醫(yī)療衛(wèi)生保障體系，是由醫(yī)療衛(wèi)生籌資體系、服務(wù)體系、監(jiān)管體系以及生產(chǎn)流通體系構(gòu)成的有機(jī)整體。其中醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，即各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（主要指醫(yī)院）直接為廣大人民群眾提供服務(wù)，醫(yī)療衛(wèi)生保障措施最終要通過醫(yī)院來實(shí)現(xiàn)。因此，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制的核心。目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革面臨“破”和“立”的雙重任務(wù)：擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生保障覆蓋面，側(cè)重于“立”，而“立”的前提是“破”，即破除那些違背醫(yī)院運(yùn)作規(guī)律的體制機(jī)制，解決醫(yī)療服務(wù)體系資源配置不合理帶來的成本整體偏高、公平性不足等問題，使醫(yī)院的公益性回歸。如果不在擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面的同時(shí)改革扭曲的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制機(jī)制，將會(huì)導(dǎo)致更多資源的無效使用和浪費(fèi)。我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以公立醫(yī)院為主體讓公立醫(yī)院回歸公益性，既是建立低成本、高效率的醫(yī)療服務(wù)體系本身的需要，也是擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面的前提和基礎(chǔ)。

一、維護(hù)公立醫(yī)院的公益性是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵

公益性，是指為社會(huì)公眾謀取利益，與之相對的是為個(gè)人或機(jī)構(gòu)謀取利益。通常認(rèn)為，在市場經(jīng)濟(jì)條件下，這兩種利益是一致的。因?yàn)閷τ谝话阈袠I(yè)來說，只要存在公平市場和充分競爭，企業(yè)和個(gè)人通過理性選擇和自由交換，就會(huì)在個(gè)人利益最大化的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)利益的最大化，不需要專門強(qiáng)調(diào)“公益性”。

那么，為什么強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的公益性?這是由其產(chǎn)品和服務(wù)的特殊性所決定的?？床【歪t(yī)是患者生存的必然需求，不可缺少，不能替代。但醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不像一般商品，老百姓要買什么，準(zhǔn)備花多少錢，大致比較清楚。而一個(gè)人無法預(yù)測什么時(shí)間得病，得什么病，得了病需要什么檢查，怎么治療，治療效果如何，要付多少錢，等等。這些都需要醫(yī)生做出判斷和選擇，醫(yī)生實(shí)際上扮演著患者醫(yī)療消費(fèi)代理人的角色。如果醫(yī)院或醫(yī)生追求經(jīng)濟(jì)利益最大化，就很容易利用技術(shù)壟斷主導(dǎo)患者消費(fèi)，為病人提供過度或不必要的服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速上漲和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，并帶來醫(yī)源性疾病等后果。而且在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，即使供給過剩，醫(yī)方也可以通過誘導(dǎo)需求實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)擴(kuò)張，拉動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用上升。醫(yī)療服務(wù)的另一個(gè)特征，是存在無法克服的患者消費(fèi)趨高和服務(wù)效果不確定的矛盾。一方面，患者為避免風(fēng)險(xiǎn)而不惜代價(jià)，買貴不買賤;另一方面，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域價(jià)高不一定質(zhì)優(yōu)。受醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和患者自身差異的限制，盡管患者支付了昂貴的費(fèi)用，治療結(jié)果可能是恢復(fù)健康，也可能沒有恢復(fù)健康，甚至失去生命。如果把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單純視為商品，按市場規(guī)則追求利益最大化，其結(jié)果必然是只有少數(shù)富人才能享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，而低收入人群則難以得到必要的基本醫(yī)療服務(wù)，這與社會(huì)利益是背離的。自發(fā)的市場競爭并不能保障醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身的利益和患者、社會(huì)的利益相一致。

健康是每個(gè)公民的基本權(quán)益。保障和促進(jìn)全民的健康，使每個(gè)人無論貧富都能夠獲得必要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不僅是保障個(gè)人健康的要求，也是保護(hù)和發(fā)展社會(huì)生產(chǎn)力，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)和諧的要求。因此，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展必須強(qiáng)調(diào)公益性原則。政府有責(zé)任采取必要措施保障醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不以其自身或其成員的利益為追求目標(biāo)，而將主要精力放在提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及性、節(jié)約醫(yī)療支出、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等社會(huì)目標(biāo)上。即使是發(fā)達(dá)的市場經(jīng)濟(jì)國家，醫(yī)院仍以非營利機(jī)構(gòu)為主，利潤動(dòng)機(jī)也沒有成為激勵(lì)醫(yī)院的主要因素。

當(dāng)然，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特殊性，并不排除引入競爭和激勵(lì)機(jī)制等在市場經(jīng)濟(jì)條件下行之有效的手段，只是這些手段在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有其自身的特定形態(tài)，不能照搬企業(yè)和其他一般競爭性行業(yè)的規(guī)律。

二、我國公立醫(yī)院公益性淡化的原因

公益性淡化是目前我國醫(yī)院存在的突出問題，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要障礙。公立醫(yī)院是國家為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性目標(biāo)而設(shè)立的機(jī)構(gòu)，但是在不合理的機(jī)制下，大部分并未承擔(dān)起公益性職能。原因在于：

第一，雖然國家歷來都把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)定位為“政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)”，但是在實(shí)施過程中，一些部門和地方還是套用一般競爭性行業(yè)的規(guī)律來指導(dǎo)具有特殊性的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展經(jīng)費(fèi)不足和體制機(jī)制的扭曲。第二，政府對公立醫(yī)院的投入不足，對公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)收支、剩余留取、人事制度、經(jīng)營管理等方面的監(jiān)管不到位，甚至處于空白狀態(tài)，致使公立醫(yī)院的外部管理體制和內(nèi)部治理機(jī)制都不完全符合公益性的要求。第三，讓醫(yī)院自己在市場上生存的政策，刺激了醫(yī)院的營利動(dòng)機(jī)，扭曲了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格機(jī)制，導(dǎo)致了供給誘導(dǎo)需求和藥品價(jià)格虛高的問題，使有限的醫(yī)療資源向購買力強(qiáng)的地區(qū)集中，向獲利多的高端技術(shù)和設(shè)備集中，加劇了醫(yī)療服務(wù)的不公平性。第四，醫(yī)院競爭方式不合理。有觀點(diǎn)認(rèn)為公立醫(yī)院壟斷、缺乏競爭是造成“看病難、看病貴”的原因，這是一種似是而非的看法。雖然我國以公立醫(yī)院為主，但公立醫(yī)院之間并非利益一致的共同體，它們之間也存在激烈的競爭，問題在于競爭的方式不規(guī)范、不合理。醫(yī)院為了吸引患者，競相配備高新技術(shù)和設(shè)備，導(dǎo)致了過度醫(yī)療等不規(guī)范行為及醫(yī)療費(fèi)用不斷上升。第五，醫(yī)療衛(wèi)生的監(jiān)督管理職能分散在多個(gè)部門，各部門的工作重心、政策目標(biāo)不一致，各項(xiàng)改革措施不配套，致使改革效果不理想。

三、公立醫(yī)院是維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性的主力軍

有觀點(diǎn)認(rèn)為，公立醫(yī)院缺乏公益性的主要原因在于產(chǎn)權(quán)不清。因此，改革的關(guān)鍵是產(chǎn)權(quán)改革，或者是公立醫(yī)院的民營化，甚至建議不再保留公立醫(yī)院。這種觀點(diǎn)是有失偏頗的。

首先，這種觀點(diǎn)照搬一些企業(yè)改革的理論，但即使對企業(yè)來說，產(chǎn)權(quán)也并非根本問題。通過明晰產(chǎn)權(quán)能夠提高企業(yè)績效，根本原因是產(chǎn)權(quán)改革實(shí)現(xiàn)了企業(yè)經(jīng)營目標(biāo)和激勵(lì)機(jī)制的一致。對醫(yī)院來說同樣如此。其次，醫(yī)院和企業(yè)有本質(zhì)的不同，對“效率”的定義也完全不同。醫(yī)院生產(chǎn)過程體現(xiàn)在檢查、開藥、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)方面，生產(chǎn)的最終成果是健康。如果套用企業(yè)的規(guī)律，那么醫(yī)院給病人開藥越多、檢查越多、手術(shù)越多，效率就越高，這顯然是荒謬的。正如和平是軍人最大的勛章一樣，人民健康才是醫(yī)院的最終目的。第三，真正決定醫(yī)院績效的，不是醫(yī)院的所有制，而是醫(yī)院外部的監(jiān)管體制、激勵(lì)機(jī)制和內(nèi)部的治理結(jié)構(gòu)。在許多國家，公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的績效并沒有本質(zhì)的區(qū)別。即使是對私立醫(yī)院，也可以通過補(bǔ)貼和監(jiān)管等手段，保障其非營利性;而對于公立醫(yī)院，往往也通過鼓勵(lì)競爭、改善法人治理結(jié)構(gòu)等辦法促使其提高績效。公立醫(yī)院在我國的醫(yī)療服務(wù)體系中起主導(dǎo)作用，是維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性的主力軍。

首先，公立醫(yī)院不僅為人民群眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)還承擔(dān)著醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研、醫(yī)療救助和醫(yī)療應(yīng)急等任務(wù)。任何一個(gè)國家都必須掌握這樣一支隊(duì)伍，作為守護(hù)人民健康的“安全網(wǎng)”。第二，公立醫(yī)院有利于控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)的公平可及性。國際經(jīng)驗(yàn)表明，對于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低、區(qū)域差異較大的發(fā)展中國家，政府通過舉辦公立機(jī)構(gòu)提供服務(wù)是低成本而有效的醫(yī)療保障方式。即使在發(fā)達(dá)國家，如實(shí)行全民醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的英國，其成本也明顯小于美國，其公平可及性和健康成果顯著好于美國。第三，公立醫(yī)院有利于有效利用資源，創(chuàng)立中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式。統(tǒng)一完整的公立醫(yī)療體系，不僅擁有規(guī)模經(jīng)濟(jì)與范圍經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，能夠有效控制成本，而且為利用現(xiàn)代信息和管理手段提供基礎(chǔ)。

四、公立醫(yī)院改革和發(fā)展的國際經(jīng)驗(yàn)及政策建議

目前我國的公立醫(yī)院公益性淡化，不改革無法維護(hù)其公益性。國際上許多國家，如英國、澳大利亞、泰國、俄羅斯、巴西和墨西哥等國都建立了較好的公立醫(yī)療體系。近年來美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)的成功實(shí)踐證明，通過科學(xué)的機(jī)制設(shè)計(jì)和現(xiàn)代信息技術(shù)，公立醫(yī)療體系完全可以在公益性原則下高效運(yùn)行。該系統(tǒng)是由政府直接舉辦的醫(yī)療系統(tǒng)，政府通過財(cái)政收入對其撥款，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施國家所有，人員為政府雇員。目前，它已經(jīng)成為美國公立醫(yī)院的成功典范。

現(xiàn)代信息技術(shù)是美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)改革成功的基礎(chǔ)。全系統(tǒng)共享的信息網(wǎng)絡(luò)，將病人信息、醫(yī)生信息、財(cái)務(wù)信息、醫(yī)院所有物流信息等都整合為一個(gè)大的管理信息系統(tǒng)。管理人員在總部可以實(shí)施對系統(tǒng)內(nèi)所有醫(yī)院運(yùn)營狀況、醫(yī)生醫(yī)療行為、財(cái)務(wù)流程、患者信息及群體疾病特征的實(shí)時(shí)監(jiān)管，從而提高了監(jiān)管績效。管理信息系統(tǒng)還實(shí)現(xiàn)了人機(jī)對話，如記錄中患者有某類疾病，電腦就會(huì)相應(yīng)地針對該類疾病顯示出治療、保健建議，這不僅可以幫助醫(yī)生做出合理的醫(yī)療決定，也有利于維護(hù)患者的知情權(quán)和自身利益。在信息網(wǎng)絡(luò)里，信息的充分披露克服了傳統(tǒng)市場無法解決的信息不對稱問題，實(shí)現(xiàn)了計(jì)劃手段和市場機(jī)制在信息空間有機(jī)融合，競爭和協(xié)作、效率和公平在信息空間和諧共存。

美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)對我國公立醫(yī)院的改革有參考意義。我們要利用我國制度的優(yōu)越性、公立醫(yī)院的規(guī)模優(yōu)勢、現(xiàn)代信息技術(shù)以及人口規(guī)模優(yōu)勢，通過增加政府投入、加強(qiáng)監(jiān)管和體制機(jī)制的創(chuàng)新來建立低成本、集約化、以公益性為主的新型醫(yī)療服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展。

第一，為公立醫(yī)院準(zhǔn)確定位。在指導(dǎo)思想上，真正把公立醫(yī)院看作是國家為實(shí)現(xiàn)其維護(hù)人民健康的公益性目標(biāo)設(shè)立的機(jī)構(gòu)，并圍繞這個(gè)定位制定相應(yīng)政策。第二，轉(zhuǎn)變醫(yī)療模式。改變以治療和營利為中心的醫(yī)療模式，建立以保障和促進(jìn)健康為基本目標(biāo)的健康管理模式，從根本上降低醫(yī)療費(fèi)用。第三，建立綜合的全民健康信息系統(tǒng)。建立包含居民健康狀況、醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等信息的全國聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)。第四，重構(gòu)公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)管理和監(jiān)督分離。成立隸屬衛(wèi)生部門的醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，代表國家行使公立醫(yī)院的出資人和所有者職能，統(tǒng)籌管人、管事和管資產(chǎn)，督導(dǎo)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)其社會(huì)效益。第五，整合現(xiàn)有醫(yī)療資源，建立低成本集約化的新型醫(yī)療服務(wù)模式。逐步實(shí)現(xiàn)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向整合和橫向競爭，組建醫(yī)療集群。鼓勵(lì)醫(yī)院之間建立縱向、橫向以及醫(yī)院和社區(qū)之間的網(wǎng)絡(luò)，使病人享受到全程健康管理和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。第六，改變公立醫(yī)院的補(bǔ)償方式。加大政府對公立醫(yī)院的投入，逐步實(shí)現(xiàn)由定額補(bǔ)貼和項(xiàng)目補(bǔ)貼向按服務(wù)量和服務(wù)質(zhì)量補(bǔ)貼的轉(zhuǎn)變，根據(jù)服務(wù)量和績效分配政府撥款。實(shí)施嚴(yán)格的財(cái)務(wù)監(jiān)管，審批重大支出。引入醫(yī)療費(fèi)用總額控制;理順醫(yī)生的收入分配機(jī)制和保障機(jī)制。第七，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)督。整合涉及醫(yī)療衛(wèi)生的行政管理部門，或者建立部門間的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，做到對籌資、醫(yī)療服務(wù)、藥品器材生產(chǎn)流通使用的全程監(jiān)管。

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