隨著人民公社時(shí)期半醫(yī)半農(nóng)的“赤腳醫(yī)生”逐漸退出歷史舞臺(tái)，鄉(xiāng)村醫(yī)生變得越來越職業(yè)化。“原來衛(wèi)生室里60歲到70歲的老醫(yī)生跟不上節(jié)奏，太多資料要做耐不活”，在G鎮(zhèn)，有全科職業(yè)助理資格證的村醫(yī)是醫(yī)療主力，平均年齡為40歲，老醫(yī)生則承擔(dān)輔助醫(yī)療角色。村醫(yī)劉哥2003年畢業(yè)于地方衛(wèi)校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，2013年來了村衛(wèi)生室。他和我們抱怨，自己雖然是職業(yè)化醫(yī)生，但幾乎不怎么給村里人治病了，大部分的工作精力都在填表、做健康檔案。醫(yī)務(wù)室專門安排一間屋子收納檔案，近2米高的檔案柜里裝滿了全體村民健康檔案、“高危人群”健康臺(tái)賬。
一、公衛(wèi)負(fù)擔(dān)與村醫(yī)工作的無(wú)意義感
首先，村醫(yī)職業(yè)內(nèi)容邊界擴(kuò)張后，公衛(wèi)任務(wù)的下沉導(dǎo)致村醫(yī)行政化工作擠壓診療時(shí)間。新醫(yī)改后，基本公衛(wèi)內(nèi)容有十四項(xiàng)，如居民健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、嚴(yán)重精神障礙患者管理、肺結(jié)核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理、衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管。公衛(wèi)服務(wù)配套全面化，相應(yīng)的考核指標(biāo)也變得精細(xì)化，每一項(xiàng)都要嚴(yán)格按照要求完成，如體檢率、高血壓的規(guī)范管理率要達(dá)標(biāo)。
公衛(wèi)服務(wù)占據(jù)了村醫(yī)一半以上工作精力，村醫(yī)應(yīng)對(duì)公衛(wèi)服務(wù)檢查又需要額外花時(shí)間整理資料。如此之下，診療技術(shù)變成了輔助技能，落實(shí)行政化工作倒成為了主要業(yè)務(wù)，村醫(yī)在海量表格填寫、紙質(zhì)版與電子版人工錄入轉(zhuǎn)換中反復(fù)折騰。如果數(shù)據(jù)有偏差，還要打電話約村民本人重新簽字。不僅村醫(yī)抱怨公衛(wèi)資料工作量很大，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也同樣需要負(fù)責(zé)檢查信息、手動(dòng)修正信息、監(jiān)督村衛(wèi)生室信息等工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的健康信息管理平臺(tái)尚未整合，由不同層級(jí)的部門開發(fā)，數(shù)據(jù)采集和錄入十分耗人心力。
其次，村民醫(yī)療自主性弱，農(nóng)民成了被服務(wù)的客體。令村醫(yī)最頭疼是催村民做體檢，公衛(wèi)體檢率要求常住人口達(dá)到60%，村醫(yī)只能通過微信、打電話通知村民，但大部分村民沒有把體檢看做是自己的事情，對(duì)于體檢的積極性不高，甚至要村醫(yī)開車上門接送。村醫(yī)劉哥說，“山區(qū)農(nóng)村村民居住分散，開車滿山跑費(fèi)的油錢都算不清了。以前村醫(yī)、教師是蠻受尊重的職業(yè)，現(xiàn)在搞得蠻低落，一催二接，說在務(wù)田，沒空來體檢，百姓沒自己當(dāng)回事，這有什么當(dāng)醫(yī)生的意義呢？”
村民醫(yī)療自主性弱，第一是源于小農(nóng)醫(yī)療觀和現(xiàn)代醫(yī)療觀的張力。農(nóng)民身體沒有不舒服的時(shí)候，很少會(huì)主動(dòng)定期全身檢查。身體有點(diǎn)不舒服的時(shí)候，也不會(huì)直接去醫(yī)院，最重要的原因并非是他們沒時(shí)間，或是沒有經(jīng)濟(jì)能力去正規(guī)醫(yī)院檢查，而是他們害怕。老人害怕自己被確診身體后子女擔(dān)心，成為家庭的負(fù)擔(dān)，中年人害怕查出些不正常的指標(biāo)來就要防范注意、反復(fù)檢查、長(zhǎng)期住院，最后耽誤了工作。
農(nóng)民身體害了小病，普遍熱衷于從非正式醫(yī)療制度尋求幫助，比如找民間醫(yī)生開些中草藥或是針灸理療，要么是從周邊藥店買上些用得慣的藥，他們更看重身體感受而非某項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)。隨著醫(yī)療技術(shù)的專業(yè)化發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)療在疾病預(yù)防診治和疾病監(jiān)測(cè)管控上取得了進(jìn)步，然而在現(xiàn)代醫(yī)療知識(shí)的宣傳上，村衛(wèi)生室宣傳手段單一和形式化問題突出，醫(yī)務(wù)室墻上貼滿了各種政策宣傳信息、健康教育宣傳，但現(xiàn)代醫(yī)療觀念仍未深入農(nóng)民內(nèi)心。老百姓認(rèn)為體檢是在幫助村醫(yī)完成上級(jí)任務(wù)，不愿意耽誤務(wù)農(nóng)時(shí)間去抽血。
第二是源于公衛(wèi)服務(wù)沒有配套政策。盡管健康體檢、能力評(píng)估、健康隨訪、老年人中醫(yī)藥服務(wù)需要做很多材料工作，但這些信息搜集對(duì)患者沒有實(shí)質(zhì)幫助，因?yàn)樯霞?jí)未配套實(shí)際針對(duì)性的政策。當(dāng)體檢指標(biāo)提示了疾病風(fēng)險(xiǎn)，村醫(yī)就會(huì)通知老百姓自行去上級(jí)醫(yī)院復(fù)查，但村民認(rèn)為復(fù)查又要出錢，就不去就醫(yī)。并且在逐級(jí)診療過程中，市級(jí)醫(yī)院會(huì)否認(rèn)縣級(jí)醫(yī)院檢查報(bào)告，一位老人抱怨胃病需要反復(fù)檢查，身體吃不消，檢查費(fèi)用也難以承擔(dān)。
醫(yī)保制度改革、基藥集中采購(gòu)、藥品零差價(jià)等醫(yī)藥政策初心是實(shí)現(xiàn)藥品采買與管理的規(guī)范化，降低藥品費(fèi)用，解決群眾看病貴的問題，但是現(xiàn)實(shí)中老百姓仍然就醫(yī)體驗(yàn)不佳。例如，普通感冒藥需要達(dá)到120元門檻線才能報(bào)銷超額部分，顯然，普通感冒藥達(dá)不到門檻。頑固病、慢性病的疾病種類都按照同一套流程檢查，缺乏更細(xì)致的分類、分級(jí)。如慢性胃病、糖尿病、支氣管炎這些疾病每次需要的藥量不多，但是持續(xù)性需求強(qiáng)，對(duì)于基層老百姓是一筆不小的看病支出。這導(dǎo)致該鎮(zhèn)在醫(yī)保費(fèi)用上漲到350元后,村民就不愿意交醫(yī)保的現(xiàn)象。農(nóng)民家庭中通常由中年人承擔(dān)一家老小的醫(yī)保，一家五口人就要1750元。G村8%的農(nóng)民家庭中，自認(rèn)為身體健壯的中年人出于經(jīng)濟(jì)壓力選擇不給自己買醫(yī)保。而村干部為完成任務(wù)在群里“@”人名反復(fù)催交，這讓村民感到面子掛不住。
最后，醫(yī)療體系的科層化運(yùn)作下，考核以指標(biāo)評(píng)估與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)為導(dǎo)向，忽視人民群眾真實(shí)醫(yī)療需求。各類藥品購(gòu)銷臺(tái)賬、體檢表、人群花名冊(cè)、工作總結(jié)、隨訪記錄表等材料都被納入考核中，為應(yīng)對(duì)上級(jí)頻繁的檢查整理的各類檔案并未發(fā)揮賦能醫(yī)療的作用，“做的數(shù)據(jù)用不到、做的數(shù)據(jù)虛”，在應(yīng)付檢查后，只留下了無(wú)人問津的“死檔案”。形式主義工作削弱了村醫(yī)工作積極性，喪失職業(yè)意義感。同時(shí)，考核內(nèi)容中也存在不合理的要求。比如高血壓的規(guī)范管理率要合格，村醫(yī)就需要督促患者及時(shí)轉(zhuǎn)診和降血壓。但村醫(yī)無(wú)法控制每位高血壓患者按時(shí)服藥，上級(jí)卻覺得是村醫(yī)沒管到位、轉(zhuǎn)診沒轉(zhuǎn)到位，應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任。
二、基層醫(yī)療制度的科層化與行政化
隨著上級(jí)職能部門對(duì)基層醫(yī)院的過度行政介入，基層醫(yī)療面臨嚴(yán)苛的監(jiān)督考核，村醫(yī)務(wù)室變成了衛(wèi)生部門的行政末梢，自主性空間越來越小。
縣衛(wèi)健局每個(gè)月會(huì)下村檢查一次，對(duì)村醫(yī)務(wù)室的藥品價(jià)格、規(guī)范管理程度全方位檢查。市藥所也會(huì)針對(duì)藥品來檢查，一一打開藥柜，仔細(xì)查看每項(xiàng)藥品的產(chǎn)品合格證、批號(hào)和廠家有沒有問題。在檢查的時(shí)候，村醫(yī)往往很緊張，生怕自己有哪里沒注意到的細(xì)節(jié)出問題。盡管藥品價(jià)格已經(jīng)納入系統(tǒng)，但上級(jí)部門為了考核村醫(yī)對(duì)藥品價(jià)格的熟悉程度，會(huì)在處方單里隨機(jī)抽取，然后讓村醫(yī)在規(guī)定時(shí)間里按照藥品價(jià)格、報(bào)銷比例等再算一遍，如果算出來的結(jié)果和系統(tǒng)里顯示的一樣才算過關(guān)。
在檢查過程中，村醫(yī)被處罰的情況也比較多。上級(jí)部門在對(duì)所有的中藥、西藥進(jìn)行合規(guī)性檢查后，還會(huì)抽樣，如果發(fā)現(xiàn)中藥的比例超過百分之十就罰款1000元。假若醫(yī)生忙不過來要家人幫忙換輸液瓶，被上級(jí)部門發(fā)現(xiàn)，也會(huì)因?yàn)槭褂梅羌夹g(shù)人員而被罰款。另外，檢查人員對(duì)診療單里具體的診方也看得很細(xì)。有次，一位患者來村醫(yī)務(wù)室開藥，村醫(yī)對(duì)他很熟悉，知道他長(zhǎng)期患有胃病，但這次他說不僅胃痛，而且頭也有點(diǎn)兒痛，聽完，村醫(yī)就按經(jīng)驗(yàn)給他搭配著開了頭痛藥和胃藥，最終療效不錯(cuò)。但在檢查的時(shí)候，上級(jí)部門認(rèn)為，一次只能開一種診單，綜合性的問題也必須拆解成不同的診單，所以混合開藥被判定為“過度診療”。
為了不在考核的時(shí)候出差錯(cuò)，村醫(yī)大量的時(shí)間都在仔細(xì)錄入數(shù)據(jù)、核對(duì)材料，卻沒有時(shí)間鉆研醫(yī)術(shù)，在實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn)。行醫(yī)過程中也束手束腳，生怕出問題，想的都是怎么完成各種任務(wù)、應(yīng)對(duì)各種規(guī)范化的要求。
三、臨床自主性差
村醫(yī)務(wù)室處于“醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)”的最弱勢(shì)地位，面臨著生存危機(jī)。村醫(yī)務(wù)室受到來自上級(jí)醫(yī)院的人、財(cái)、物爭(zhēng)奪，同時(shí)也要面臨來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi)30個(gè)藥店和小診所的沖擊。
首先，集采藥品定價(jià)較高，與市場(chǎng)價(jià)格相比沒競(jìng)爭(zhēng)力。集中采買前，村醫(yī)往往會(huì)在眾多廠家中選擇性進(jìn)貨，通過買20盒送4盒，即降低藥品價(jià)格，又確保藥品質(zhì)量。集中采購(gòu)后，盡管每個(gè)廠家同款藥價(jià)差很大，但村醫(yī)只能合規(guī)合矩選擇同一種藥。G村老人反映自己常用的同種腰椎冷敷貼，村衛(wèi)生室買需25元，藥店卻只要20元，導(dǎo)致村民覺得醫(yī)生在賺錢，降低對(duì)村醫(yī)的信任。
其次，風(fēng)險(xiǎn)避責(zé)邏輯導(dǎo)致行醫(yī)困境。輸液曾經(jīng)是村衛(wèi)生室的主要經(jīng)營(yíng)收入來源之一。原來村醫(yī)會(huì)拎著幾瓶藥水，帶著簡(jiǎn)單醫(yī)療用具就上門治病了，既方便了百姓，又可以收上門服務(wù)出診費(fèi)（10元/次）?，F(xiàn)在村醫(yī)不再提供上門輸液服務(wù)，生怕出現(xiàn)過敏等小概率醫(yī)療事故。為了將責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)上移，村醫(yī)寧愿放棄輸液收入，讓有需要的村民去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院去輸液。然而，G村農(nóng)民去鄉(xiāng)鎮(zhèn)并不便利，既要承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，又要支出村里“順風(fēng)車”的交通費(fèi)，如果沒有車，還需要找家人來接送。
最后，村醫(yī)很難收到診療費(fèi)。百姓經(jīng)常忘記帶醫(yī)?？?，在衛(wèi)生室過路順便拿十幾塊錢的藥品，村醫(yī)會(huì)考慮到熟人關(guān)系，不會(huì)收診療費(fèi)。理療項(xiàng)目也難以創(chuàng)收，村醫(yī)雖然有針灸等醫(yī)療技術(shù)，但百姓認(rèn)為針灸沒有成本只是幾根針的耗材，經(jīng)常來村醫(yī)務(wù)室讓村醫(yī)免費(fèi)幫忙拔火罐、針灸，由于理療收不起費(fèi)，又占用大量工作時(shí)間，村醫(yī)劉哥只好把針扔了，不再提供理療服務(wù)。
四、村醫(yī)隊(duì)伍后繼無(wú)人
國(guó)家衛(wèi)健委2021年公布《2020我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，從2016年至2021村醫(yī)數(shù)量從93.3萬(wàn)跌落到74.4萬(wàn)，以平均每年近5萬(wàn)的速度銳減。捉襟見肘的收入、繁雜的工作內(nèi)容、巨大的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任、難以實(shí)現(xiàn)的職業(yè)價(jià)值讓不少村醫(yī)產(chǎn)生了隨時(shí)準(zhǔn)備改行的心理，大多數(shù)人對(duì)村醫(yī)職業(yè)不抱長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)期，全鎮(zhèn)每年考試招聘，愿意當(dāng)村醫(yī)的人也不多。
村醫(yī)收入主要由公衛(wèi)收入、基藥補(bǔ)助、診療費(fèi)三大部分構(gòu)成。正如前文所述，村醫(yī)務(wù)室難以從藥品、診療上營(yíng)利，主要靠財(cái)政撥款的公衛(wèi)服務(wù)填充工資。村醫(yī)一年最多拿到6萬(wàn)元收入，公衛(wèi)每年年底發(fā)放4萬(wàn)多，發(fā)放時(shí)間不確定。診療費(fèi)（8元/人）加基藥補(bǔ)助一年收入2萬(wàn)多。同時(shí)，村醫(yī)沒有五險(xiǎn)一金，在養(yǎng)老保障方面，村醫(yī)要自己買靈活就業(yè)保險(xiǎn)，一年補(bǔ)貼1500元后，自己最起碼要交7000多元。村醫(yī)劉哥所在的鄉(xiāng)村，人情開支較大，家庭人情開支一年2萬(wàn)元，學(xué)生上學(xué)也是硬性支出，全年家庭剛性支出需要5萬(wàn)元。
老少邊窮的山區(qū)，沒有多少經(jīng)濟(jì)發(fā)展機(jī)會(huì)，山區(qū)以林地資源為主，耕地資源少，每家2畝地，因此本地外出務(wù)工早，男性務(wù)工收入是家庭收入的主要來源，女性和老人則在家種菜養(yǎng)豬，自給自足。主要種植玉米、紅薯、油菜，上山采摘茶葉、中藥材等，總體貨幣支出不多，生活成本較低。即使如此，村醫(yī)的收入也只能勉強(qiáng)維持家庭運(yùn)轉(zhuǎn)，家庭發(fā)展能力極弱。當(dāng)時(shí)有一腔熱血，想回報(bào)家鄉(xiāng)的定向培養(yǎng)免費(fèi)醫(yī)學(xué)生也因?yàn)榇霾?、違約成本低等原因，在農(nóng)村扎不下根，不少醫(yī)學(xué)生服務(wù)期未滿便違約離去。
村醫(yī)劉哥說，“過不下去了就去改行，到工地扎鋼筋，還沒那么操心。”財(cái)政困難的地區(qū)難以給付村醫(yī)基藥補(bǔ)助，村醫(yī)只能靠任勞任怨承擔(dān)任務(wù)繁重的公衛(wèi)服務(wù)來?yè)Q取微薄收入，維系家庭運(yùn)轉(zhuǎn)。這批40歲的中年村醫(yī)從到村醫(yī)務(wù)室至今已堅(jiān)守十年，他們幾乎是憑借著與本地村民的感情支撐著自己前行。時(shí)間久了，他們也刻意讓自己變得“麻木”，降低自己的要求，慢慢地也就認(rèn)了這種生活和工作狀態(tài)。（首發(fā)騰訊新聞，圖片來源于網(wǎng)絡(luò)。）