預(yù)防必須為主

——中國疾控體系的四次危機(jī)及其教訓(xùn)

王紹光

新中國成立以來，“預(yù)防為主”始終是我國衛(wèi)生工作最重要的方針。到1980年代初，我國已建立起一套具有中國特色的公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，包括四級國家衛(wèi)生防疫體制（中央、省、地市、縣）和三級基層醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)（縣、公社、大隊(duì)）。我國衛(wèi)生防疫事業(yè)也因此取得了顯著的、舉世聞名的成就。

例如，建國前30年，我國甲、乙類法定報(bào)告?zhèn)魅静“l(fā)病率、死亡率快速大幅下降。同期，我國人均預(yù)期壽命處于快速提高期，從建國前的不到35歲提高到69歲，增加34歲，年均增長達(dá)1.1歲。研究表明，這期間疾病預(yù)防控制對預(yù)期壽命提高的貢獻(xiàn)率近80%，其余20%才是診療醫(yī)術(shù)的貢獻(xiàn)。

很顯然，執(zhí)行“預(yù)防為主”的衛(wèi)生工作方針，是取得這些成就的重要原因之一。

不過，在我國公共衛(wèi)生與疾控事業(yè)的發(fā)展過程中，也出現(xiàn)了四次較為嚴(yán)重的危機(jī)。

第一次危機(jī)發(fā)生于1958-1961年間。

表現(xiàn)為防疫站的相對數(shù)量持續(xù)下滑，主要原因在于一些地方將衛(wèi)生防疫站、?？品乐嗡c衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)合并（“三合一”、“四合一”）。這導(dǎo)致防疫機(jī)構(gòu)的專業(yè)工作受到影響，造成部分傳染病回升。這次危機(jī)隨著1962年黨中央“調(diào)整、鞏固、充實(shí)、提高”八字方針的提出而結(jié)束，衛(wèi)生防疫體系逐步恢復(fù)到正常發(fā)展軌道。

第二次危機(jī)發(fā)生于1967-1971年間。

表現(xiàn)為防疫站的絕對數(shù)量與相對數(shù)量雙雙下降，主要原因在于文革初期由于機(jī)構(gòu)精簡，很多地方的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)被撤銷，合并到衛(wèi)生行政部門或醫(yī)院。這次危機(jī)使衛(wèi)生防疫體系遭受嚴(yán)重影響，導(dǎo)致疫情大幅回升，甚至出現(xiàn)暴發(fā)流行的情況。

例如，流行性腦脊髓炎發(fā)病累計(jì)達(dá)300萬人以上，發(fā)病率為403/10萬，病死率為5.49%，蘇、魯、豫、皖、鄂五省的瘧疾發(fā)病人數(shù)達(dá)2000萬左右。文革后期，四級國家防疫體制逐步恢復(fù)，農(nóng)村地區(qū)逐步實(shí)行農(nóng)村合作醫(yī)療制度，形成三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)，有效地促進(jìn)了疾病預(yù)防控制工作在農(nóng)村地區(qū)的廣泛開展，這次危機(jī)宣告結(jié)束。

第三次危機(jī)發(fā)生于1985-2003年間。

表現(xiàn)為防疫部門無法得到足夠的財(cái)政撥款。主要原因在于政府忽略了衛(wèi)生事業(yè)，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重急劇、大幅下滑。1985年，國務(wù)院為衛(wèi)生防疫部門收取勞務(wù)費(fèi)與成本費(fèi)打開大門。此后，有償服務(wù)逐步演變?yōu)榧部貦C(jī)構(gòu)主要的籌資渠道，而這一做法在國際上極為罕見。

以2002年為例，全國各級疾控中心的收入來源中，有償服務(wù)占比高達(dá)72%。這使得四級國家衛(wèi)生防疫體系日益脆弱，同時(shí)原有的三級基層醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)逐步瓦解，“重醫(yī)輕防、重有償輕無償、重收益多輕收益少”的現(xiàn)象突出，最終暴發(fā)了非典危機(jī)。

2003年以后，黨中央、國務(wù)院提出3年內(nèi)建立健全疾病預(yù)防控制體系的要求，各級疾控中心的財(cái)政投入迅速增加，疾控中心硬件條件大幅改善。

此后10年，各級疾控中心房屋建筑總面積增加了478.7萬平方米；人均建筑面積為63.3平方米，比2002年上升了66.9%。全國疾控中心平均每個(gè)機(jī)構(gòu)的設(shè)備資產(chǎn)總值累積增加了約71.3億元；實(shí)驗(yàn)室萬元以上儀器設(shè)備配置增加了16.7萬臺(tái)，增幅為192.6%。

我國還建成全球最大的、縱向到底（鄉(xiāng)級以上）、橫向到邊（所有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）的傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，疫情信息從基層發(fā)現(xiàn)到國家疾控中心接報(bào)，時(shí)間從5天縮短為4小時(shí)。第三次危機(jī)隨之結(jié)束。

第四次危機(jī)發(fā)生于2008-2020年間。

表現(xiàn)為疾控部門在醫(yī)療衛(wèi)生體制中的相對地位持續(xù)下降，主要原因在于第三次危機(jī)過后“重醫(yī)療、輕預(yù)防”的頑疾再次復(fù)發(fā)。從隊(duì)伍規(guī)模來看，我國疾控機(jī)構(gòu)隊(duì)伍不穩(wěn)定，高端人才流失嚴(yán)重，全國疾控隊(duì)伍規(guī)模缺口巨大。

統(tǒng)計(jì)表明，我國疾控人員數(shù)、疾控人員占醫(yī)療衛(wèi)生人員比重、每萬人疾控人員數(shù)等均處于持續(xù)下滑狀態(tài)。目前，我國國內(nèi)疾控人員不到19萬人，比非典時(shí)期下降2萬多人，跌幅超過10%。從國際比較看，我國每萬人疾控中心人數(shù)僅為1.35人，低于國家編委規(guī)定的1.75人核定值，更遠(yuǎn)低于美國的9.3人和俄羅斯的13.8人。

更嚴(yán)重的是，兜底的“三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)”基本上不復(fù)存在，取而代之的是“三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)”，淡化了其預(yù)防保健職能。如重建該網(wǎng)絡(luò)，據(jù)估算，需按3-6人/萬人作為基層疾病預(yù)防控制人力配置標(biāo)準(zhǔn)。這樣一來，全國基層需要42-84萬從事疾病預(yù)防控制職能的人力，才能實(shí)現(xiàn)全覆蓋。正是在此背景下，2020年初，新冠疫情暴發(fā)。

以上四次危機(jī)，總結(jié)起來只有一個(gè)教訓(xùn)，即“預(yù)防為主”，雖是老生常談，卻是金科玉律。任何時(shí)候偏離這個(gè)方向，忽略群體，只對個(gè)體進(jìn)行干預(yù)，忽略預(yù)防，只注重臨床診療，終將受到懲罰、付出沉重代價(jià)。需要強(qiáng)調(diào)的是，“預(yù)防為主”不能停留在口號上，必須落實(shí)到具體的政策舉措中，落實(shí)到人員與資金的配置上。

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