最近，國家醫(yī)保局公布了關(guān)于2024年居民醫(yī)保的最新繳費(fèi)額度，相較2023年，財(cái)政補(bǔ)助上調(diào)了30元，個(gè)人繳費(fèi)提高了20元，分別達(dá)到了670元與400元。
毫不意外的，就和之前每年公布這方面的數(shù)字一樣，網(wǎng)絡(luò)上有很多不滿的聲音，普遍認(rèn)為醫(yī)保年年漲，老百姓的負(fù)擔(dān)越來越重，也有人指出了現(xiàn)在醫(yī)保的不足不便，當(dāng)然，還有些頗為情緒化的批評(píng)。
我國的社會(huì)保障體系概念在建國之初就提出，隨著時(shí)代的發(fā)展，逐漸有更高的覆蓋率和待遇，但是同時(shí)，也遇到了全新的挑戰(zhàn)。
以我們討論的醫(yī)保作為例子，當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)家肯定沒有預(yù)料到如今的人均壽命，雖然人均壽命的提高確實(shí)是社會(huì)進(jìn)步的表現(xiàn)，但同時(shí)也是如今各種疾病負(fù)擔(dān)的主要來源。癌癥和心腦血管疾病是當(dāng)下人類主要的疾病負(fù)擔(dān)，如果放在一百多年前，它們都不是主要的負(fù)擔(dān)，而過去一百多年，癌癥和心腦血管疾病的發(fā)病率突飛猛進(jìn)，理由或許有很多，包括飲食、生活節(jié)律、環(huán)境污染等等。但是最根本的原因還在于人類壽命的提高，縱觀人均癌癥發(fā)病率最高的國家，幾乎都是長壽的富國。
人體某種角度很像是一臺(tái)復(fù)雜的機(jī)器，當(dāng)機(jī)器的壽命到達(dá)末端的時(shí)候，故障率相對(duì)于前期，會(huì)有指數(shù)級(jí)的提高。人體的疾病也是如此，到人類壽命末期的時(shí)候，各種疾病的發(fā)病率就會(huì)提高，這會(huì)帶來幾個(gè)問題：
一是人均壽命提高帶來的老齡化，必然會(huì)帶來醫(yī)療成本的大幅度提升;二是人在年輕的時(shí)候，對(duì)于年老之后要面對(duì)的健康問題，缺乏系統(tǒng)性認(rèn)識(shí)，對(duì)于各種醫(yī)療保障，并沒有那么積極。而這一百多年以來，人類的醫(yī)學(xué)雖然有了翻天覆地的進(jìn)步，但是對(duì)于衰老過程的認(rèn)識(shí)依然十分有限，可預(yù)見未來的技術(shù)并不能改變這個(gè)趨勢，老齡化帶來的醫(yī)療負(fù)擔(dān)依然會(huì)上升。
考慮到我國的老齡化趨勢，在可見的將來，醫(yī)保系統(tǒng)必然會(huì)遇到更大的壓力，這是個(gè)不可否認(rèn)的事實(shí)。同時(shí)，我國許多欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療保障水平，依然有極大的提高空間，而醫(yī)護(hù)人員的待遇，也需要進(jìn)行優(yōu)化。面對(duì)這樣的情況，開源節(jié)流是必須的。考慮到醫(yī)療費(fèi)用調(diào)整的時(shí)候，往往會(huì)有很大的意見，那我們就先談?wù)劰?jié)流的問題。
針對(duì)國內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的節(jié)流，政策有很多，不過主要的就是三個(gè)：一是集中帶量采購帶來的藥品與器材降價(jià)，二是以DRGs為代表的全新結(jié)算制度，三是說了很久的分級(jí)診療制度。這三個(gè)政策確實(shí)提高了醫(yī)保資金的使用效率，但帶來的爭議也不少。
集中帶量采購的原理其實(shí)倒也不復(fù)雜，甚至不是我國原創(chuàng)，無非是和藥企進(jìn)行博弈，以降價(jià)來換取市場。確實(shí)，很多藥品與耗材的價(jià)格經(jīng)過集采后明顯降低了，這不單是簡單的招標(biāo)，更是在醫(yī)藥與耗材領(lǐng)域，我國企業(yè)國產(chǎn)化水平明顯提高的情況下，我們有了可以和外企談判的資格。同時(shí)，也可以減少醫(yī)生不合理用藥與利益輸送的問題。
但經(jīng)過這幾年的實(shí)踐，不足之處也是很明顯的，一部分國產(chǎn)化的藥物與耗材，只是到了可用的程度，距離國際頂尖藥企的好用，依然有著很多的距離，部分患者與醫(yī)生對(duì)此也有一定的看法;而針對(duì)罕見病的藥物，集采的邏輯行不通，畢竟這類藥適用的范圍就很有限。
此外，國內(nèi)藥企想要有更多的創(chuàng)新藥物，是需要一定的利潤作為支撐的，集采雖然降低了一些成本，但也不可能壓的太低。實(shí)際上我們可以看到，一些原創(chuàng)性比較強(qiáng)的藥物，就算進(jìn)了集采，價(jià)格倒也不會(huì)壓得那么夸張，即便如此，國內(nèi)部分藥企的壓力也是很大的?？紤]到這樣的情況，我們不難做出推測，雖然集采工作依然在繼續(xù)，但是能節(jié)省的資金終究是有限的。
另一個(gè)則是以DRGs為代表的，按病種進(jìn)行結(jié)算的結(jié)算體系。這套東西其實(shí)也不是我國原創(chuàng)的，歐美玩這一套已經(jīng)有幾十年的歷史了。這套系統(tǒng)是打算通過對(duì)疾病的分類結(jié)算，不再按照具體的花費(fèi)進(jìn)行結(jié)算，用來控制成本，提高醫(yī)療效益，避免過度診療，保護(hù)患者的合法權(quán)利。這也算是國際上很多年的經(jīng)驗(yàn)，確實(shí)有助于減少部分過度診療。
只是目前來看，實(shí)踐上依然面對(duì)很多問題。從患者的角度來看，這類分組方法是否能真的覆蓋需要，是一個(gè)個(gè)體差異很明顯的問題，一部分患者面對(duì)這套全新的結(jié)算制度，體驗(yàn)并不會(huì)很愉快。而對(duì)醫(yī)生來說，這套分組方法使得他們在診療之中，需要考慮更多醫(yī)療之外的東西，雖然出發(fā)點(diǎn)是好的，但終究很麻煩。
為此，一部分大型醫(yī)院設(shè)置了專門的部門來處理這方面的結(jié)算與管理問題，這倒也算是和國際接軌了，只是中小乃至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就不可能有這樣的條件，最終會(huì)增加醫(yī)生的負(fù)擔(dān)。再考慮到國際上的經(jīng)驗(yàn)，我們也不難得出結(jié)論，以DRGs為代表的分組結(jié)算制度，確實(shí)可以優(yōu)化資金的使用，但是它能起到的效果，也是有限的，并不能解決所有的挑戰(zhàn)。
最后一個(gè)是說了幾十年的分級(jí)診療制度，這個(gè)倒是最好理解的，很多疾病沒有必要去大醫(yī)院看，去基層醫(yī)院就診就可以解決問題，理論上是節(jié)省醫(yī)療資源的好辦法，只是許多人對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任實(shí)在是不足，而過去幾十年發(fā)展留下的習(xí)慣，也使得許多人形成了“有病一定要去大醫(yī)院看”的習(xí)慣。
而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往資金有限，在待遇有限、設(shè)備有限的情況下，很難留住優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員。雖然在過去一段時(shí)間，國內(nèi)在基層醫(yī)療上面投入巨大，但是想要改變這一趨勢，依然需要更多的努力，而且許多地方財(cái)政薄弱的地區(qū)，在這方面能做的工作，終究是有限的。
此外，還有很多“節(jié)流”的努力，比如說對(duì)騙取醫(yī)保的行為加大打擊，把一大批輔助用藥移除醫(yī)保范圍。應(yīng)該說，我國衛(wèi)生系統(tǒng)在這方面做出了很大的努力，也確實(shí)有了很多成果，未來也依然有很大的改善空間。只是這并不是萬能的，面對(duì)我國人民群眾的需求，只靠節(jié)流是不足的。而改變以藥養(yǎng)醫(yī)的局面之后，我國的醫(yī)護(hù)人員待遇顯然也需要更多的提高，這都是需要資金支持的。
從這樣的角度出發(fā)，我們就不難發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)保問題上，節(jié)流并不能解決所有的問題，還是需要開源，增加醫(yī)保賬戶的收入。因?yàn)獒t(yī)保賬戶的特點(diǎn)，所以資本運(yùn)作是不太現(xiàn)實(shí)的，自然，上調(diào)醫(yī)保繳費(fèi)額度也是必然。
在國家醫(yī)保局的官方網(wǎng)站上面，我們可以看到，我國的醫(yī)保賬戶是結(jié)余的，但是這更多的來自于財(cái)政補(bǔ)貼，如果只靠個(gè)人繳納的部分，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以支撐起醫(yī)保體系的，每年財(cái)政的支持力度都在提高，數(shù)萬億元的結(jié)余雖然看起來不少，但是面對(duì)未來的挑戰(zhàn)，是否充足依然難說。如果縱觀全球，我國的醫(yī)保體系絕對(duì)算不上昂貴，每次價(jià)格的上漲額度也并不算高，但是部分人對(duì)此的不滿也是真實(shí)存在的，對(duì)此我們要思考的，恐怕是醫(yī)療之外的部分。
對(duì)部分農(nóng)村人來說，每年醫(yī)保的幾百塊錢并不是個(gè)很小的數(shù)字，而同時(shí)，他們對(duì)醫(yī)保帶來的收益，體會(huì)的并沒有那么直接，對(duì)健康的觀念往往也比較保守。為此我國確實(shí)做出了很多努力，來提高農(nóng)村醫(yī)保的獲得感。但是之所以部分人對(duì)此感覺不強(qiáng)，這恐怕并不是醫(yī)保本身的問題，而是我國以醫(yī)療為代表的社會(huì)保障體系，雖然做出了耀眼的成績，但是依然存在極強(qiáng)的城鄉(xiāng)差異與地域差異。這種情況下，我們不能指望每個(gè)人都愿意為了自己不能完全享受到的東西來付錢。
而對(duì)于在互聯(lián)網(wǎng)上發(fā)聲最大的一部分人來說，他們則是社會(huì)差異的另一個(gè)方向。對(duì)于他們來說，價(jià)格反而是其次的因素，一部分城市居民的不滿來自于醫(yī)保的服務(wù)不周到，不能匹配他們中產(chǎn)階級(jí)的身份;另一部分年輕人的想法則是覺得，自己老了到時(shí)候就一了百了，不需要什么醫(yī)療保險(xiǎn)，所以為什么要繳這個(gè)錢，難道是給自己的長輩來用嗎?
追求更好的醫(yī)療服務(wù)倒也是很合理的，但我國的全民醫(yī)保說到底是一個(gè)兜底與覆蓋的政策，在服務(wù)上面不可能考慮太多。真要論醫(yī)療效率，有兩個(gè)很高的例子，一個(gè)是古巴，在面對(duì)全面制裁的情況下，做到了世界第一流的人均壽命，關(guān)鍵就在于基本醫(yī)療的覆蓋，盡管因?yàn)橹撇玫年P(guān)系，古巴醫(yī)生再努力也不可能有美國那么多新藥可用，但是依然有美國人去古巴看病;另一個(gè)是英國的NHS，雖然關(guān)于這套系統(tǒng)的各種笑話數(shù)不勝數(shù)，但它確實(shí)是分級(jí)診療的優(yōu)秀實(shí)踐者。但毫無疑問，無論這兩種模式的哪一種，都不能滿足某些人對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求。
如果縱觀國際經(jīng)驗(yàn)，良好的醫(yī)療加上優(yōu)秀的服務(wù)，價(jià)格絕對(duì)不是一個(gè)小數(shù)字，大多數(shù)發(fā)達(dá)國家的中產(chǎn)階級(jí)都是難以享受的，絕不是某些人想象之中，買一個(gè)什么商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)就可以解決的。雖然筆者并不反對(duì)這類商業(yè)模式，但還是建議不要把這些想的太好了。實(shí)際上我國因?yàn)樘厥獾膰?，諸如CT這樣的檢查使用率已經(jīng)遠(yuǎn)高于西方國家，只是經(jīng)常被忽視。
而另外一種說法，則是有一些叛逆，覺得自己老了能直面死亡，無所畏懼，不需要現(xiàn)在搞這些有的沒的。年輕時(shí)候的無所畏懼是因?yàn)椴辉趺瓷?，年老之后?duì)死亡與孤獨(dú)的恐懼，也是生理本能的一部分，能對(duì)抗這種機(jī)制的人并不多見。從整體角度來說，參與醫(yī)保雖然不能解決所有的醫(yī)療問題，但總歸是一個(gè)保底。只不過年輕人這樣的叛逆，無疑也是社會(huì)發(fā)展之中產(chǎn)生的種種矛盾之一，代際差異也是我國社會(huì)差異的關(guān)鍵一環(huán)，并不能單純的指責(zé)年輕人不顧大局，不去思考背后的問題。
眼下大家對(duì)醫(yī)保的不滿，根源都來自于當(dāng)下社會(huì)的矛盾?？紤]到醫(yī)保的現(xiàn)狀，雖然財(cái)政支持占了主要部分，但是如果缺乏了個(gè)人參與，那么醫(yī)保資金的壓力會(huì)相當(dāng)巨大。而純資本邏輯的社會(huì)保障體系，又并不適合我國。所以如何在社會(huì)格差的情況下，讓醫(yī)保能方便覆蓋更多人，顯然是個(gè)不小的問題。
應(yīng)該說，為了解決社會(huì)差異帶來的醫(yī)保問題，政府做了很多努力，比如說讓更多的藥物與醫(yī)療服務(wù)進(jìn)入醫(yī)保目錄之中，比如說推進(jìn)異地醫(yī)保支付，保證打工人的便利，比如說推進(jìn)醫(yī)保覆蓋鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)室，還有推進(jìn)家庭賬戶共濟(jì)。但正如人類社會(huì)保障的發(fā)展與人類社會(huì)的變遷息息相關(guān)，醫(yī)保當(dāng)下面對(duì)的挑戰(zhàn)，絕非是簡單的醫(yī)學(xué)問題，而是社會(huì)發(fā)展之中的矛盾，這需要我們進(jìn)行更多的思考，在當(dāng)下這個(gè)復(fù)雜的時(shí)代，我們該何去何從。