《中國(guó)管理會(huì)計(jì)》：往前追溯16年，2009年中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，提出“改革公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制”，要求公立醫(yī)院在保持公益性的同時(shí)，要練好內(nèi)功、強(qiáng)化管理，實(shí)現(xiàn)健康可持續(xù)發(fā)展。比較公立醫(yī)院與私立醫(yī)院，后者的生存和發(fā)展首要考量經(jīng)濟(jì)性、營(yíng)業(yè)收入和歸屬利潤(rùn)，突出體現(xiàn)在基于市場(chǎng)要素和商業(yè)化經(jīng)營(yíng)性質(zhì)。公立大醫(yī)院呢?在高質(zhì)量發(fā)展中，必須秉持社會(huì)公益第一，同時(shí)考慮經(jīng)濟(jì)利益，這一發(fā)展要求是否也在日益顯著?
李玲：公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展反映在三個(gè)方面：
一是高質(zhì)量的產(chǎn)出。這個(gè)產(chǎn)出就是要服務(wù)健康中國(guó)的戰(zhàn)略。高質(zhì)量的健康產(chǎn)出不是單純的高精尖的治療，而是取得比較高的社會(huì)效益，不只是考核公立醫(yī)院掙了多少錢。
二是高質(zhì)量的服務(wù)。高質(zhì)量的服務(wù)也不單純就是高精尖的治療服務(wù)，而是配合國(guó)家健康中國(guó)戰(zhàn)略，從預(yù)防到健康管理、治療，再到康復(fù)全方位、全生命周期的健康管理。這其中公立醫(yī)院應(yīng)該是主力軍，包括中醫(yī)藥、保險(xiǎn)等各方面可以融合起來(lái)，提供高質(zhì)量健康服務(wù)。
三是高質(zhì)量的資源配置。最好的資源利用其實(shí)是預(yù)防。近幾年的疫情防控就給出了一個(gè)最好的案例。
《中國(guó)管理會(huì)計(jì)》：據(jù)調(diào)查，公立醫(yī)院運(yùn)行總收入中，直接來(lái)自財(cái)政撥款的比例近年來(lái)迅速降低，在許多三甲醫(yī)院甚至不足1/10。這種變化對(duì)醫(yī)院的運(yùn)行和管理必定帶來(lái)重大影響，以及新環(huán)境新難題。站在院長(zhǎng)和總會(huì)計(jì)師的立場(chǎng)，應(yīng)該怎樣面對(duì)?
李玲：目前我國(guó)公立和私立醫(yī)院都要?jiǎng)?chuàng)收。2009年我國(guó)開(kāi)啟新一輪醫(yī)改，目標(biāo)就是要讓公立醫(yī)院回歸公益性，但是長(zhǎng)期以來(lái)公立醫(yī)院辦醫(yī)和管醫(yī)的主體責(zé)任不明確，財(cái)政投入責(zé)任不落實(shí)。
2022年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，平均每家公立醫(yī)院收入中，財(cái)政撥款占比在2017年、2018年、2019年分別為9.24%、9.54%、9.69%，這意味著90%以上的收入都要靠醫(yī)院自身去創(chuàng)造。由于醫(yī)療衛(wèi)生改革至今并沒(méi)有完全改變醫(yī)院的投入機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制和分配機(jī)制，有些醫(yī)院仍然在逐利和創(chuàng)收的軌道上運(yùn)行，并通過(guò)藥品、耗材、器械、檢查等形成利益鏈，這就可能導(dǎo)致大量政府投入和醫(yī)保資金沒(méi)能有效轉(zhuǎn)化為人民的福利，反而在一定程度上加劇了過(guò)度醫(yī)療、藥價(jià)虛高和醫(yī)藥腐敗等問(wèn)題。
我個(gè)人認(rèn)為，醫(yī)院要回歸公益性，但公益性不是醫(yī)院想回歸就可以馬上回歸的，在我們沒(méi)有解決醫(yī)院生存發(fā)展問(wèn)題的時(shí)候，醫(yī)院還是要?jiǎng)?chuàng)收，所有這些政策的執(zhí)行，如遠(yuǎn)程醫(yī)療、醫(yī)學(xué)中心，都會(huì)增加醫(yī)院的成本，它要更多地創(chuàng)收。如遠(yuǎn)程醫(yī)療一定要信息化，但是在信息化方面國(guó)家的撥款不足。建區(qū)域醫(yī)療中心要花多少錢?國(guó)家給的錢是微乎其微的，財(cái)政給醫(yī)院的直接撥款不到10%，也就是說(shuō)90%它要靠自己去創(chuàng)收。
改革開(kāi)放之初由于財(cái)政困難，讓醫(yī)院去創(chuàng)收，在利用創(chuàng)收充分調(diào)動(dòng)市場(chǎng)機(jī)制的過(guò)程中，也有收獲，醫(yī)院獲得了極大的自我發(fā)展能力?，F(xiàn)在中國(guó)不要說(shuō)北上廣的醫(yī)院，任何一個(gè)省會(huì)城市的醫(yī)院，都是趕英超美的。像我們北大的一個(gè)校醫(yī)院，我覺(jué)得到國(guó)外大概也是級(jí)別相當(dāng)高的醫(yī)院。但是在醫(yī)療技術(shù)水平等各方面極大提升的過(guò)程中，費(fèi)用的上升速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了我國(guó)GDP的增速。1978年的時(shí)候，全國(guó)的醫(yī)療總費(fèi)用是100億元人民幣，到現(xiàn)在已經(jīng)超過(guò)8萬(wàn)億元人民幣，40年漲了800倍。
《中國(guó)管理會(huì)計(jì)》：醫(yī)院創(chuàng)收造成的問(wèn)題是醫(yī)療費(fèi)用快速上升，過(guò)度醫(yī)療造成“醫(yī)院里的浪費(fèi)”比“餐桌上的浪費(fèi)”更嚴(yán)重，群眾實(shí)際醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然沉重，因病致貧和返貧時(shí)有發(fā)生。對(duì)于醫(yī)院創(chuàng)收帶來(lái)的一系列負(fù)面問(wèn)題，如何面對(duì)并解決?
李玲：縱向看，1978年全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用是100億元，2022年增加到84846.7億元，增長(zhǎng)近850倍。應(yīng)該說(shuō)，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)GDP增長(zhǎng)速度。橫向比，中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度超過(guò)美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)等許多國(guó)家。我們的醫(yī)院現(xiàn)在處于“高成本、低收益”的狀態(tài)。
要解決醫(yī)院創(chuàng)收造成的問(wèn)題，關(guān)鍵要打破這樣一種困境：財(cái)政撥款的份額下降，醫(yī)院不創(chuàng)收無(wú)法生存。
福建三明醫(yī)改，就打破了困境，創(chuàng)造性地向改革、向制度要紅利。首先制定公立醫(yī)院新的投入、運(yùn)行和分配制度，讓公立醫(yī)院回歸公益性;然后政府集中各類醫(yī)?；?、公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和政府財(cái)政投入直接支付醫(yī)院的運(yùn)行成本和醫(yī)生的薪酬。破舊立新同時(shí)進(jìn)行，新的制度擠出了過(guò)去大量不合理的浪費(fèi)，集中資金保障醫(yī)院運(yùn)行和醫(yī)生收入，讓醫(yī)院和醫(yī)生回歸治病救人的本職。
2017年至今，國(guó)家層面一直支持和推廣三明醫(yī)改。中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組2017年3月召開(kāi)會(huì)議指出，三明醫(yī)改方向是正確的、成效是明顯的;國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組2019年11月印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的通知》;國(guó)務(wù)院辦公廳2021年7月印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)》，提出進(jìn)一步推廣三明市醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，加快推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革;國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組2021年10月發(fā)布《關(guān)于深入推廣福建省三明市經(jīng)驗(yàn) 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)》。
(本文原載《中國(guó)管理會(huì)計(jì)》2024年第3期)