李昌平：新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)該收場了
如果在30年前依然堅持農(nóng)村合作醫(yī)療，肯定是功德不量的；但現(xiàn)在搞“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”（以下簡稱新農(nóng)合），不過是一場過時的、毫無價值的試驗。
新農(nóng)合的主要功能是大病統(tǒng)籌——政府出40元/年人，農(nóng)民出10元/年人，參與者小病自理，大病按比例報銷。據(jù)官方介紹：覆蓋面已達到85％，其中有大病患者3％，其報銷比例約為40％左右。
這就是說，轟轟烈烈的新農(nóng)合，解決的僅是3％的患者的40％的醫(yī)療費用，大約100億元/年左右。100億元，大約占全國農(nóng)民醫(yī)療總費用1600億元/年的6％。然而，從中央到鄉(xiāng)村，因新農(nóng)合而建立起的龐大管理系統(tǒng)和研究系統(tǒng)所需要的費用，恐怕也需要100億元/年左右。
在筆者看來，新農(nóng)合存在的問題非常多，這里不一一列舉，只說幾條主要的：
首先是目標定位錯誤：置97％農(nóng)民的需求于不顧，僅僅解決3％的大病患者的需求，這是大錯特錯，是本末倒置了。3％的大病患者不是不顧，而應(yīng)該納入商業(yè)保險和醫(yī)療救濟范疇才是。
其次，新農(nóng)合的制度基礎(chǔ)沒有了。合作醫(yī)療的制度基礎(chǔ)是農(nóng)民組織及其經(jīng)濟基礎(chǔ)——農(nóng)民集體及集體經(jīng)濟。沒有這個基礎(chǔ)，農(nóng)民作為新農(nóng)合的主體，參與新農(nóng)合的管理是不現(xiàn)實的?，F(xiàn)在的新農(nóng)合，85％左右的農(nóng)民名義上是新農(nóng)合的主體，但只有3％的大病患者才能報銷醫(yī)療費用，97％的主體沒法參與。即使3％的大病患者報銷了40％的醫(yī)療費用，但也只能是到“衙門”求爺爺告奶奶才能報銷，這與合作制完全背道而馳。
第三，效果不良。雖然政府和農(nóng)民合起來出了300多億搞新農(nóng)合，但新農(nóng)合并沒有改善97％的農(nóng)民醫(yī)療和健康服務(wù)，絕大多數(shù)農(nóng)民還是只能“小病拖成大病”，并不能起到整體上改善農(nóng)民“看病難、看病貴”的問題，也沒有減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔(dān)，更沒有起到改善農(nóng)民健康狀況的作用，這是其一。從另一方面來講，用如此高的成本，僅解決3％的大病患者的40％的醫(yī)療費用，實在是不經(jīng)濟！如果僅僅解決3％的大病患者的40％的醫(yī)療費用，只要政府給每個農(nóng)民出15元錢，農(nóng)民個人自掏3元錢，由保險公司來操作，效果肯定比現(xiàn)在的新農(nóng)合好很多。
我國農(nóng)村醫(yī)藥供需狀況大體是這樣的：絕大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的設(shè)備和醫(yī)生都處于閑置和半閑置狀態(tài)，而90％以上的農(nóng)民迫切需要醫(yī)療健康服務(wù)，但100％的沒有滿足；很多藥廠的生產(chǎn)能力只發(fā)揮了20％左右，農(nóng)村卻嚴重缺藥、并且假藥、過期藥泛濫，藥品價格也一漲再漲。
一方面是供給嚴重過剩，另一方面是需求嚴重不能滿足。
解決農(nóng)民看病難、看病貴的問題，市場化的道路走不通，已經(jīng)檢驗過了。新農(nóng)合試驗也應(yīng)該終止，這條路三十年前集體經(jīng)濟條件下是可行的，現(xiàn)在集體和集體經(jīng)濟基本不存了，就不要瞎折騰了。況且，國家財力年增長可達2萬億元了，而農(nóng)民總醫(yī)療費用才1600億元/年，更何況十七大已經(jīng)做出了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、城鄉(xiāng)居民權(quán)利平等的決策，正式宣告農(nóng)民已經(jīng)不再是二等國民了。因此，農(nóng)村醫(yī)療制度安排也應(yīng)該落實十七大精神。為此， 筆者的建議是：
第一，解決全體農(nóng)民基本醫(yī)療服務(wù)——中病和小病免費，應(yīng)該成為新農(nóng)村醫(yī)療制度建設(shè)的基本目標。解決3％的大病患者看病難和看病貴的問題，主要由商業(yè)保險和民政醫(yī)療救助去解決，同時也要鼓勵社會力量參與救助。
第二，未來五年，衛(wèi)生硬件和隊伍建設(shè)，要重點加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和中心村（社區(qū)）衛(wèi)生站。公民權(quán)利平等，城鄉(xiāng)居民都是國人，將城市公共醫(yī)療衛(wèi)生條件搞成世界一流，而農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生條件還不如城市貓狗，這是說不過去的。
第三，財政供給的醫(yī)生，要定期輪崗。在大醫(yī)院工作一段時間，必須到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、村（城市社區(qū)）衛(wèi)生站工作一段時間。財政供給的好醫(yī)生，不是達官貴人的家丁，是公民的健康衛(wèi)士。這樣做了，醫(yī)風(fēng)醫(yī)德才能好轉(zhuǎn)，手術(shù)臺上收紅包的事情才能消除，醫(yī)患關(guān)系才能和諧。
第四，屬于基本醫(yī)療服務(wù)范疇的藥品和器械，由衛(wèi)生部門統(tǒng)一采購，統(tǒng)一配置到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和村（城市社區(qū)）衛(wèi)生站。防疫要依法強制普及。地方病要計劃單列。
第五，各級人民政府衛(wèi)生專員、管理部門、人民代表負責(zé)對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)進行監(jiān)管，定期向社會發(fā)布監(jiān)管報告。
第六，準許鄉(xiāng)村私人醫(yī)生執(zhí)照行醫(yī)，構(gòu)成對基本醫(yī)療制度體系的競爭態(tài)勢，并滿足特殊需求。
很多人也許還記得90年代后期啟動的稅費改革，當(dāng)時被稱為“農(nóng)村第三次改革”，轟轟烈烈一時，無數(shù)學(xué)者專家出了無數(shù)“成果”。但隨著“取消農(nóng)業(yè)稅”一聲令下，回頭看，原來其實是瞎折騰。中國財政收入年增長萬億元了，農(nóng)業(yè)稅一年才500億元，僅夠支付征收成本，當(dāng)然只有不收算了。至于研究人員忽悠說是費改稅是“第三次改革”，只不過是為了自己撈學(xué)術(shù)“成果”罷了。新農(nóng)合就類似當(dāng)時的稅費改革，太沒有前瞻性了；這么多研究人員都如此美譽“新農(nóng)合”，其實也只是為了自己取得“成果”罷了。所以，“新農(nóng)合”應(yīng)該收場了！
作者單位：河北大學(xué)中國鄉(xiāng)村建設(shè)研究中心
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