為城市老爺還是為泥腿子？毛澤東六二六指示要回答的問題
李 玲
毛澤東“六二六指示”發(fā)表雖然半個(gè)世紀(jì)過去了，但“六二六指示”歷久彌新，她原創(chuàng)的醫(yī)療衛(wèi)生的中國模式，是全世界公認(rèn)的典范，仍然引領(lǐng)著國際醫(yī)療衛(wèi)生變革和發(fā)展。 “六二六指示”是1965年6月26日，毛澤東同中南海醫(yī)務(wù)人員的一段談話。毛澤東談到了醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療政策、醫(yī)患關(guān)系等幾個(gè)問題，今天人們對“六二六指示”的印象，主要集中在“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”這一句話。“626指示”的意義在于，他用通俗的語言概括了新中國發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的獨(dú)特路線，樹立“一切為了人民健康”的思想，把衛(wèi)生工作視為重要的政治工作，同經(jīng)濟(jì)、政治、社會和文化建設(shè)結(jié)合起來，對健康進(jìn)行綜合治理;創(chuàng)立獨(dú)特醫(yī)療衛(wèi)生模式，采取預(yù)防為主的方針，“減少疾病，提高人民健康水平”，運(yùn)用符合國情的適宜技術(shù)，控制醫(yī)療成本，這條路線，是符合醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)律的，并且無論在歷史上還是世界上都是有獨(dú)創(chuàng)性的。今天對深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革仍有借鑒和指導(dǎo)意義。
“六二六”指示回答了以下問題
第一個(gè)問題，為什么人的問題，是根本問題。
毛澤東基于對人民群眾的深厚感情，樹立“面向工農(nóng)兵”的思想，發(fā)出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的號召，建立面向全體人民的公平的醫(yī)療保障制度。于是“大批城市醫(yī)務(wù)人員奔赴農(nóng)村、邊疆，走與工農(nóng)結(jié)合的道路。衛(wèi)生工作人員中人力、物力、財(cái)力的重點(diǎn)逐步放到農(nóng)村。”到20世紀(jì)60年代末期，縣、公社、生產(chǎn)大隊(duì)三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在我國絕大多數(shù)農(nóng)村建立起來，基本上形成了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)，數(shù)以百萬計(jì)的“赤腳醫(yī)生”的成長壯大，幾乎全國每個(gè)村莊，都有兩、三名邊治病、邊參加農(nóng)業(yè)勞動的赤腳醫(yī)生，到1977年底，全國“赤腳醫(yī)生”的數(shù)量達(dá)到150多萬名，生產(chǎn)隊(duì)的衛(wèi)生員、接生員達(dá)到390多萬人。“赤腳醫(yī)生”(人員)與合作醫(yī)療(制度)、農(nóng)村“保健站”(機(jī)構(gòu))一起，成為解決我國農(nóng)村缺醫(yī)少藥的“三件法寶”，從而基本上解決了農(nóng)民的醫(yī)療問題，幾千年來困擾中國人民的醫(yī)療衛(wèi)生問題得以奇跡般解決。我國的國民健康狀況大幅度躍升，70年代末預(yù)期壽命等健康指標(biāo)達(dá)到發(fā)達(dá)國家水平
第二個(gè)問題，用什么辦法維護(hù)健康，也就是，醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的技術(shù)路線問題。毛澤東是這樣論述這個(gè)問題的：“脫離群眾。把大量的人力、物力放在研究高、深、難的疾病上，所謂尖端。對于一些常見病、多發(fā)病、普遍存在的病，怎樣預(yù)防?怎樣改進(jìn)治療?不管或放的力量很小。尖端問題不是不要，只是應(yīng)該放少量的人力、物力，大量的人力、物力應(yīng)該放在群眾最需要解決的問題上去。” 如何維護(hù)最廣大百姓的健康?健康是一個(gè)社會問題，健康的決定因素中，醫(yī)療服務(wù)只是一部分，而醫(yī)療專業(yè)人員和其他很多專業(yè)人才一樣，通常偏好更高的技術(shù)，更加強(qiáng)調(diào)利用專業(yè)性的技術(shù)來促進(jìn)健康。從這種思路出發(fā)，必然的結(jié)論就是，要維護(hù)健康，必須不斷地?cái)U(kuò)大醫(yī)療服務(wù)供給;增加醫(yī)療衛(wèi)生支出，要提供全面健康保障，就必然帶來醫(yī)療成本不斷上升。然而，新中國頭30年的經(jīng)驗(yàn)給了另一種思路，那就是通過全民預(yù)防、群防群控、大規(guī)模的健康教育、愛國衛(wèi)生運(yùn)動，把群眾運(yùn)動和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合起來。這種思路的核心在于，用社會組織的手段，來替代專業(yè)性的高成本、高技術(shù)投入，實(shí)踐證明是有效的。 如果考慮到中國傳統(tǒng)的醫(yī)療理念，醫(yī)療本來就不僅僅是技術(shù)行為，而是社會行為，中醫(yī)的望聞問切，不僅要問病情，還要問患者的心情、社會關(guān)系、家庭生活。這些都說明，醫(yī)療服務(wù)不能夠僅僅靠硬件投入、靠擴(kuò)大服務(wù)供給的專業(yè)化路線，而是要把專業(yè)服務(wù)和社會組織結(jié)合起來。626指示之后，大批的赤腳醫(yī)生來到鄉(xiāng)下，他們不僅是醫(yī)療服務(wù)的提供者，更是農(nóng)村社會的組織者，把農(nóng)民組織起來進(jìn)行健康教育、自我保健、衛(wèi)生運(yùn)動、心理疏導(dǎo)，許多農(nóng)村的赤腳醫(yī)生，威信比村干部還高，農(nóng)民家里請客以請到赤腳醫(yī)生作陪為榮。這種機(jī)制，彌補(bǔ)了專業(yè)力量的不足，也創(chuàng)造了改善健康的新模式。 今天看來，農(nóng)村最缺的其實(shí)并不是專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)，而是能夠有效提供這些“非專業(yè)醫(yī)療服務(wù)”的組織資源。我曾經(jīng)遇到過一個(gè)東北下崗工人，他對我說，為啥東北前些年信某邪教的多，就是因?yàn)樯]處看，沒人組織起來鍛煉身體、過集體生活。前不久衛(wèi)生部公布，全國有近2億有精神障礙的患者(請注意，并不是一般所說的“精神病”)，這么大數(shù)量的群體，僅僅靠專業(yè)性治療是不可能應(yīng)對的，而且可能邊堵邊漏。解決這類問題，僅僅靠引入資本、擴(kuò)大投入、開放市場是不行的，還是要靠那句老話——組織起來。
第三個(gè)問題，有限的醫(yī)療資源應(yīng)該如何分配。誠然，“給所有的人都提供所有的醫(yī)療服務(wù)”，這是任何國家也做不到的，并且在可預(yù)見的將來也做不到。任何一種制度都能挑出來未滿足的需求，都有缺陷。但是，這并不意味著各種制度之間沒有優(yōu)劣高下之分，也并不意味著我們就該安于現(xiàn)狀。幾害相權(quán)取其輕，問題的關(guān)鍵是，如何充分利用現(xiàn)有的資源，最大限度的提高健康水平。 除了上面講的路線問題之外，最重要的問題就是，有限的資源該如何分配。如果承認(rèn)，人和人之間的健康和生命是平等的話，那么醫(yī)療資源的分配，應(yīng)該遵循如下的原則： 首先，患有相同疾病的人，無論收入、階層、地域的不同，應(yīng)該享有相同的基本治療;其次，在基本需求和享受性需求之間，應(yīng)該優(yōu)先滿足基本需求。 第一條，目前已經(jīng)普遍為社會接受了，但是，第二條被接受的程度還不高，需要著重解釋一下。舉一個(gè)例子，目前有兩個(gè)人，一窮一富，都生病了，窮人的病是致命的，富人的病不致命，但是會降低生活質(zhì)量。只有一個(gè)醫(yī)生。如果醫(yī)生去給窮人治病，窮人能救活，但是富人就被耽誤了，生活質(zhì)量要降低;如果醫(yī)生去給富人治病，富人能治好，但是窮人就會死掉。如果是面對面的比較，我想大家基本都會同意，這個(gè)醫(yī)生應(yīng)該給窮人服務(wù)，畢竟這是基本需求。但是，在現(xiàn)實(shí)中，畢竟很少有機(jī)會面對面的做出這種選擇，而實(shí)際上，我們的許多聽起來很好的制度安排正在進(jìn)行此類選擇。比如，如果醫(yī)療服務(wù)的市場完全由購買力決定資源分配，那么必然會存在這樣一個(gè)情況，那就是本來可以給窮人救命的醫(yī)生去給富人看了富貴病，比如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。 所以，從“人人生而平等”出發(fā)，一個(gè)最優(yōu)的醫(yī)療制度應(yīng)該滿足這樣的條件，那就是，只要社會上的基本需求沒有滿足，就應(yīng)該減少提供享受型的高端服務(wù)。因?yàn)樵谶@種情況下，提供基本服務(wù)比提供高端服務(wù)的社會效益要高。(有人可能要問，基本和高端如何劃分，很簡單，相對的) 當(dāng)然，這是一個(gè)理想，并且是幾乎不可能達(dá)到的烏托邦。盡管不能達(dá)到，卻應(yīng)當(dāng)盡量接近。目前西方國家里，最接近的是英法兩國了，這兩個(gè)國家都有一個(gè)專業(yè)委員會，專門負(fù)責(zé)評估每種治療的社會效益，然后把醫(yī)療資源按照社會效益來分配——只有當(dāng)絕大多數(shù)醫(yī)療資源接受嚴(yán)格規(guī)制的情況下，才能實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)。
看到上面這個(gè)例子，有人可能會說“那你擴(kuò)大供給，多培養(yǎng)幾個(gè)醫(yī)生啊”，聽起來似乎也有道理，但是一方面醫(yī)生再多，也不可能包治百病，總會遇到上面的選擇的，另一方面，不斷擴(kuò)大醫(yī)療供給，社會總的醫(yī)療費(fèi)用就會不斷上漲，成為沉重的社會負(fù)擔(dān)。費(fèi)用控制正是各國醫(yī)改面臨的關(guān)鍵難題。 而626講話之后的一系列政策，可以說把中國的醫(yī)療制度向這種理想狀態(tài)大大推進(jìn)了一步。一般來說我們不喜歡“絕對平均主義”，但是從人和人生命平等的角度，醫(yī)療領(lǐng)域的平均主義可能應(yīng)該提倡。那個(gè)時(shí)代在有限的條件下，最大程度的做到了這一點(diǎn)，那就是實(shí)現(xiàn)了最重要的平等——城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布的平等。這在世界歷史上，哪怕是社會主義國家中也是少有的。大家都知道，醫(yī)療服務(wù)的邊際收益遞減是很明顯的，農(nóng)村的水平低，所以同樣的服務(wù)，在農(nóng)村的邊際作用比城市要大得多，數(shù)據(jù)也證明當(dāng)時(shí)中國的人均壽命等健康指標(biāo)在發(fā)展中國家里遙遙領(lǐng)先。
另外需要提到的是，當(dāng)時(shí)去農(nóng)村的城市醫(yī)務(wù)人員，培養(yǎng)了一大批赤腳醫(yī)生，直到今天堅(jiān)守在農(nóng)村的醫(yī)生，主要還是那個(gè)時(shí)候留下的赤腳醫(yī)生，他們還是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的重要力量。合作醫(yī)療是由我國農(nóng)民自己創(chuàng)造的互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。它為世界各國，特別是發(fā)展中國家所普遍存在的問題提供了一個(gè)范本，不僅在國內(nèi)受到群眾的歡迎，而且在國際上廣受好評。聯(lián)合國婦女兒童基金會在1980—1981年年報(bào)中指出，中國的“赤腳醫(yī)生”制度在落后的農(nóng)村地區(qū)提供了初級護(hù)理，為不發(fā)達(dá)國家提高醫(yī)療衛(wèi)生水平提供了樣本。我國農(nóng)村的赤腳醫(yī)生和合作醫(yī)療制度曾是在缺醫(yī)少藥的第三世界國家中發(fā)展公共衛(wèi)生事業(yè)的最為成功的經(jīng)驗(yàn)，世界衛(wèi)生組織還把這一經(jīng)驗(yàn)作為典范在第三世界國家中大力推廣，如今無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家仍然在學(xué)習(xí)我們那個(gè)時(shí)代的做法，這也就是為什么印度出生的諾貝爾經(jīng)濟(jì)獎得主阿瑪?shù)賮喩淌谡J(rèn)為中國在醫(yī)療等領(lǐng)域的改革，關(guān)鍵是要學(xué)學(xué)自己過去的做法。
“六二六”到“?；?、強(qiáng)基層”
新一輪醫(yī)改的工作重心確定為“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”了，里面的含義，是十分接近六二六指示的，這是一個(gè)很大的進(jìn)步。 但是，落實(shí)一個(gè)口號比提出一個(gè)口號要困難得多。六二六之后，保基本強(qiáng)基層的目標(biāo)能夠順利實(shí)施，是建立在當(dāng)時(shí)的政治經(jīng)濟(jì)條件基礎(chǔ)上的，具體地說，這些條件包括：公平優(yōu)先的執(zhí)政理念、強(qiáng)大的行政能力、健全的基層組織、比較公平的社會基礎(chǔ)、比較均等的收入分配，現(xiàn)在這些條件已經(jīng)不完全具備了。所以，今天再實(shí)現(xiàn)“?；尽?qiáng)基層”，難度比那個(gè)時(shí)候要大得多。 但是，話說回來，困難也是機(jī)遇。一個(gè)好的社會基礎(chǔ)，可以孕育出好的醫(yī)療衛(wèi)生制度;反過來，醫(yī)療衛(wèi)生工作做好了，何嘗不是改造社會的有力手段呢?
李玲為北京大學(xué)教授，國務(wù)院醫(yī)改咨詢專家
附：毛澤東六二六指示
告訴衛(wèi)生部，衛(wèi)生部的工作只給全國人口的百分之十五工作，而這百分之十五中主要還是老爺。廣大農(nóng)民得不到醫(yī)療。一無醫(yī)生，二無藥。
衛(wèi)生部不是人民的衛(wèi)生部，改成城市衛(wèi)生部或城市老爺衛(wèi)生部好了。
醫(yī)學(xué)教育要改革，根本用不著讀那么多書，華陀讀的是幾年制?明朝李時(shí)珍讀的是幾年制?醫(yī)學(xué)教育用不著收什么高中生、初中生，高小畢業(yè)生學(xué)三年就夠了。主要在實(shí)踐中學(xué)習(xí)提高，這樣的醫(yī)生放到農(nóng)村去，就算本事不大，總比騙人的醫(yī)生與巫醫(yī)的要好，而且農(nóng)村也養(yǎng)得起。
書讀得越多越蠢?，F(xiàn)在那套檢查治療方法根本不適合農(nóng)村，培養(yǎng)醫(yī)生的方法，也是為了城市，可是中國有五億多農(nóng)民。
脫離群眾，工作把大量人力、物力放在研究高、深、難的疾病上，所謂尖端，對于一些常見病，多發(fā)病，普遍存在的病，怎樣預(yù)防，怎樣改進(jìn)治療，不管或放的力量很少。尖端的問題不是不要，只是應(yīng)該放少量的人力、物力，大量的人力、物力應(yīng)該放在群眾最需要的問題上去。
還有一件怪事，醫(yī)生檢查一定要戴口罩，不管什么病都戴。是怕自己有病傳染給別人?我看主要是怕別人傳染給自己。要分別對待嘛!什么都戴，這首先造成醫(yī)生與病人的隔閡。
城市里的醫(yī)院應(yīng)該留下一些畢業(yè)后一年、二年的本事不大的醫(yī)生，其余的都到農(nóng)村去。四清到65年掃尾，基本結(jié)束了，可是四清結(jié)束，農(nóng)村的醫(yī)療、衛(wèi)生工作沒結(jié)束啊!把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去嘛!
延伸閱讀：江宇：永不褪色的六二六
人民的身心健康，不僅是個(gè)人全面發(fā)展的基礎(chǔ)，也是一個(gè)國家精神面貌和國家力量的象征。只有有了健康的國民，才能有健康的社會、健康的國家，也才有條件談經(jīng)濟(jì)發(fā)展。
在舊中國，“東亞病夫”不僅指體質(zhì)低下，也是民族精神麻木愚昧、社會潰敗、治理無力、缺乏信仰的體現(xiàn)。1896年10月17日，有英國人在《字林西報(bào)》上撰寫題為《中國實(shí)情》的文章。文中說，“夫中國——東方病夫也，其麻木不仁久矣”。不少仁人志士都把改善國民健康作為救亡圖存的道路。孫中山提出，“強(qiáng)國必先強(qiáng)種”;梁啟超說:“勇武剛強(qiáng)，乃中國第一急務(wù)”;毛澤東一生第一次發(fā)表的文章《體育之研究》，提出“文明其精神、野蠻其體魄”，強(qiáng)調(diào)“國力苶弱，武風(fēng)不振，民族之體質(zhì)，日趨輕細(xì)。此甚可憂之現(xiàn)象也。”
但是，身心健康不僅僅是醫(yī)療和體育決定的，而是受經(jīng)濟(jì)、政治、社會發(fā)展影響的系統(tǒng)工程。盡管國民黨政府也致力于在全國普及縣醫(yī)院和基本醫(yī)療服務(wù)，但是在外國入侵、經(jīng)濟(jì)凋敝、治理能力不足的情況下，這些目標(biāo)沒有實(shí)現(xiàn)。到1949年前，不同的調(diào)查都顯示，中國的健康狀況還處在傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)社會的水平。
新中國成立后，以新的經(jīng)濟(jì)和社會制度為依托，建立了一套嶄新和獨(dú)特的醫(yī)療衛(wèi)生制度。這一制度不同于西方醫(yī)學(xué)模式，也不完全等同于蘇聯(lián)等其他社會主義國家。中國在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低、工業(yè)化任務(wù)繁重的情況下，以有限的資源實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的全覆蓋。一直到70年代末，中國的衛(wèi)生總費(fèi)用只占GDP的3%，既低于世界平均水平，也低于發(fā)展中國家平均水平，但健康水平卻實(shí)現(xiàn)了躍升。
當(dāng)時(shí)，其他發(fā)展中國家大都仿照西方國家的醫(yī)療體制，其主要特點(diǎn)是：依賴高成本培養(yǎng)的?？漆t(yī)生;強(qiáng)調(diào)使用高新技術(shù);治療為主;關(guān)注面向個(gè)人的醫(yī)療服務(wù)。但對于發(fā)展中國家，并沒有條件照搬這種模式：發(fā)展中國家缺乏培養(yǎng)大量高技能西醫(yī)人才的資源，有限的醫(yī)療技術(shù)人員大部分呆在城市，農(nóng)村居民支付不起高成本的醫(yī)療。依靠專業(yè)人員提供個(gè)人醫(yī)療服務(wù)，無法有效解決農(nóng)村傳染病蔓延、營養(yǎng)不良疾病充斥等問題。
而中國選擇了一條不同道路，那就是1950年確定的新中國醫(yī)療衛(wèi)生工作的四大方針——面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動相結(jié)合。(其中，“衛(wèi)生工作和群眾運(yùn)動相結(jié)合”是1952年周恩來在第二屆全國衛(wèi)生工作會議上增加的)。
這一時(shí)期的醫(yī)療衛(wèi)生制度也同經(jīng)濟(jì)體制的演變相似：50年代，在城市建立了醫(yī)療衛(wèi)生制度。50年代末的“大躍進(jìn)”時(shí)期，是醫(yī)療衛(wèi)生資源向農(nóng)村和基層發(fā)展的一個(gè)高峰，但60年代初的調(diào)整時(shí)期又有所反彈。到1965年，中共中央在批評官僚主義和過于集中的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的同時(shí)，也批評了醫(yī)療領(lǐng)域存在的“老爺醫(yī)院”、“城市老爺衛(wèi)生部”現(xiàn)象，并做出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的決定。此后十多年，是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生大發(fā)展的時(shí)期，出現(xiàn)了赤腳醫(yī)生、合作醫(yī)療的高峰，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生水平差距也大幅度縮小。
1965年前后，面對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的城鄉(xiāng)差異大，以及預(yù)防為主措施落實(shí)不到位、對常見病多發(fā)病投入較少的狀況，中央領(lǐng)導(dǎo)人多次進(jìn)行了批評。其中影響最大的是1965年6月26日毛澤東的談話，后來被稱為“六二六指示”。他談到：
“衛(wèi)生部的工作只給全國人口的百分之十五工作，而這百分之十五中主要還是老爺。廣大農(nóng)民得不到醫(yī)療。一無醫(yī)生，二無藥。衛(wèi)生部不是人民的衛(wèi)生部，改成城市衛(wèi)生部或城市老爺衛(wèi)生部好了。
“醫(yī)學(xué)教育要改革，根本用不著讀那么多書……主要在實(shí)踐中學(xué)習(xí)提高，這樣的醫(yī)生放到農(nóng)村去，就算本事不大，總比騙人的醫(yī)生與巫醫(yī)的要好，而且農(nóng)村也養(yǎng)得起。……現(xiàn)在那套檢查治療方法根本不適合農(nóng)村，培養(yǎng)醫(yī)生的方法，也是為了城市，可是中國有五億多農(nóng)民。
“脫離群眾，工作把大量人力、物力放在研究高、深、難的疾病上，所謂尖端，對于一些常見病，多發(fā)病，普遍存在的病，怎樣預(yù)防，怎樣改進(jìn)治療，不管或放的力量很少”
“四清結(jié)束，農(nóng)村的醫(yī)療、衛(wèi)生工作沒結(jié)束啊!把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去嘛!”
“六二六指示”的主要精神是：(1)在資源配置上，重點(diǎn)由城市轉(zhuǎn)向農(nóng)村;(2)在醫(yī)療技術(shù)路線上，優(yōu)先發(fā)展面向大多數(shù)人常見病技術(shù)，而不是把過多精力放在攻克疑難雜癥上;(3)醫(yī)學(xué)教育也要適應(yīng)這一趨勢，培養(yǎng)低成本、養(yǎng)得起、適合農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生人員。
除此之外，毛澤東還批評了在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的特權(quán)現(xiàn)象。1964年他在衛(wèi)生部關(guān)于改進(jìn)干部保健工作的報(bào)告上批評到：“衣、食、住、行受太好的照顧，是高級干部生病的四個(gè)原因”;“保健局應(yīng)當(dāng)取消”;“北京醫(yī)院醫(yī)生多，病人少，是一個(gè)老爺醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)開放”。同一時(shí)期，周恩來、劉少奇等也對醫(yī)療資源過度集中城市的現(xiàn)象進(jìn)行了批評。
毛澤東不是把醫(yī)療衛(wèi)生僅僅看作一般的民生問題，而是將其作為縮小城鄉(xiāng)差距、實(shí)現(xiàn)革命理想、保持黨的無產(chǎn)階級本色的途徑。此后十多年間，中國醫(yī)療衛(wèi)生制度發(fā)生了顯著變化。農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)蓬勃發(fā)展，農(nóng)村合作醫(yī)療制度、赤腳醫(yī)生以及農(nóng)村三級轉(zhuǎn)診體系成為農(nóng)村衛(wèi)生的“三大法寶”。
農(nóng)村合作醫(yī)療是依托集體經(jīng)濟(jì)為農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)的制度。這種制度是50年代隨著農(nóng)村合作化產(chǎn)生的，但是曾經(jīng)幾起幾落。國民黨政府時(shí)期，一些知識分子在推動農(nóng)村合作化和鄉(xiāng)村建設(shè)運(yùn)動的過程中，將合作醫(yī)療作為內(nèi)容之一。但是由于缺乏實(shí)行合作化的社會基礎(chǔ)，并未成功。新中國成立后，合作醫(yī)療出現(xiàn)于1958年前后的人民公社化時(shí)期，是人民公社制度的一部分。1958年9月4日，《人民日報(bào)》發(fā)表河南省遂平縣衛(wèi)星人民公社試行簡章(草案)第18條對“合作醫(yī)療”做出規(guī)定：
“社員按照家庭人口多少，每年交納一定數(shù)量的合作醫(yī)療費(fèi)，就診不另交費(fèi)。中心醫(yī)院對無法治療的特殊重病號，應(yīng)該介紹到適當(dāng)?shù)尼t(yī)院治療，并負(fù)責(zé)開支旅費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)”。
20天之后，《人民日報(bào)》再次報(bào)道，河南已有71.1%的公社實(shí)行了合作醫(yī)療，報(bào)道還詳細(xì)介紹了當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療的實(shí)施辦法：以人民公社或縣為單位，協(xié)作使用經(jīng)費(fèi)，統(tǒng)籌統(tǒng)支,群眾每人每年交一定數(shù)量的醫(yī)療費(fèi)(當(dāng)時(shí)為一元或兩元)，不足部分由公社補(bǔ)助。1960年，衛(wèi)生部副部長徐運(yùn)北發(fā)表文章肯定了合作醫(yī)療。在“大躍進(jìn)”和人民公社化運(yùn)動中，合作醫(yī)療作為新生事物，迅速推廣，1962年，合作醫(yī)療在全國農(nóng)村的覆蓋率達(dá)到46%。
但是，在人民公社化運(yùn)動之后以“調(diào)整、鞏固、充實(shí)、提高”的經(jīng)濟(jì)調(diào)整中，不少地方也把合作醫(yī)療和公共食堂等一樣，作為“左”的對象進(jìn)行調(diào)整。1962年8月，衛(wèi)生部批評過去幾年“在治病方面，一個(gè)時(shí)期有公社包下來的傾向”。到1964年，全國農(nóng)村只有不到30%的社隊(duì)還維持合作醫(yī)療，1968年下降到20%，農(nóng)村衛(wèi)生人員的數(shù)量和機(jī)構(gòu)也大幅減少。
1968年，在鄉(xiāng)村醫(yī)生覃祥官的帶領(lǐng)下，湖北長陽縣的農(nóng)民又自發(fā)辦起合作醫(yī)療。11月，毛澤東親自批轉(zhuǎn)了湖北省長陽縣樂園人民公社舉辦合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)，并稱贊“合作醫(yī)療好”。12月5日，《人民日報(bào)》刊發(fā)《深受貧下中農(nóng)歡迎的合作醫(yī)療制度》的報(bào)道，介紹了樂園人民公社的合作醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)。這一報(bào)道總結(jié)了合作醫(yī)療的四點(diǎn)意義：解決了貧下中農(nóng)看不起病、吃不起藥的困難;使“預(yù)防為主”的方針真正落實(shí)在行動上;進(jìn)一步發(fā)揮了廣大貧下中農(nóng)的階級友愛精神;防止了資產(chǎn)階級思想泛濫，加速了醫(yī)務(wù)人員思想革命化和工作革命化。從這天起，到1970年12月30日止，《人民日報(bào)》用兩年時(shí)間開展了40期“關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度的討論”，共發(fā)表241篇文章，這是迄今為止在中央主要媒體上對醫(yī)療衛(wèi)生問題規(guī)模最大的一次大討論。
同合作醫(yī)療相配套的，是赤腳醫(yī)生制度。赤腳醫(yī)生是農(nóng)民對不脫離農(nóng)業(yè)勞動、半農(nóng)半醫(yī)衛(wèi)生員的親切稱呼。1958年，在人民公社化運(yùn)動中，一些地方組織醫(yī)療衛(wèi)生人員下鄉(xiāng)，短期培訓(xùn)了大批不脫離農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的衛(wèi)生員，并且依托人民公社建立了鄉(xiāng)村衛(wèi)生院、衛(wèi)生室等基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。1962年之后，在整頓人民公社化帶來的問題時(shí)，也把一些衛(wèi)生院、衛(wèi)生室取消了，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員隊(duì)伍也減少甚至解散了。1964年，在“社會主義教育運(yùn)動”中，一些地方又恢復(fù)了培養(yǎng)赤腳醫(yī)生的做法，合作醫(yī)療和赤腳醫(yī)生都呈現(xiàn)恢復(fù)和發(fā)展。
1968年，毛澤東還批轉(zhuǎn)了《從“赤腳醫(yī)生”的成長看醫(yī)學(xué)教育革命方向》的調(diào)查報(bào)告，也就是在這篇報(bào)告中，第一次把農(nóng)村半醫(yī)半農(nóng)的衛(wèi)生員正式稱為“赤腳醫(yī)生”。報(bào)告以上海市川沙縣江鎮(zhèn)公社為例，認(rèn)為“貧下中農(nóng)需要這樣一支新型的醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍”，赤腳醫(yī)生一半時(shí)間參加勞動，生產(chǎn)大隊(duì)對他們的補(bǔ)貼不多，貧下中農(nóng)養(yǎng)得起，他們的收入保持農(nóng)村一般同等勞動力的水平。“赤腳醫(yī)生”是改變農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況的尖兵，貧下中農(nóng)需要他們。報(bào)告說：
醫(yī)院都設(shè)立在遠(yuǎn)離農(nóng)村的城鎮(zhèn)，就醫(yī)不便，真是“救護(hù)車一響，家里一只豬白養(yǎng)”。一九六三年，陳湖大隊(duì)一個(gè)貧農(nóng)的孩子得乙型腦炎，由于附近沒有醫(yī)院，病情惡化，送到上海醫(yī)療，住院一個(gè)月，小孩殘廢了，還花了三百多元錢。文化大革命期間，這個(gè)大隊(duì)又有一個(gè)貧農(nóng)的孩子得乙型腦炎，“赤腳醫(yī)生”及時(shí)發(fā)現(xiàn)，迅速施藥，控制病變，并且親自送進(jìn)縣醫(yī)院治療，一個(gè)星期就好了，只花了二十元錢。“赤腳醫(yī)生”在貫徹“預(yù)防為主”的方針中，也起了巨大的作用。有一個(gè)大隊(duì)的“赤腳醫(yī)生”，在大隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)下，與貧下中農(nóng)一起大搞糞水管理和飲水消毒，使蚊蠅大量減少，有效地預(yù)防了流行疾病。僅以流腦、乙腦為例，一九六六年為二百病例，今年幾乎沒有發(fā)生。他們的糞、水管理工作，受到前來公社參觀群眾衛(wèi)生狀況的人們的贊揚(yáng)。
在這些推動下，農(nóng)村合作醫(yī)療和赤腳醫(yī)生制度，60年代末已經(jīng)基本成型，其主要特點(diǎn)是：
——以公社為保障單位。社員每年繳納合作醫(yī)療費(fèi)，生產(chǎn)隊(duì)從公益金中補(bǔ)貼，也有些地方則直接由公社從總預(yù)算中支出。如湖北樂園公社繳費(fèi)水平為1元，社員每次看病只交5分錢掛號費(fèi)，吃藥免費(fèi)，其他公社在籌資水平上因地制宜，但制度都是類似的。廉價(jià)或者免費(fèi)服務(wù)的方式。
——大量培養(yǎng)赤腳醫(yī)生。1968年9月，毛澤東對調(diào)查報(bào)告《從江鎮(zhèn)公社“赤腳醫(yī)生”的成長看醫(yī)學(xué)教育革命的方向》做出批示和修改，號召廣大城市醫(yī)務(wù)工作者向赤腳醫(yī)生學(xué)習(xí)。赤腳醫(yī)生成為為我國農(nóng)民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主力軍，最高峰時(shí)全國有約500萬赤腳醫(yī)生和農(nóng)村衛(wèi)生員，大大改善了城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)不公平的狀況。到70年代末，全國赤腳醫(yī)生人數(shù)達(dá)到180萬人，生產(chǎn)隊(duì)衛(wèi)生員人數(shù)達(dá)到340萬人，農(nóng)村接生員人數(shù)到75萬人，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了當(dāng)時(shí)衛(wèi)生部所擁有的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量，成為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍的核心力量。
——城市支援農(nóng)村。通過派遣城市醫(yī)療隊(duì)下鄉(xiāng);擴(kuò)建公社衛(wèi)生院;建立村為單位的合作醫(yī)療站;赤腳醫(yī)生的培訓(xùn)使得廣大農(nóng)村人口享受到了基本的衛(wèi)生服務(wù)，大大提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。這段時(shí)期內(nèi)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量迅速增加，1965年全國共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院37266家，經(jīng)過短短5年，到了1970年，這一數(shù)字就變成了58792家，增長率達(dá)到了57.76%，而同一時(shí)期，縣及縣以上醫(yī)院的增長速度僅為10.74%。
——中草藥和適宜技術(shù)的大范圍發(fā)掘和使用。全民動員，人人動手，上山下鄉(xiāng)發(fā)掘中草藥資源。鼓勵人民公社社員采集中草藥，鼓勵老中醫(yī)、赤腳醫(yī)生提供推廣驗(yàn)方、秘方，用中藥研制出土疫苗”。
——通過總額預(yù)算和預(yù)防為主控制費(fèi)用。合作醫(yī)療是有比較完善的控制成本的制度。由于赤腳醫(yī)生實(shí)行“預(yù)防為主”的方針，做到小病早治，大病早防，減少費(fèi)用。一些公社為了使合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)合理使用，還作了一些具體規(guī)定。如一家公社的規(guī)定是：每人每次生病的治療費(fèi)用超過一百元的，超過部分就由本人和生產(chǎn)隊(duì)協(xié)商解決，根據(jù)病人的經(jīng)濟(jì)情況，經(jīng)貧下中農(nóng)討論酌情減免;慢性病急性發(fā)作的治療費(fèi)用由合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)內(nèi)開支，一般慢性病的藥費(fèi)用自理，非治療藥品和補(bǔ)藥費(fèi)用自理，對一些不影響健康的疾病(如狐臭、脂肪瘤)施行手術(shù)費(fèi)用自理。由于采取了上述措施，幾個(gè)月來我們公社的合作醫(yī)療基金不但沒有超支，并有結(jié)余。(1968.12.08)
——發(fā)動群眾進(jìn)行公共衛(wèi)生干預(yù)，包括認(rèn)真調(diào)查研究常見病多發(fā)病”，搞好三改(改豬圈、改水井、改廁所)四滅(滅四害)工作。同時(shí)，由于建立了嚴(yán)密的醫(yī)療衛(wèi)生防疫網(wǎng)，。每個(gè)區(qū)有衛(wèi)生院，公社有衛(wèi)生所，生產(chǎn)大隊(duì)有“赤腳醫(yī)生”，生產(chǎn)隊(duì)有衛(wèi)生員、接生員，由這些醫(yī)務(wù)人員組成一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生防疫網(wǎng)，上下呼應(yīng)、通風(fēng)報(bào)信。“赤腳醫(yī)生”生活在群眾中，最清楚貧下中農(nóng)的病情，最了解當(dāng)?shù)丶膊〉姆乐我?guī)律，對做好預(yù)防工作起了很大作用。
從60年代末到70年代末，農(nóng)村的醫(yī)療條件有了迅速的改變。農(nóng)村病床占全國的比例，從1965年的40%上升到1975年的60%。全國衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的65%以上用于農(nóng)村。合作醫(yī)療的覆蓋率，從1968年的20%，上升到1980年，全國農(nóng)村約有90%的生產(chǎn)大隊(duì)(行政村)實(shí)行了合作醫(yī)療，形成了集預(yù)防、醫(yī)療、保健功能于一身的三級(縣、鄉(xiāng)、村)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。這個(gè)網(wǎng)絡(luò)，除了51萬正規(guī)醫(yī)生外，擁有146萬不脫產(chǎn)的生產(chǎn)大隊(duì)赤腳醫(yī)生、236萬生產(chǎn)隊(duì)衛(wèi)生員、還有63萬多農(nóng)村接生員。中國農(nóng)村這次衛(wèi)生革命基本上實(shí)現(xiàn)了“小病不出村、大病不出鄉(xiāng)”的目標(biāo)，被世界衛(wèi)生組織和世界銀行譽(yù)為“以最少投入獲得了最大健康收益”的“中國模式”。聯(lián)合國婦女兒童基金會在1980—1981年年報(bào)中稱：“中國的赤腳醫(yī)生制度在落后的農(nóng)村地區(qū)提供了初級護(hù)理，為不發(fā)達(dá)國家提高醫(yī)療衛(wèi)生水平提供了樣板”。2008年，當(dāng)世界衛(wèi)生組織呼吁全球重新重視初級衛(wèi)生保健時(shí)，再一次引用中國經(jīng)驗(yàn)指出：“在1980 年以前就已將國人的期望壽命提高到遠(yuǎn)高于20 世紀(jì)70 年代其他低收入國家的水平，農(nóng)村初級衛(wèi)生保健和城市醫(yī)療保險(xiǎn)對這一成績的貢獻(xiàn)是有據(jù)可查的”。