段，選擇比較有限。規(guī)則外的手段有更多的發(fā)揮空間，規(guī)則外手段主要分為兩類：第一類是消極應(yīng)對(duì)，第二類是提高自身議價(jià)權(quán)。 當(dāng)規(guī)培生被安排到不合理的工作時(shí)，可以通過(guò)不斷拖延，或以自身能力不足為理由來(lái)拒絕、磨洋工，迫使上級(jí)醫(yī)生接手工作，以減輕自身工作負(fù)擔(dān)。當(dāng)規(guī)培生遇見(jiàn)比較復(fù)雜的狀況時(shí)，也可以拒絕依照先獨(dú)立處理再向上級(jí)匯報(bào)的要求，直接呼叫上級(jí)醫(yī)生。 規(guī)培生在日常臨床工作中，可以接觸到科室行醫(yī)不規(guī)范的各種做法，若向當(dāng)?shù)匦l(wèi)健局、醫(yī)保局舉報(bào)這些不規(guī)范行醫(yī)行為，醫(yī)院和科室便會(huì)受到罰款，因此若規(guī)培生收集了這方面證據(jù)，便有了和上級(jí)醫(yī)生談判的籌碼。在上級(jí)醫(yī)生或院領(lǐng)導(dǎo)面前哭鬧、展示自己不穩(wěn)定的精神狀態(tài)，威脅把醫(yī)院的種種黑幕訴諸輿論，也能讓對(duì)方有所忌憚作出讓步。
“你值班遇到問(wèn)題就應(yīng)該多打上級(jí)醫(yī)生的電話，不要怕麻煩他們，他們拿那么高工資，被多打幾個(gè)電話是應(yīng)該的。”——一名低年資醫(yī)生對(duì)規(guī)培生的建議
上述反抗手段基本有三個(gè)原則：1、不損害病人利益：規(guī)培生所推脫、消極對(duì)待的工作往往與病患的診療活動(dòng)無(wú)關(guān)。2、不明確違反規(guī)培規(guī)章制度：確保自己的反抗手段在規(guī)章制度上沒(méi)有明確規(guī)定會(huì)遭受處分，避免被抓到把柄，甚至把規(guī)章制度落實(shí)到極致，以降低工作效率。3、抓住能讓權(quán)力上位者忌憚的點(diǎn)：向醫(yī)保局舉報(bào)抓住了科室怕被罰款這一點(diǎn)，展示不穩(wěn)定的精神狀態(tài)，以死相逼，威脅訴諸輿論，也能抓住醫(yī)院怕事情鬧大的心理。總而言之，規(guī)培生的反抗就想告訴那些想把他們當(dāng)作廉價(jià)勞動(dòng)力使用的人一個(gè)明確的信息：這屆牛馬不好使了！ 盡管目前規(guī)培生在工作場(chǎng)所的反抗主要是個(gè)體化的，但他們也會(huì)通過(guò)抖音、bilibili等視頻平臺(tái)與其他醫(yī)院的規(guī)培生交流分享個(gè)體斗爭(zhēng)經(jīng)驗(yàn)。在特定情境下規(guī)培生也有過(guò)集體行動(dòng)，例如2022年末的新冠疫情高峰期，病毒感染潮下，部分醫(yī)院強(qiáng)制要求不領(lǐng)工資的專碩規(guī)培生在崗，還與本院醫(yī)生區(qū)別對(duì)待，不為其配備足夠防護(hù)用品，甚至令規(guī)培生新冠陽(yáng)性后仍高強(qiáng)度勞動(dòng)，導(dǎo)致有規(guī)培生過(guò)勞死的事件發(fā)生。這一情境下專碩規(guī)培生的“醫(yī)生”和“學(xué)生”身份的沖突達(dá)到了極致。引發(fā)全國(guó)范圍內(nèi)的專碩規(guī)培生抗議潮，專碩規(guī)培生通過(guò)在醫(yī)院微信群里集體表達(dá)不滿、請(qǐng)假、甚至線下集體散步的方式進(jìn)行抗?fàn)?。最終部分專碩規(guī)培生爭(zhēng)取到了“學(xué)生”的對(duì)待——離崗返鄉(xiāng)，另外部分專碩規(guī)培生則爭(zhēng)取到了“醫(yī)生”的對(duì)待——發(fā)放津貼。
規(guī)培為何難以忍受——醫(yī)療市場(chǎng)化的惡果
在中國(guó)，人民群眾看病都是以去公立醫(yī)院為主，各級(jí)公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)最主要的組成部分。但在現(xiàn)行醫(yī)療體制下，我國(guó)公立醫(yī)院的公益性質(zhì)并不強(qiáng)，公立醫(yī)院的“公”主要體現(xiàn)在其運(yùn)營(yíng)須嚴(yán)格受政府管理，但作為“差額撥款事業(yè)單位”，公立醫(yī)院從政府得到的財(cái)政支持非常有限，其日常運(yùn)營(yíng)是自負(fù)盈虧的。 改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)的市場(chǎng)化突飛猛進(jìn)，1980年，政府財(cái)政撥款占公立醫(yī)院收入的60%，到了21世紀(jì)10年代，公立醫(yī)院每年收入只有8-10%來(lái)自財(cái)政撥款，即便在2020年，醫(yī)院面臨疫情防控壓力，額外的防疫開(kāi)支增加，患者數(shù)量下降導(dǎo)致醫(yī)院收入下降，引發(fā)大量醫(yī)院虧損，該年的財(cái)政撥款也只占公立醫(yī)院收入的16%。
公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)完全市場(chǎng)化，需要自負(fù)盈虧，便有了創(chuàng)收壓力。由于國(guó)家對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定價(jià)長(zhǎng)期保持在較低水平，因此醫(yī)院和醫(yī)生的收入主要依靠藥品、耗材及檢查費(fèi)用，造成了看病難、看病貴以及過(guò)度治療等種種問(wèn)題，加重了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也使得醫(yī)患矛盾愈演愈烈。
“我們?cè)谶@里收病人干得要死要活的，就是為了給主任賺更多錢供他兒子在英國(guó)留學(xué)。”——筆者輪轉(zhuǎn)科室時(shí)聽(tīng)到的規(guī)培生閑聊
2009年國(guó)家提出“新醫(yī)改”，指出公立醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)回歸公益性。落實(shí)到近幾年的藥品耗材集采、醫(yī)保DRG/DIP改革壓低了藥品和耗材的價(jià)格，擴(kuò)大了醫(yī)保報(bào)銷范圍，在患者看來(lái)，“看病貴”的問(wèn)題得到了部分解決，公立醫(yī)療系統(tǒng)確實(shí)在往公益性靠攏。但這一解決方案并非加大對(duì)公立醫(yī)療系統(tǒng)的國(guó)家財(cái)政支持，減少公立醫(yī)療系統(tǒng)的市場(chǎng)化程度，而是在在公立醫(yī)療系統(tǒng)自負(fù)盈虧的現(xiàn)狀下，壓縮醫(yī)院從藥品耗材費(fèi)用獲得的利潤(rùn)。同時(shí)繼續(xù)保持醫(yī)療服務(wù)（即醫(yī)護(hù)具體診療操作的收費(fèi)，例如醫(yī)生的手術(shù)、護(hù)士的護(hù)理工作等）價(jià)格較低的定價(jià)，國(guó)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的低定價(jià)長(zhǎng)期被醫(yī)護(hù)人員所詬病，認(rèn)為其專業(yè)勞動(dòng)的價(jià)值在這一低定價(jià)中得不到體現(xiàn)，需要被迫承擔(dān)濫開(kāi)藥物、檢查的創(chuàng)收壓力。國(guó)家財(cái)政很少為公立醫(yī)療系統(tǒng)提供支持，醫(yī)保系統(tǒng)也很難為醫(yī)院提供支持，中國(guó)的職工醫(yī)保在疫情前幾年便已經(jīng)出現(xiàn)了支出增速大于收入增速的趨勢(shì)，每年度使用人次與人次平均支出也連年上漲，大量學(xué)術(shù)研究預(yù)測(cè)職工醫(yī)保將于20年代中期出現(xiàn)支出結(jié)余減少的趨勢(shì)，在30年代中期耗盡結(jié)余。藥品耗材集采、醫(yī)保DRG/DIP改革除了壓縮醫(yī)院從藥品耗材費(fèi)用獲得的利潤(rùn)以外，更重要的目的是壓縮醫(yī)?；痖_(kāi)支，減慢消耗速度。面臨危機(jī)的醫(yī)保更不可能去覆蓋醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)的上升，以彌補(bǔ)醫(yī)院因?yàn)樗幤泛牟挠臻g下降所導(dǎo)致的收入下降。上述種種原因?qū)е箩t(yī)院承擔(dān)著極大的收支壓力，有入不敷出的可能。市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)的醫(yī)院，面對(duì)這樣的壓力，給出的解決方案也必然順應(yīng)市場(chǎng)邏輯——降本增效，就如同近幾年面臨經(jīng)濟(jì)下行壓力的諸多私營(yíng)企業(yè)一樣。而規(guī)培制度正好給了醫(yī)院在人力成本方面降本增效的機(jī)會(huì)。 具備規(guī)培基地資質(zhì)的大型醫(yī)院，可以每年源源不斷地招收數(shù)百名規(guī)培生干活，而每個(gè)規(guī)培生僅需支付正式醫(yī)生20%以下的薪水。如此節(jié)省下來(lái)的人力開(kāi)支數(shù)目是非?？捎^的。同時(shí)規(guī)培基地有了大量的廉價(jià)勞動(dòng)力干活，因此不再需要招聘很多正式醫(yī)生，使得近幾年這些醫(yī)院的招聘嚴(yán)重內(nèi)卷。醫(yī)院削減人力成本的受害者也遠(yuǎn)不止規(guī)培生。近年來(lái)一些大型三甲醫(yī)院的護(hù)士、醫(yī)技人員開(kāi)始大量使用勞務(wù)派遣，而護(hù)工、配送員等更是早已外包給第三方公司。他們的權(quán)益同樣會(huì)受到侵害，同樣應(yīng)該得到關(guān)注。 市場(chǎng)化醫(yī)療下，規(guī)培制度不僅會(huì)損害規(guī)培生的勞動(dòng)權(quán)益，還會(huì)加劇醫(yī)療資源不平等問(wèn)題。中國(guó)有三千余所三甲醫(yī)院，而具備規(guī)培基地資質(zhì)，能夠招收規(guī)培生的醫(yī)院有一千余所，大多集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。在市場(chǎng)邏輯下，這一千余所具備規(guī)培基地資質(zhì)的醫(yī)院，可以從低廉的人力成本上獲得更多的盈利，從而能夠更多地引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)、設(shè)備和人才，提高診療水平，擴(kuò)張?jiān)簠^(qū)，吸引更多患者，在與非規(guī)培基地的醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)中獲得更大優(yōu)勢(shì)。這樣持續(xù)下去，將使得醫(yī)院診療水平更加兩極分化，我國(guó)醫(yī)療資源的分布將更加不平衡。這是與讓老百姓獲得普遍可及的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的發(fā)展方向背道而馳的。 對(duì)規(guī)培生的嚴(yán)重剝削之所以能夠?qū)崿F(xiàn)，除了醫(yī)院根據(jù)市場(chǎng)邏輯所作出的用工決策以外，還有國(guó)家對(duì)勞動(dòng)者的分化、對(duì)勞動(dòng)者爭(zhēng)取權(quán)益行動(dòng)的壓制，使得醫(yī)護(hù)人員在勞動(dòng)力市場(chǎng)上的議價(jià)權(quán)大大減低。這也是近幾年發(fā)生這么多起規(guī)培生的個(gè)人極端事件，規(guī)培制度的壓迫卻毫無(wú)改善甚至變本加厲的原因。因?yàn)橐?guī)培制度的既得利益者不會(huì)在這些個(gè)人極端事件中遭受任何利益損害，對(duì)他們來(lái)說(shuō)完全沒(méi)有改善制度的必要。因此很多國(guó)家的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)流程中都有規(guī)培階段，但中國(guó)醫(yī)學(xué)生在規(guī)培階段所遭受的壓迫要重得多。不止醫(yī)療行業(yè)，勞資雙方擁有的社會(huì)資源完全不對(duì)等，在國(guó)內(nèi)各行各業(yè)普遍存在，是所有勞動(dòng)者面臨的一個(gè)沉重的現(xiàn)實(shí)。 醫(yī)療市場(chǎng)化讓基層醫(yī)護(hù)人員面臨惡劣的勞動(dòng)條件，也加重了廣大群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。要緩解這一問(wèn)題，在現(xiàn)有條件下，只能加大對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的財(cái)政支持，改革醫(yī)保制度，讓醫(yī)療回歸公益性質(zhì)，并將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療和體面的勞動(dòng)條件都視為人的基本權(quán)利。這樣才能最大限度地保障醫(yī)院里工作的醫(yī)生、規(guī)培生、護(hù)士、護(hù)工和使用醫(yī)療服務(wù)的人民群眾的共同利益。