作者：光明網(wǎng)記者 吳晉娜
在當(dāng)前醫(yī)療資源緊缺的情況下，特需醫(yī)療卻在擠占公眾的公共衛(wèi)生資源。
放眼望去，在特需候診室里候診的基本上都是黃皮膚黑眼睛的患者，與無(wú)處不在的“國(guó)際合作”的字樣差異甚大;候診室雖然沒(méi)有比普通門診豪華多少，但是卻沒(méi)有大排長(zhǎng)龍的現(xiàn)象出現(xiàn)。而在獨(dú)立的特需病房，每層都有專門的安保人員守候在門口，出入嚴(yán)格檢查，位于外科樓11樓的特需病房更是有專屬電梯直達(dá)，同樣門禁森嚴(yán)。
與國(guó)外不同，在民營(yíng)醫(yī)院尚未發(fā)展時(shí)，特需醫(yī)療服務(wù)就開始在我國(guó)各大公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)。
而在幾步之遙的掛號(hào)大廳內(nèi)，200元到400元的特需掛號(hào)費(fèi)，正在被操著各種口音的號(hào)販子輕松以1000多元的價(jià)格倒手出售……
這是近日光明網(wǎng)記者在北京協(xié)和醫(yī)院國(guó)際合作部大樓里看到的情景。一直以來(lái)，醫(yī)療服務(wù)都是民眾最關(guān)心的問(wèn)題，特需醫(yī)療服務(wù)因其獨(dú)有的“中國(guó)特色”更成為了公立醫(yī)院里的敏感地帶。占據(jù)著公立醫(yī)院最優(yōu)質(zhì)的資源，卻僅僅為少部分人服務(wù)，特需醫(yī)療長(zhǎng)期備受質(zhì)疑的背后又顯露出什么樣的問(wèn)題?
“中國(guó)式”特需醫(yī)療讓公立醫(yī)院離公益性越來(lái)越遠(yuǎn)
上世紀(jì)90年代中期，特需醫(yī)療的概念開始在國(guó)內(nèi)出現(xiàn)，與國(guó)外的發(fā)展不同，我國(guó)的特需醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)在公立醫(yī)院。
普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為，當(dāng)時(shí)很多公立醫(yī)院對(duì)特需醫(yī)療趨之若鶩的一個(gè)重要原因是國(guó)家公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制發(fā)生變化，發(fā)展特需醫(yī)療成為很多醫(yī)院彌補(bǔ)資金不足的方法。
“比如過(guò)去國(guó)家每年給醫(yī)院10萬(wàn)，現(xiàn)在只給5萬(wàn)了，醫(yī)院就會(huì)想辦法去把那5萬(wàn)掙回來(lái)。”一位不愿透漏姓名的業(yè)內(nèi)專家告訴光明網(wǎng)記者。如協(xié)和和中日友好這樣的醫(yī)院，每年收入都在10億以上，其中大約有1億來(lái)自于國(guó)家的補(bǔ)助。然而，特需病床數(shù)雖然都一直只占全院6-7%的比例，均低于國(guó)家10%控制線，但是收入?yún)s幾乎能與國(guó)家的補(bǔ)助持平，其“吸金”能力可見(jiàn)一斑。
“特需醫(yī)療的出現(xiàn)有其特殊的歷史原因，這些原因?qū)ξ覀兦宄卣J(rèn)識(shí)特需醫(yī)療的過(guò)去、現(xiàn)在以及未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)極其重要。”北京醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)許朔在接受光明網(wǎng)記者采訪時(shí)不斷強(qiáng)調(diào)這個(gè)前提。
今年63歲的許朔，退休前擔(dān)任中日友好醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療部主任，從1997年該院擬建立國(guó)際醫(yī)療部起，他就參與其中，成為當(dāng)時(shí)北京最早參與嘗試特需醫(yī)療建設(shè)的醫(yī)療人員之一。
許朔介紹，中日友好醫(yī)院長(zhǎng)期承擔(dān)著涉外醫(yī)療任務(wù)，再加上當(dāng)時(shí)入世談判中要求取消對(duì)外國(guó)人的價(jià)格歧視，作為外賓大量聚集的北京，讓他們和普通市民一樣去公立醫(yī)院的普通門診排隊(duì)，住普通病房不太現(xiàn)實(shí)，這是當(dāng)時(shí)北京很多涉外醫(yī)院面對(duì)的問(wèn)題。
“然而，當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)還沒(méi)有高端醫(yī)療這一塊市場(chǎng)劃分，有些外賓為了尋求更好的醫(yī)療服務(wù)，寧愿周末買雙飛機(jī)票去日本或者香港拔一顆牙或者做個(gè)檢查，再回來(lái)上班。我們當(dāng)時(shí)認(rèn)為，如果不能滿足這些需求，實(shí)際上對(duì)國(guó)家形象不利。”許朔認(rèn)為。
在這樣的背景下，許朔與團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了一段時(shí)間的市場(chǎng)調(diào)查，認(rèn)為根據(jù)當(dāng)時(shí)的特定環(huán)境，很多外賓和一部分國(guó)人都有高端醫(yī)療的強(qiáng)烈需求，他們提出了一套在公立醫(yī)院設(shè)立特需醫(yī)療服務(wù)的方案，得到北京衛(wèi)生主管部門的批準(zhǔn)。當(dāng)時(shí)大家認(rèn)為特需的概念在醫(yī)院里比較模糊，也容易讓人誤解，因?yàn)槌＠砩先藗兊结t(yī)院里看病應(yīng)該是平等的，所以經(jīng)過(guò)協(xié)商最后成立的新部門稱為國(guó)際醫(yī)療部，但是實(shí)際上執(zhí)行特需的政策。
在北京等發(fā)達(dá)城市，幾乎所有的三甲醫(yī)院和大部分二甲醫(yī)院都開設(shè)了特需服務(wù)。
(圖片來(lái)源網(wǎng)絡(luò))
然而，占據(jù)著公立醫(yī)院最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員，本應(yīng)平等的患者卻因?yàn)榻?jīng)濟(jì)能力在此被劃分為三六九等，特需醫(yī)療的合理性、公平性也因此長(zhǎng)期備受爭(zhēng)議，“你有錢就把車開到快車道上，別擠在人行道上。”這句話是民眾對(duì)特需醫(yī)療的真實(shí)感受。在當(dāng)前醫(yī)療資源緊缺的情況下，特需醫(yī)療卻在擠占公共衛(wèi)生資源，必然引起群眾怨言。十多年來(lái)，特需醫(yī)療的出現(xiàn)始終因?yàn)楣⑨t(yī)院的公益性而受到質(zhì)疑。
在很多明確反對(duì)公立醫(yī)院開展特需醫(yī)療服務(wù)的人看來(lái)，公立醫(yī)院最基本的責(zé)任就是要最大限度地滿足公眾基本的醫(yī)療需求，而“特需服務(wù)”實(shí)行的是“按錢分配”，這意味著允許公立醫(yī)院搞創(chuàng)收，如此一來(lái)，其公益性就會(huì)摻假和打折扣。
另一個(gè)角度，也有人從當(dāng)前的醫(yī)療現(xiàn)實(shí)出發(fā)，認(rèn)為目前我國(guó)的整體醫(yī)療資源并不富裕，并且集中在公立醫(yī)院中，患者群的結(jié)構(gòu)又呈現(xiàn)“小—大—小”的結(jié)構(gòu)形式，也就是特困人群和高端人群都占少數(shù)，大多數(shù)患者都是中等消費(fèi)水平的，公立醫(yī)院的醫(yī)療資源應(yīng)該首先向這部分人傾斜，而不是優(yōu)先滿足高端人群的需求。
“特需”為何發(fā)展成了“脫韁的野馬”？
“我記得我們剛剛開辦國(guó)際醫(yī)療部的時(shí)候，整個(gè)患者的比例是外賓占70%，內(nèi)賓占30%，現(xiàn)在的狀況基本上是反過(guò)來(lái)。”許朔向光明網(wǎng)記者回憶起1997年時(shí)的狀況。
雖然特需醫(yī)療出現(xiàn)后始終飽受爭(zhēng)議，但是現(xiàn)實(shí)的情況是，特需醫(yī)療卻越來(lái)越火爆。
在特需醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的前十年間，被認(rèn)為是 “躍進(jìn)式”發(fā)展的時(shí)期。到現(xiàn)在，拿北京等發(fā)達(dá)城市來(lái)說(shuō)，幾乎所有的三甲醫(yī)院和大部分二甲醫(yī)院都開設(shè)了特需服務(wù)，很多公立醫(yī)院甚至通過(guò)買樓、自建、騰挪等方式在醫(yī)院里組建“特區(qū)”。有報(bào)道稱，有的醫(yī)院通過(guò)收購(gòu)酒店改造為特需病房，如同仁醫(yī)院收購(gòu)金朗酒店，協(xié)和醫(yī)院收購(gòu)北方飯店等。
如今，特需醫(yī)療在很多省會(huì)城市甚至地市級(jí)的醫(yī)院中都占有一席之地，甚至成為很多醫(yī)院大力發(fā)展的項(xiàng)目和創(chuàng)收的來(lái)源。
“事實(shí)上政府在特需醫(yī)療方面的管理是缺位的，只是給了醫(yī)院一個(gè)口子允許其開辦特需服務(wù)，允許其利潤(rùn)用于彌補(bǔ)其在實(shí)施基本醫(yī)療救助上的虧損。但是，具體應(yīng)該怎么規(guī)范?都是學(xué)者在進(jìn)行討論，卻聽不到政府的聲音。”兩年前去世的中山大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院教授、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家葉煜榮在一次采訪中的話，一語(yǔ)中的地指出了一直以來(lái)使得特需醫(yī)療惡性擴(kuò)張的原因。
根據(jù)當(dāng)前衛(wèi)生部門的相關(guān)規(guī)定，特需醫(yī)療服務(wù)價(jià)格按成本加適當(dāng)盈余同時(shí)兼顧市場(chǎng)供求情況的定價(jià)原則制定，實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，其主要項(xiàng)目的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主確定，然而報(bào)請(qǐng)衛(wèi)生主管部門和物價(jià)管理部門備案即可。
然而，一位不愿透漏姓名的醫(yī)生在接受采訪時(shí)所說(shuō)的話道出了備案制的缺陷，“醫(yī)院說(shuō)收多少錢就收多少錢，報(bào)備制沒(méi)有任何約束力，而且很多醫(yī)院都沒(méi)有報(bào)備，特需醫(yī)療成為醫(yī)院最大的小金庫(kù)。”
特需門診成了各大醫(yī)院的“吸金”利器(圖片來(lái)源網(wǎng)絡(luò))
除了價(jià)格的規(guī)定對(duì)規(guī)范特需醫(yī)療無(wú)濟(jì)于事，很多人認(rèn)為，衛(wèi)生部門很多指導(dǎo)意見(jiàn)也并沒(méi)有從實(shí)際的醫(yī)療狀況出發(fā)。比如，2009年3月，國(guó)務(wù)院發(fā)布的醫(yī)改重點(diǎn)實(shí)施方案中規(guī)定，公立醫(yī)院提供特需服務(wù)的病床比例不超過(guò)全部病床數(shù)量的10%。
“我想知道，這10%的指標(biāo)是怎么確定的，有什么科學(xué)依據(jù)。”許朔介紹，包括他自己工作過(guò)的中日友好醫(yī)院，以及協(xié)和等醫(yī)院特需醫(yī)療的病床比例都沒(méi)有超過(guò)10%，都在7-8%左右。如果按照國(guó)家的規(guī)定，完全沒(méi)有縮減的必要了，反而有很大的發(fā)展空間。
像許朔一樣，很多長(zhǎng)期在醫(yī)院從事醫(yī)療工作的人都認(rèn)為，開展特需醫(yī)療服務(wù)應(yīng)根據(jù)各地、各醫(yī)院的實(shí)際情況，按照有所為、有所不為的原則進(jìn)行，自己的鞋子最合腳。對(duì)于有些醫(yī)院來(lái)說(shuō)，可能5%的特需比例已經(jīng)影響到基本醫(yī)療服務(wù)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，有些即使超過(guò)10%，還是能夠滿足多種醫(yī)療服務(wù)需求。因此，簡(jiǎn)單的命令式的指標(biāo)控制體系是沒(méi)有從實(shí)際出發(fā)的表現(xiàn)，必然流于形式。
此外，對(duì)于特需醫(yī)療的界定也成為業(yè)內(nèi)人士們困惑的問(wèn)題。國(guó)家和各個(gè)省市衛(wèi)生部門的規(guī)定都表明，公立醫(yī)院要在保證了廣大群眾獲得基本醫(yī)療保健服務(wù)的前提下才能夠提供特需服務(wù)，還規(guī)定了參加提供特需服務(wù)的醫(yī)生必須保證完成衛(wèi)生行政部門規(guī)定的醫(yī)療、科研、教學(xué)等工作量。然而，到底怎樣的標(biāo)準(zhǔn)才算是滿足這些條件?現(xiàn)實(shí)中并沒(méi)有細(xì)化的指標(biāo)，這也被大家認(rèn)為是現(xiàn)在各醫(yī)院的特需服務(wù)難以監(jiān)管的原因。
“從病人的角度出發(fā)，當(dāng)然是希望一個(gè)了解自己病情的醫(yī)生一直為自己服務(wù)。如果一定要堅(jiān)持這個(gè)管理標(biāo)準(zhǔn)，可能出現(xiàn)的情況是，病人上周在特需門診看了一個(gè)醫(yī)生，可能好幾周都見(jiàn)不到他，因?yàn)樗€沒(méi)有完成普通門診的任務(wù)，這樣的規(guī)定是本著病人利益出發(fā)么?”像很多人一樣，許朔認(rèn)為開展特需醫(yī)療的前提存在問(wèn)題。
類似這樣的規(guī)定在特需醫(yī)療里并不少見(jiàn)。又比如，衛(wèi)生部門的指導(dǎo)意見(jiàn)曾經(jīng)指出，公立醫(yī)院從事特需醫(yī)療服務(wù)所取得的收入，除彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本外，應(yīng)建立醫(yī)療救助基金，用于解決弱勢(shì)人群的特殊困難。
“如何保證醫(yī)院將這筆收入用于基礎(chǔ)醫(yī)療建設(shè)?”東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)系教授張曉在接受媒體采訪時(shí)曾經(jīng)表達(dá)了這樣的疑惑。他認(rèn)為，各醫(yī)院的特需服務(wù)不應(yīng)該各自為營(yíng)，而應(yīng)由一個(gè)部門統(tǒng)一監(jiān)管，進(jìn)行二次分配，監(jiān)督醫(yī)院將其投入到基礎(chǔ)醫(yī)療建設(shè)中去。然而，現(xiàn)實(shí)中要讓特需醫(yī)療的收入用于困難人群，沒(méi)有任何監(jiān)督機(jī)制來(lái)進(jìn)行監(jiān)管。
特需醫(yī)療爭(zhēng)議背后凸顯醫(yī)改難題
“從特定的歷史時(shí)期，公立醫(yī)院涉足特需醫(yī)療也可以理解，不能完全否定，但是逐步取消和交給市場(chǎng)是一個(gè)趨勢(shì)。”雖然一半的執(zhí)業(yè)生涯是在公立醫(yī)院從事特需醫(yī)療服務(wù)，但是許朔一直認(rèn)為，當(dāng)前老百姓看病難還是長(zhǎng)期存在，特需醫(yī)療也的確占用了大量的公立醫(yī)院的資源，從公立醫(yī)院的性質(zhì)來(lái)說(shuō)，確實(shí)存在問(wèn)題。
從國(guó)外的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，特需服務(wù)大都是由私立醫(yī)院運(yùn)作的，收費(fèi)完全放開，由市場(chǎng)調(diào)節(jié)。比如，美國(guó)占30%的非營(yíng)利性醫(yī)院由各類慈善機(jī)構(gòu)和政府出資興辦，所有的特需醫(yī)療服務(wù)都由營(yíng)利性醫(yī)院提供;日本的私立醫(yī)院既有普通病房也有特需病房，2/3的公立醫(yī)院不設(shè)特需醫(yī)療服務(wù);法國(guó)在公立醫(yī)院中也設(shè)有私人病房，但數(shù)量極少。
在許朔看來(lái)，特需醫(yī)療如果長(zhǎng)期不從公立醫(yī)院剝離，導(dǎo)致的將是一個(gè)雙輸?shù)木置妗Ｒ环矫?，在醫(yī)療資源短缺的條件下，公立醫(yī)院做特需醫(yī)療，必然有質(zhì)疑;另一方面，如果民營(yíng)醫(yī)院永遠(yuǎn)難以承擔(dān)起高端醫(yī)療的責(zé)任，就永遠(yuǎn)無(wú)法從公立醫(yī)院剝離出來(lái)，高端醫(yī)療很難健康發(fā)展，公立醫(yī)院的公益性也無(wú)從談起，這就進(jìn)入了惡性循環(huán)。
“我的意見(jiàn)是未來(lái)三五年時(shí)間，公立醫(yī)院應(yīng)該把特需逐漸剝離出來(lái)。”對(duì)于特需醫(yī)療的未來(lái)，許朔有這樣的設(shè)想。但是，他認(rèn)為還是要保留一些綜合搶救能力強(qiáng)的部門，應(yīng)付突發(fā)事件。因?yàn)閺膶?shí)際來(lái)說(shuō)，即使是北京這樣的城市，能夠符合特需醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)大病搶救方面的民營(yíng)醫(yī)院也確實(shí)不多，專科性質(zhì)的比較多。因此，特需醫(yī)療的改革不是一刀切，一定要實(shí)事求是。從整體上壓縮應(yīng)該是趨勢(shì)，對(duì)于一些盲目擴(kuò)張的，要逐漸退出特需醫(yī)療的市場(chǎng)。
然而，現(xiàn)實(shí)中，對(duì)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀的擔(dān)憂，成為影響特需醫(yī)療是否能夠從公立醫(yī)院全身而退的重要因素。
“現(xiàn)在對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的優(yōu)惠政策還僅限于頭三年免稅，實(shí)際上，民營(yíng)醫(yī)院頭三年甚至五年都是在虧本，就是一個(gè)綜合門診部，三年五年都根本發(fā)展不起來(lái)，讓他們與不交稅的公立醫(yī)院在特需醫(yī)療領(lǐng)域一起競(jìng)爭(zhēng)，不在一個(gè)起跑線上。”許朔認(rèn)為，醫(yī)療是一個(gè)品牌，要慢慢培育。
他認(rèn)為，國(guó)家既然希望民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展，就應(yīng)該以一個(gè)更加開放和優(yōu)惠的態(tài)度，給他們能夠建立起自身品牌和市場(chǎng)培育、技術(shù)發(fā)展的空間和時(shí)間。民營(yíng)醫(yī)院需要的是國(guó)家配套政策的支持，包括稅收政策問(wèn)題、醫(yī)保政策問(wèn)題、民營(yíng)醫(yī)院購(gòu)買設(shè)備和場(chǎng)地、商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展問(wèn)題等。
“特需醫(yī)療在公立醫(yī)院面對(duì)的質(zhì)疑和問(wèn)題，只是醫(yī)療改革中很多矛盾和問(wèn)題的集中體現(xiàn)，也不是僅僅靠發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院能夠解決的。” 許朔看來(lái)，大量的醫(yī)療資源尤其是醫(yī)生資源集中在公立醫(yī)院中，沒(méi)有他們民營(yíng)醫(yī)院也只是房子和器材，而要讓醫(yī)生資源走出來(lái)，又要靠多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，這又涉及到公立醫(yī)院的改革，包括醫(yī)院產(chǎn)權(quán)、機(jī)制、人員、考核等問(wèn)題的大變革，這些才是改革面臨的硬骨頭，牽扯到的利益也很深。