醫(yī)療體系改革要堅持政府主導、公益性主導、公立醫(yī)院主導

譚勁松 姚菲菲

摘要：新中國成立以來,特別是改革開放以來,我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了顯著成就,但它與人民群眾健康需求及經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展要求不適應的矛盾仍然存在。黨的十八大以來,公立醫(yī)院的改革發(fā)展作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容,取得了重大階段性成效,在新冠肺炎疫情防控中展現(xiàn)出了應對危機的強大能力,是保障人民群眾生命安全和身體健康的安全屏障。我國社會主義國家性質(zhì),決定了醫(yī)療體系改革必須秉著“以人民健康為中心”的根本宗旨,在公有制主體地位的經(jīng)濟基礎之上,堅持政府主導、公益性主導、公立醫(yī)院主導,以此化解醫(yī)療體系私有化、市場化、商業(yè)化帶來的弊端與危害,在習近平新時代中國特色社會主義思想的指導下健全完善醫(yī)療體系“三個主導”的頂層設計。

“人民健康是社會文明進步的基礎,是民族昌盛和國家富強的重要標志”。(1)黨的十八大以來,以習近平同志為核心的黨中央把健康中國建設上升為國家戰(zhàn)略,開辟了一條符合我國國情的衛(wèi)生與健康發(fā)展道路。習近平指出:“要堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性,不斷完善制度、擴展服務、提高質(zhì)量,讓廣大人民群眾享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預防、治療、康復、健康促進等健康服務。要堅持提高醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量和水平,讓全體人民公平獲得。要堅持正確處理政府和市場關系,在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務領域政府要有所為,在非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務領域市場要有活力。”(2)醫(yī)療體系改革事關千家萬戶,牽動民生民意,關乎社會和諧穩(wěn)定。醫(yī)療體系改革舉措的醞釀和出臺都必須從國情出發(fā),堅持社會主義方向,把人民健康放在第一位,以維護人民生命安全作為根本出發(fā)點,“堅持以人民健康為中心,加強公立醫(yī)院主體地位,堅持政府主導、公益性主導、公立醫(yī)院主導”(3)。從國情出發(fā),“醫(yī)院與學校一樣,都是絕大多數(shù)普通百姓所必需的最為重要的公益事業(yè)。既然是公益事業(yè),就應該主要由國家和政府來辦,決不能把其主體交由社會特別是國內(nèi)外資本來辦。”(4)“中國是社會主義國家,除私營醫(yī)院外,公立醫(yī)院所有權(quán)歸全民所有,理所應當為公民提供帶有公益屬性的醫(yī)療衛(wèi)生服務。”(5)從國際經(jīng)驗來看,“當今世界有100多個國家選擇以公立醫(yī)院為主體的醫(yī)療服務保障模式,包括醫(yī)療衛(wèi)生績效名列世界前茅的英國、法國、瑞士,和發(fā)展中國家中醫(yī)療衛(wèi)生改革成績突出的泰國、巴西、埃及、墨西哥等。”(6)《中共中央關于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二○三五年遠景目標的建議》指出:“堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益屬性,深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局,加快建設分級診療體系,加強公立醫(yī)院建設和管理考核,推進國家組織藥品和耗材集中采購使用改革,發(fā)展高端醫(yī)療設備。”(7)可見,公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展工程將是“十四五”期間重點實施的重大工程之一,要確保醫(yī)院改革更好地服務保障人民健康,解決群眾看病難看病貴問題,使人民群眾從醫(yī)改中得到更多更好更便捷的醫(yī)療服務。

一、醫(yī)療體系改革堅持政府主導、公益性主導、公立醫(yī)院主導的依據(jù)

醫(yī)療體系改革堅持“三個主導”既是現(xiàn)實國情的需要,更是人民群眾的要求和呼聲;既是醫(yī)療行業(yè)自身發(fā)展的內(nèi)在要求,更是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)堅持社會主義制度和共產(chǎn)黨全心全意為人民服務的需要?！吨腥A人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第三條規(guī)定,“醫(yī)療衛(wèi)生與健康事業(yè)應當堅持以人民為中心,為人民健康服務。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)應當堅持公益性原則”(8)。習近平指出,“在抗疫斗爭中,公立醫(yī)院是中流砥柱。下一步,要繼續(xù)鞏固、強化、壯大公立醫(yī)院,這一條是明確的。”(9)“要把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置,堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性,聚焦影響人民健康的重大疾病和主要問題,加快實施健康中國行動,織牢國家公共衛(wèi)生防護網(wǎng),推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展,為人民提供全方位全周期健康服務。”(10)醫(yī)療體系改革要旗幟鮮明堅持“三個主導”的政治立場和改革方向。

(一)“三個主導”是醫(yī)療體系堅持以人民健康為中心的要求

我們是社會主義國家,醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的根本宗旨是“一切為了人民健康”,醫(yī)療體系改革必須以“一切為了人民健康”作為根本出發(fā)點和落腳點,“三個主導”是醫(yī)療體系服務人民健康的本質(zhì)要求。堅持以人民為中心,是貫穿習近平新時代中國特色社會主義思想的主線紅線,是新時代堅持和發(fā)展中國特色社會主義的根本立場。“人民是發(fā)展的主體,是物質(zhì)財富的創(chuàng)造者,人民群眾的積極性與創(chuàng)造性是推動我國經(jīng)濟發(fā)展的無窮動力。堅持發(fā)展為人民,發(fā)展成果由全體人民共享,是社會主義制度的優(yōu)勢,是我們進一步深化改革的理論依據(jù)與思想之魂。”(11)因此,黨的十八大以來,以習近平同志為核心的黨中央堅持以人民為中心,始終把實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好最廣大人民的根本利益作為發(fā)展的出發(fā)點和落腳點,不斷提高和改善人民生活品質(zhì)。習近平多次強調(diào),要以人民為中心辦好醫(yī)療事業(yè)。公立醫(yī)院作為政府履行醫(yī)療公益服務的專門機構(gòu),必須以人民為中心,把“一切為了人民健康”“救死扶傷”作為根本宗旨。

在應對全球新冠肺炎疫情中,在對待人民生命安全和救死扶傷上,社會主義制度與資本主義制度、公立醫(yī)院與私立醫(yī)院高下立判。中國政府始終把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位,堅持人民至上、生命至上,不惜一切代價保護人民生命安全和身體健康,不僅免費提供疫苗,而且全國所有公立醫(yī)院對新冠肺炎患者一律實行免費治療,想病人所想,急病人所急,切切實實保護病人安全。這既是社會主義本質(zhì)和共產(chǎn)黨宗旨的根本要求,也是中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性優(yōu)越性的集中體現(xiàn),充分展示了社會主義制度以人民為中心的政治優(yōu)勢。在資本主義國家,私立醫(yī)院不管新冠病毒如何肆虐,資本家首先考慮的是賺錢盈利,追求的是利潤,資本是冷血的,不管勞動人民死活資本,更不可能像社會主義公立醫(yī)院一樣以人民為中心。全球抗疫斗爭實踐清楚告訴我們,醫(yī)療體系改革必須毫不動搖堅持公立醫(yī)院為主體,才能保障醫(yī)療體系的公益性和人民性。

(二)“三個主導”是醫(yī)療體系堅持基本經(jīng)濟制度的要求

我國社會主義初級階段的基本經(jīng)濟制度是:“公有制為主體、多種所有制經(jīng)濟共同發(fā)展,按勞分配為主體、多種分配方式并存,社會主義市場經(jīng)濟體制。”社會主義市場經(jīng)濟體制的核心內(nèi)容是“市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用”。基本經(jīng)濟制度中“公有制為主體”和“更好發(fā)揮政府作用”是醫(yī)療體系堅持“三個主導”的制度依據(jù)。“公有制為主體”作為基本經(jīng)濟制度決定國家的社會性質(zhì),是中國共產(chǎn)黨執(zhí)政的經(jīng)濟基礎。“黨的十八大以來,習近平也反復告誡說,‘公有制主體地位不能動搖,國有經(jīng)濟主導作用不能動搖’,這是保證我國各族人民共享發(fā)展成果的制度性保證,也是鞏固黨的執(zhí)政地位和社會主義根本經(jīng)濟制度的重要保證。”(12)醫(yī)療衛(wèi)生作為與人民健康息息相關的重要社會事業(yè),必須牢牢建立在公有制主體地位的經(jīng)濟基礎之上,堅持公立醫(yī)院為主導。醫(yī)療衛(wèi)生體系動搖或喪失公有制主體地位,既有違憲法,也會從根本上改變醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會主義性質(zhì),背離醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的根本宗旨。在醫(yī)療衛(wèi)生領域堅持“三個主導”是“國之大者”,醫(yī)療體系改革的頂層設計者、推動者、執(zhí)行者要提高政治站位,保持清醒政治頭腦,在堅持“三個主導”上要旗幟鮮明、立場堅定,要高度警惕違反憲法、違背社會主義方向的私有化市場化醫(yī)改主張。

(三)“三個主導”醫(yī)療體系是現(xiàn)實國情的需要

新中國成立以來,中國共產(chǎn)黨按照“一切為了人民健康”“救死扶傷”的宗旨大力發(fā)展公立醫(yī)院。經(jīng)過70多年的發(fā)展,我國公立醫(yī)院已有著龐大規(guī)模和完整體系,在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中居主體地位、起主導作用。國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示,截至2019年底,全國公立醫(yī)院共11930家,人員數(shù)和床位數(shù)分別為600.2萬人和497.6萬張,占全國醫(yī)院人員總數(shù)的77.1%和床位總數(shù)的72.5%;醫(yī)療服務能力不斷提升,診療人次和入院人數(shù)達到32.7億和1.75億,分別占全國醫(yī)院診療總?cè)舜蔚?span lang="EN-US">85.2%和入院總?cè)藬?shù)的82.6%。全國社會辦醫(yī)院22424家,占全國醫(yī)院數(shù)量的65.3%,診療人次和入院人數(shù)分別占14.8%和17.4%。(13)數(shù)據(jù)顯示,公立醫(yī)院已成為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務提供的主體,在資產(chǎn)資金、技術設備和醫(yī)務人才等醫(yī)療資源方面占據(jù)主導地位。公立醫(yī)院發(fā)揮了維護人民生命安全和健康的“主力軍”作用。我國的現(xiàn)實國情是人民群眾看病治病離不開政府主導的公益性公立醫(yī)院,應對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件需要政府主導的公益性公立醫(yī)院沖鋒陷陣挑大梁,建設健康中國更需要政府主導的公益性公立醫(yī)院發(fā)揮中流砥柱作用。尤其是在社會主要矛盾變化,人民群眾對增進身體健康要求和醫(yī)療衛(wèi)生服務需求更高更多樣化的時代背景下,更加需要和離不開政府主導的公益性公立醫(yī)院。我國現(xiàn)實國情表明,醫(yī)療體系改革,政府主導的公立醫(yī)院只能加強不能削弱、只能發(fā)展壯大不能擠壓萎縮;公立醫(yī)院的公益性必須強化固化,而不能淡化和改變,絕對不允許醫(yī)療體系私有化、市場化、商業(yè)化。

(四)“三個主導”的醫(yī)療體系世界上已有先例

醫(yī)院體系改革是世界大勢所趨,醫(yī)療體系公益性是各國政府關注的熱門話題。無論是資本主義國家還是社會主義國家,醫(yī)院由政府主辦具有公益性并不少見。所不同的是,資本主義國家醫(yī)院主要由私人投資主辦,是營利性的,公立醫(yī)院普遍具有公益性,數(shù)量相對較少,但也有例外。如新加坡政府主辦的公立醫(yī)院占據(jù)3/4的醫(yī)療市場,建立了一套卓有成效的具有公益性的醫(yī)療服務體制。葡萄牙政府每年在醫(yī)療事業(yè)的投入占其GDP的10.1%。葡萄牙醫(yī)療體系覆蓋全面,醫(yī)療水平較高,去往公立醫(yī)院就診只需支付掛號費,藥費根據(jù)藥物性質(zhì)、產(chǎn)地等有優(yōu)惠。英國以公共醫(yī)療體系為主,私立醫(yī)療體系是作為公立醫(yī)療服務體系的補充,公立醫(yī)院占90%的比例,收入主要來自政府財政稅收,與就診的患者數(shù)量和患者花費無關。英國醫(yī)院和醫(yī)生只需要關注治病,而不會考慮經(jīng)濟收入。巴西政府根據(jù)醫(yī)院的工作量,按病種成本核定醫(yī)療費用按期撥付給公立醫(yī)院,民眾在公立醫(yī)院可享受免費醫(yī)療。

在社會主義國家,有的醫(yī)院全部由政府主辦實行全民免費醫(yī)療,如朝鮮、古巴;我國以政府主辦的公立醫(yī)院為主體,同時存在私立醫(yī)院。朝鮮于1952年頒布《關于實施免費醫(yī)療制》,1953年正式開始實行全民免費醫(yī)療,由國家負擔實施普遍的全民免費醫(yī)療制。朝鮮的全民免費醫(yī)療制度已經(jīng)成為保障人民基本健康的完備體系。古巴擁有較為完善的三級醫(yī)療體系,實行全民免費醫(yī)療。從社區(qū)診所到大醫(yī)院,從醫(yī)療衛(wèi)生到藥品監(jiān)制都為國家所壟斷,在醫(yī)療診護上追求科學性公益性而非營利性。古巴政府十分重視“醫(yī)療強國”的打造與建設。2006年英國廣播公司就將古巴的醫(yī)療衛(wèi)生體系評為“世界最好的公共服務”之一,古巴的醫(yī)療水平在某些指標上已達到了世界醫(yī)療強國水平。

綜上所述,醫(yī)院主要由政府主辦、醫(yī)院具有公益性已經(jīng)成為世界不少國家的做法和共同追求,并且效果較好得到民眾認同。我國醫(yī)療體系改革要善于借鑒世界各國特別是社會主義國家的成功經(jīng)驗,堅持“三個主導”原則。

二、醫(yī)療體系私有化、市場化、商業(yè)化的弊端與危害

我國在推進醫(yī)療體系改革中,不僅有來自新自由主義的理論誤導,而且受敵對勢力和既得利益集團干擾。其慣用手法就是像攻擊抹黑國有企業(yè)一樣攻擊抹黑公立醫(yī)院。一方面,指責公立醫(yī)院服務態(tài)度差、效率效益低下、貪污腐敗叢生,主張壓縮公立醫(yī)院規(guī)模,為發(fā)展私立醫(yī)院騰出空間;另一方面,竭力鼓吹私立醫(yī)院服務質(zhì)量高、服務態(tài)度好、看病效率高,應大力發(fā)展私立醫(yī)院。新冠肺炎疫情全球性爆發(fā),徹底擊碎了由新自由主義誤導和國內(nèi)外敵對勢力與既得利益集團精心編造的醫(yī)改騙局,讓人民群眾清楚看到了醫(yī)療體系私有化、市場化、商業(yè)化帶來的惡果,“宿遷醫(yī)改模式”就是前車之鑒,教訓慘痛。

(一)無法應對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件

自有人類社會以來,始終伴隨著突發(fā)公共衛(wèi)生事件,嚴重威脅和損害人類健康。所謂突發(fā)公共衛(wèi)生事件,是指突然發(fā)生,造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。突發(fā)公共衛(wèi)生事件,往往事發(fā)突然、初始原因不明、影響廣危害大,處置成本高、防治難度大,處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件是政府職責。政府要通過發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提高應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件以保護人民身體健康的能力。為了防止突發(fā)公共衛(wèi)生事件對人民身體健康的損害,政府要不計成本、不惜代價。面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件,私立醫(yī)院是不可能主動承擔公益性責任的。因為資本的本性是追求利潤最大化,私立醫(yī)院必然將賺錢盈利作為經(jīng)營宗旨,資本本性決定了私立醫(yī)院公益心和社會責任感淡薄缺失,其在抗擊新冠疫情的表現(xiàn)就是最好證明。

新冠肺炎疫情是新中國成立以來傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。在這次抗疫斗爭中,公立醫(yī)院發(fā)揮了中流砥柱作用。馳援武漢等湖北多地的三百多支醫(yī)療隊,4.2萬醫(yī)療衛(wèi)生人員均來自公立醫(yī)院。他們聽從黨和國家的召喚,成為最美逆行者、抗疫功臣、國家英雄。沒有公立醫(yī)院做堅強后盾,很難想象此次抗疫戰(zhàn)能取得如此成效。對此,習近平指出“這次抗擊新冠肺炎疫情,公立醫(yī)院承擔了最緊急、最危險、最艱苦的醫(yī)療救治工作,發(fā)揮了主力軍作用”(14)。從2003年非典傳染疾病的預防和救治,2008年汶川大地震的救死扶傷,到新冠病毒的抗擊和新冠疫苗的接種,一次又一次證明了應對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件只有政府主導的公益性公立醫(yī)院才能義無反顧、聽從號令,為國為民分憂擔責。

與此形成鮮明對比的是,疫情期間一些私立醫(yī)院的表現(xiàn)令人惋嘆。私立醫(yī)院大多不愿承擔社會責任、不愿履行醫(yī)療職責,紛紛關閉藥店、停診停藥,想方設法規(guī)避風險,少數(shù)私立醫(yī)院甚至哄抬藥價、借疫情之機牟取暴利,飽受詬病的莆田系醫(yī)院就是最好的例證;抗疫一線也少見私立醫(yī)院醫(yī)護人員。各地私立醫(yī)院平時“欣欣向榮”,關鍵時刻卻不能拯救民眾于危難,民眾對此很不滿意。對比疫情面前公立醫(yī)院的逆行向前與私立醫(yī)院的袖手旁觀,如果醫(yī)療體系改革不堅持“三個主導”,今后再有重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件,不僅無法形成集中力量辦大事的優(yōu)勢,甚至連所需的“兵馬”、“糧草”也很難在短時間內(nèi)籌齊,處理與應對將極為被動。以疫情爆發(fā)早期的武漢為例,武漢市共有醫(yī)院354家,其中公立醫(yī)院96家,私立醫(yī)院258家,私營醫(yī)院占比72.9%?？箵粜鹿诜窝滓咔樵缙谖錆h當?shù)蒯t(yī)護力量明顯不足,不能不說與私立醫(yī)院袖手旁觀有很大關系。當時有限的公有醫(yī)療資源根本無法保證每個病人都能得到及時有效治療,致使大量病人得不到及時收治,只能在家里自行隔離。這是此次疫情初期防控不力的重要原因和教訓之一。

國外抗疫實踐也表明,醫(yī)院私有化很難應對重大疫情。如西班牙為了抗擊新冠肺炎疫情,果斷將私有醫(yī)療體系“國有化”,把所有私營醫(yī)療配置置于國家衛(wèi)生系統(tǒng)的管理之下(據(jù)西班牙《國家報》和《ABC報》2020年3月16日報道)。法國總統(tǒng)馬克龍發(fā)表電視講話表示經(jīng)過這次疫情后,將汲取現(xiàn)在的教訓,反省民主國家暴露的缺陷,計劃取回民生醫(yī)療行業(yè)的控制權(quán),將其置于市場規(guī)則外?！都~約時報》報道,美國的醫(yī)院面臨著重要醫(yī)療設備的嚴重短缺,國家危機時刻,靠市場調(diào)節(jié)物資行不通。意大利國民醫(yī)療體系近年來的市場化和隱蔽私有化,加劇了醫(yī)療資源分配的兩極分化趨勢。“富人靠市場,窮人靠國家”的現(xiàn)象越來越普遍。然而,在不得不依賴國民醫(yī)療體系的貧困群體中,醫(yī)療需求得不到滿足的現(xiàn)象愈發(fā)突出。疫情爆發(fā)后,意大利的病死率也是居高不下。(15)正反兩方面的情況充分說明,私有化市場化的醫(yī)療體系無法有效應對重大公共衛(wèi)生事件,政府必須將醫(yī)療資源作為公共戰(zhàn)略力量掌握在手中。

(二)不能保障基本公共服務均等化和社會公平

醫(yī)療衛(wèi)生資源是公民實現(xiàn)生命健康權(quán)的根本保障,也是公民日常生活的必需所在。醫(yī)藥衛(wèi)生資源作為社會公共資源具有公益性,其配置具有獨特性,不能盲目市場化、商業(yè)化。醫(yī)療衛(wèi)生資源是用來救死扶傷治病救人的,既不能按資分配也不能按勞分配、更不能按權(quán)分配,而應按需分配,只有這樣才能保證確有需要的老百姓能夠及時獲得醫(yī)療資源,以保障醫(yī)療衛(wèi)生公共服務均等化和社會公平。醫(yī)學是為了促進人類健康而設立的一門學科,無法公平分配醫(yī)療衛(wèi)生服務是對醫(yī)學本性的一種背離,導致與醫(yī)學發(fā)展初衷異化。醫(yī)院私有化市場化勢必造成醫(yī)療資源分配不公、醫(yī)療費用上升。對于普通老百姓來說,醫(yī)療費用越高,可獲得的醫(yī)療服務就會越少越差,勢必造成生命健康權(quán)因財富多少而得不到公平保障。醫(yī)院私有化市場化的嚴重后果是從制度設計上人為在貧富之間、城鄉(xiāng)之間制造嚴重的醫(yī)療服務兩極分化,低收入群體尤其是農(nóng)村落后地區(qū)低收入群體被排斥在優(yōu)質(zhì)而高昂的醫(yī)療體系之外,甚至連普通的病也看不起,嚴重破壞醫(yī)療衛(wèi)生社會公平。資本的本性是逐利,私人資本涉足醫(yī)療領域開辦醫(yī)院同投資工業(yè)、農(nóng)業(yè)、商業(yè)企業(yè)一樣,目的是賺錢逐利。對私立醫(yī)院,政府所能做的是要求依法經(jīng)營、照章納稅、履行必要的社會責任,打擊非法經(jīng)營和唯利是圖、損害患者權(quán)益的行為,要求私人醫(yī)院像公益性公立醫(yī)院一樣對待病患是緣木求魚。公立醫(yī)院是由政府投資主辦的公益性醫(yī)療機構(gòu),設立公立醫(yī)院旨在平等地為老百姓提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務,滿足人民群眾基本的衛(wèi)生健康需要。因此,只有醫(yī)療體系堅持“三個主導”才能從制度上保障醫(yī)療基本公共服務均等化,維護社會公平。

(三)加劇醫(yī)患矛盾惡化醫(yī)患關系

醫(yī)患關系是社會關系的重要組成部分,醫(yī)患關系和諧是社會和諧文明的重要標志,各國政府都試圖營造和諧醫(yī)患關系。和諧醫(yī)患關系不能憑空產(chǎn)生,需要政府主辦公益性公立醫(yī)院作保障。醫(yī)患雙方本是命運共同體,醫(yī)院和醫(yī)務人員是患者健康所系、性命相托之人,患者是醫(yī)院和醫(yī)生所思、所憂、所急之人,救死扶傷、治病救人是醫(yī)院和醫(yī)生的天職,醫(yī)院和醫(yī)生天然是為病人而存在的,沒有病人,醫(yī)院和醫(yī)生就失去了存在的價值。但是醫(yī)生也需要養(yǎng)家糊口,得到基本的生活保障,需要經(jīng)濟收入。并且醫(yī)生是高技術高風險職業(yè),應該得到更好的生活。政府要引導群眾尊重醫(yī)護人員勞動,維護醫(yī)護人員的合法權(quán)益,在全社會營造病人尊重醫(yī)護人員、醫(yī)護人員關心愛護病人的良好社會氛圍。習近平在全國衛(wèi)生與健康大會上強調(diào):“要大力弘揚偉大抗疫精神,深入宣傳抗疫先進事跡和時代楷模,在全社會營造尊醫(yī)重衛(wèi)的良好氛圍。要加強對醫(yī)務工作者的保護、關心、愛護,提高醫(yī)務人員社會地位,加強醫(yī)院安保力量和設施建設,依法嚴厲打擊醫(yī)鬧和暴力傷醫(yī)行為。”(16)政府要完善醫(yī)患命運共同體頂層設計:一方面,要堅持公立醫(yī)院主導確保醫(yī)療體系公益性,最大限度滿足老百姓看得起病、吃得起藥、住得起院,解除老百姓的后顧之憂。另一方面,政府既要切實保障醫(yī)生獲得與職業(yè)相符的經(jīng)濟收入和社會地位,也要加強對醫(yī)生職業(yè)道德教育和從業(yè)監(jiān)管,以保證醫(yī)生心無旁騖地履行治病救人的職責。

如果一個國家醫(yī)療體系完全私有化、市場化、商業(yè)化,醫(yī)院經(jīng)營就會利潤至上、賺錢第一,醫(yī)院就不可能從事公益性事業(yè),更不會把救死扶傷、治病救人擺在首位。醫(yī)生就會用自己的職業(yè)去牟取更高收入,想辦法從病患身上多賺錢。一旦醫(yī)生把職業(yè)當作賺錢謀利手段時,他就有可能給患者過度治療、過度用藥,小病大治,出不起錢的不治,造成病人過重的負擔,對醫(yī)生的治療產(chǎn)生懷疑、不信任和不滿,造成醫(yī)患利益對立、加劇醫(yī)患矛盾、損害醫(yī)患關系。也會引發(fā)患者和家屬“我把你當救命恩人,你把我當搖錢樹,不但要害我一個人的命,還害我全家”的怨恨,傷醫(yī)殺醫(yī)惡性事件就在所難免。醫(yī)患矛盾表象背后深層次根源很大程度上在于醫(yī)院贏利至上,把患者當成了“提款機”,致使患者不信任醫(yī)生、醫(yī)院,造成醫(yī)患關系緊張。只有將醫(yī)院醫(yī)生從私有化市場化導致的醫(yī)院贏利至上的綁架中解放出來,才能使醫(yī)護人員增強職業(yè)自豪感和榮譽感,確立仁心仁術,把救死扶傷和人民健康擺在首位;才能使患者不再擔心看病被宰花冤枉錢,信任醫(yī)生,尊重醫(yī)生,感恩醫(yī)生,構(gòu)建起和諧友善醫(yī)患關系。2020年新冠肺炎疫情防控,醫(yī)務人員為拯救病人生命舍生忘死、逆向前行,送去希望與信心;患者視醫(yī)務人員為親人朋友,送上感激感恩和溫暖,雙向的愛、溫暖的故事,使醫(yī)患關系真正成為命運共同體。實踐證明,“三個主導”是建立醫(yī)患命運共同體構(gòu)建和諧醫(yī)患關系的制度保障。

(四)催生過度醫(yī)療惡化醫(yī)療環(huán)境

雖然救死扶傷是醫(yī)院和醫(yī)生的天職,但公立醫(yī)院和私立醫(yī)院履行救死扶傷職責是有本質(zhì)區(qū)別的。公立醫(yī)院代表政府履行為國民健康服務職能,屬于公益性事業(yè),而非營利性組織。這就決定了醫(yī)生和醫(yī)院在收治病人行醫(yī)看病時考慮的是治病救人,而不考慮賺錢盈利。私立醫(yī)院由資本家投資首先考慮的是資本回報、賺錢贏利,通行的是利潤至上原則。以藥養(yǎng)醫(yī)、治病賺錢、賣藥盈利便成了私立醫(yī)院的生存之道、生財之道、經(jīng)營目的。這就致使中低收入勞動者看不起病、住不起院,疾病得不到及時有效治療。在一些私立醫(yī)院經(jīng)常做無關檢查、輸液,一個輕微感冒也要開上幾百甚至上千元藥費,加重了病人的醫(yī)療負擔,造成看病貴、看病難、治不起病的嚴重社會問題。另一方面,醫(yī)護人員為了完成醫(yī)院盈利指標和增加個人收入也難免小病大治、開大處方,過度用藥、過度治療、過度檢查,對有錢患者關愛有加開貴重藥,對低收入患者冷若冰霜甚至拒之門外,現(xiàn)實生活中醫(yī)生見死不救、因錢不到位終止手術的不人道行為時有發(fā)生,嚴重扭曲了醫(yī)護人員行醫(yī)職責和醫(yī)德仁心。

三、健全完善醫(yī)療體系“三個主導”的頂層設計

習近平在2016年的全國衛(wèi)生與健康大會上說:“當前,醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進入深水區(qū),到了啃硬骨頭的攻堅期。要加快把黨的十八屆三中全會確定的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務落到實處。要著力推進基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設,努力在分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應保障制度、綜合監(jiān)管制度五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設上取得突破”(17)。建構(gòu)醫(yī)療體系“三個主導”制度是一項復雜的社會系統(tǒng)工程,需要從國家層面完善頂層設計。我國醫(yī)療體系改革進行了長期探索,積累了豐富經(jīng)驗,取得了重要成就。但看病難看病貴的問題并沒有得到根本解決,醫(yī)療體系的公益性沒有得到有效堅持和貫徹,醫(yī)院和醫(yī)生行醫(yī)治病與經(jīng)濟利益掛鉤的問題還不同程度地存在,老百姓對醫(yī)療服務不公和看不起病的意見還很大。建構(gòu)“三個主導”醫(yī)療體系要堅持以服務人民健康為中心,千方百計滿足人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的需要,千方百計提高國家服務人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生健康需要的水平,切實保障廣大人民群眾的生命健康權(quán),讓普通老百姓能吃得起藥、看得起病,解決好看病難、看病貴問題,確保醫(yī)院回歸和堅守“救死扶傷、治病救人”的本質(zhì)屬性。

(一)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)要堅持和堅守公共性公益性的正確定位

習近平強調(diào):“無論社會發(fā)展到什么程度,我們都要毫不動搖把公益性寫在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的旗幟上,不能走全盤市場化、商業(yè)化的路子”(18)。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有特殊性,事關老百姓的身體素質(zhì)和健康,直接影響健康中國建設。如果老百姓的身體健康得不到有效保障和守護,不僅影響個人和家庭的生活與工作,而且影響整個民族和國家的競爭力。因此,作為為人民服務的政府無論什么時候都要把守護和提升國民身體素質(zhì)擺在重要位置,充分履行服務人民群眾身體健康的政府職責。一方面,政府要做到盡心盡力,不能忽視和懈怠。另一方面,要實事求是,量力而行,不可空許諾,失信于民。

醫(yī)療衛(wèi)生改革要始終堅持政府主導、公共性公益性正確定位,不能允許醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)完全私有化、市場化、產(chǎn)業(yè)化,背離公共性公益性而變成賺錢盈利行業(yè)。堅持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)為人民健康服務方向,將基本醫(yī)療公益屬性的定位貫徹于醫(yī)療改革的全領域、全過程,細化落實到醫(yī)療服務工作體系、要素保障、政策引領、考核管理等方方面面,必須作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革不可逾越的紅線底線,各級黨委政府要像守住18萬億畝農(nóng)田一樣,堅持和守好醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公共性公益性這一紅線底線。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生領域要毫不動搖地堅持“公有制為主體”的基本經(jīng)濟制度

“公有制為主體”作為基本經(jīng)濟制度的核心內(nèi)容,各行各業(yè)都要毫不動搖地堅持和貫徹。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為與人民健康息息相關、與國家民族前途緊密聯(lián)系的特殊領域也必須毫不動搖地堅持和貫徹“公有制主體地位”的基本經(jīng)濟制度。這既是堅持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)社會主義性質(zhì)和為人民健康服務方向的制度保障,更是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)堅守公共性公益性的制度保障。公立醫(yī)院是維護國家安全的戰(zhàn)略性基礎設施,醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)必須堅持“公有制主體地位”,發(fā)揮公立醫(yī)院的主導作用,而不能削弱和壓縮它的發(fā)展,要發(fā)揮它在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系當中的領頭和骨干作用。在我國社會主義初級階段,“社會力量可以選擇設立非營利性或者營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)”(19),即允許社會資本、私人資本投資創(chuàng)辦醫(yī)院,但私立醫(yī)院或民營醫(yī)院只能作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的補充,而不能讓其野蠻生長、喧賓奪主、削弱公立醫(yī)院主體地位,并且要依法加強監(jiān)管,督促它們依法執(zhí)業(yè)、誠信經(jīng)營、保護病患、規(guī)范醫(yī)療;引導它們承擔社會責任,服務健康中國戰(zhàn)略,治病救人,以病人為中心,關愛職工,不能讓資本任性,把醫(yī)院變成利潤至上的賺錢機器。

(三)“三個主導”醫(yī)療體系要制度化常態(tài)化全覆蓋

在醫(yī)療衛(wèi)生領域堅持“政府主導、公益性主導、公立醫(yī)院主導”,既是醫(yī)療衛(wèi)生領域堅持社會主義制度的要求,也是共產(chǎn)黨全心全意為人民服務宗旨在醫(yī)療衛(wèi)生領域的集中體現(xiàn),更是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)本身公共性公益性的內(nèi)在要求。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革要以“三個主導”為方向,完善“三個主導”頂層設計。一要把“三個主導”制度化、常態(tài)化、法治化,“各地要把推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點任務”(20),要“全面落實基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法等法律法規(guī),為提升醫(yī)院治理能力和水平提供法治保障”(21),使“三個主導”成為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的“四梁八柱”。二要將“三個主導”全覆蓋,既要城鄉(xiāng)覆蓋,又要覆蓋醫(yī)療衛(wèi)生各個領域各個方面。通過“三個主導”推進醫(yī)療衛(wèi)生公共服務的公平和協(xié)調(diào),讓城鄉(xiāng)居民都能平等享受國家醫(yī)療衛(wèi)生服務。要重點加快農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設,補齊農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生薄弱短板,使廣大農(nóng)村居民像城鎮(zhèn)居民一樣享受良好的醫(yī)療條件和公共衛(wèi)生服務。

(四)深化醫(yī)療體系改革要立足于做大做強做優(yōu)公立醫(yī)院

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的堅強柱石,是建設健康中國的主力軍,擔負著服務人民健康的神圣職責,是人民群眾健康的看護者。深化醫(yī)療體系改革要立足于做大做強做優(yōu)公立醫(yī)院。

第一,政府財政要全額保障公立醫(yī)院行政支出和醫(yī)療費用支出。政府要根據(jù)人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的需要和經(jīng)濟發(fā)展實力逐年增加對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入,做大做強做優(yōu)公立醫(yī)院。“各級人民政府應當切實履行發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生與健康事業(yè)的職責,建立與經(jīng)濟社會發(fā)展、財政狀況和健康指標相適應的醫(yī)療衛(wèi)生與健康事業(yè)投入機制,將醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進經(jīng)費納入本級政府預算,按照規(guī)定主要用于保障基本醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療保障和政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設和運行發(fā)展。”(22)要根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和方便群眾就醫(yī)看病需要擴大公立醫(yī)院數(shù)量規(guī)模,提高建設標準,優(yōu)化網(wǎng)絡布局,促進醫(yī)療資源均衡化,切實解決醫(yī)療資源分布不均衡問題。

第二,優(yōu)化公立醫(yī)院布點和結(jié)構(gòu)。要推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容下沉和均衡布局,健全分級診療制度,加快推進城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體網(wǎng)格化布局建設,深化縣域綜合醫(yī)改。習近平明確指出,“要加大公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設力度,推進縣域醫(yī)共體建設,改善基層基礎設施條件,落實鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇,提高基層防病治病和健康管理能力”(23)。各地應根據(jù)財力逐步加大醫(yī)療服務財政支出,健全完善縣中心醫(yī)院,鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道衛(wèi)生院,社區(qū)衛(wèi)生所。推進中西醫(yī)結(jié)合的公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)優(yōu)化,大力支持和扶植中醫(yī)中藥公立醫(yī)院發(fā)展,充分發(fā)掘中醫(yī)中藥治病救人、服務人民群眾健康的作用。優(yōu)化全科醫(yī)院和專科醫(yī)院布點,提高醫(yī)院專業(yè)醫(yī)療水平。

第三,提高公立醫(yī)院醫(yī)療技術水平和管理服務水平。2021年全國醫(yī)療管理工作會議上,國家衛(wèi)生健康委員會主任馬曉偉指出,“公立醫(yī)院必須實現(xiàn)技術創(chuàng)新、管理革新、服務更新才能滿足新需求”。“公立醫(yī)院走向高質(zhì)量發(fā)展的道路,核心是實現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變、三個提高。第一個轉(zhuǎn)變,從發(fā)展方式上走向內(nèi)涵建設為主,提高質(zhì)量。第二個轉(zhuǎn)變,從發(fā)展的內(nèi)涵上、管理上走向內(nèi)涵式的、集約性的、高效的管理,主要是通過信息化的手段來提高效率。第三個轉(zhuǎn)變,從資源配置方面逐漸轉(zhuǎn)向人力資源發(fā)展來提高人的積極性,提高廣大醫(yī)務人員的待遇。”(24)醫(yī)療體系改革一要加大醫(yī)藥衛(wèi)生人才培養(yǎng),把最優(yōu)秀的醫(yī)藥衛(wèi)生人才輸送到公立醫(yī)院。尤其要確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社區(qū)醫(yī)院或衛(wèi)生院有一定數(shù)量的國家正規(guī)高等醫(yī)學院校培養(yǎng)的全科醫(yī)生。各級政府要努力提高醫(yī)護人員福利待遇,為公立醫(yī)院醫(yī)務人員晉升職稱、進修、培訓、實習創(chuàng)造條件,以幫助醫(yī)務人員提高專業(yè)能力和技術水平。全社會要營造尊重善待醫(yī)護人員的社會風尚,“改善醫(yī)務人員工作環(huán)境和條件,減輕工作負荷,落實學習、工作、休息和帶薪休假制度,維護醫(yī)務人員合法權(quán)益”(25),提升醫(yī)護人員的社會地位和職業(yè)光榮感、幸福感、獲得感。加強醫(yī)療隊伍思想政治建設,弘揚白衣天使的職業(yè)精神,樹立醫(yī)德醫(yī)道,提升服務能力和水平。要完善公立醫(yī)院薪酬制度,確保醫(yī)務人員收入與其工作付出和承擔風險相一致,以提高醫(yī)務人員積極性。二要提高公立醫(yī)院現(xiàn)代化管理水平。做大做強做優(yōu)公立醫(yī)院必須提高醫(yī)院的現(xiàn)代化管理水平,既要建設一支思想好、素質(zhì)高、業(yè)務精的優(yōu)秀管理隊伍,又要“建立權(quán)責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”(26)。通過提高現(xiàn)代化管理水平優(yōu)化醫(yī)療資源配置、調(diào)動醫(yī)務人員工作積極性和構(gòu)建和諧醫(yī)患關系。三要合理設置公立醫(yī)院醫(yī)護人員編制。做大做強做優(yōu)公立醫(yī)院要以穩(wěn)定的醫(yī)護人員編制作保障。公立醫(yī)院是重要的公益性國有資產(chǎn),履行公益性職責,醫(yī)護人員是國家維護人民生命財安全和身體健康的保障,如同軍隊是國家安全保障一樣重要。公立醫(yī)院編制是穩(wěn)定和吸引醫(yī)務人員、保障公立醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展的關鍵要素,是國家滿足人民醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的重要制度保證。公立醫(yī)院編制不但不能弱化取消,而是需要強化固化。

（本文原載《政治經(jīng)濟學研究》2022年第1期，授權(quán)紅色文化網(wǎng)發(fā)布）

參考文獻：

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[5]費太安:《健康中國 百年求索——黨領導下的我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展歷程及經(jīng)驗》,《管理世界》2021 年第11期。

注釋：

(1)習近平:《把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置著力構(gòu)建優(yōu)質(zhì)均衡的基本公共教育服務體系》,《人民日報》2021年3月7日。

(2)習近平:《把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位努力全方位全周期保障人民健康》,《人民日報》2016年8月21日。

(3)《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》,http://www.gov.cn/zhengce/content/2021-06/04/content_5615473.htm.2021年6月4日。

(4)鐘南山:《公立醫(yī)院姓“公”是醫(yī)療改革的關鍵》,《世界社會主義研究》2017年第4期。

(5)劉志軍、王敏:《醫(yī)療衛(wèi)生體系公益性與商業(yè)性的處理難題及其破解》,《云南社會科學》2019年第1期。

(6)李玲、江宇:《關于公立醫(yī)院改革的幾個問題》,《國家行政學院學報》2010年第4期。

(7)《中共中央關于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二○三五年遠景目標的建議》,《人民日報》2020年11月4日。

(8)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》,《人民日報》2021年3月7日。

(9)習近平:《“大思政課”我們要善用之(微鏡頭·習近平總書記兩會“下團組”·兩會現(xiàn)場觀察)》,《人民日報》2021年3月7日。

(10)習近平:《把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置著力構(gòu)建優(yōu)質(zhì)均衡的基本公共教育服務體系》,《人民日報》2021年3月7日。

(11)何自力、岳欣:《新時代我國經(jīng)濟治理體系的健全與完善》,《當代經(jīng)濟研究》2020年第10期。

(12(1)程恩富、張福軍:《要注重研究社會主義基本經(jīng)濟制度》,《上海經(jīng)濟研究》2020年第1期。

(13)《對十三屆全國人大三次會議第5272號建議的答復》,http://www.nhc.gov.cn/wjw/jiany/202102/6374250dd9b04205822b8a1d82a26394.shtml.2020年8月31日。

(14)習近平:《把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置著力構(gòu)建優(yōu)質(zhì)均衡的基本公共教育服務體系》,《人民日報》2021年3月7日。

(15)李凱旋:《意大利國民醫(yī)療體系的改革解析---以市場化、私有化、地區(qū)化和財政緊縮為主線》,《世界社會主義研究》2020年第7期。

(16)習近平:《把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置著力構(gòu)建優(yōu)質(zhì)均衡的基本公共教育服務體系》,《人民日報》2021年3月7日。

(17)習近平:《把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位努力全方位全周期保障人民健康》,《人民日報》2016年8月21日。

(18)習近平:《十二、帶領人民創(chuàng)造更加幸福美好生活(習近平新時代中國特色社會主義思想學習綱要(13)》,《人民日報》2019年8月7日。

(19)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》,《人民日報》2021年3月7日。

(20)《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》,http://www.gov.cn/zhengce/content/2021-06/04/content_5615473.htm.2021年6月4日。

(21)《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》,http://www.gov.cn/zhengce/content/2021-06/04/content_5615473.htm.2021年6月4日。

(22)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》,《人民日報》2021年3月7日。

(23)習近平:《把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置著力構(gòu)建優(yōu)質(zhì)均衡的基本公共教育服務體系》,《人民日報》2021年3月7日。

(24)《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展核心是實現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變、三個提高》,http://www.scio.gov.cn/32344/32345/42294/43338/zy43342/Document/1684528/1684528.htm.2020年7月28日。

(25)《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》,http://www.gov.cn/zhengce/content/2021-06/04/content_5615473.htm.2021年06月04日。

(26)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》,《人民日報》2021年3月7日。