一位基層干部的怒吼：農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度再也不能這樣搞下去了！

　　筆者在基層待了多年，見過了很多難忘的事情，近幾年來農(nóng)民最為高興的事情無疑是農(nóng)業(yè)稅的取消，這真的是一件惠及千千萬萬農(nóng)民的大好事。后來聽說政府為了解決農(nóng)民的看病難、看病貴的問題，即將出臺新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，該制度將是政府和農(nóng)戶個人多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。當(dāng)初筆者剛剛聽到該消息，也是和眾多的農(nóng)民兄弟一樣，心里很高興，感覺這下農(nóng)民的看病負(fù)擔(dān)可減輕了，這將是政府為農(nóng)民辦的又一件大好事、大實事。但是在筆者所在地方的農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度正式公布以后，筆者心里頓時拔涼拔涼的，這么會有如此差劣的醫(yī)療制度設(shè)計呢？直覺其為不懂得具體事務(wù)、光光懂得大道理的人拍腦袋所定下，其費甚巨，其功甚小，結(jié)果要么從善政變?yōu)闊┱?，要么最終崩潰了事?？墒窃诰W(wǎng)上逛了一圈，發(fā)覺全國各地的農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度都是基本類似，才知道這大概是全國通行的模式了。但是在該制度剛剛推行的時候，筆者心里想，現(xiàn)在上上下下的官員都把它當(dāng)作一項政績工程，一個熱乎勁，反正和自己無關(guān)，有什么必要給潑冷水呢?？涩F(xiàn)在看到該制度的推行越來越費力，消耗了越來越巨大的財政與人力資源，可是效果卻是不盡如人意，筆者不得不發(fā)出一聲怒吼：農(nóng)村合作醫(yī)療保險再也不能這樣搞下去了！
　　所謂新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人和政府多方籌集，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，重點解決日益突出的農(nóng)民因患大病而出現(xiàn)的因病致貧、因病返貧問題。和我國舊有的合作醫(yī)療制度相比，新型農(nóng)村合作醫(yī)療有新的特點：一是以政府為主導(dǎo)，由政府負(fù)責(zé)和指導(dǎo)建立新農(nóng)合組織協(xié)調(diào)機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)和監(jiān)管機構(gòu)；二是靠政府投入為主的多方籌資方式，大部分地區(qū)都實行中央政府、地方政府和農(nóng)民個人各承擔(dān)一定比例的負(fù)擔(dān)比例；三是以農(nóng)戶自愿參加為原則，以縣為單位進(jìn)行統(tǒng)籌管理；四是以“大病統(tǒng)籌”為主，重點解決農(nóng)民因患大病造成的負(fù)擔(dān)。但是該制度存在以下主要幾個致命的缺陷：
　　第一：嚴(yán)重的道德風(fēng)險和逆向選擇問題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險實行的是以大病保險為主的方式的，以農(nóng)民自愿參加為主。由于重大疾病和住院醫(yī)療服務(wù)發(fā)生機率較小，因此，以大病為主的醫(yī)療補償政策會降低參保者的預(yù)期收益，健康的青壯年常常會低估參保的重要性，參保的意愿不高，而老、弱、病、殘等高危人群卻非常愿意參加。顯然新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度無法拒絕該種局面的出現(xiàn)，筆者在推行農(nóng)村合作醫(yī)療保險的數(shù)年，常常碰見：前一年參加新農(nóng)合并獲得大病報銷補助的農(nóng)民，往往今年選擇不再參保了，參保的意愿很弱，這是因為該人往往抱有某種心理預(yù)期：“自己不會那么倒霉，去年得大病，今年還連續(xù)接著得大病”；而另一種情況是一些農(nóng)民在連續(xù)三、四年沒有享受到大病風(fēng)險補償?shù)暮锰幒螅^續(xù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的熱情會極大的降低，感覺自己吃了很大虧似的，參保意愿非常弱。低風(fēng)險群體的參保意愿弱，高風(fēng)險群體的參保意愿強，作為基礎(chǔ)干部的我們根本無法拒絕這種現(xiàn)象的產(chǎn)生，因為這是農(nóng)民自我利益驅(qū)動的自然選擇，但是這嚴(yán)重的道德風(fēng)險和逆向選擇問題無疑會極大地危害新型農(nóng)村合作醫(yī)療合作保險的持續(xù)進(jìn)行，使得醫(yī)療經(jīng)費入不敷出，政府財政不堪重負(fù)，該制度將會面臨崩潰的邊緣?！　?BR>　　第二：政府的強力干預(yù)和沉重的交易成本問題。嚴(yán)重的道德風(fēng)險和逆向選擇使得新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險內(nèi)在地蘊含了崩潰的種子，而上級政府為了該制度的持續(xù)運行，避免崩潰的尷尬局面，不得不提高人均繳費標(biāo)準(zhǔn)，比如筆者所在的地方人均繳費標(biāo)準(zhǔn)就由07年20元增加到09的40元，三年時間翻一翻。但是人均繳費標(biāo)準(zhǔn)的提高無疑使得農(nóng)民的參合熱情更加降低，參合愿望進(jìn)一步減弱，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度還是無法避免崩潰的結(jié)果。怎么辦？上級政府只能將提高參合率的責(zé)任壓給基層政府，筆者所在的地方，07年上級政府要求的參合率是60％，而09年就要求提高到90％，還同基層政府簽訂了目標(biāo)責(zé)任書，完不成任務(wù)，要給予該單位領(lǐng)導(dǎo)通報批評和相應(yīng)的處分。在上級政府的壓力下，為了完成該任務(wù)，領(lǐng)導(dǎo)們制定嚴(yán)格的獎懲措施，以求調(diào)動大家的積極性，筆者和同事們不得不和村干部挨家挨戶動員群眾參保，大部分群眾雖然心里不想?yún)⒈＃强丛谡痛甯刹康拿孀由?，還是選擇參保的，對于一些不大理解的群眾，我們不得不通過村干部和親戚朋友，施加一些無形的壓力，迫使他們參保，如此反反復(fù)復(fù)，以求目標(biāo)的完成。后果就是：該年筆者所在地方的醫(yī)療參合繳費不過區(qū)區(qū)50萬，而獎勵經(jīng)費就發(fā)了4萬塊，占了農(nóng)醫(yī)和繳費的8％，交易成本不可謂不沉重；一些農(nóng)民怨聲載道，不是說以自愿為主嗎，怎么還是強力動員我們保啊，對此筆者只能報以苦笑，要想保持新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險運行下去，半強制肯定是必然的。不僅在農(nóng)民參合繳費的收取上存在著潛在的政府強力和沉重的交易成本，而且在醫(yī)療費報銷環(huán)節(jié)上的交易費用也是不容忽視的。為了核銷醫(yī)療費用，政府在縣級衛(wèi)生局里要設(shè)立專門的農(nóng)村合作醫(yī)療辦，增配人員，并且在每一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)同樣也要設(shè)立合醫(yī)辦，配備合醫(yī)員，結(jié)果使得政府機構(gòu)進(jìn)一步臃腫，加大了交易成本，并且農(nóng)民為了報銷一筆醫(yī)療費用，一般要來基層政府還幾趟，交齊所有的手續(xù)和資料，還要等上一到兩個月時間才能真正拿到報銷款，其中農(nóng)民所費精力和時間也甚大。因此，該新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的交易成本真可謂是沉重萬分。　　
　　第三：扭曲了正常的醫(yī)療衛(wèi)生運行體制。新型農(nóng)村合作醫(yī)療出臺的最初目的是緩解農(nóng)民的看病貴的問題，但是該制度反而恰恰扭曲了正常的醫(yī)療衛(wèi)生體制，加劇了農(nóng)民看病貴的問題，這不能不說是陷當(dāng)初政策推動者于尷尬境地。在來報銷的農(nóng)民中，筆者不止一次碰到抱怨參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險之后看病更貴的言論。由于本人不是醫(yī)院中，無法了解其中的內(nèi)幕，只好具體詢問這些農(nóng)民，原來他們在住院的時候，醫(yī)生會問是否有參加農(nóng)村醫(yī)療保險，如果有參加的，那么正常的用藥和治療方法就會有所改變，有時候相同的藥品在農(nóng)民自費醫(yī)療和合作醫(yī)療中的價格不一樣，如此一來參合后要比正常看病所花的錢要貴了不少，算上醫(yī)療保險報銷之后，也并沒有便宜多少。由于農(nóng)民對于如何治病的信息根本不了解，信息不對稱這就為醫(yī)生的暗箱操作提供了空間。而且新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在推行中，往往以某些醫(yī)院為定點醫(yī)療機構(gòu)，　農(nóng)民只有到定點醫(yī)療機構(gòu)看病，　費用方可獲得一定比例的報銷。這種醫(yī)療報銷定點制度的確定，　實際是給了定點醫(yī)療機構(gòu)一定的壟斷特權(quán)，扭曲了正常的醫(yī)療體制，沒有了競爭約束的定點醫(yī)療機構(gòu)，　在收費和服務(wù)方面也就失去了市場的約束，對非定點醫(yī)院也構(gòu)成市場歧視待遇，也使得農(nóng)民在治病的時候不是選擇好、服務(wù)質(zhì)量高的醫(yī)院，而只能選擇可以報銷醫(yī)藥費的定點醫(yī)院，從而不利于正常市場競爭機制的運行，因此，道德風(fēng)險出現(xiàn)的幾率更高?！　?BR>　　第四：以“大病統(tǒng)籌”為主的模式難以從根本上激發(fā)農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的熱情。從一開始，筆者就相當(dāng)質(zhì)疑這種以“大病為主”的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，因為和需要住院的大病相比，對大多數(shù)農(nóng)民危險最大恰恰是普通的常見病和多發(fā)病，比如感冒、發(fā)燒之類的小病。1998年全國衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查表明，農(nóng)村約有37.7％的病人發(fā)病后并未及時就醫(yī)，很多農(nóng)民的大病都是由于耽誤對小病的而形成的，而“只報銷大病”的新型醫(yī)療合作制度不僅無助于幫助農(nóng)民抵御最普通的常見病，提高農(nóng)民的醫(yī)療保健質(zhì)量，反而容易誘發(fā)農(nóng)民將“小病當(dāng)成大病醫(yī)”的道德風(fēng)險。只負(fù)責(zé)大病統(tǒng)籌而疏于對小病的防治和保健工作，必定不能從根本上改善農(nóng)民的醫(yī)療保障狀況，無助于幫助提高農(nóng)民的醫(yī)療保健水平，而且由于重大疾病的發(fā)生幾率較小，使得新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度覆蓋面和受益面極小，那么大多數(shù)的農(nóng)民在連續(xù)交了數(shù)年的醫(yī)療保險繳費之后，卻一點也沒有受益，自然對這種制度一點也不感冒，也就一點也不會感激該制度的推動者和實施者，反正筆者下村收農(nóng)醫(yī)合經(jīng)費的時候，真正高興愿意熱情的人并不多。唉，誰叫它對農(nóng)民真正關(guān)心的小病、真正影響絕大多數(shù)農(nóng)民的常見病和多發(fā)病卻是一點都不關(guān)心啊。
　　從以上四點，筆者判斷，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險要是按照此種模式繼續(xù)推行下去，肯定會掉“王安石陷阱”之中，要么遲早因為財政不堪重負(fù)而崩潰，要么演變?yōu)樽兿嗟恼畯娭仆菩?，可如此一來，政府剛剛廢除農(nóng)業(yè)稅了，就來了強制性的醫(yī)療保險費，很多農(nóng)民會抱怨不已，效果極差。所謂“王安石陷阱”是指當(dāng)權(quán)者試圖依靠政府專制權(quán)力來強制推行某些善政可能會帶來不可預(yù)料的負(fù)面后果，善政反而會逐步變成壞政乃至惡政的局面。歷史上王安石變法的失敗的原因除了企圖在古代中國建立半計劃經(jīng)濟(jì)式的體制以外，更主要的試圖依靠肆無忌憚的政府權(quán)力來強力推行，其法甚美，其行甚慘，青苗法不是辦法不好，而是不該由官府貸款。不難設(shè)想，假如當(dāng)時王安石設(shè)立全國性的商業(yè)銀行來發(fā)放青苗貸款，官府只不過負(fù)責(zé)解決經(jīng)濟(jì)糾紛，則青苗法的實施就決不會弄得天下洶洶，民怨沸騰了，也許這就是人世間的一大悲劇，新型農(nóng)村合作醫(yī)療合作制度也是同樣的道理。
　　當(dāng)然在批判了目前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度之后，筆者不會就此作罷，因為僅僅提出批評性的意見，而沒有拿出建設(shè)性的新方案，只是完成了工作的一小步，畢竟破破爛爛、漏洞百出的衣服總比沒有衣服穿要稍微好一點。
　　由于深受“奧姆剃須刀法則”的影響，筆者以為任何一種新制度設(shè)計，原則必須是簡單、明確、盡量少地影響正常的社會運行制度，絕對不能越搞越復(fù)雜，對于設(shè)想中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險也是以此為指導(dǎo)思想，主要內(nèi)容有以下幾點：
　　1，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以提高大多數(shù)農(nóng)民的醫(yī)療保健水平為目標(biāo)，以農(nóng)民真正自愿參與為根本原則，以政府幫助解決對廣大農(nóng)民危害最大、最明顯的常見病和多發(fā)病為主要目的，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的群眾受惠面，使得農(nóng)民真正能夠從中獲益。
　　2，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不采用常見的醫(yī)療報銷制度，而是采用發(fā)放醫(yī)療消費券的形式。每戶農(nóng)民在年初的時候可以到所在地政府以面值一半的價格，限額購買醫(yī)療消費券，以該戶農(nóng)民的戶口冊人口數(shù)為基數(shù)，每人最多可以購買50元，比如三個人就可以最多購買150元的醫(yī)藥消費券，四個人就可以購買200元的消費券，而只需支付75元與100元。（具體標(biāo)準(zhǔn)，各地可以根據(jù)實際情況自定）　　
　　3，醫(yī)療消費券農(nóng)民每年可以購買一次，但是該券長期有效，而且農(nóng)民可以在自己選擇的任何醫(yī)院當(dāng)作現(xiàn)金使用，農(nóng)民們可以在看一次感冒或者掛了一瓶鹽水之后，以消費券的形式支付醫(yī)療費，任何醫(yī)療機構(gòu)和個人都不能拒絕接受醫(yī)療消費券?！　?BR>　　4，當(dāng)?shù)卣稍谪斦只蛘咝l(wèi)生局內(nèi)設(shè)立一個非常簡單的特定機構(gòu)來負(fù)責(zé)回收核銷醫(yī)療消費券，醫(yī)療機構(gòu)在收取了一定數(shù)量的醫(yī)療消費券之后，可以在相關(guān)部門報銷消費券，并通過柜臺方式收取相應(yīng)數(shù)額的現(xiàn)金或者通過轉(zhuǎn)賬方式。政府為了鼓勵醫(yī)療機構(gòu)熱情接受醫(yī)療消費券，可以對個人醫(yī)生和小型醫(yī)療機構(gòu)給予小額的報銷返回補助，　　
　　5，對于農(nóng)村地區(qū)家庭生活非常困難的低保對象和殘疾對象，以及軍烈屬和村干部，政府可以以免費發(fā)放法定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療消費券方式來加以照顧。至于該制度所不能惠及的農(nóng)村家庭困難戶生大病者，則可以通過民政局的困難戶重病大病救助對象制度來加以補充完善，從而構(gòu)成一張較為完善的農(nóng)村醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)。　　
　　筆者以為該制度比剛實行的農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度要好的多，它簡單，明確，受益面廣，可以真正提高農(nóng)民的醫(yī)療合作水平，而且還不會影響正常的醫(yī)療運行制度。對于農(nóng)民來說，醫(yī)療消費券可以當(dāng)作現(xiàn)金直接支付，沒有醫(yī)療費報銷的煩惱，不會有任何的額外負(fù)擔(dān)，在任何普通病、常見病的醫(yī)治過程中都可以使用，有助于提高農(nóng)民的醫(yī)療保健水平。而對于醫(yī)療機構(gòu)來說，它根本不知道農(nóng)民事后支付的是現(xiàn)金還是消費券，而且這二者幾乎完全等值，從而大大減少對正常醫(yī)治過程的干擾，也不會有什么定點醫(yī)療機構(gòu)來影響醫(yī)療衛(wèi)生制度的正常運行。
　　相對政府來說，由于操作程序簡單，它既無需增設(shè)龐大的機構(gòu)，避免政府機構(gòu)進(jìn)一步臃腫，也不再需要耗費巨額的人力財力浪費在農(nóng)村醫(yī)療保險費的征收環(huán)節(jié)，而且它財政可控性強，可以提前設(shè)計控制，不會有入不敷出、財政崩潰之憂，各地政府可以根據(jù)自己的具體財政情況，確定一個法定的人均購買醫(yī)療消費券的額度。比如某市的人口有一百萬，政府愿意每年負(fù)擔(dān)五千萬的農(nóng)民醫(yī)療經(jīng)費支出，那么法定的人均購買醫(yī)療消費券可定為一百元，其中自己支付50元，政府承擔(dān)50元，真正體現(xiàn)了農(nóng)民參與、政府補助的內(nèi)涵。
　　當(dāng)然對于筆者所設(shè)想的新型醫(yī)療合作保險制度是否真的切實可行，還需要更加深入的思考和討論，在這里僅僅是拋磚引玉，有所感想而已，真心希望農(nóng)村合作醫(yī)療制度能夠持續(xù)下去，絕大多數(shù)農(nóng)民能夠從中獲益，而不是落得個無疾而終的結(jié)果。

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