黨的二十大報(bào)告提出，“促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局”，“提高基層防病治病和健康管理能力”，“發(fā)展壯大醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，把工作重點(diǎn)放在農(nóng)村和社區(qū)”。如何才能實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)？2022年12月22日，全國(guó)政協(xié)經(jīng)濟(jì)委員會(huì)副主任、中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)交流中心常務(wù)副理事長(zhǎng)畢井泉在參加北京大學(xué)全球健康發(fā)展論壇2022演講時(shí)表示，要以理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格為突破口，改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制，是實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)的關(guān)鍵所在。
以下為畢井泉的發(fā)言：
在健康領(lǐng)域的數(shù)字轉(zhuǎn)型，最重要的莫過(guò)于把分散在各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者病歷歸攏起來(lái)，建立衛(wèi)生社保部門各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享的全國(guó)統(tǒng)一電子病歷、電子處方制度。在今年五月份一次政協(xié)會(huì)議上，我曾經(jīng)談到，建立全國(guó)統(tǒng)一的居民電子病歷和醫(yī)生電子處方是利國(guó)利民的大好事，難點(diǎn)不在于技術(shù)上的困難，也不在于數(shù)據(jù)確權(quán)、交易、開發(fā)利用以及大家都關(guān)心的居民隱私保護(hù)，這些問(wèn)題都可以解決，都有國(guó)際經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。我國(guó)的難點(diǎn)在于破除醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的補(bǔ)償機(jī)制，在于理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。
黨的二十大報(bào)告提出，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，提高基層防病治病和健康管理能力。發(fā)展壯大醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，把工作重點(diǎn)放在農(nóng)村和社區(qū)。如果說(shuō)，2003年“非典”使我們認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要性，那么這次新冠病毒感染疫情需要我們真正重視起來(lái)的就是要使全科醫(yī)生能夠下到基層，下到農(nóng)村和社區(qū)，當(dāng)好人民健康的 “守門人”。
這次疫情，面臨風(fēng)險(xiǎn)最大的是基礎(chǔ)性疾病患者和老年人。但是這部分患者在各社區(qū)分布情況如何？他們需要什么樣的幫助？我們?cè)鯓釉诘谝粫r(shí)間把這部分最脆弱的人群保護(hù)起來(lái)？這是亟須關(guān)注的問(wèn)題。我們的社區(qū)沒(méi)有足夠的經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生，我們沒(méi)有統(tǒng)一的電子病歷制度，社區(qū)醫(yī)院、基層衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員不掌握這些患者的情況。我們這么多年強(qiáng)調(diào)“強(qiáng)基層”，“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”，這些問(wèn)題大家都意識(shí)到了，也有一定改觀，但是基層醫(yī)務(wù)人員的待遇低，留不住人的現(xiàn)象依然存在。其根源在于，在當(dāng)前以藥養(yǎng)醫(yī)的體制機(jī)制沒(méi)有實(shí)質(zhì)性改變的情況下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難和大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)“競(jìng)爭(zhēng)”。后面我會(huì)重點(diǎn)講到，在現(xiàn)行的體制下，二者的“結(jié)余能力”有顯著差異。
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革需要解決的核心問(wèn)題是醫(yī)生收入問(wèn)題：一個(gè)是收入水平，一個(gè)是收入來(lái)源。
收入水平不足以吸引最優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到基層。有幾個(gè)小故事：2011年我按照國(guó)務(wù)院主要領(lǐng)導(dǎo)同志要求主持起草全科醫(yī)生制度的文件，召開北大、協(xié)和、首醫(yī)三所醫(yī)科大學(xué)校長(zhǎng)參加的座談會(huì)，校長(zhǎng)們反映每年全國(guó)7萬(wàn)名臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，畢業(yè)后當(dāng)醫(yī)生的只有3.5萬(wàn)人。2013年審核統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員中本科以上學(xué)歷的只有2%。這幾年情況有所好轉(zhuǎn)，但同樣沒(méi)有根本性改觀。
從收入來(lái)源說(shuō)，現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工資性支出相當(dāng)一部分來(lái)源于藥品、耗材、檢查、檢驗(yàn)的結(jié)余。有人會(huì)說(shuō)，藥品已經(jīng)“零差率”了，已經(jīng)“集中招標(biāo)采購(gòu)”了，怎么還會(huì)以藥養(yǎng)醫(yī)呢？
但是想想看，醫(yī)院的收入無(wú)非是政府撥款、服務(wù)收費(fèi)、藥品耗材檢查檢驗(yàn)結(jié)余三部分。政府撥款是有限的，勞務(wù)性服務(wù)收費(fèi)偏低不足以覆蓋醫(yī)務(wù)人員工資性支出，不足部分只能來(lái)源于藥品、耗材、檢查、檢驗(yàn)的結(jié)余。這部分結(jié)余有多少？從現(xiàn)在公布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)里分不出來(lái)。但如果把醫(yī)院全部工資性支出扣除勞務(wù)性服務(wù)收費(fèi)和政府撥款后，可以對(duì)此進(jìn)行大概的估算。有興趣的經(jīng)濟(jì)學(xué)家可以研究。
我要說(shuō)的是，這部分結(jié)余是執(zhí)行政府定價(jià)的結(jié)果。原因在于，大部分藥品醫(yī)療器械都屬于高新技術(shù)產(chǎn)品，新上市時(shí)價(jià)格高，隨著競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的出現(xiàn)和產(chǎn)品升級(jí)換代，價(jià)格會(huì)逐步降低，最終退出市場(chǎng)，被更先進(jìn)的產(chǎn)品取代。我們的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是緊盯著市場(chǎng)上最新產(chǎn)品和設(shè)備采購(gòu)，第一個(gè)采購(gòu)到貨的，需要到物價(jià)部門核定價(jià)格，因?yàn)榇饲皼](méi)有這個(gè)產(chǎn)品或項(xiàng)目收費(fèi)。核定的價(jià)格就成為此后該類產(chǎn)品或項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。而后面采購(gòu)的，支付的價(jià)格可能比第一個(gè)低很多，這就出現(xiàn)一個(gè)盈利的空間。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品、耗材、檢查、檢驗(yàn)結(jié)余就是這樣形成的。大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于人才多、患者多、設(shè)備多、手術(shù)多，因此“結(jié)余”也就多?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)由于沒(méi)有這方面的人才，有了設(shè)備也不會(huì)使用，吸引來(lái)的患者少，沒(méi)有機(jī)會(huì)使用高值藥品、耗材和復(fù)雜的檢查檢驗(yàn)，所以“結(jié)余”能力比較差。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入差距，就是源于“結(jié)余”能力的差距?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的“結(jié)余”能力弱，收入水平低，又進(jìn)一步限制了優(yōu)秀人才的流入。所以，北京三所醫(yī)科大學(xué)的博士畢業(yè)生就業(yè)選擇時(shí)，愿意留在城區(qū)的三甲醫(yī)院，而不愿意去北京郊區(qū)的醫(yī)院。從上世紀(jì)九十年代初推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來(lái)，我們一直強(qiáng)調(diào)要強(qiáng)基層，推行分級(jí)診療，小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣，但這次疫情暴發(fā)再次暴露出，基層醫(yī)療資源薄弱的矛盾雖有改觀但無(wú)根本性變化，患者向少數(shù)大城市集中、向三甲醫(yī)院集中的問(wèn)題依然嚴(yán)峻。
2011年國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào)），建立起了全科醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)制度。如果按照每2000人配備一名在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)醫(yī)院執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生，全國(guó)需要70萬(wàn)人，現(xiàn)在已經(jīng)有了43萬(wàn)人。問(wèn)題是，這些全科醫(yī)生要真正在基層執(zhí)業(yè)，而不是在大醫(yī)院執(zhí)業(yè)，這樣才能發(fā)揮“守門人”的作用。以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制，決定了經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生到不了基層。
現(xiàn)行的政府定價(jià)管理辦法，很難應(yīng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾萬(wàn)個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本變化，很難根據(jù)情況變化及時(shí)調(diào)整價(jià)格。而同一醫(yī)院不同時(shí)期采購(gòu)的設(shè)備和不同醫(yī)院不同時(shí)期采購(gòu)的設(shè)備，核定一個(gè)大家都能接受的價(jià)格也存在很多實(shí)際困難，定出很多不同的價(jià)格也是社會(huì)難以接受的。
以藥養(yǎng)醫(yī)的結(jié)果是大家都不滿意。醫(yī)生不滿意，認(rèn)為醫(yī)生的勞動(dòng)沒(méi)有得到應(yīng)有的尊重；患者不滿意，心里懷疑醫(yī)生是為了治病還是為了掙錢；政府不滿意，因?yàn)樯鐣?huì)付出的醫(yī)藥費(fèi)代價(jià)過(guò)大。
這類問(wèn)題，靠加強(qiáng)管理監(jiān)督可以治標(biāo)，但不能治本。治本的辦法就是改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制，改革以藥養(yǎng)醫(yī)的體制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開。突破口就是理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。
從醫(yī)改實(shí)踐看，實(shí)行醫(yī)藥分開一直是核心內(nèi)容。2017年北京市人民政府印發(fā)《醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》，把三甲醫(yī)院醫(yī)事服務(wù)費(fèi)按照普通門診、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、知名專家分別確定為每次50、60、80、100元。福建省三明市醫(yī)改的重要經(jīng)驗(yàn)是醫(yī)生實(shí)行年薪制。
醫(yī)生的收入必須體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的職業(yè)特點(diǎn)，體現(xiàn)臨床醫(yī)療的特殊性。醫(yī)生是一個(gè)受教育時(shí)間長(zhǎng)、門檻高、風(fēng)險(xiǎn)大的職業(yè)。世界各國(guó)醫(yī)生都是社會(huì)職業(yè)中收入最高的群體。美國(guó)FDA有1.6萬(wàn)人，年平均收入14萬(wàn)美元左右，其中臨床專業(yè)畢業(yè)的博士28萬(wàn)美元，比平均水平高出一倍。這個(gè)工資差距是市場(chǎng)形成的，基本邏輯是政府雇員的工資在市場(chǎng)上有競(jìng)爭(zhēng)力，以吸引優(yōu)秀的人才到FDA來(lái)工作。不同專業(yè)的收入，反映了社會(huì)各行業(yè)工資水平。實(shí)際上，只要醫(yī)療服務(wù)價(jià)格合理，未必會(huì)增加社會(huì)和患者的負(fù)擔(dān)。2016年，有一位部門領(lǐng)導(dǎo)同志給我講過(guò)親身經(jīng)歷的故事：周末帶外孫子到醫(yī)院看病，掛號(hào)費(fèi)14元，檢查費(fèi)100元，藥費(fèi)600多元，醫(yī)生開了三四種藥，這位領(lǐng)導(dǎo)覺(jué)得孩子太小不敢給孩子吃。隨后去了某著名醫(yī)院國(guó)際部，掛號(hào)費(fèi)（診療費(fèi)）500元，藥費(fèi)只有17元，把孩子的病吃好了。
我們的醫(yī)改結(jié)果，一定要讓臨床醫(yī)學(xué)成為一個(gè)能夠吸引最優(yōu)秀學(xué)生報(bào)考醫(yī)學(xué)的專業(yè)，讓臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生珍惜臨床醫(yī)生這個(gè)職業(yè)，這樣我們患者才能放心地在任何一個(gè)醫(yī)院都能夠得到可以信任的醫(yī)療服務(wù)。
所以，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，把醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)放在農(nóng)村和社區(qū)，是落實(shí)黨的二十大精神必須要啃的“硬骨頭”。提出以下思路與大家一起討論。
第一，明確與居民簽約提供家庭醫(yī)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)政策。所有經(jīng)過(guò)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或經(jīng)考核免于培訓(xùn)、取得行醫(yī)執(zhí)照的全科醫(yī)生，由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)列出名單，供周邊居民選擇，由居民以家庭為單位與醫(yī)生簽署服務(wù)合約，約定服務(wù)內(nèi)容，按人繳納年度診療費(fèi)，平時(shí)看簽約醫(yī)生不再收取診療費(fèi)。收取的年度診療費(fèi)主要作為醫(yī)生的工資性收入，少部分作為所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理費(fèi)，由社區(qū)或所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供診所服務(wù)。年度診療費(fèi)由醫(yī)生工資、社會(huì)保險(xiǎn)金、管理費(fèi)等因素構(gòu)成，由當(dāng)?shù)厝嗣裾c醫(yī)師協(xié)會(huì)協(xié)商確定，并根據(jù)社會(huì)工資水平變化和物價(jià)上漲情況及時(shí)調(diào)整。年度診療費(fèi)由醫(yī)保支付或由醫(yī)保和個(gè)人共同支付。每位醫(yī)生簽約不超過(guò)2000人。要使在農(nóng)村和社區(qū)工作的全科醫(yī)生收入水平與在城市大醫(yī)院工作的醫(yī)生收入差不多，這樣才能讓全科醫(yī)生下到基層留在基層。對(duì)于到邊遠(yuǎn)農(nóng)村、山區(qū)工作的全科醫(yī)生，還要發(fā)放額外的補(bǔ)助。推廣全科醫(yī)生簽約服務(wù)的好處是，便于患者與醫(yī)生之間建立相互信任關(guān)系，真正落實(shí)居民健康“守門人”的作用。
第二，改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”原則，在不增加社會(huì)醫(yī)藥費(fèi)總負(fù)擔(dān)前提下，把診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)提高到能夠覆蓋醫(yī)務(wù)人員工資性支出的水平。由各級(jí)醫(yī)院的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)“總量控制”的責(zé)任，由衛(wèi)生主管部門和社保部門負(fù)責(zé)考核。具體來(lái)說(shuō)，選擇疫情前2019年醫(yī)院總收入為基數(shù)及過(guò)去五年平均增長(zhǎng)幅度確定年度控制總量。由醫(yī)院把全部工資性支出總額按診療、手術(shù)、護(hù)理等工作量上核定診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等勞務(wù)性收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。檢查、檢驗(yàn)、耗材、藥品按照實(shí)際成本核定價(jià)格或收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)余收繳。由于工作量變化對(duì)醫(yī)院總收入的影響，增收不扣，減收不補(bǔ)，多勞多得，少勞少得。所有收費(fèi)項(xiàng)目均需向社會(huì)公示，鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)，接受社會(huì)監(jiān)督。提高后的診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)，均納入醫(yī)療保障支付的范圍，或由醫(yī)保全額支付，或由醫(yī)保和患者共同支付。
第三，實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)共享的電子病歷、電子處方制度。促進(jìn)合理用藥，實(shí)現(xiàn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果共享，減少醫(yī)生的重復(fù)勞動(dòng)，便于基層醫(yī)生全面了解患者情況，提高診療水平。
破除以藥養(yǎng)醫(yī)的體制機(jī)制，患者對(duì)醫(yī)生信任感增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系也就和諧了。醫(yī)生積極性高了，愿意當(dāng)醫(yī)生的人就多了，哪里有患者醫(yī)生就會(huì)到哪里去，基層醫(yī)院就能夠留得住醫(yī)生，基層醫(yī)院的兜底作用也就發(fā)揮出來(lái)了，全國(guó)統(tǒng)一的電子病歷、電子處方制度也就建立起來(lái)了。我們的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也就走向了良性循環(huán)發(fā)展的軌道。
（本文為畢井泉參加北京大學(xué)全球健康發(fā)展論壇2022時(shí)的演講，發(fā)表時(shí)略有刪減。）