一、參保人數下降，到底在爭什么?
近日新農合參保人數下降一事，經媒體報道后，引來廣泛關注，輿論反響十分強烈，同時相關爭議也不少。
實際上，國家醫(yī)保局2023年7月發(fā)布的《2022年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》就已顯示：2022年，全國基本醫(yī)療保險參保人數為13.46億人，比2021年減少了1705萬人。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保比上一年度增加了812萬人，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則比上一年度減少了2517萬人。
盡管從95%以上的參保率來看，我國基本醫(yī)療保險的基本盤還是非常穩(wěn)定的，但如此大規(guī)模的參保人數減少現(xiàn)象也需要一個合理的解釋。對此，有關部門提供了以下兩個原因：
一是“參保結構變化”。一部分原來參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的群眾轉為參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。我國基本醫(yī)療保險參保人數的總體趨勢是：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保增加，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保減少。
二是“重復參保減少”。主要分兩種情況：一種是同時參加不同醫(yī)保，如同時參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合，二者合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保以后，這種重復參保現(xiàn)象不復存在;另一種是在多個地方參保，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建立以后，這種重復參保的無效信息被剔除。
盡管以上兩個原因都具有一定的合理性，但從公共輿論的反應來看，似乎并不具有很好的說服力。其中，最大的問題是忽視了近年來出現(xiàn)的一些群眾主動選擇“不參保”現(xiàn)象，回避了輿論界對于醫(yī)保個人繳費日益變成群眾負擔的呼聲。
《中國新聞周刊》近期的一篇報道指出：醫(yī)保個人繳費的持續(xù)上漲影響了群眾自愿參保的積極性，造成了一些群眾主動“不參保”。對此，主要有兩個關鍵性的爭論：
第一，一些群眾選擇“不參保”是否構成一個事實?或者說，是否對醫(yī)保制度的運行構成了一個實質性問題?
顯然，從有關部門提出我國醫(yī)保參保大盤基本穩(wěn)定的觀點來看，似乎這不是一個問題。但從公共輿論和筆者近年來在全國多地農村實地調研的發(fā)現(xiàn)來看，群眾主動“不參保”的情況在明顯增加，呈現(xiàn)出一定的擴散趨勢，若不及時應對，將會影響到醫(yī)保制度的可持續(xù)性。
更何況，主動“不參保”是反映群眾自愿參保積極性的一種較為極端的形式，一些不那么極端的形式早已非常嚴重。比如，基層干部動員群眾參保的難度越來越大，有些地方甚至將任務壓給了學校，美其名曰“小手拉大手”，加重了教師的非教學負擔。
第二，一些群眾選擇“不參保”是誰的責任?
有一種觀點認為，既然城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采取自愿原則，那么，選擇“不參保”的人就必須自己承擔相應的責任。比如，假如當年恰好不幸生了病，卻沒有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，那么，便只能自付看病產生的醫(yī)療費用。
這從個人的角度來看當然沒有錯，但也存在將國家基本醫(yī)療保險等同于一般商業(yè)醫(yī)療保險的誤區(qū)。與商業(yè)醫(yī)療保險的資金主要來源于私人不同，國家基本醫(yī)療保險資金主要來源于公共財政，具有很強的公共性，國家也多次明確提出將基本醫(yī)療保險作為基本公共產品提供給全民。因此，對于有關部門和各級政府來說，把群眾選擇“不參保”的原因推給自愿原則是不行的。
筆者認為，一些群眾選擇“不參保”主要反映了群眾參保“積極性”的問題，其直接原因是對醫(yī)保的“獲得感”不強。對此，學術界和公共輿論已經有較為充分的呈現(xiàn)與討論，有些學者甚至已經深入到了對于醫(yī)?；I資方式的微觀技術改進層面，具有一定的實操意義。
但筆者認為，當前的醫(yī)保制度還存在一些中觀乃至宏觀層面的整體性設計問題，需要在這個層面上展開討論，才有可能真正抓住主要問題和問題的主要方面，實質性地優(yōu)化醫(yī)保制度。
二、醫(yī)保制度要考慮社會基礎
所謂社會基礎，是指在一定的時空條件下，民眾所具有的相對穩(wěn)定的觀念、態(tài)度和認識，以及建立在此基礎上的行為。因此，也可以稱為“民情”，或者群眾覺悟及其行為偏好。筆者認為，一些群眾對醫(yī)保的獲得感不強，正是因為醫(yī)保制度沒有很好地考慮社會基礎。
當前我國的社會基礎是什么?眾所周知，我國已全面建成了小康社會。那么，什么是小康社會呢?以筆者個人粗淺的理解，所謂小康社會，就是一個“人人為我”的觀念能夠被接受，但“我為人人”的觀念還不太能夠被廣泛接受的社會;如果“我為人人”的觀念也能夠被廣泛接受，那就進入“天下為公”的“大同社會”了。
具體到醫(yī)保層面來說，群眾在考慮是否參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保時的首要因素是對于個人劃不劃算，而不是對于別人有沒有幫助。這既是市場經濟得以良性運行的基礎，也是小康社會下被視為合理和正當的觀念及行為。
眾所周知，保險的基本原理是互助互惠。從長期來看，“人人為我”和“我為人人”權責是平衡的;但是，從短期來看，“人人為我”和“我為人人”的人際分布是不均衡的：有些人更多地享受了“人人為我”的好處，而另一些人則更多地承擔了“我為人人”的責任。由此，后者便可能因為獲得感的不足而導致參保積極性的下降，最終選擇了“不參保”。
當前，我國網絡輿論對于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的效果評價呈現(xiàn)兩極分化。其中，贊同的一方大都是從個人自身或身邊案例出發(fā)，強調醫(yī)保幫助他們解決了多少問題，減輕了多少醫(yī)療負擔等;而批評的一方則強調自己或身邊之人并沒有從中受益或者實質性受益。應該說，兩方的觀點都有一定道理，反映了醫(yī)保效益和責任“人際分布不均衡”的狀態(tài)。
與商業(yè)醫(yī)保不同，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是具有鮮明公共性的基本保障，需要盡可能地將更多的群眾納入其中，這就必須對那些短期內承擔了更多“我為人人”責任的參保人提供一定的反饋，以提高其對于醫(yī)保制度的黏性。這就涉及到了我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中住院統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌的關系問題。
新世紀初，我國新農合制度建設之所以能在短期內取得快速進展，一個非常重要的經驗就是兼顧住院和門診，即兼顧了“為人”和“為我”。實際上，在新農合制度早期的設計中，由于主要考慮造成群眾“因病致貧”“因病返貧”的大病問題，新農合制度曾一度只報銷住院，不報銷門診。其理由是門診看的是小病，開支也不大，群眾負擔得起。但實踐顯示，這樣的新農合制度并不能夠深入人心，難以得到群眾認可并在農村打開局面。于是，很多地方政府進行了政策創(chuàng)新，主要有兩點：一是個人繳費的財政返還，二是門診個人賬戶。
先來看個人繳費的財政返還制度。
舉個例子，老百姓個人交10元，各級財政出20元。等籌款完畢，政府再用財政返還8元，實際上只交了2元。筆者調研顯示，很多地方在建立新農合制度的初期，為了讓這個制度很好更快地落地，都采取了財政返還的激勵措施。等到農民嘗到了新農合制度的甜頭，再逐步取消個人繳費的財政返還，老百姓也能夠接受。
再來看門診個人賬戶制度。
新農合最初只報銷住院這樣的大病，不負責門診這樣的小病。這樣的制度方案催生出了兩個現(xiàn)象：一個是，小病也要求住院，主要是為了能夠有報銷;另一個是，一年內真正有時間、有必要去住院的人畢竟占比不大，那些大量的沒有住院經歷的人對于新農合制度沒有切身的感受，對制度也不關心，久而久之覺得制度不實惠，于是就不愿意參加。
門診個人賬戶制度就是要解決后者的獲得感不高的問題。具體方式是從醫(yī)?；鹬星谐鲆徊糠仲Y金納入個人賬戶，且可以逐年滾動，相當于是屬于個人的專用資金，可以用于門診報銷，這里的基本邏輯是“我為我”。這樣的制度設計看起來削弱了醫(yī)保資金池的總量，但卻很受老百姓的歡迎，吸引住了那些可能不參保的群眾，從而保證了新農合制度具有較高的覆蓋面和較快的推廣速度。
后來，因為個人賬戶沒有起到互助互惠的功能，各地開始了進一步的政策創(chuàng)新，從門診個人賬戶過渡到了門診統(tǒng)籌賬戶，形成了雙統(tǒng)籌的格局。
換句話說，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的一個鮮明特點是既保大病，同時兼顧小病。
保大病，是體現(xiàn)醫(yī)保制度的普適性功能，這個功能可以說超越了一切時空條件的限制。而保小病，則主要是因為我們的新農合制度總是在特定的時空條件下運行的，面對的是有著特定的觀念、認識、覺悟、態(tài)度和偏好的人，處于特定的社會階段，這些構成了醫(yī)保制度運行的社會基礎。
只保大病，不保小病，看起來是讓醫(yī)保制度更加純粹了，但也讓醫(yī)保制度脫離了群眾。更何況，保小病也并非毫無科學依據。眾所周知，預防比治療更重要，新農合制度保小病，就是在鼓勵農民一生病就去治療，早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免熬著、拖著，小病變成了大病。一旦變成大病，不僅給個人增加負擔，也給醫(yī)保帶來負擔。因此，保小病有公共衛(wèi)生學意義。
遺憾的是，近年來我國醫(yī)保領域的一些制度創(chuàng)新，對于門診統(tǒng)籌的重視程度相對不足。為了能夠更好發(fā)揮醫(yī)保“保大病”的能力，一些政策甚至起到了實質性削弱門診統(tǒng)籌的效果。這是造成一些群眾對于醫(yī)保制度獲得感不強的一個重要原因，從而也影響了其參保積極性。
2022年，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員住院率是16.3%，這就意味著全年每1000個人里面有大約163人至少有一次住院的經歷，這些人當然會為醫(yī)保制度減輕了他們的負擔而叫好。但這個數據也意味著有更多的人全年都沒有享受到一次醫(yī)保對于大病的優(yōu)惠，如果這些人在門診統(tǒng)籌上的相對受益也在下降，那么他們對于醫(yī)保制度的積極性必然也是隨之下降的。
從這個意義上說，一定要重視門診統(tǒng)籌制度的建設。醫(yī)保制度設計要考慮社會基礎，核心就是要考慮當前絕大多數群眾的觀念、覺悟和接受能力，要讓更多的參保人有獲得感、參與感。
三、醫(yī)保制度要避免“泛福利化”
與城市不同，農村是一個熟人社會，不患寡而患不均。由于醫(yī)保具有再分配的功能，因此，在進行制度設計時，需要考慮到再分配可能引發(fā)的社會后果。筆者認為，當前我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度出現(xiàn)的問題與前一階段醫(yī)保的“泛福利化”之間存在密切關系。
我國的基本醫(yī)療保險是由政府主導的社會政策，本身具有一定的福利性。但這種福利性，從目前大眾的偏好來說，主要是普惠性的福利，而不是特惠性的福利。而所謂醫(yī)保的“泛福利化”，主要指的是醫(yī)保制度對某些特殊群體的特別照顧。其中，根據筆者在多地實地調查，群眾反映最為強烈的是對低保戶和貧困戶在醫(yī)保方面的特殊照顧。
這里的照顧，主要是指對低保戶和貧困戶在看病就診過程中的特殊優(yōu)惠：有些地方是采取在普通參保人報銷比例的基礎上，增加報銷比例，比如，一般參保人報銷70%，低保戶或貧困戶就可以報銷90%;更多的地方，則是采取了極為粗放的報銷優(yōu)惠，直接免掉低保戶和貧困戶的所有醫(yī)療費用。
低保戶和貧困戶屬于脆弱群體，抵抗疾病的風險能力較差，有關部門給予這群體特別的照顧，主要是為了防止他們出現(xiàn)“因病致貧”“因病返貧”的悲劇。這個出發(fā)點是好的，但是，在當前我國的醫(yī)改仍然處在深水區(qū)和攻堅期的特殊背景下，特別是在醫(yī)療機構的逐利性還沒有得到徹底有效破除的背景下，這樣的特殊照顧政策往往“異化”成了一些醫(yī)療機構套取醫(yī)保資金的機會，而被醫(yī)保政策特殊照顧的對象也變成了一些醫(yī)療機構逐利的工具。
筆者在實地調研中經常發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)療機構主動邀請低保戶、貧困戶住院，并給他們安排很好的住院條件(比如住進VIP病房)，等到逼近醫(yī)保規(guī)定的住院時間上限之后，就給他們辦理出院，并送上紅包、電熱毯、營養(yǎng)品等禮物，過一段時間之后，又邀請他們來住院。而這些受到特殊照顧的人，自然也很有默契。
但是，這些都逃不過老百姓雪亮的眼睛。醫(yī)保制度的聲譽就這樣每況愈下，可以說是“好心辦成了壞事”，一些群眾想到自己咬著牙交的醫(yī)保錢就這樣被揮霍掉了，失去了對制度的信任，參保的積極性自然會受到較大的影響。
從制度上說，醫(yī)保制度、低保制度和脫貧制度，三者應該獨立，不宜過多地捆綁在一起。特別是不能動不動就讓醫(yī)保制度來兜底。醫(yī)保制度解決醫(yī)療問題，不可能包打天下。低保制度的基本邏輯，是通過給予低保戶相應的補助，使他們達到國家規(guī)定的最低生活水平。既然低保戶已經享受了低保制度給予的福利，那么，醫(yī)保制度就不應該給他們特殊的照顧。同樣的道理也可以應用到脫貧制度上來。既然貧困戶已經享受了國家的一系列脫貧政策，那么當他們生病就醫(yī)的時候，就應該享受跟普通人同樣的醫(yī)保政策，而不是給他們特別照顧。
目前，因為醫(yī)保制度普遍淪為了給低保制度和貧困制度兜底的制度，很多地方出現(xiàn)了一個非常怪異的現(xiàn)象：大家積極申報低保戶或貧困戶，目的并不是獲取低保補助或貧困補助，而是為了享受醫(yī)保制度的特殊照顧——免費住院。
筆者在實地調研中經常發(fā)現(xiàn)，有些群眾在申請低保戶或貧困戶的時候，甚至主動聲明可以放棄低?；蜇毨У难a助，只想要到一個可以免費去醫(yī)院住院的“特權”。這實際上是把低保制度、醫(yī)保制度和貧困制度都“異化”了。
值得一提的是，這種醫(yī)保制度的“泛福利化”也造成了醫(yī)保不堪重負。在當前我國還處于小康社會的階段下，普惠性的社會政策或社會福利比較容易被大眾所接受，而特惠性的社會政策或社會福利一定要特別慎重，不宜浪漫主義，否則可能是播下龍種卻收獲跳蚤。
四、余論
以上從兩個方面探討了醫(yī)保制度讓一些群眾“獲得感”不強的表現(xiàn)及其原因。從系統(tǒng)學的角度來說，醫(yī)保的問題也不完全都是由醫(yī)保制度本身存在的問題導致的。近年來，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率的下降，客觀上是給我國正在大力推進的新醫(yī)改提出了更高和更緊迫的要求。
當前，我國醫(yī)療領域存在的最大問題，仍然是醫(yī)療機構的逐利性沒有得到根本性的改變，很多醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員都還在為獲得體面的、與自己的付出相匹配的收入與福利而努力。而一些群眾主動選擇“不參保”，從一定程度上反映了群眾的忍耐力正在遞減。
在此背景下，唯有通過進一步深化醫(yī)改，特別是要徹底破除醫(yī)療衛(wèi)生領域的逐利性，使之回歸公益性，才有可能從根本上為醫(yī)保制度的良性運行提供基礎支撐。當然，與此同時，通過適當地調整醫(yī)保政策，使之契合當前我國的社會基礎與群眾偏好，也能夠有助于醫(yī)保制度的效能發(fā)揮。