本文節(jié)選自王紹光、樊鵬所著的《中國式共識型決策：“開門”與“磨合”》“醫(yī)療改革的時代背景”一章，在這一章中，作者討論了計劃經(jīng)濟時代、改革開放時期以及2002年以來醫(yī)療改革的成就與危機。本文為其中第二部分，主要探討了改革開放時期醫(yī)療領(lǐng)域在市場化改革中走過的一段彎路。觀察者網(wǎng)獨家刊發(fā)。

　　《中國式共識型決策：“開門與磨合”》封面及作者之一王紹光

　　1982年夏天，世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國兒童基金會、世界銀行在山東掖縣(現(xiàn)在的萊州市)召開“國際初級衛(wèi)生保健區(qū)間討論會”。當時參加會議的有15個國家的衛(wèi)生部長和14個國家的計劃部長及有關(guān)國際組織的官員，會議探討了在各國發(fā)展初級衛(wèi)生保健工作的可能性。在這次會議上，許多外國官員和專家一致認為，在世界所有國家中，有一個特例，也就是中國，這個生活著將近世界1/4人口的國家，顯著地示范著“人人享有衛(wèi)生保健”的目標如何實現(xiàn)。然而此時中國的農(nóng)村合作醫(yī)療體制正在迅速衰落，合作醫(yī)療覆蓋的社隊從1976年的92.8%降至1982年的52.8%，六年間下降40%。次年，隨著人民公社正式解散，農(nóng)村合作醫(yī)療出現(xiàn)雪崩式的解體，覆蓋面驟降至11%，比一年前下降40%多。到1989年，合作醫(yī)療覆蓋面降至最低點4.8%，還不到30年前1958年水平的一半。只在上海郊區(qū)、江蘇南部(蘇南)等集體經(jīng)濟較為發(fā)達的地區(qū)，合作醫(yī)療才得以保留。這說明，傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療是奠基在集體經(jīng)濟之上的。集體經(jīng)濟一垮，“皮之不存，毛將焉附”?隨著合作醫(yī)療解體，絕大多數(shù)村衛(wèi)生室(合作醫(yī)療站)變成了鄉(xiāng)村醫(yī)生的私人診所，絕大多數(shù)農(nóng)民重新陷入自費醫(yī)療的境地。

　　在中國農(nóng)村絕大多數(shù)地方實行自費醫(yī)療的同時，還有少數(shù)地方保留合作醫(yī)療。這種反差為探討不同醫(yī)療籌資體制的優(yōu)越性、可行性提供了可能。從20世紀80年代中期開始，研究者進行了一系列有關(guān)農(nóng)村醫(yī)療籌資體制的比較研究，這些研究無一例外地得出兩個結(jié)論：(1)合作醫(yī)療制度優(yōu)于自費醫(yī)療制度;(2)絕大多數(shù)農(nóng)民希望辦合作醫(yī)療。到20世紀90年代初，面對90%以上的農(nóng)民沒有任何醫(yī)療保障的局面，中國政府已經(jīng)認識到恢復和重建合作醫(yī)療體制的必要性，“合作醫(yī)療”的字眼又頻繁出現(xiàn)在中央文件中。在1991年底，前衛(wèi)生部部長錢信忠借《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》創(chuàng)刊十周年之機，題詞“重振合作醫(yī)療保健制度”;該刊物更強調(diào)這是個“方向性的問題”。在此后十年間，中國政府為恢復與發(fā)展合作醫(yī)療動作頻頻，希望掀起重建合作醫(yī)療的高潮，并為此提出了很高的目標，但結(jié)果并不理想。衛(wèi)生部1998年進行的“第二次國家衛(wèi)生服務調(diào)查”顯示，全國農(nóng)村居民中參加合作醫(yī)療的比重僅為6.5%。

　　面臨中國廣大農(nóng)村重新陷入缺醫(yī)少藥局面的嚴峻形勢，政府不得已對合作醫(yī)療再度表示支持，那么合作醫(yī)療為什么仍然難以恢復呢?原因其實很簡單，當時政府只是迫于形勢認識到重建農(nóng)村合作醫(yī)療的必要性，但有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的指導思想還沒有調(diào)整，還存在不需政府財政支持就能恢復合作醫(yī)療的幻想。當時中央文件有關(guān)合作醫(yī)療籌資渠道的標準表述是“個人投入為主，集體扶持，政府引導、支持”。這說明政府之所以重新肯定合作醫(yī)療，看重的是它對政府財政沒有依賴性。實際上，國家財政衛(wèi)生事業(yè)費中用于農(nóng)村合作醫(yī)療的補助費也確實少得可憐，1999年僅有3500萬元，9億農(nóng)村居民平均每人0.038元。問題是，沒有政府的財政支持，想在全國范圍內(nèi)像以前那樣普及合作醫(yī)療制度幾乎是不可能的，因為在沒有集體經(jīng)濟支撐的農(nóng)村社區(qū)，舊式的合作醫(yī)療模式，也就是靠農(nóng)民自己集資辦的合作醫(yī)療已不再適用。

　　與此同時，中國的城鎮(zhèn)醫(yī)療改革也陷入了市場化的“迷思”和“夢魘”。1979年元旦，時任衛(wèi)生部部長的錢信忠首次提出“運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”。同年，衛(wèi)生部開始試點對醫(yī)院“定額補助，經(jīng)濟核算”。從20世紀80年代到90年代，在“人民的事業(yè)人民辦”的旗號下，政府也大幅退出了城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。

　　1985年4月，國務院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》，這份報告首次提出“放寬政策，簡政放權(quán)，多方集資”的思路。1992年9月，國務院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點意見》。這份文件雖然提出“衛(wèi)生事業(yè)是公益性的福利事業(yè)”，但是同時也明確“支持有條件的單位辦成經(jīng)濟實體或?qū)嵭衅髽I(yè)化管理，做到自主經(jīng)營、自負盈虧”;要求“遵循價值規(guī)律，改革醫(yī)療衛(wèi)生服務價格體系，調(diào)整收費結(jié)構(gòu)，保證基本醫(yī)療預防保健服務，放開特殊醫(yī)療預防保健服務價格”。隨著市場導向的經(jīng)濟改革一步步深入，市場意識逐漸滲透到衛(wèi)生部門，并成為衛(wèi)生改革的主導原則。這清楚地反映在有關(guān)衛(wèi)生改革的官方文件里，其關(guān)鍵詞往往是諸如“市場主導”、“市場激勵”、“競爭”、“選擇”、“個人責任”等。這些時髦話語暗含著一個前提：市場能提高資源的配置效率，包括衛(wèi)生資源的配置效率。

　　市場進入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域是為了政府退出這個領(lǐng)域。首先來看醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給方。1978年以前，公立醫(yī)院超過50%的收入來自政府預算。為了降低財政壓力，政府在20世紀80年代開始了醫(yī)院管理和融資體制的改革。醫(yī)院在獲得更大運營自主權(quán)的同時，從政府獲取的資源越來越少，尤其是在1985年政府決定加快醫(yī)院改革之后。1980年，政府補貼占醫(yī)院收入的比重為30%，1985年降為27%;1985年以后，政府補貼開始迅速下降，1987年驟降到19%，然后一路下滑;到20世紀90年代末，政府補貼比重僅占醫(yī)院收入的6%。

　　雖然財政補助有所下降，但政府仍然希望為大多數(shù)病人提供他們在經(jīng)濟上可以負擔的基本醫(yī)療服務。為此，政府采取了所謂的“雙軌制”：一方面要求醫(yī)院以低于實際成本的價格為公眾提供基本醫(yī)療服務，另一方面又允許醫(yī)院通過抬高一些服務(例如采用高技術(shù)的診療手段等) 的價格來彌補上述損失。醫(yī)院還可以通過國家允許的藥品加成增加收入。雖然這個制度設(shè)計的初衷是好的，但是它忽略了醫(yī)院激勵機制的變化。對于醫(yī)院來說，這個制度意味著它們可以通過誘導需求達到增加收入的目的。為了獲得自身利益的最大化，中國的一些醫(yī)院通常都會給病人做過多的價格不菲的醫(yī)療診斷，并且開過量的藥品。相反，基本醫(yī)療服務(通常是沒有利潤的) 的開展卻非常有限。這種供方誘導需求的現(xiàn)象浪費了大量寶貴的醫(yī)療資源，因此促使成本快速增長。久而久之，成本越來越高的醫(yī)療服務使許多人無法承擔。

　　再來看醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求方。由于減輕財政壓力曾一度成為中國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革的主導思想，城鎮(zhèn)醫(yī)保改革的核心是建立“責任共擔”的機制，減少醫(yī)療衛(wèi)生消費的需求，從而減輕政府和企業(yè)在醫(yī)保方面的負擔。在1986 年至1993 年間，中國各地曾出臺過各種試驗 (比如共付制、起付線、封頂線、排除部分福利等) ，以抑制非必要的醫(yī)療衛(wèi)生消費需求，但效果并不理想。

　　1994年，中國提出建立社會主義市場經(jīng)濟體制。在這一背景下，中央為配合國有企業(yè)改革，啟動了新一輪的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度改革。一方面，國家體改委、財政部、勞動部以及衛(wèi)生部等多部委聯(lián)合制定并下發(fā)了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》，明確了醫(yī)改總的指導原則。另一方面，江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市(人口都是250 萬人) 被挑選為不同模式的試點城市。第二輪醫(yī)改有四大變動：(1)雇主和雇員共同繳費，而不再全部由雇主繳費;(2) 保險費被分為兩個賬戶: 個人賬戶和社會統(tǒng)籌賬戶;(3)覆蓋范圍擴展至正規(guī)部門的全體職工，但不再包括職工家屬;(4)從單位統(tǒng)籌擴大為全市統(tǒng)籌，以便在更大人群中分散風險。雖然“兩江試點模式”并未完全實現(xiàn)預定目標，但是1996年改革還是擴大到了27 個省的57個城市。

　　1996年底，中共中央、國務院在北京召開全國衛(wèi)生工作會議，這是新中國成立以來規(guī)格最高、層次最高的全國性衛(wèi)生工作會議。會后中共中央、國務院于1997年初發(fā)布了《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，這份文件將衛(wèi)生事業(yè)定性為“政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)”，提出衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展必須與國民經(jīng)濟和社會發(fā)展相協(xié)調(diào)，人民健康保障的福利水平必須與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，政府對發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)負有重要責任，同時強調(diào)衛(wèi)生事業(yè)要把社會效益放在首位，優(yōu)先發(fā)展和保證基本衛(wèi)生服務，體現(xiàn)社會公平等?！稕Q定》還提出了此后15年衛(wèi)生工作的任務及改革發(fā)展目標，因此有些媒體將1997年稱為中國的“醫(yī)改元年”。

　　1998年末，國務院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，這個文件經(jīng)過較長時間的醞釀和修改，是改革開放以來各地醫(yī)療保險制度改革的經(jīng)驗總結(jié)，集中了各方面的建設(shè)性意見和建議，成為全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的指導性文件。本著“在大的原則上統(tǒng)一，具體辦法體現(xiàn)差別”的精神，這一文件明確了改革的任務、原則和主要政策，確定了新制度的基本框架，提出了推進這項改革的具體要求。因此這一文件被視為醫(yī)療保險制度改革的一個重要標志，也是醫(yī)療保險制度改革的里程碑，意味著中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度從試點向全國展開。然而與農(nóng)村恢復合作醫(yī)療的嘗試一樣，城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險制度的推行也步履維艱。直到六年后的2005年初，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險才只覆蓋了23%的城鎮(zhèn)人口。如果把流動人口考慮進去，覆蓋率還會更低。這很大程度上是因為不少虧損的國有與集體企業(yè)無力繳費，而很多私營和外資企業(yè)也不愿為其年輕職工支付保險費。

　　不管從醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給方還是需求方來看，中國醫(yī)療體制改革的方向都是減少政府與社會的責任，加重醫(yī)院（供給方）與個人（需求方）的責任，以便讓市場調(diào)節(jié)機制能夠發(fā)揮更大的作用。在市場化導向下，中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)走過了一段彎路。首先，與改革設(shè)計者的預期正好相反，全國的衛(wèi)生總費用不但沒有降下來，反而飛速增長。在1990年以前，衛(wèi)生總費用一直在低位運行，變化很小。進入20世紀90年代，改革加速后，情況大不一樣，幾乎是一年上一個臺階。1990年，衛(wèi)生總費用不過區(qū)區(qū)700余億元，到2000年，這個數(shù)字已高達4764億元。短短十年間，衛(wèi)生總費用增加近六倍，不管是與自身過去相比，還是與其他國家相比，這個速度都是相當驚人的。從衛(wèi)生總費用占GDP的比重來看，1980年為3.28%，1990年為3.87%，1995年為3.88%。90年代后半葉，這個比重開始飆升，1999年第一次達到了世界衛(wèi)生組織規(guī)定的最低標準(5%)，次年超過世界平均水平(5.3%)，達到5.7%。相對于自身的經(jīng)濟發(fā)展水平，這個水平與別國相比已不算太低。

　　其次，在衛(wèi)生總費用飆升的同時，國家財政與社會保險承擔的份額大幅下降。在改革開放初期，政府預算支出占衛(wèi)生總費用的比重為36%;到1990年，下降到25%;到2000年，下降到14.9%。這意味著，在20年時間里，政府預算衛(wèi)生支出的比重平均以每年10個百分點的速度下降。與此同時，社會支出的份額也從44%下降到24.5%。反過來，居民個人衛(wèi)生支出的比重節(jié)節(jié)攀升。1980年，居民個人負擔的衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重不過23%;到2000年，已高達60.6%，高于世界上絕大多數(shù)國家。

　　再次，醫(yī)療保障的覆蓋面持續(xù)降低。盡管20世紀90年代中后期國家開始推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，但這個改革的目的主要是為了配合當時的國有企業(yè)改革，在戰(zhàn)略上附屬于建立市場經(jīng)濟的需要，所涉及的群體只是城鎮(zhèn)正規(guī)部門的職工。正是在這一時期，大量國有與集體所有制企業(yè)破產(chǎn)、轉(zhuǎn)制，幾千萬工人下崗、失業(yè)，非公有、非正規(guī)經(jīng)濟急劇擴張，但它們?yōu)閴旱统杀緹o意加入醫(yī)保體系。據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查的數(shù)據(jù)，截至2002年末，城鎮(zhèn)居民大約只有一半的人口擁有醫(yī)療保險，與改革開放初期醫(yī)療保險幾乎覆蓋全體城鎮(zhèn)居民形成鮮明對比。而在農(nóng)村，同一項調(diào)查顯示，全國農(nóng)村居民中參加合作醫(yī)療的比重低于10%。

　　一旦讓供需關(guān)系左右醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療資源必然流向支付能力較高的城鎮(zhèn)地區(qū)，從而導致城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的分布出現(xiàn)嚴重不均的現(xiàn)象。本來，毛澤東1965年提出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”的號召之后，醫(yī)療資源“重城市輕鄉(xiāng)村”的情形得到扭轉(zhuǎn)。以全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)病床的分布為例，1965年農(nóng)村只占總數(shù)的40%，短短十年后，到1975年，這個比重已提高到60%。然而1982年以后，醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點就開始轉(zhuǎn)向城市。在1982—2001年間，我國醫(yī)院床位從205.4萬張增加到297.6萬張，漲幅為44.9%。在此期間，城鎮(zhèn)醫(yī)院床位從83.2萬張增加到195.9萬張，漲幅為135.5%，而農(nóng)村醫(yī)院床位不但沒有增加，反倒從122.1萬張下降到101.7萬張，降幅為16.7%。結(jié)果，農(nóng)村醫(yī)院床位占床位總數(shù)的比重從1982年的60%跌至2001年的34.2%，比1965年的40.2%還要低。用其他指標(如人均政府衛(wèi)生事業(yè)費、人均醫(yī)療衛(wèi)生支出、人均醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員等等)衡量，都無一例外地顯示，城鄉(xiāng)差距在擴大。醫(yī)療資源分布的不平等又轉(zhuǎn)化為健康狀況的不平等，城鄉(xiāng)在孕婦死亡率、嬰兒死亡率等方面的差距在20世紀90年代都出現(xiàn)擴大的跡象。據(jù)2000年進行的第五次全國人口普查資料計算，中國人均預期壽命為71.4歲;其中，城鎮(zhèn)居民人均壽命75.21歲，農(nóng)村居民人均壽命69.55歲，前者比后者高出5歲多，相當于發(fā)達國家與中等收入國家之間的差距。

　　不但城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療保健不平等在拉大，即使在城市內(nèi)部，這種不平等、不公平擴大化的現(xiàn)象同樣存在。本書作者之一在數(shù)年前的一篇文章中，基于三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查的結(jié)果，對中國城市衛(wèi)生保健籌資和服務利用的不平等程度進行了實證分析。結(jié)論顯示，在中國城市里，有醫(yī)療保險和沒有醫(yī)療保險的人之間，以及富人和窮人之間醫(yī)療服務利用差距在擴大。在經(jīng)歷了一系列的衛(wèi)生保健籌資體制改革之后，有沒有醫(yī)療保險和收入水平的高低在決定誰能夠享受醫(yī)療服務、誰無法享受服務的問題上變得比以往任何時候都重要。當醫(yī)療服務的利用由支付能力決定而不是由需求決定時，許多中國人，尤其是低收入者，將面臨疾病造成的巨大經(jīng)濟風險，甚至因病致貧。

　　顯然，以市場為導向的衛(wèi)生改革不但沒有解決醫(yī)療費用上漲問題，反而刺激了醫(yī)療費用大幅上升;在醫(yī)療保障體系的覆蓋面不升反降的情況下，其后果必然是妨礙弱勢人群獲取必要的衛(wèi)生服務，極大損害衛(wèi)生保健的公平性，拖累全國總體健康水平的改善。最后這一點可以從人均預期壽命的變化軌跡看得非常清楚：在改革開放前的30年間，中國的人均預期壽命從新中國成立前的35歲上升到68歲，升幅達33歲，遠遠高于世界上絕大多數(shù)國家。然而在1980年以后的20年間，人均預期壽命只增加了3歲。不管是與亞太地區(qū)相比，還是與世界上其他地區(qū)相比，中國的進步都不突出，甚至還有所差距。在這個意義上，前引國務院發(fā)展研究中心2005年報告說“(此前的)醫(yī)改基本不成功”大概還不到位，準確地說，此前的醫(yī)改是失敗的。

　　早在1993年5月召開的全國醫(yī)政工作會議上，就出現(xiàn)過有關(guān)醫(yī)療領(lǐng)域市場化的辯論。用時任衛(wèi)生部副部長殷大奎的話說：“隨著醫(yī)療改革的不斷深化，人們的思想十分活躍，有些地方也可以說有些混亂。關(guān)于醫(yī)療市場的討論當前有不少見解，一些同志認為，既然我國整個社會經(jīng)濟體制已確定要發(fā)展成為社會主義市場經(jīng)濟體制，醫(yī)療服務也應該是市場體制，主張醫(yī)療市場化，要把醫(yī)院完全推向市場，開展自由競爭，適者生存。于是有的地方政府領(lǐng)導也開始告誡衛(wèi)生部門，今后對醫(yī)院要‘斷奶’、‘斷糧’，把醫(yī)院像企業(yè)一樣完全推向市場運行。”殷大奎從理論與國際比較的視角列舉了翔實的理由說明，“醫(yī)療衛(wèi)生服務市場化不符合國情”，堅決反對醫(yī)療服務領(lǐng)域照搬市場機制。他警告：“醫(yī)療改革要大膽，也要慎重。否則造成的后果是嚴重的，是醫(yī)政部門的失職，甚至犯罪。”令人遺憾的是，殷大奎的表態(tài)在當時被認為是“思想保守，反對改革”，但他的擔憂卻不幸言中。

　　到21世紀初，前期市場導向的醫(yī)改弊端越來越明顯，“看病難、看病貴”成為大多數(shù)老百姓的切膚之痛，與中央提出的“小康社會”理念背道而馳。2002年底、2003年初突如其來的“非典”危機更是以放大的方式凸顯了中國醫(yī)療衛(wèi)生體系的脆弱性。“非典”危機成為激發(fā)全民對前期醫(yī)改進行反思的契機，從而也變?yōu)榇呱乱惠嗎t(yī)改的轉(zhuǎn)機，醫(yī)療領(lǐng)域全面改革的春天就這樣到來了。

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