新中國(guó)的醫(yī)療模式與新時(shí)代健康中國(guó)之路（上）
李 玲
前面的話：幾次采訪李玲老師，她有些話令我印象至深。她這樣評(píng)價(jià)宿遷私有化醫(yī)改失敗的教訓(xùn)：“宿遷一個(gè) 500 多萬(wàn)人的城市，政府對(duì)醫(yī)療資源沒(méi)有任何掌控力，那老百姓看病怎么辦？靠什么來(lái)保障醫(yī)療？沒(méi)有哪個(gè)國(guó)家的政府手上沒(méi)有公立醫(yī)院；沒(méi)有公立醫(yī)院，要是再來(lái) SARS，靠誰(shuí)來(lái)抗??？靠市場(chǎng)，能靠得住嗎？”
她還說(shuō)：
【“公立醫(yī)院就是國(guó)家的第二支部隊(duì)。軍隊(duì)是保衛(wèi)國(guó)土安全，醫(yī)院這支部隊(duì)是保衛(wèi)人民健康安全，同樣很重要。不僅是救死扶傷，醫(yī)院也是用來(lái)防范風(fēng)險(xiǎn)的。平時(shí)可能感覺(jué)不到，關(guān)鍵時(shí)刻就看出這支部隊(duì)不可或缺 —— 任何大災(zāi)大難的危急時(shí)刻，都是軍人和醫(yī)生沖在前面。這就是為什么宿遷必須回頭辦公立醫(yī)院的原因。”】
今天聽來(lái)，這些話字字千鈞、擲地有聲。我想，不論是一語(yǔ)中的，甚或是一語(yǔ)成讖，面對(duì)這振聾發(fā)聵的一句發(fā)問(wèn) ——“沒(méi)有公立醫(yī)院，要是再來(lái) SARS，靠誰(shuí)來(lái)抗??？靠市場(chǎng)，能靠得住嗎？”—— 我們從眼前這場(chǎng)沒(méi)有硝煙的抗疫阻擊戰(zhàn)中，已經(jīng)得到了明確的回答。
下面文章選自我的新書《當(dāng)驚世界殊：走向復(fù)興的人民中國(guó)》，從中來(lái)看新中國(guó) 70 年的健康保障之路。文章較長(zhǎng)，分上、下兩次發(fā)表。
李玲，北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院教授、北京大學(xué)中國(guó)健康發(fā)展研究中心主任。主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、公共財(cái)政學(xué)。主要著作有《健康強(qiáng)國(guó)：李玲話醫(yī)改》《中國(guó)公立醫(yī)院改革 —— 問(wèn)題、對(duì)策和出路》（合著）及論文《人力資本、經(jīng)濟(jì)奇跡和中國(guó)模式》等。2018 年榮獲中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)衛(wèi)生政策獎(jiǎng)。
一、 前30年我們創(chuàng)造了一個(gè)中國(guó)奇跡
瑪雅：新中國(guó) 70 年衛(wèi)生健康事業(yè)取得了巨大發(fā)展。你長(zhǎng)期研究中國(guó)以及世界各國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系，中國(guó)醫(yī)療保障的總體情況如何？在世界國(guó)家中處于什么水平？
李玲：談新中國(guó) 70 年的醫(yī)療保障，要分為改革前后兩個(gè)時(shí)期。前 30 年我們創(chuàng)造了一個(gè)中國(guó)奇跡，因?yàn)闆](méi)有哪個(gè)國(guó)家可以花那么少的錢，就解決了老百姓的基本醫(yī)療問(wèn)題。而且我們走的路，真正是一條中國(guó)道路，它改變了工業(yè)革命以后的西方醫(yī)學(xué)模式。西方醫(yī)學(xué)模式是往高精尖走，科學(xué)技術(shù)越來(lái)越發(fā)達(dá)，醫(yī)生一定要經(jīng)過(guò)專業(yè)化、正規(guī)化培養(yǎng)。對(duì)于發(fā)展中國(guó)家來(lái)說(shuō)，這就造成了越來(lái)越多的人看不起病，因?yàn)閭€(gè)人沒(méi)錢，政府也付不起。而中國(guó)走的是另外一條路，農(nóng)村的赤腳醫(yī)生，這是中國(guó)人的一大創(chuàng)舉。赤腳醫(yī)生不是正規(guī)的醫(yī)生，按照今天的標(biāo)準(zhǔn)根本就沒(méi)有行醫(yī)的資質(zhì)。但是毛澤東當(dāng)時(shí)說(shuō)過(guò)一句話：這總比去廟里拜菩薩、吃香火好，比沒(méi)有好。西方經(jīng)濟(jì)學(xué)有個(gè)理論叫“干中學(xué)”，其實(shí)赤腳醫(yī)生就是干中學(xué)的產(chǎn)物。用很短的時(shí)間給他一個(gè)培訓(xùn)，然后他就邊干邊學(xué)，用中醫(yī)的手段處理一些常見(jiàn)病、多發(fā)病。
瑪雅：中國(guó)當(dāng)時(shí)那么窮，卻用這樣的土辦法給老百姓提供基本醫(yī)療保障，實(shí)在了不起。
李玲：這得益于我們的社會(huì)主義制度和共產(chǎn)黨的組織形態(tài)。1949 年新中國(guó)成立，建立社會(huì)主義制度，奠定了一個(gè)好的政治基礎(chǔ)。在這個(gè)基礎(chǔ)上，新中國(guó)成立初期，在一窮二白、基本生存條件都不具備的情況下，消滅了傳染病，普及基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，大大提高了人民的健康水平。
這一切是怎么做到的？關(guān)鍵就在于共產(chǎn)黨超強(qiáng)的組織能力。中國(guó)革命為什么能成功，是共產(chǎn)黨把廣大民眾組織起來(lái)，人民戰(zhàn)爭(zhēng)無(wú)堅(jiān)不摧。新中國(guó)為了人民健康，共產(chǎn)黨又把基層百姓組織起來(lái)。農(nóng)村合作醫(yī)療就是將這種組織能力、組織資源與傳統(tǒng)的中醫(yī)結(jié)合起來(lái)，靠發(fā)動(dòng)群眾開展群防群控，讓每個(gè)人都成為健康的勞動(dòng)者。赤腳醫(yī)生不是真正的醫(yī)生，他們是維護(hù)農(nóng)民健康的組織者，給農(nóng)民衛(wèi)生健康的普及教育，預(yù)防疾病，治療一些常見(jiàn)病。這種醫(yī)療模式效果非常好，把我們的制度優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化成了人民健康福利。從 1949 年到 1978 年，中國(guó)人口翻了一番，人均預(yù)期壽命翻了一番 —— 從 35 歲增至 68 歲，這是空前絕后的世界奇跡。
1973 年發(fā)行的《赤腳醫(yī)生》郵票
瑪雅：今天談到中國(guó)增長(zhǎng)奇跡，都會(huì)談人口紅利。如果不是前 30 年打下人民健康的基礎(chǔ)，就沒(méi)有后來(lái)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的勞動(dòng)力資源。
李玲：確實(shí)如此。國(guó)際衛(wèi)生組織 1978 年在阿拉木圖召開年會(huì)，那是一個(gè)里程碑式的大會(huì)。會(huì)上簽署了“阿拉木圖宣言”，主要內(nèi)容是到 2000 年實(shí)現(xiàn) health for all（人人享有健康）。它的背景就是推廣中國(guó)經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)橹袊?guó)解決了這個(gè)問(wèn)題，走出了發(fā)展中國(guó)家的路，這給了國(guó)際衛(wèi)生組織極大的鼓舞。后來(lái)大量的發(fā)展中國(guó)家都是學(xué)的中國(guó)經(jīng)驗(yàn)。你到印度尼西亞、馬來(lái)西亞、泰國(guó)去，他們說(shuō)，我們的醫(yī)療體制是學(xué)的你們中國(guó)，包括印度也是學(xué)的中國(guó)。
但是歷史的詭異之處是，1978 年中國(guó)開始轉(zhuǎn)型，國(guó)際衛(wèi)生組織最推崇的農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及赤腳醫(yī)生隊(duì)伍由此開始土崩瓦解。因?yàn)檫@個(gè)制度依附的是農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)，集體經(jīng)濟(jì)沒(méi)有了，它也就失去了存在的基礎(chǔ)。
瑪雅：由此帶來(lái)的前后兩個(gè)時(shí)期的最大變化是什么？
李玲：最大的變化是，前 30 年醫(yī)療衛(wèi)生的重點(diǎn)是在農(nóng)村，醫(yī)療資源的配置，包括人才培養(yǎng)，都是想方設(shè)法解決健康普及的問(wèn)題，城市大醫(yī)院的醫(yī)生都下農(nóng)村巡回醫(yī)療。而 1978 年以后醫(yī)療衛(wèi)生的重點(diǎn)從農(nóng)村轉(zhuǎn)為城市，優(yōu)質(zhì)資源都往城市集中，城市醫(yī)院發(fā)生了翻天覆地的變化。尤其是大城市的大醫(yī)院，醫(yī)療技術(shù)趕上了世界水平，有能力或者有權(quán)力的人享受到的醫(yī)療服務(wù)是國(guó)際一流水平的。然而，農(nóng)村逐漸被淡忘，農(nóng)民基本沒(méi)人管了。包括城市里不在社會(huì)保障體系中的人群，基本上是小病拖著，大病扛著，醫(yī)療完全變成了個(gè)人的責(zé)任。
在這個(gè)過(guò)程中，隨著國(guó)有企業(yè)改制，政府稅收不斷削減，政府在醫(yī)療上的投入也逐年下降。1978 年政府投入占總的衛(wèi)生投入 30% 以上，再加上企業(yè)投入，個(gè)人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)平均不到 20%。但是到了 2002 年，政府投入下降到 17%，這在全世界都是很低的。個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用比例高達(dá) 60% 以上，也是世界上很高的。
縱觀 70 年中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展，實(shí)事求是說(shuō)，作為我們這個(gè)人均收入水平的國(guó)家，我們的醫(yī)療水平，包括健康指標(biāo)，是高于收入水平的。但是改革前后兩個(gè)時(shí)期走的是完全不同的路，各有利弊。如果從健康績(jī)效來(lái)衡量，改革后是遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于前 30 年的。這和我們后來(lái)的制度安排有很大關(guān)系。農(nóng)村合作醫(yī)療瓦解后，公共衛(wèi)生沒(méi)有了，不少農(nóng)民回歸到有病不治的狀態(tài)。特別是生孩子，有些地方去醫(yī)院生不起，只能在家里生，死亡率上升。
瑪雅：這是一個(gè)倒退。
李玲：的確，健康績(jī)效一下子就下來(lái)了。
2003 年 SARS 的發(fā)生是個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。那場(chǎng)傳染病給了我們一個(gè)警醒：如果只注重經(jīng)濟(jì)發(fā)展，一場(chǎng)傳染病可能就讓你的經(jīng)濟(jì)成果化為烏有。2003 年以后，中國(guó)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的重視程度加強(qiáng)了。農(nóng)村新型合作醫(yī)療開始實(shí)施，健康績(jī)效提高很快，產(chǎn)婦、嬰兒的死亡率大幅下降。隨后，基層醫(yī)療改革也提上了日程。
總體來(lái)說(shuō)，中國(guó)的健康水平超越我們現(xiàn)在的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。我們走過(guò)一段曲折的路，現(xiàn)在重新回到正確的方向上了，正在往前走。
二、三年基層醫(yī)改是一次給共產(chǎn)黨加分的實(shí)踐
瑪雅：2009 年國(guó)家正式啟動(dòng)新醫(yī)改，短短三年時(shí)間，到 2012 年醫(yī)療保障覆蓋率就從 30% 上升到 95%。世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍稱贊說(shuō)，中國(guó)醫(yī)改取得了舉世矚目的成績(jī)，是以人為本的好政策。
李玲：成績(jī)確實(shí)了不得?；鶎俞t(yī)改這三年，我一直都參與了。有些地方做得很好，比如陜西神木縣，搞全民醫(yī)療。我和當(dāng)時(shí)的神木縣委書記郭寶成聊過(guò)，他很有思想。他說(shuō)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展了，政府有錢了，不就是給老百姓謀福利嗎？所以他率先實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療、免費(fèi)教育，特別受歡迎。老百姓發(fā)自內(nèi)心說(shuō)，共產(chǎn)黨好，人民政府好，共產(chǎn)黨應(yīng)該永遠(yuǎn)執(zhí)政。
瑪雅：老百姓心里有桿秤，就是共產(chǎn)黨能不能為人民做好事、做實(shí)事。
李玲：基層醫(yī)改做得最好的是安徽。安徽省時(shí)任常務(wù)副省長(zhǎng)孫志剛，他真去干，真去改。他認(rèn)為，要真正解決老百姓的看病問(wèn)題，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一定是不能賺錢的，必須回歸公益性。他親自設(shè)計(jì)醫(yī)改方案，采用競(jìng)爭(zhēng)性的用人制度和激勵(lì)性的分配制度，嚴(yán)格崗位定位，實(shí)行優(yōu)勞優(yōu)得。他最厲害的設(shè)計(jì)是藥品的招標(biāo)采購(gòu)，那真是中國(guó)人的智慧。他說(shuō)，我是 6800 萬(wàn)人的市場(chǎng)，我給市場(chǎng)；一個(gè)藥我只招一家，你中標(biāo)以后這個(gè)市場(chǎng)全是你的，你不需要公關(guān)了。這樣一下子就把藥價(jià)殺下來(lái)了。
瑪雅：共產(chǎn)黨里不乏真正干事兒的人。
李玲：這就是為什么我們的制度是有希望的。當(dāng)時(shí)的李克強(qiáng)副總理推動(dòng)醫(yī)改的功勞很大，他很好地利用了我們制度的優(yōu)勢(shì)，動(dòng)員組織各級(jí)干部落實(shí)醫(yī)改。他多次召開現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，從各地醫(yī)改的實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。他很快就發(fā)現(xiàn)了安徽經(jīng)驗(yàn)，并不斷指導(dǎo)和推進(jìn)，最終將安徽經(jīng)驗(yàn)上升為全國(guó)模式。2010 年底，孫志剛被調(diào)到北京，擔(dān)任國(guó)家醫(yī)改辦主任，負(fù)責(zé)推動(dòng)基層醫(yī)改。我們的體制就是應(yīng)該大力提拔這樣的干部，而不能是那些跑官買官、不干正事兒的人“噌噌”往上升。
瑪雅：安徽模式在全國(guó)推廣了？
李玲：是啊。從某種程度來(lái)說(shuō)，是安徽醫(yī)改推動(dòng)了基層醫(yī)改。2011 - 2012 年，安徽模式在全國(guó)推廣，效果一下子就顯現(xiàn)出來(lái)了。農(nóng)民現(xiàn)在看得起病了，普遍反映非常好。老百姓說(shuō)，這些年共產(chǎn)黨干了兩件好事：義務(wù)教育和醫(yī)療改革。
瑪雅：三年基層醫(yī)改是一次給共產(chǎn)黨加分的實(shí)踐？
李玲：加太多的分了。某種程度上，這三年醫(yī)改鞏固了黨在基層的執(zhí)政基礎(chǔ)。一些外國(guó)同行在與我交流時(shí)，最佩服的就是中國(guó)醫(yī)改的高效率和強(qiáng)大執(zhí)行力。在國(guó)外，即使方案設(shè)計(jì)出來(lái)了，也不可能操作。而我們的政治制度決定了，只要想干，我們的執(zhí)行力是非常強(qiáng)的，有能力破除不合理的利益格局，真正為老百姓提供保障。
三、中國(guó)醫(yī)改：一個(gè)從上到下邊學(xué)邊干的模式
瑪雅：2006 年你曾就醫(yī)改專題給中央政治局授課，你的印象如何？可不可以說(shuō)，中國(guó)最高領(lǐng)導(dǎo)層是一個(gè)善于學(xué)習(xí)的集體？
李玲：中央政治局集體學(xué)習(xí)的制度是中國(guó)式的創(chuàng)新，真的是非常獨(dú)特的。我當(dāng)時(shí)身在其中，感到一種震撼！中央政治局委員加上各部的正部長(zhǎng)，七八十個(gè)人在一起學(xué)習(xí)，每月一次，這確實(shí)是中國(guó)特色。雖然我講的內(nèi)容不完全是我個(gè)人的觀點(diǎn)，我們是組織一個(gè)班子來(lái)準(zhǔn)備講稿，但最后講的內(nèi)容還是經(jīng)得起檢驗(yàn)的。我談到，醫(yī)療衛(wèi)生要在黨的領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)持政府主導(dǎo)，回歸公益性，建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健服務(wù)的目標(biāo)。
中央政治局集體學(xué)習(xí)
總的感覺(jué)，這種學(xué)習(xí)模式非常好。政治局每個(gè)月集體學(xué)習(xí)，至少在這個(gè)領(lǐng)域，他們花了一個(gè)半天的時(shí)間聽課、討論，掌握的知識(shí)量、信息量比較大，對(duì)每個(gè)專題所講的內(nèi)容有比較深入的了解。中國(guó)的改革不斷深入，沒(méi)有現(xiàn)成的理論和模式可以效仿。但只要領(lǐng)導(dǎo)人不斷學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，針對(duì)問(wèn)題找出答案，積極解決問(wèn)題，我們的領(lǐng)導(dǎo)力就能與時(shí)俱進(jìn)，不斷加強(qiáng)。
瑪雅：如果把中國(guó)領(lǐng)導(dǎo)人和美國(guó)領(lǐng)導(dǎo)人做個(gè)比較，你的觀察和評(píng)價(jià)如何？
李玲：國(guó)外各方面的人經(jīng)常來(lái)中國(guó)訪問(wèn)，我在跟他們的交流中發(fā)現(xiàn)，他們基本上都認(rèn)為，就單打單的水準(zhǔn)來(lái)說(shuō)，中國(guó)領(lǐng)導(dǎo)人比美國(guó)領(lǐng)導(dǎo)人水平高。我想，這是因?yàn)槲覀冾I(lǐng)導(dǎo)人的學(xué)歷比較高，還有中國(guó)的事情太復(fù)雜，他們?cè)趯?shí)際操作中得到許多經(jīng)驗(yàn)，人才是用出來(lái)的！我們的領(lǐng)導(dǎo)人不斷在學(xué)習(xí)和實(shí)踐。而美國(guó)是一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的社會(huì)，領(lǐng)導(dǎo)人就管那一點(diǎn)點(diǎn)事兒，所以惰性比較強(qiáng)，與時(shí)俱進(jìn)的本事不夠大。這一點(diǎn)，我比較贊成香港中文大學(xué)王紹光教授總結(jié)的“邊學(xué)邊干的模式”。
習(xí)近平總書記親自指揮，親自部署，堅(jiān)決打贏這一場(chǎng)抗疫阻擊戰(zhàn)。
其實(shí)中國(guó)醫(yī)改就是邊學(xué)邊干的模式，在邊學(xué)邊干中取得了今天的成績(jī)。中央對(duì)新醫(yī)改非常重視，政治局先后兩次集體學(xué)習(xí)。從中央領(lǐng)導(dǎo)集體來(lái)說(shuō)，新醫(yī)改從方案的研究制定到貫徹實(shí)施，就是一個(gè)邊學(xué)邊干的過(guò)程。在落實(shí)醫(yī)改的過(guò)程中，安徽省通過(guò)深入調(diào)研，設(shè)計(jì)出一系列配套政策。安徽這種創(chuàng)新精神和制度設(shè)計(jì)得到中央的肯定，被認(rèn)真加以總結(jié)并在全國(guó)推廣。
現(xiàn)在回頭看，這整個(gè)過(guò)程就是一個(gè)從中央到地方學(xué)習(xí)、實(shí)踐、總結(jié)、推進(jìn)的過(guò)程，是邊學(xué)邊干的模式。這也是一條具有中國(guó)特色的社會(huì)改革的操作路徑，在制度的破舊立新中探索前行。三年基層醫(yī)改的成功經(jīng)驗(yàn)，充分證明了中國(guó)模式的可行性。這種模式不僅適用于醫(yī)改，也為今后其他領(lǐng)域的改革提供了有益的啟示。
四、醫(yī)療改革考驗(yàn)國(guó)家治理體系和治理能力
瑪雅：新醫(yī)改從 2009 年開始，已經(jīng)基本達(dá)到全覆蓋。目前醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，以及分級(jí)診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管的制度建設(shè)也在推進(jìn)中。從國(guó)家層面來(lái)看，不能說(shuō)決心不大、力度不大?？墒菫槭裁凑度氪蟠笤黾?，老百姓看病的負(fù)擔(dān)仍然過(guò)重，沒(méi)有充分享受到醫(yī)改帶來(lái)的紅利？
李玲：新醫(yī)改到現(xiàn)在 10 年了，取得了很大成績(jī)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)已覆蓋近 14 億城鄉(xiāng)居民，這是非常大的進(jìn)步。但另一方面，全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用不斷增加。2009 - 2018 這十年，財(cái)政投入近 9 萬(wàn)億元，2018 年一年就是 1.5 萬(wàn)億元?？墒蔷拖衲阏f(shuō)的，這么大的投入進(jìn)去，看病卻越來(lái)越貴，越來(lái)越難，個(gè)人花錢比原來(lái)還多。水漲船高，費(fèi)用在不停地漲。
瑪雅：為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況？
李玲：醫(yī)療衛(wèi)生制度是現(xiàn)代國(guó)家制度一個(gè)非常重要的組成部分，醫(yī)改走到今天，實(shí)際上考驗(yàn)的是國(guó)家的治理體系和治理能力。換句話說(shuō)，醫(yī)改是個(gè)窗口，能看出我們國(guó)家宏觀治理的水平和存在問(wèn)題。
瑪雅：是什么樣的問(wèn)題？方向性的還是政策性的？
李玲：兩方面都有。在方向上，我們的醫(yī)療衛(wèi)生還沒(méi)有真正回歸公益性的本質(zhì)。在政策上，現(xiàn)在的單項(xiàng)政策改革改變不了公立醫(yī)院逐利創(chuàng)收的機(jī)制。
這些年改革最大的力度是基本醫(yī)保全覆蓋，但是這沒(méi)有改變市場(chǎng)化條件下醫(yī)院的性質(zhì)。只要醫(yī)院逐利創(chuàng)收的機(jī)制不變，國(guó)家醫(yī)保投多少錢都無(wú)濟(jì)于事。人類社會(huì)探索到今天，要么實(shí)行全民醫(yī)療制度，就是國(guó)家辦醫(yī)院；要么是全民醫(yī)保制度，國(guó)家通過(guò)醫(yī)保管控醫(yī)院。我們現(xiàn)在公立醫(yī)院國(guó)家基本不給錢，然后用大量的財(cái)政資金辦醫(yī)保，把錢“分給”千家萬(wàn)戶；再讓醫(yī)院從醫(yī)保里收費(fèi)，去掙這個(gè)錢。我說(shuō)這叫“反彈琵琶”。
本來(lái)國(guó)家直接把錢投給醫(yī)院，同時(shí)積極加以監(jiān)管，老百姓看病的問(wèn)題就能解決?，F(xiàn)在國(guó)家把錢投給個(gè)人，醫(yī)院一轉(zhuǎn)手就給掙走了，給多少都掙走了。而且給的越多，掙走越多，所以水漲船高，看病越來(lái)越貴。
醫(yī)藥領(lǐng)域問(wèn)題更大。幾千家藥企過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)，造成中國(guó)的藥品生產(chǎn)嚴(yán)重過(guò)剩。這個(gè)過(guò)剩不是像牛奶一樣倒掉，是靠賄賂醫(yī)生、賄賂醫(yī)院來(lái)拼命推銷，造成藥品、耗材價(jià)格虛高，幾十倍、上百倍上漲。2015 年底，全國(guó)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師只有 252 萬(wàn)名。而全國(guó)現(xiàn)在從事醫(yī)藥、耗材經(jīng)營(yíng)的有近 300 萬(wàn)人，其中醫(yī)藥促銷代表 240 萬(wàn)人。他們給醫(yī)生不應(yīng)得的收入，致使醫(yī)生過(guò)度醫(yī)療、大開處方，使得醫(yī)療費(fèi)用不斷上升。
瑪雅：換個(gè)角度說(shuō)，中國(guó)人看病難跟需求大有多大關(guān)系？中國(guó)現(xiàn)在一年的門診量 90 多億人次，住院 2 - 3 億人次，太驚人了。
李玲：我們的一些需求是被造出來(lái)的。醫(yī)療是個(gè)非常特殊的領(lǐng)域，你去看醫(yī)生，需不需要吃藥，需不需要做各種檢查、動(dòng)手術(shù)，是由醫(yī)生來(lái)決定。醫(yī)生既是供給側(cè)，為你提供醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)你的需求又由醫(yī)生做主。如果醫(yī)院的體制機(jī)制是市場(chǎng)化的，逼著醫(yī)生去創(chuàng)收，那可想而知，過(guò)度的檢查、過(guò)度的用藥、過(guò)度的醫(yī)療，一定是普遍現(xiàn)象。
這幾年公立醫(yī)院改革，各項(xiàng)政策都在推 —— 取消藥品加成、藥品招標(biāo)采購(gòu)、提高服務(wù)價(jià)格，等等。但是這些都是單項(xiàng)政策改革，治標(biāo)不治本，這樣改來(lái)改去，我們的醫(yī)院還在逐利創(chuàng)收的老路上。而且單項(xiàng)政策落地后，可能產(chǎn)生事與愿違的效果，按下葫蘆起了一串兒瓢。我們研究發(fā)現(xiàn)，2016 年以后全國(guó)的縣級(jí)醫(yī)院都取消了 15% 的藥品加成。取消加成后，藥品的費(fèi)用下降了一些，但是檢查費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)上升很快，所以總的費(fèi)用還在上升。那你可想而知，為什么國(guó)家投入不斷增加，老百姓看病還是貴，越來(lái)越貴。
瑪雅：也就是說(shuō)，我們的醫(yī)療體系至今還在市場(chǎng)化的漩渦里打轉(zhuǎn)。
李玲：我們要深刻想一想，毛澤東時(shí)代花很少一點(diǎn)兒錢就可以基本保護(hù)老百姓的健康，現(xiàn)在花那么多錢為什么保護(hù)不了？這說(shuō)明我們的治理體系有問(wèn)題，錢浪費(fèi)了。
健康無(wú)價(jià)，醫(yī)療服務(wù)有價(jià)。如果按照市場(chǎng)化、商品化的方式提供基本的醫(yī)療服務(wù)，必然導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益和患者健康利益的沖突。糾正醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域過(guò)度市場(chǎng)化、商業(yè)化的問(wèn)題，首先要從思想認(rèn)識(shí)上正本清源。我們黨是為人民服務(wù)的黨，我們國(guó)家是社會(huì)主義國(guó)家。這就決定了，無(wú)論經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展到什么程度，都要毫不動(dòng)搖把公益性寫在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的旗幟上，不能走全盤市場(chǎng)化的路。
十九大提出，實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略。習(xí)總書記說(shuō)，“要完善國(guó)民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。”我認(rèn)為，實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，給我們的衛(wèi)生健康事業(yè)提出了明確的目標(biāo)。健康不僅僅是身體沒(méi)病，而是身體的、精神的和社會(huì)福利的一個(gè)完美狀態(tài)。醫(yī)改也不是單純讓老百姓能看上病，看好病，更重要的是構(gòu)建一個(gè)體系，讓老百姓少得病，少得大病，得到全方位全生命周期的健康管理。
瑪雅：這是方向問(wèn)題。建設(shè)健康中國(guó)是以人民為中心發(fā)展理念的體現(xiàn)，是中國(guó)特色社會(huì)主義的應(yīng)有之義。
李玲：方向明確了，接下來(lái)就是改革的政策措施問(wèn)題。我認(rèn)為，10 年醫(yī)改沒(méi)有解決看病難、看病貴的問(wèn)題，原因是我們的改革缺乏系統(tǒng)性、整合性。我們進(jìn)行了多個(gè)單項(xiàng)政策改革，但是醫(yī)院還在逐利創(chuàng)收的軌道上往前跑。解決這個(gè)問(wèn)題，接下來(lái)的改革必須是系統(tǒng)性、整體性、根本性的，就是換軌，也就是換制度。一定要把逐利掙錢的機(jī)制改掉，讓醫(yī)療衛(wèi)生真正回歸公益性質(zhì) —— 它不是為人民幣服務(wù)，是為人民健康服務(wù)。
五、三明醫(yī)改：讓公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)
瑪雅：這種逐利機(jī)制已經(jīng)運(yùn)行了 40 年，形成了牢固的利益格局，“換軌”意味著打破這種利益格局。這樣的改革勢(shì)必阻力重重，你覺(jué)得推得動(dòng)嗎？
李玲：我覺(jué)得大有希望。當(dāng)今時(shí)代是一個(gè)充滿變革的時(shí)代。這個(gè)新時(shí)代給我們最大的一個(gè)信心就是：在大變革的時(shí)代我們中國(guó)能不斷地變，而且是朝著正確的方向變。這些年醫(yī)改的一大亮點(diǎn)，是福建三明的醫(yī)改。三明醫(yī)改做得好，關(guān)鍵就在于換軌 —— 破除舊制度，建立新制度。
三明醫(yī)改首先改的是政府，因?yàn)樾轮贫日l(shuí)來(lái)建？只能政府來(lái)建。三明第一步是建立了真正有實(shí)權(quán)的醫(yī)改指揮部，就是醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組。三明是地級(jí)市，有 12 個(gè)縣 22 家公立醫(yī)院。政府把新軌建好后， 2013 年 1 月 1 日，22 家醫(yī)院同時(shí)啟動(dòng)，換到新軌上。
瑪雅：是什么樣的新軌？
李玲：社會(huì)主義人民醫(yī)院的新軌。三明醫(yī)改是系統(tǒng)的綜合性改革：醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，降低虛高藥價(jià)，切斷以藥養(yǎng)醫(yī)之路，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合“三保合一”，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，推動(dòng)院長(zhǎng)、醫(yī)生全員目標(biāo)年薪制。經(jīng)過(guò)幾年的實(shí)踐和不斷完善，三明走出了一條政府辦公立醫(yī)院的新路，實(shí)現(xiàn)了三個(gè)回歸：讓公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)，讓醫(yī)生回歸看病的角色，讓藥品回歸治病的功能。
瑪雅：22 個(gè)醫(yī)院同時(shí)換軌，動(dòng)了多少利益方、多少人的奶酪，其中的阻力可想而知。
李玲：阻力相當(dāng)大。三明市委、市政府正是在與利益集團(tuán)的博弈中強(qiáng)力推動(dòng)醫(yī)改，探索出一條切合中國(guó)實(shí)際、以健康為中心的新型醫(yī)療服務(wù)體系。
三明醫(yī)改之前，每年醫(yī)藥費(fèi)增長(zhǎng) 20% 左右；醫(yī)院收取的醫(yī)療費(fèi)用中，100 塊錢的 60% 以上都是買藥付出。2013 年，如果不改革，它的藥費(fèi)是 14 個(gè)億，改革后是 7 個(gè)億。這是巨大的利益調(diào)整，必須要有能干肯干、真正愿意為人民服務(wù)的官員才能做到。實(shí)際上，三明醫(yī)改的關(guān)鍵就在決心。沒(méi)有黨委政府下決心去改，這盤棋是走不下去的，因?yàn)樽枇μ?。所以三明醫(yī)改先從政府開始，然后整治醫(yī)藥，同時(shí)大幅度提高醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值。
三明醫(yī)改對(duì)醫(yī)務(wù)人員的薪酬制進(jìn)行了徹底改革，建立符合醫(yī)生行業(yè)特點(diǎn)的分配制度，真正讓優(yōu)秀的醫(yī)生得到好的待遇。一個(gè)令人非常欣喜的現(xiàn)象是，三明的高考狀元選擇報(bào)考醫(yī)學(xué)院。因?yàn)樵谌鳎t(yī)生有一份非常體面的收入，是一個(gè)令人尊敬和值得年輕人追求的職業(yè)。
瑪雅：如何評(píng)價(jià)三明醫(yī)改的示范效應(yīng)？
李玲：路已經(jīng)很清楚了，中國(guó)醫(yī)改就應(yīng)該復(fù)制三明模式，實(shí)行系統(tǒng)的綜合性改革。我們用三明的數(shù)據(jù)做了研究，到國(guó)際上講三明醫(yī)改，外國(guó)專家非常驚訝，說(shuō)你們中國(guó)可以這樣改革呀？在一個(gè)欠發(fā)達(dá)地區(qū)能探索出這樣的系統(tǒng)性的改革。他們說(shuō)，其實(shí)現(xiàn)在的“西方病”就是需要系統(tǒng)性的改革，但是他們做不到，沒(méi)辦法這樣改。
我覺(jué)得，中國(guó)今天問(wèn)題很多，因?yàn)槲覀冞€是發(fā)展中國(guó)家。但是中國(guó)最有希望的，就是我們有制度優(yōu)勢(shì)。我們能系統(tǒng)地改革，并且能夠整體推進(jìn)。2016 年，福建成立了全國(guó)首個(gè)省級(jí)醫(yī)療保障管理委員會(huì)辦公室，以健康為核心，全面推進(jìn)醫(yī)改。
瑪雅：國(guó)家也肯定了三明醫(yī)改，要總結(jié)推廣三明經(jīng)驗(yàn)。
李玲：是的，三明經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)上升為國(guó)家模式。2018 年“兩會(huì)”，國(guó)家進(jìn)行了政府機(jī)構(gòu)改革。我們現(xiàn)在有了指揮健康中國(guó)的國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，還有國(guó)家醫(yī)療保障局。國(guó)家醫(yī)保局的建立就是實(shí)施醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的整合，是三明醫(yī)改的“國(guó)家版”。“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的模式或者路徑我們已經(jīng)找到了，就是社會(huì)主義的醫(yī)改，為人民服務(wù)的醫(yī)改。
（未完待續(xù)）