【觀點一】“市場在資源配置中起決定作用，這是十八屆三中全會決議的基本精神，在醫(yī)療行業(yè)也同樣適用”

【剖析】既然以黨中央決定作為論據(jù)，那么就要全面準確理解，而不能斷章取義。十八屆三中全會《決定》原話是“經(jīng)濟體制改革是全面深化改革的重點，核心問題是處理好政府和市場的關系，使市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用”。注意：

第一，市場和政府作用是并列關系，是不可分割的整體，不能只說前半句，不說后半句。其實這種誤讀在社會上早已有之。針對這種傾向，習近平總書記于2014年2月17日在中央黨校省部級干部學習十八屆三中全會精神專題研討班上強調(diào)：現(xiàn)在各地方各部門改革熱情很高，但如何全面準確理解，還要進一步提高認識。比如，只講“使市場在資源配置中起決定性作用”，不講“更好發(fā)揮政府作用”；只講積極發(fā)展混合所有制經(jīng)濟，不講推動國有企業(yè)完善現(xiàn)代企業(yè)制度……等等，這些片面的理解和誤讀，不僅不利于引導輿論、凝聚共識，還可能導致落實過程中顧此失彼、跑偏走樣。在中央政治局第16次集體學習時，習近平又再次強調(diào)了這個問題。

第二，十八屆三中全會共部署了經(jīng)濟、政治、社會、文化和生態(tài)五個板塊的改革。“市場決定性作用”一詞是經(jīng)濟體制改革的指導思想，但醫(yī)療改革并不是寫在經(jīng)濟改革那部分的，而是寫在“推進社會事業(yè)改革創(chuàng)新”部分。也就是說，從文件寫法來看，“市場決定性作用”這句話根本統(tǒng)帥不到醫(yī)改。即使是在經(jīng)濟領域，也要講“兩只手”，就更不用講醫(yī)療衛(wèi)生領域了。

第三，既然是以黨中央的文件為依據(jù)，那么就不能只講十八屆三中全會精神，也要講十八屆三中全會以來黨中央對醫(yī)改做的一系列部署。比如，2015年4月1日中央全面深化改革領導小組對公立醫(yī)院改革試點作了部署，指出要“落實政府辦醫(yī)責任”，“落實政府的領導責任、保障責任、管理責任、監(jiān)督責任”。但這篇《八必備》卻在多處違反上述提法，聲稱只進行監(jiān)管，不需要提供服務，不需要對公立醫(yī)院投入。為什么同樣是中央精神，卻用不同的態(tài)度去對待呢？

實際上，近年來特別是十八大以來，黨中央、國務院做出的關于醫(yī)改的所有決定，從來沒有“市場在資源配置中起決定作用”的精神。認為“市場起決定性作用是十八屆三中全會決議的基本精神”這種觀點，是對十八屆三中全會的歪曲。

【觀點二】普通醫(yī)療服務具有排他性和競爭性，是典型的私人產(chǎn)品，故主要應由市場提供。

【剖析】先說這句話錯在哪里。

第一，普通醫(yī)療服務不是純粹的私人品。因為“人人享有基本醫(yī)療”和健康公平關系到國家發(fā)展和社會和諧，國家舉辦醫(yī)療衛(wèi)生服務，本身是再分配的手段。一個健康的人群，有利于穩(wěn)定投資者預期，增強經(jīng)濟發(fā)展動力，對國家、全社會、對未來都具有正外部性，不是單純的私人消費品。

第二，一個產(chǎn)品是不是公共品，并不是決定是否應該由政府生產(chǎn)的唯一標準，甚至不是主要標準。“公共品-私人品”的劃分，是在經(jīng)濟學入門階段為了便于學生理解而進行的一個粗糙的劃分。真實世界要復雜得多，既有市場提供的私人品，也有政府提供的私人品。既有政府提供的公共品，也有市場提供的公共品。要說就要說全，不能挑著說。諾貝爾經(jīng)濟學獎得主斯蒂格利茨在《公共部門經(jīng)濟學》教材中，總結(jié)了政府提供私人物品的三個理由：（1）關系社會公平，如教育。（2）由市場進行購買和監(jiān)管，交易成本太高。例如醫(yī)療，如果由市場競爭并購買的話，會刺激醫(yī)院進行設備和技術競爭，從而引致過度醫(yī)療，政府為了應對，就需要花費大量成本進行監(jiān)督。斯蒂格利茨還舉了保險的例子，私人保險的管理成本超過保險賠償費的20%，而公共保險通常不到保險金的10%。（3）具有規(guī)模和范圍效應，由政府統(tǒng)一提供可以進行內(nèi)部交叉補貼，成本較低，比如郵政。這幾個理由對醫(yī)療也都是適用的。所以不能以私人品作為市場提供的理由。

下面再展開說說，政府為什么要直接舉辦普通醫(yī)療服務這種“私人物品”。這實際上是“政府舉辦”還是“政府購買”的選擇。2003年世界銀行的報告《中國的事業(yè)單位改革》給出了對這個問題的分析框架，基本結(jié)論是：取決于可競爭性和可測量性兩個維度?？筛偁幮詮姟⒖蓽y量性強的（如政府用車）完全可以交給市場，而競爭性和可測量性越差，越傾向于政府直接提供更有利于降低成本和提高質(zhì)量。醫(yī)療屬于競爭性和測量性均比較低的領域，政府提供效率最高。

李玲等著《中國公立醫(yī)院改革》一書中分析了政府直接舉辦醫(yī)療服務的原因，這里簡述如下。核心的意思是：由于醫(yī)療服務高度可測量性低、非標準化、醫(yī)生行為和健康產(chǎn)出之間的聯(lián)系不確定，用俗話說就是“良心活”，干得好不好往往只有醫(yī)生自己知道。對這種商品，僅僅靠外部的監(jiān)管和競爭，不僅交易成本很高，而且不足以對醫(yī)生產(chǎn)生正確激勵，而政府直接舉辦公立醫(yī)院進行內(nèi)部治理，可以為醫(yī)生設置正確的目標和激勵，避免醫(yī)生和患者之間的利益沖突。

除此之外，還有如下理由：

（1）政府通過指令性規(guī)劃公立醫(yī)院的方式，保障醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平可及性。

（2）公立醫(yī)院采取稅收的方式進行籌資，由于稅收的強制性，以及其在行政管理、風險管理和購買力方面的規(guī)模效應，可以抑制醫(yī)療費用的增長，提高健康產(chǎn)出。

（3）政府可以對公立醫(yī)院采取總額預算管理，提高宏觀效率，控制醫(yī)療費用。要對醫(yī)院實行總額預算管理，必須使得政府支出占醫(yī)院收入的主體，同時考慮到轉(zhuǎn)診的需要，應當對一個地區(qū)或者國家的整個醫(yī)院網(wǎng)絡進行總額預算管理，而只有公立醫(yī)院能夠符合這樣的要求。

（4）公立醫(yī)院把籌資方和服務方的契約內(nèi)部化，有利于激勵相容，降低交易成本。醫(yī)療服務的種類繁多，且質(zhì)量難于測度，當政府付費購買的時候，往往因此面臨著嚴重的信息不對稱以及不完全契約。因此，政府“買服務”，通常比“辦服務”的成本要高。

（5）公立醫(yī)院都隸屬于政府，相互之間不存在競爭關系。這有利于在一個地區(qū)甚至全國范圍內(nèi)，形成一個互聯(lián)互通的醫(yī)院網(wǎng)絡，發(fā)揮公立醫(yī)院的規(guī)模和范圍效益，實現(xiàn)資源共享、轉(zhuǎn)診、信息傳遞，實現(xiàn)治療的連續(xù)性和整體性。

總之，公立醫(yī)院在統(tǒng)籌醫(yī)療衛(wèi)生資源、保證籌資的公平性、控制醫(yī)療費用、確保公立醫(yī)療機構(gòu)的非營利性、發(fā)揮規(guī)模和范圍效益、實現(xiàn)治療的連續(xù)性和整體性等方面，都具有獨特的優(yōu)勢。其中有些觀點在下面還要展開。

所以，僅僅用一個“私人品”的理由，遠遠刻畫不了醫(yī)療的屬性，也就得不出必須由市場提供的結(jié)論。政府舉辦的理由更加充分。

【觀點三】“從經(jīng)濟學角度看，醫(yī)療行業(yè)沒有特殊性，所以必然也會適用市場機制”。

【剖析】市場派營造了一種話語：好像只有相信市場的才是懂“經(jīng)濟學常識”的。真的是這樣嗎？恰恰相反?！栋吮貍洹氛J為經(jīng)濟學的唯一結(jié)論就是“市場就是好”，這是徹頭徹尾的外行話。為了說明其謬誤，不得不稍微做點繁瑣的考證，請讀者海涵。

第一，經(jīng)濟學講“市場有效”是有條件的，這位專家把這些條件忽略了。

所謂“市場有效”，在經(jīng)濟學里叫做“福利經(jīng)濟學第一定理”。翻開當前在歐美經(jīng)濟學界最有影響的、由三位哈佛經(jīng)濟學教授Mas-Colell、Whinston和Green聯(lián)合撰寫的教材《微觀經(jīng)濟理論》，他們在第16章中用數(shù)頁篇幅證明了“為什么市場是有效的”，但同時清晰地指出市場有效的前提條件：（1）消費者是理性的，即每個消費者能清晰地把自己的偏好排序；（2）消費者的偏好是“局部非飽和的”；（3）信息在雙方是透明的；（4）不存在壟斷勢力；等等。而且，（5）即使?jié)M足這些條件，市場也只能解決效率問題，不能解決公平問題。

容易看出，市場有效的五個條件，醫(yī)療衛(wèi)生一條都不滿足。這里僅解釋下第二條，所謂局部非飽和，就是說消費者對商品的需求是多多益善，消費越多幸福感越高，而不存在這樣一個點，這個點的滿足程度比其他的點都高，這個點就稱為飽和點。只有在不存在飽和點的情況下，市場競爭才是有效的，但大多數(shù)醫(yī)療服務恰恰存在飽和點，比如心臟支架，需要安2個，就不好安1個，也不好安3個，那么2個就是飽和點。當存在飽和點時，市場競爭是失效的，如果一定要引入市場，就會導致過度服務，例如支架裝多了）。

MWG這本教材是經(jīng)濟學博士生的“圣經(jīng)”，是經(jīng)濟學博士必讀書。即使再相信市場，起碼也要把這本書翻出來看看，醫(yī)療衛(wèi)生是不是符合市場有效的這5個條件吧。連最基本的原理都不顧，就說“按照經(jīng)濟學，市場就是有效”，這是哪家的經(jīng)濟學呢？

第二，《衛(wèi)生經(jīng)濟學》開篇講的就是特殊性。

打開當前在美國最流行的Sherman Folland 和Allen C.Goodman合著的《衛(wèi)生經(jīng)濟學》，在第一章就列舉了醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性（這里僅列出標題）：

（1）風險和不確定性；

（2）第三方支付（這在經(jīng)濟學上相當于把兩方博弈變成了三方博弈，帶來包括道德風險等在內(nèi)的一系列問題。如果學過物理學，就會知道三個物體的運動問題求解比兩個物體要復雜的多，經(jīng)濟學也是如此。當然在生活中也是這樣）；

（3）信息問題。一方面是醫(yī)患之間信息不對稱，另一方面由于醫(yī)學水平限制，很多信息醫(yī)生也不知道，這就決定了只靠競爭和監(jiān)管是無效的，靠所謂“信息披露”的作用也有限。

（4）非營利廠商占重要地位。

（5）競爭有限，這是由于醫(yī)療具有自然壟斷屬性，具有范圍經(jīng)濟。比如，一個城市心臟病的發(fā)病率是確定的，只需要有限的心臟病科室即可，如果多了，要競爭就必然產(chǎn)生誘導需求。

（6）供給誘導需求。有許多研究證明，醫(yī)生數(shù)量的增長會導致剖腹產(chǎn)率增加，不必要的手術增加。（請百度陳秋霖研究員的文章《供給誘導需求的普遍性和特殊性》）

（7）醫(yī)療衛(wèi)生是“信任品”，不同于搜尋品和體驗品，消費者無力搜尋最好的服務，即使接受服務之后也無法準確判斷醫(yī)生是不是完全努力了，也就是說具有“信則靈”的特征。

（8）醫(yī)療還是“修理品”，修過車的同志一定知道修車店是如何誘導消費者多花錢的，但是不修車的損失是有限的，人呢？

（9）醫(yī)療還是“功德品”，即患者自己是不知道需要消費的（如預防），需要強制消費。

僅僅從標題就可以看出，這些特征是絕大部分商品所沒有的。如果綜合起來，沒有一個行業(yè)具有所有這些特征。這不叫特殊，啥叫特殊？

第三，再看看衛(wèi)生經(jīng)濟學的鼻祖人物是怎么說的。

諾貝爾經(jīng)濟學獎得主肯尼斯·阿羅在1963年發(fā)表的文章《不確定性和醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟學》是現(xiàn)代衛(wèi)生經(jīng)濟學的開山之作，認為醫(yī)療服務的特殊性源于其普遍存在的不確定性，導致一系列醫(yī)療服務市場的特殊性。首先，人們對醫(yī)療服務需求具有不規(guī)則性和不可預測性。其次，由于治療結(jié)果的不確定性，病人在享受醫(yī)療服務之前完全沒法檢測這一“商品”，在與醫(yī)生的“交易”關系中，信任變得尤其重要，醫(yī)生應該以關注病人的福利為指南，而不能像普通商人一樣，以自利為公認的準則。

因此，阿羅指出了一系列醫(yī)生所應具有的，與商人不同的行為準則：（1）醫(yī)生之間不應存在廣告和公開的價格競爭。（2）醫(yī)生提出的任何治療建議應該與自利無關。（3）治療需要根據(jù)病情確定，不受病人支付能力的影響。（4）醫(yī)生看重的應該是正確地傳達信息，而不是取悅病人。此外，阿羅主張應該由非營利醫(yī)院占據(jù)主導地位，使得醫(yī)療服務偏離利潤的動機，因為純粹的現(xiàn)金關系是遠遠不夠的。第（1）、（2）條本質(zhì)上是對醫(yī)院私有化和市場化的否定，而（3）是將健康列為人的基本權利。

2008年美國總統(tǒng)競選時，美國六位諾貝爾經(jīng)濟學獎得主共同給奧巴馬寫信，倡議加大政府作用進行醫(yī)改。

上面這些，都是當代西方經(jīng)濟學最高水平的代表？至于馬克思主義經(jīng)濟學對社會事業(yè)市場化的批判，就更加深刻了。這個讀者都熟悉，就不必贅述。可見，當今世界主流的經(jīng)濟學，沒有一派認可醫(yī)療領域可以由市場發(fā)揮主要作用。

很多人并未把市場經(jīng)濟當成科學，而是當成“迷信”。就像算命先生說：“信我的一定靈，不靈是你不夠心誠”。他們說：“市場一定有效，沒有效是因為市場化程度不夠”。

認為“醫(yī)療資源也是一種資源”，所以可以用市場來配置，這是一種極端市場迷信的說法。按照這種邏輯，世界上萬事萬物都是資源，空氣、婚姻、官職、權力，甚至人本身，也都是資源，難道這些資源也可以拿到市場上來買賣嗎？這種觀點，是19世紀西方進入工業(yè)革命以來產(chǎn)生的一種市場原教旨主義思潮，而對其的批評和反思也早已有之。

除了中國讀者熟悉的馬克思主義之外，西方最有名的批判是1943年寫作《大轉(zhuǎn)型——我們時代的政治和經(jīng)濟起源》一書的卡爾·波蘭尼。他在這本書中考察了工業(yè)革命以來的人類歷史，認為其中存在著“雙向運動”，一方面是市場范圍的擴張，另一方面則是市場交換的原則侵入社會領域，對社會造成破壞，當這種破壞到了一定程度，就會產(chǎn)生反對市場機制的反向運動，以糾正市場失靈，而政府提供公共服務就是糾正市場失靈的手段。這些歷史告訴我們，市場經(jīng)濟絕對不等于把人世間萬事萬物交給市場。歷史進步的過程，正是發(fā)揮市場作用，同時又不斷遏制市場失靈的過程。

在市場和政府關系問題上，我們的看法是：第一，在醫(yī)療保障和醫(yī)療服務領域，市場是失靈的，保障和服務適宜政府辦。第二，在生產(chǎn)要素領域，如醫(yī)生人力資本市場、藥品市場，市場化是有效的。醫(yī)療領域的市場職能，只能限制在醫(yī)生和藥品的資源配置上，醫(yī)生應該拿到合意的工資水平，藥品應該按照市場競爭的辦法優(yōu)勝劣汰。

矛盾的是，一些學者口頭上高唱“市場化”，但是當國家部署新的藥品集中招標采購時，他們卻極力反對，豈不知藥品集中采購是完全符合市場經(jīng)濟的辦法，也是所謂“發(fā)達國家”普遍采用的方式。哪家便宜買哪家，低價中標。買的越多越便宜，量價掛鉤，這不是標準的“市場化”做法嗎？之所以要反對，是因為集中采購觸動了藥品流通環(huán)節(jié)的既得利益，所以即使這種辦法完全符合“市場化”，也受到他們的激烈反對。這究竟是因為什么呢？是真的相信市場，還是打著市場的旗號維護既得利益？

【觀點四】“盡管世界各國的醫(yī)療行業(yè)有微觀差異，但是有一個很明顯的趨同性：醫(yī)療資源配置中市場越來越發(fā)揮決定性的作用。”

【剖析】第一，從人類歷史來看。從19世紀沒有任何醫(yī)療保險和公立醫(yī)院，到20世紀初主要發(fā)達國家開始舉辦醫(yī)療保險，到20世紀中葉之后大量國家舉辦公立醫(yī)院，其中既包括發(fā)達國家也包括發(fā)展中國家，“市場越來越發(fā)揮決定性作用”真不知從何說起。

第二，文中所舉英國90年代市場化改革的例子，是把失敗的改革當成功的故事講。

這位專家所舉的例子是，“醫(yī)院以公立為主的英國，從上世紀90年代以來，對供方的改革就是引入市場競爭機制，通過信息披露，擴大患者選擇權，實質(zhì)上就是讓市場起決定性作用”。

這句話（除了最后一句）不錯，但他只知其一、不知其二。

（1）只講了一段時間的改革，沒有講來龍去脈。英國的內(nèi)部市場化改革只搞了不到10年，并且不是90年代，而是80年代撒切爾時期開始的。但是，這僅僅是整個英國改革的一個階段，1997年布萊爾上臺之后，立即廢除了“內(nèi)部市場改革”，而把合作、協(xié)作（Cooparation, Coordinate）作為改革的指導思想。一個只搞了不到十年的改革，無論如何不能說是“普遍規(guī)律”。我國一些學者閱讀文獻滯后，誤認為90年代英國搞的“內(nèi)部市場”是普遍的、永恒的規(guī)律。

（2）英國的這個改革是不成功的。改革初期，改革確實取得了一定成效，醫(yī)療質(zhì)量提高，病人自由程度增加，但不久之后也暴露出一系列問題：衛(wèi)生服務體系出現(xiàn)割裂，大小醫(yī)院各自為政，難以提供統(tǒng)一連續(xù)的衛(wèi)生服務；競爭導致醫(yī)院攀比設備、重復建設；三是醫(yī)療服務追求利潤，過度商業(yè)化，損害患者利益?？梢姡@是一個失敗的改革。

為什么失??？

①在理論上說，“購買服務”的思路，仍然是靠市場機制解決問題，由于醫(yī)療服務的需求不是患者所能選擇的，是由醫(yī)生和醫(yī)院決定的，因此，在購買服務的機制下，醫(yī)療機構(gòu)的動力是通過提供服務來獲取收入，這就會激勵醫(yī)療機構(gòu)提供高端的、昂貴的、復雜的和不必要的服務，導致過度服務；多提供治療服務而少提供預防保健服務，導致醫(yī)療服務的公平性和效率都降低。

②在實踐上，由于醫(yī)療服務的復雜性和目標的多元性，靠合同的方式購買醫(yī)院服務，監(jiān)管的難度和成本比政府直接辦服務要高得多。尤其是在我國醫(yī)療監(jiān)管制度很不健全的情況下，盲目引入購買服務的方式，只會進一步刺激醫(yī)院的創(chuàng)收動機，使處于優(yōu)勢地位的大醫(yī)院借助逐利，去爭奪人才，購買先進物質(zhì)技術裝備，無節(jié)制強化競爭優(yōu)勢和增加醫(yī)療成本，進一步增加患者醫(yī)療費用。

③醫(yī)療衛(wèi)生服務是具有自然壟斷特點的，因為一個地區(qū)人口的發(fā)病率是基本穩(wěn)定的，病人量也是有限的。在大多數(shù)地區(qū)來說，只需要一兩家綜合大醫(yī)院，不具備競爭的條件。非要創(chuàng)造條件進行競爭，勢必造成重復建設和醫(yī)療服務體系的割裂，影響醫(yī)療服務機構(gòu)的之間的合作和資源共享。同時誘導出不需要的醫(yī)療服務，不僅增加費用，而且損害病人的健康。

英國在經(jīng)歷“內(nèi)部市場”改制的反復后，深有體會。首相布萊爾多次談及，他說，“是比較而不是競爭驅(qū)動效率”。他還說，“是合作而不是市場，才是最優(yōu)先確保大多數(shù)人獲得（醫(yī)療服務）機會和安全的最好途徑”。當然，醫(yī)療系統(tǒng)中也是可以有競爭的。但那絕不是市場機制下的逐利競爭，而主要是在非逐利動機驅(qū)動下（如社會聲譽、服務典范、道德標桿等）的競賽，這種競爭，不是通過“購買”的利潤機制來實現(xiàn)的，而是通過政府考核和社會監(jiān)督來實現(xiàn)的。

（3）1997年以來，英國醫(yī)改的方向正是重新加強政府責任。1997到2007年，醫(yī)療支出從408億英鎊增加到870億英鎊，高級醫(yī)生和執(zhí)業(yè)護士人數(shù)分別增加56％和26％，是英國歷史上醫(yī)療投入增加最快的時期。同時取消了把籌資和服務分開管理的辦法，加強籌資職能和服務職能更好合作，規(guī)定醫(yī)生必須在確定的醫(yī)院工作，并且參加政府舉辦的三年一度的計劃，而不是這篇文章所說的“醫(yī)生是私人開業(yè)”。同時，英國對公立醫(yī)院建立全面考核與問責制度，考核的結(jié)果與醫(yī)院、醫(yī)生的待遇掛鉤，加強公立醫(yī)院的預算管理。（關于英國改革的歷程，可以閱讀我的文章《新世紀以來歐洲醫(yī)改的趨勢》）。

（4）即使是英國改革最市場化的時期，其所實行的制度同這位專家所期望的“市場化改革”也風馬牛不相及。所謂市場配置資源，是指按照價格信號、無數(shù)生產(chǎn)者和消費者、按照購買力配置資源。但是英國即使在最市場化的時期，對公立醫(yī)院和全科醫(yī)生仍然實施的是預算制，配置醫(yī)療衛(wèi)生服務的標準不是價格和購買力，而是全科醫(yī)生對患者的診斷，以及由NICE（國家臨床質(zhì)量研究院，其職責是通過廣泛的咨詢和對臨床實踐效果及其成本的深入研究，制定全國的服務質(zhì)量標準，提供權威的、可信的臨床質(zhì)量指導原則）所確定的標準提供服務，優(yōu)先為最需要的患者提供成本適宜的服務，這和“市場配置資源”沒有一毛錢關系。不能因為引入了競爭就說是市場，這種競爭是公立醫(yī)院內(nèi)部出于健康績效的競爭。黨的組織部門選拔干部也有競爭，這就叫“市場機制”嗎？

（5）不光是英國，其他一些歐洲國家也走過類似的彎路。比如，新西蘭1993年同英國一樣，把供給者和購買者分離，公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為自主的公司，四個地區(qū)醫(yī)保機構(gòu)作為購買者，向公立或者私立醫(yī)院購買服務。但1999年工黨上臺后，基本完全改變了上述政策，主要理由是，內(nèi)部市場帶來的協(xié)商費用太高，服務提供者之間缺乏協(xié)作。2000年把購買和服務的職能整合，放在一個機構(gòu)，醫(yī)院成為地方衛(wèi)生局的下屬。從而建成一個一體化的、能夠直接提供服務的機構(gòu)，社區(qū)醫(yī)生也被整合起來。

特別要指出：筆者曾在2006年國務院舉辦的醫(yī)藥衛(wèi)生改革國際研討會上，親耳聽到英國撒切爾政府的醫(yī)改委員會主席、“購買服務”機制的首創(chuàng)者Alan Maynard指出，英國所謂市場化改革，“政府購買服務”的機制實踐證明是失敗的，中國一定要吸取教訓。

第三，同這位專家所說的恰恰相反，90年代全球的醫(yī)療市場化改革以失敗而告終。

20世紀90年代是歷史上一個特殊時期，那就是新自由主義在全球盛行。很多我國學者正是在這個時期學習的經(jīng)濟學，受市場原教旨主義影響很大，誤認為這個時期流行的經(jīng)濟學理念就是萬世永恒的規(guī)律。實際上，90年代的新自由主義改革不僅給歐洲帶來破壞，更給廣大發(fā)展中國家的醫(yī)療體制帶來了災難。

其中最為典型的就是拉丁美洲，以極端私有化市場化為特征的醫(yī)療改革。上世紀80-90年代，世界銀行、國際貨幣基金組織對拉美國家通過施加政治壓力、提供貸款和指導等方式，推行醫(yī)藥衛(wèi)生改革，主要內(nèi)容一是削減公共衛(wèi)生支出；二是把中央政府的醫(yī)療衛(wèi)生責任下放給地方；三是醫(yī)療機構(gòu)私有化。十幾年的實踐證明，這些政策使醫(yī)藥衛(wèi)生體制更加惡化，防疫覆蓋面減少，登革熱、瘧疾和結(jié)核病的預防工作削弱，醫(yī)療體制瀕臨崩潰的邊緣。醫(yī)院私有化之后，政府沒有強大的調(diào)控機構(gòu)和調(diào)控能力，造成醫(yī)療費用上升和可及性、公平性下降。隨著新自由主義帶來的后果日益顯現(xiàn)，拉丁美洲的政治生態(tài)發(fā)生巨大變化，十幾個國家執(zhí)政多年的傳統(tǒng)政黨下臺，新的政黨上臺后，普遍都加強政府投入，巴西和墨西哥等國家還增加了公立醫(yī)院。

整個歐洲國家1990年代經(jīng)歷了短暫的市場導向改革，其中一項措施就是公立醫(yī)院的自主化經(jīng)營，但1990年代末就開始反思，調(diào)整改革方向，2002年一本題為《Regulating entrepreneurial behaviour in the European Healthcare System》的著作回顧了這一過程。

第四，歐洲國家糾正過度市場化的主要做法是：（1）指導思想由“分權、競爭”轉(zhuǎn)為“合作、和諧”；（2）整合化：加強提供方和購買方的協(xié)調(diào)，甚至整合；（3）醫(yī)院管理由分散走向集中，加強了監(jiān)管和規(guī)劃。英國（1997年開始）布萊爾政府在衛(wèi)生服務領域采取明確的反自由化措施。促進服務體系各組成部分之間的合作，建立高度整合的初級衛(wèi)生保健服務體系。新西蘭（2000年開始）勞工黨政府恢復了衛(wèi)生服務供方和需方都由一個機構(gòu)來負責的制度；自主管理的醫(yī)院被重新納入地區(qū)衛(wèi)生部門管理；荷蘭（1995年開始）廢止德克提案的執(zhí)行，轉(zhuǎn)向集中的管制和規(guī)劃。到2012年，英國體系仍然是發(fā)達國家中公平性和績效最高的體系之一。

筆者學習研究醫(yī)改十多年來，也參加過一些中外醫(yī)改研討會，在這些會議上，很難聽到嚴肅的學者用“發(fā)揮市場的作用”這種話來講醫(yī)療體制。當一些中國學者向他們提出“如何發(fā)揮市場的作用”時，他們往往會露出驚愕的表情。如果我們再看看近年來主要國家的醫(yī)改指導思想，根本找不到“市場作用”這一類的話，不知道“有一個很明顯的趨同性”這話從何說起。希望要更加深入全面地了解歷史經(jīng)驗，起碼把視野擴展擴展，不能只看最近一二十年就得出“國際趨勢”，也不要只看人家做了什么，還要看做得效果怎么樣。

【觀點五】政府提供的基本醫(yī)療保障是一種制度，而無需直接投資設立醫(yī)療機構(gòu)。

【剖析】這個問題也是“辦服務”還是“買服務”的問題，《八必備》認為，政府只要補需方、辦保險就夠了，由保險購買服務。排除這個觀點帶有的部門利益，我們下面從國際經(jīng)驗上來看看，是不是真像這位專家說的那樣，“大部分國家都是補需方”。

第一，如果補需方有效的話，歷史上就不會出現(xiàn)公立醫(yī)院。公立醫(yī)院制度，是人類在長期歷史進程中，經(jīng)過對不同制度的反復探索、比較而選擇的。公立醫(yī)院的起源，主要有三種：

（1）蘇聯(lián)、英國等國家，政府在戰(zhàn)后主導建立公立醫(yī)院體系，以在短時期內(nèi)動員大量資源進入醫(yī)療衛(wèi)生領域，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平可及性；

（2）泰國、巴西等國家，由于社會醫(yī)療保險體系無法有效地控制成本和保障醫(yī)療服務的公平可及性，轉(zhuǎn)而實行國家醫(yī)療服務制度，舉辦公立醫(yī)院；

（3）美國等以非公立醫(yī)院為主的國家，政府通常也舉辦一定數(shù)量的公立醫(yī)院，以實現(xiàn)特定的政策目的。

可見，公立醫(yī)院制度正是因為只靠保險解決不了問題，才產(chǎn)生的。

第二，從宏觀績效上看，目前研究的主流結(jié)論是，社會保險模式的費用比公立醫(yī)院模式更高，但是對提高健康水平?jīng)]有顯著作用。

這里介紹幾個研究。

1998年，商業(yè)保險比重較大的美國和瑞士，醫(yī)療總費用占GDP分別為14%和10.2%；德國和法國這兩個以社會醫(yī)療保險籌資為主的國家，醫(yī)療總費用分別占GDP的10.6%和9.6%，而主要通過稅收籌資和舉辦公立醫(yī)院的國家，如英國，醫(yī)療總費用占GDP的6.9%。而且或者醫(yī)療費用增長較其他方式籌資的速度低（Anderson, Hurst et al. 2000，另見下圖，英國的成本最低）。

Mosca(2007)分析了20個OECD國家在1990-2000年期間發(fā)現(xiàn)，全民醫(yī)療保險模式的國家的人均衛(wèi)生總費用比全民醫(yī)療服務模式的國家更高。

Albrecht, Neyt等(2005)對20個OECD國家在1980-2000年期間數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)，采用公立醫(yī)院模式國家的人均醫(yī)療衛(wèi)生公共支出比采用保險模式的國家更低。

Wagstaff and Moreno-Serra (2007)研究了中歐、東歐和中亞國家在轉(zhuǎn)型過程中醫(yī)療衛(wèi)生保障模式從免費醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣t(yī)療保險制度的效果，結(jié)論是：實行社會醫(yī)療保險制度增加了國民醫(yī)療衛(wèi)生支出，提高了醫(yī)院的業(yè)務活動率，但并沒有取得更好的醫(yī)療結(jié)果。

Wagstaff (2009)評價了1960年-2006年間，OECD國家從稅收籌資體制轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣t(yī)療保險籌資體制的改革的效果，包括對人均醫(yī)療衛(wèi)生費用、可避免死亡率和勞動力市場的影響，發(fā)現(xiàn)在社會醫(yī)療保險體制下，人均醫(yī)療支出增加了3－4％，但是對可避免死亡率的降低并無顯著影響。

第三，解釋一下為什么政府直接辦服務有利于控制成本。

（1）有利于減少保險模式帶來的交易成本。由于醫(yī)療服務的種類繁多，且質(zhì)量難于測度，當政府付費購買的時候往往因此面臨著嚴重的信息不對稱，增加運行成本：包括①合同的簽訂過程中和醫(yī)療服務提供者的談判，如果選擇性地和醫(yī)療服務機構(gòu)訂立合同則成本更高；②收集每個患者治療的信息，以便購買所需要的服務，并防止患者的道德風險；③合同執(zhí)行過程中為防止醫(yī)療服務機構(gòu)的機會主義的行為而增加監(jiān)督和管理；④醫(yī)療服務中的欺詐行為等導致的浪費(Marini and Street 2007; Bentley, Effros et al. 2008; Wagstaff 2009)。

有研究認為，從公立醫(yī)院模式轉(zhuǎn)變?yōu)楸ｋU模式后，由于原來固定撥款的方式轉(zhuǎn)變?yōu)閾芸罡颊咦?，交易成本增加?0-60%(Marini and Street 2007)。而且，在保險模式下，醫(yī)療衛(wèi)生體系的利益相關者更多，并都能對醫(yī)療衛(wèi)生體系產(chǎn)生影響(Mosca 2007)，這進一步增加了醫(yī)療衛(wèi)生體系的交易成本。根據(jù)交易成本理論，當市場的交易費用過于高昂的時候，企業(yè)的明智做法就是將該環(huán)節(jié)納入到企業(yè)的生產(chǎn)環(huán)節(jié)之內(nèi)，以節(jié)省成本。

（2）政府公權力的介入有能力直接對成本進行控制?？刂菩l(wèi)生總費用有兩種辦法：供方激勵和需求方激勵。在公立醫(yī)院體制下，整個衛(wèi)生部門的預算是由政府過程決定的，是預算硬約束。造成對比的是，例如澳大利亞等存在廣泛的商業(yè)保險和個人共付，很難控制住醫(yī)療總費用，我國目前也是這樣。

（3）政府舉辦公立醫(yī)院更有利于落實守門人制度。在OECD國家中，實行公立醫(yī)院模式的國家除了個別之外都實行了守門人制度，而實行社會保險制度的只有荷蘭一家有守門人制度。其他一些社會醫(yī)療保險體系國家也曾嘗試過，但都以失敗告終(Wagstaff 2009)。這是因為，在保險模式下，錢跟著患者走，實行守門人制度難度更大，我國目前就是這樣。

第四，“公立醫(yī)院導致排隊”是一種誤解

實行免費醫(yī)療，所謂的“排隊”，是按照病情輕重緩急來配置醫(yī)療資源。實行免費醫(yī)療的國家，主要是抑制不必要的奢侈服務，而在預防保健、初級醫(yī)療、急救等社會效益高、經(jīng)濟效益低的服務項目上，比其它模式的國家投入更多。

不信？請看下表：英國、新西蘭等公立醫(yī)院體制的國家，看醫(yī)生的等候時間比其他實行保險模式的國家（包括這位專家推崇的德國、美國）都要短。

第五，政府直接舉辦公立醫(yī)院，有利于患者平滑消費，預防為主，防止小病拖成大病。

公立醫(yī)院模式下，醫(yī)療費用實行全國的總額控制，政府有能力，也有動力將資源配置到預防性衛(wèi)生服務，能更加有效的將資金投入公共衛(wèi)生和社區(qū)醫(yī)療（WHO，2008）。

介紹一個研究。下圖顯示的是一些國家分年齡的醫(yī)療費用，由此可見：

我們看到一個有意思的現(xiàn)象：實行公立醫(yī)院的國家，年輕人和老年人醫(yī)療消費比較平均，而實行保險模式的國家，老年人的費用相對年輕人要高得多。這就是由于公立醫(yī)院的普遍服務有利于預防為主，防止小病拖大，大病拖老。極端的就是美國那樣，都等到65歲有保險時再看病，社會成本就高得多。

在保險模式下，“供給誘導”和“保險誘導”等機制推高了醫(yī)療衛(wèi)生費用，這也是美國老齡人口醫(yī)療費用急劇上升的另一個重要原因。研究發(fā)現(xiàn)高新技術的采用伴隨著老年醫(yī)療照顧計劃的推行，美國1950年至1990年之間醫(yī)療費用的上漲有40%是由于老年醫(yī)療照顧計劃的推行導致的(Finkelstein 2007)。

這表明，在預防為主和控制費用方面，公立醫(yī)院制度好于社會保險，社會保險又好于商業(yè)保險。

第六，這位專家所舉的幾個例子都是有偏差的。

《八必備》一文說：“世界上這些國家的供方，多數(shù)是非公立醫(yī)療機構(gòu)為主體”，舉的是德國、臺灣、日本、美國四個國家（地區(qū)）的例子。但是在這里又玩了“真話不全說”的把戲：

（1）同德國發(fā)展水平接近的英國和法國兩個大國被他故意忽略了，而英國公立醫(yī)院接近全覆蓋，法國約70%，并且法國的醫(yī)療衛(wèi)生綜合績效是2010年排名最高的。

（2）臺灣公立醫(yī)院私有化之后帶來費用飛漲。臺灣目前是以非公立醫(yī)院為主——但這是20世紀70年代之后出現(xiàn)的趨勢，當時臺灣當局在資本的游說下，取消了對公立醫(yī)院的投入，轉(zhuǎn)而支持資本財團舉辦私立醫(yī)院，帶來的結(jié)果是：醫(yī)療衛(wèi)生費用快速上升，1980～1994年間，臺灣人均醫(yī)療費開支年增15.7%，高于同期人均國民生產(chǎn)總值12.1%的年增長率。家庭醫(yī)療支出占家庭消費的比例從1980年的4%上升到2000年的14.6%（大陸目前為8%）。執(zhí)行同樣政策的還有韓國，結(jié)果是韓國的醫(yī)療費開支占國民生產(chǎn)總值的比重1975年為2.8%，1986年為4.3%、1991年為7.1%。日本也立法禁止舉辦營利性的醫(yī)療機構(gòu)。

只告訴我們其他國家做了什么，但是沒告訴我們這樣做帶來了好的后果還是壞的后果，這種寫作技巧在《八必備》一文中反復出現(xiàn)。這位專家相信“買服務”比“辦服務”好，這在本質(zhì)上仍然是市場萬能論。它有一個潛在的假設，那就是一切購買契約的執(zhí)行都是有效的、沒有成本的。但這在現(xiàn)實中不成立，特別是在醫(yī)療領域，通過外部監(jiān)管和購買的交易成本非常高。

第七，“市場派”在對待政府辦保險和辦服務的問題上自相矛盾。

實際上當前自稱所謂市場派的專家的觀點有一個自我矛盾的地方。如果真的像他們自己說的那樣，“醫(yī)療衛(wèi)生沒有特殊性”，那么他們?yōu)槭裁粗С终e辦社會保險呢？他們支持政府舉辦社會保險，但又不支持政府舉辦公立醫(yī)院，這是矛盾的，如果真的是相信市場的話，那么政府連保險都不需要舉辦。因為吃飯沒有吃飯保險，穿衣服沒有穿衣服保險，為什么醫(yī)療要有醫(yī)療保險呢？這樣自相矛盾，真正的目的是，政府只出錢就好了，讓醫(yī)院和藥廠拼命掙錢。這種模式可以叫做“政府買單的市場化”，其結(jié)果就是政府拿納稅人的錢，而私立醫(yī)院和藥品企業(yè)利用自然壟斷地位攫取超額利潤，走向美國模式的道路。

從上面可得結(jié)論：政府直接舉辦公立醫(yī)院，是既有利于公平，又有利于效率的事，是理直氣壯的事。“無需直接投資設立醫(yī)療機構(gòu)”的結(jié)論不成立。

【觀點六】“市場化機構(gòu)的效率天然高于財政支持的政府主辦機構(gòu)”。

【剖析】“天然高于”這一詞表明，在這里，市場已經(jīng)成為一種信仰，而不是科學。所以不需要任何論證，就可以“天然”得出“市場化機構(gòu)的效率更高”的結(jié)論。按照這種邏輯，政府財政根本就不需要存在，把一切事務都交給市場就可以了。

這個結(jié)論并沒有依據(jù)。本文前面已經(jīng)討論過，政府辦公立醫(yī)院的效率（特別是宏觀效率）高于其他醫(yī)療體制。下面再補充說一點，即使在經(jīng)濟領域，這句話也不成立。

劍橋大學經(jīng)濟學教授張夏準的一篇文章《“國家發(fā)展戰(zhàn)略”視角的公共投資和國企改革》對關于國企的研究做了一個綜述，認為沒有明確證據(jù)表明國有企業(yè)還是私營部門的效率高。薩平頓和斯蒂格利茨（諾貝爾經(jīng)濟學獎得主）在《私有化的局限》一書中認為，只有在嚴格且經(jīng)常不現(xiàn)實的條件下，私營經(jīng)濟部門的業(yè)績才好于國有企業(yè)。

從實證上看，大型國有企業(yè)和大型私有企業(yè)面臨的問題常常非常相似，許多人經(jīng)常暗含地假設私有企業(yè)主們完好地掌控著他們的企業(yè)，也就是假設私有企業(yè)不存在委托-代理問題，但2008年以來美國金融危機中雷曼兄弟等私營企業(yè)暴露的巨大問題已經(jīng)打破了這一信念。

國際上既有運行良好的私營企業(yè)，也有運行良好的國有企業(yè)，如新加坡航空，印度孟買交通運輸管理局，巴西航空工業(yè)公司、法國汽車制造商雷諾和韓國鋼鐵生產(chǎn)企業(yè)浦項制鐵，最初都是以國有企業(yè)取得成功的。中國臺灣也在一個龐大的國有經(jīng)濟部門而非私有化的基礎上創(chuàng)造了經(jīng)濟奇跡。法國國有企業(yè)常常是工業(yè)現(xiàn)代化的領頭羊。

相反，許多發(fā)展不成功的經(jīng)濟體，其國有經(jīng)濟部門規(guī)模較小，如被公認為“發(fā)展失敗”的案例阿根廷和菲律賓，國有經(jīng)濟的產(chǎn)值只占4.7%和1.9%。

所以，說私有部門比公有部門更有效率，是沒有充分依據(jù)的。這是迷信，不是科學。

【觀點七】“醫(yī)療服務的供給不需要政府過多參與。政府要管的主要應該是通過立法程序制定規(guī)則，包括強制性信息披露等”。

【剖析】簡而言之，政府不需要舉辦，主要靠監(jiān)管就行了。這個觀點也是錯誤的，仍然是照搬了市場萬能論，認為政府只要做“守夜人”就行了。這是19世紀的理念，而不是21世紀的理念。從國際上普遍規(guī)律來看，發(fā)達國家的政府已經(jīng)遠遠不再是亞當斯密時代僅僅作為“守夜人”的角色（其實亞當斯密的時代也不是），而是廣泛介入各類公共品和私人品的直接提供。況且，政府直接舉辦服務，本身就是監(jiān)管的一種手段。

為什么在醫(yī)療領域，政府不僅僅需要監(jiān)管，還要直接參與醫(yī)療服務的提供呢？

第一，醫(yī)療的特點決定了，對醫(yī)療機構(gòu)的外部監(jiān)管是低效或無效的，主要靠內(nèi)部治理，而政府只有對公立醫(yī)院才可能進行內(nèi)部治理。

監(jiān)管有很多方式，從外部、事后、對廠商的產(chǎn)出進行監(jiān)管，是一種監(jiān)管。政府直接介入生產(chǎn)過程，是另一種監(jiān)管。一般來說，前一種監(jiān)管適用于產(chǎn)品標準化、確定性強、競爭性強的領域，否則則適用于后一種。

哪一種監(jiān)管方式好？一般來說，這取決于那種方式的成本更低、產(chǎn)出更易于監(jiān)管。醫(yī)療服務的種類繁多，且質(zhì)量難于測度，當政府付費購買的時候，往往因此面臨著嚴重的信息不對稱以及不完全契約。因此，政府從醫(yī)療產(chǎn)品消費者的角色轉(zhuǎn)換為醫(yī)療產(chǎn)品的直接生產(chǎn)者，是有利于降低交易成本，和提高監(jiān)管效能。

從管理學上說，公立醫(yī)院有兩個顯著區(qū)別于一般企事業(yè)單位的特點：

（1）多產(chǎn)出、多目標，并且這些目標之間還存在廣泛的沖突（成本、質(zhì)量、效率、公平）。如果在考核和激勵機制設計的時候有所偏頗，就很容易導致醫(yī)院片面追求一方面的目標，忽略其他方面。由于市場機制（政府購買服務本質(zhì)上也是價格機制）最多只能反映醫(yī)療服務數(shù)量以及一部分衡量微觀效率（如病床周轉(zhuǎn)率、住院天數(shù)、藥占比）等方面的指標，無法全面、準確的評估公立醫(yī)院的健康績效，無論是市場機制還是所謂的“內(nèi)部市場機制”，都是如此。因此，對于公立醫(yī)院的治理，必須以內(nèi)部治理為主，而不能依靠市場競爭、外部監(jiān)管等外部治理手段。

（2）契約不完善。理論上說，即使一個體系是多目標的，只要這些目標可以衡量、可以觀測、可以預期的，那么仍然可以通過簽訂契約的方式，把醫(yī)療服務委托給政府外部的機構(gòu)來提供。但事實上，醫(yī)療服務有嚴重的契約失靈的特點，無法簽訂準確的合同規(guī)定醫(yī)療服務的數(shù)量和質(zhì)量。在契約不完全的情況下——即訂立契約的雙方不能完全預期到未來將要發(fā)生的一切情況時，需要對剩余索取權——即出現(xiàn)意外情況時誰來做決定——進行安排。在公立醫(yī)院體制下，剩余控制權由政府、而非醫(yī)院掌握，從而從根本上保證了政府對于醫(yī)療資源的控制，從而避免被醫(yī)院“敲竹杠”。

上述兩個特點，都決定了必須同時重視醫(yī)院對公立醫(yī)院的外部治理和內(nèi)部治理。

如果醫(yī)療機構(gòu)是以追逐利潤為目的，那么不管政府設置什么樣的考核指標，進行怎樣的外部監(jiān)管，醫(yī)療機構(gòu)都有辦法進行抵消，只有政府直接介入公立醫(yī)院的內(nèi)部管理，直接掌握生產(chǎn)要素，也就是對醫(yī)務人員和院長進行直接的激勵，才能夠讓醫(yī)院行為符合社會利益最大化。

第二，中國的現(xiàn)實說明，政府如果不盡到對公立醫(yī)院的辦醫(yī)責任，也就無法對公立醫(yī)院進行有效監(jiān)管。

計劃經(jīng)濟時期，中國對公立醫(yī)院的監(jiān)管力度不大，但那時看病難、看病貴、醫(yī)院損害患者利益的現(xiàn)象并不嚴重，而總體上的健康績效卻增長很快。除了由于當時醫(yī)療保障比較完善、醫(yī)療需求水平低、三級轉(zhuǎn)診體系比較有效之外，政府舉辦的公立醫(yī)院沒有逐利動機，是一個很重要的原因。因為醫(yī)院并沒有逐利動機，所以就不需要動用大量的監(jiān)管力量去同醫(yī)院的逐利行為做斗爭。在醫(yī)院具有財政經(jīng)費保障的情況下，醫(yī)生就可以按照醫(yī)學需要對患者進行治療。

中國之所以現(xiàn)在對公立醫(yī)院管理不力，正是因為政府放松了監(jiān)管和籌資責任，以至于沒有手段去管理和監(jiān)督院長和醫(yī)生。政府對公立醫(yī)院監(jiān)管的主要手段包括：對院長的任命和激勵、對醫(yī)院的績效考核、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、財務監(jiān)管等，這些辦法都是直接對公立醫(yī)院生產(chǎn)要素的管制。但是，我國由于政府沒有盡到對醫(yī)院的投入責任，醫(yī)院的吃飯發(fā)展都不靠政府，這就導致政府也失去了管理公立醫(yī)院的抓手。而僅僅靠外部的監(jiān)督，比如說查藥占比、查剖腹產(chǎn)比例、查抗生素使用、查人均住院天數(shù)，這些指標也是“強制信息披露”的，也是納入政府監(jiān)管的，但是結(jié)果如何呢？不都是可以被醫(yī)院輕易化解嗎？

而且，這位專家似乎認為，監(jiān)管是沒有成本的。實際上，在政府不直接舉辦公立醫(yī)院的情況下，由于醫(yī)院的逐利動機和政府的目標是相反的，政府就必須投入大量管理和監(jiān)管成本，還得不到好的效果，這是社會保險模式和商業(yè)保險模式衛(wèi)生總費用虛高的一個原因。

公立醫(yī)院的制度優(yōu)勢就在于政府能夠直接任命院長、雇用醫(yī)生，并對公立醫(yī)院的績效進行考核評價，這是私立醫(yī)院做不到。如果一家大型私立醫(yī)院做得不好，政府能夠撤銷他的院長嗎？政府能夠讓它關門嗎？如果關門了老百姓怎么辦？能夠直接進行內(nèi)部治理，而不僅僅是外部監(jiān)管，防止被保險和醫(yī)院所綁架，這就是公立醫(yī)院的制度優(yōu)勢。

第三，國際上舉辦公立醫(yī)院的經(jīng)驗是，外部監(jiān)管和內(nèi)部治理并重，而不僅僅是靠外部治理。

例如，前面說過的，英國公立醫(yī)院體系曾經(jīng)走過一段市場化改革的彎路，強調(diào)醫(yī)院之間競爭，政府只負責籌資和監(jiān)管，結(jié)果造成了費用上升、醫(yī)院之間的協(xié)作關系被破壞等后果。1997年之后改弦更張，改革的重點包括：（1）建立全面考核與問責制度，鼓勵醫(yī)院開展以質(zhì)量和績效為目標的競爭。政府設置專門機構(gòu)，根據(jù)包括質(zhì)量、效率、公平性、社會服務在內(nèi)的考核指標，定期對醫(yī)院進行考核、抽查，考核的結(jié)果與醫(yī)院、醫(yī)生的待遇掛鉤。2008年，英國患者允許選擇任何一家NHS醫(yī)院作為定點醫(yī)院。（2）以質(zhì)量為核心，加強醫(yī)院質(zhì)量管理和對治療手段的評估，加強循證決策，其中，最重要的是建立1999年建立的國家臨床質(zhì)量研究院（NICE），公立醫(yī)院開展的所有醫(yī)療服務都要經(jīng)過NICE的評估，以確保其廉價、適宜、高效，這是私立醫(yī)院做不到的，或者監(jiān)管成本很高。（3）建立醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，提高管理效能。只有公立醫(yī)院才能建成互聯(lián)互通的信息系統(tǒng)，美國做不成信息系統(tǒng)就是因為醫(yī)院條塊分割。

再如，2010年世界上績效評價最高的法國醫(yī)療體系，包括70%的公立醫(yī)院。雖然法國是社會保險制度，但是同時對公立醫(yī)院有嚴格的治理機制，包括：一是加強立法，凡是醫(yī)療機構(gòu)的建立、編制、規(guī)劃及發(fā)展，都必須要嚴格執(zhí)行《法國醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及《醫(yī)院改革法》；二是加強對院長管理，醫(yī)院正副院長都是國家公務員，由國家衛(wèi)生部門和地方政府機構(gòu)任命、考核和管理，重點醫(yī)院的院長由總理任命，其他醫(yī)院院長由衛(wèi)生部長任命。三是加強對院長的培訓。國家公共衛(wèi)生高級學院是國家培養(yǎng)醫(yī)院院長的唯一學院，院長必須接受培訓才能走上領導崗位，培訓內(nèi)容為15個月課程和5個月實習，各科考試成績須在中等以上才可獲得文憑，每年培訓的院長約60-80名。四是信息公開透明，醫(yī)院有財務自主權，但是所有支付都要經(jīng)過政府支付中心審核，各項財務數(shù)據(jù)都是公開透明的，隨時可以查詢，接受政府監(jiān)管和社會監(jiān)督。五是建立公立醫(yī)院評級制度，對醫(yī)院實行A-F六個等級管理，定期對醫(yī)院實行評審。

可見，無論是國家醫(yī)療服務模式還是社會保險模式，只要舉辦公立醫(yī)院，政府就不僅僅是一個“監(jiān)管者”，而是承擔著監(jiān)管、舉辦、投入、治理、人事在內(nèi)的多方面職責。

看看美國這個反面教材。美國是醫(yī)療衛(wèi)生市場化程度最高的國家，也有比我國嚴格得多的監(jiān)管執(zhí)法體系，但其結(jié)果如何呢？美國醫(yī)療費用遠高于歐洲，但健康績效比以公立醫(yī)院為主的歐洲國家落后。這位專家認為，政府不需要辦醫(yī)院，只要靠監(jiān)管就可以獲得合意的醫(yī)療服務。請問世界上哪個國家是這樣做到的呢？

【觀點八】政府對公立醫(yī)院不是投入越多，公益性越強。

【剖析】這句話本身是正確的。確實，政府對公立醫(yī)院投入，不僅要看投入多少，更要看投入的方式。但是，這位專家的觀點卻是，政府對公立醫(yī)院并不需要直接投入，而是通過保險購買服務就可以了。這種觀點是錯誤的。

第一，先來看國際經(jīng)驗。不管什么保障模式的國家，公立醫(yī)院建設和運行的費用都由政府支出。即使是舉辦社會保險的國家，對公立醫(yī)院也要保證必要的投入。德國，公立醫(yī)院運營經(jīng)費主要來自醫(yī)保，但建設主要依靠州政府財政投入，2010年州一級政府用于公立醫(yī)院建設費用為22億歐元。法國公立醫(yī)院運行費用和建設費用均靠醫(yī)?；鹬苯又Ц?mdash;—而不是像這位專家說的那樣，靠服務掙得醫(yī)保費用——基礎設施建設和大型設備購置要向地區(qū)衛(wèi)生局提出預算申請，經(jīng)審核認可后，費用由醫(yī)保基金支付。英國政府把稅收籌集資金20%的撥給若干個信托基金會，有信托基金會投給公立醫(yī)院，用于醫(yī)院的發(fā)展、科研、急救等。

第二，只投需方、不投供方的投入方式，反而刺激了公立醫(yī)院的逐利性。政府對公立醫(yī)院的投入，不僅是為了分擔患者的醫(yī)療費用，同時也是引導和調(diào)控公立醫(yī)院行為的手段。近年來，我國政府加大了對醫(yī)療衛(wèi)生的投入。公立醫(yī)院獲得的政府投入有所增加，同時通過醫(yī)保支付，間接獲得了政府投入。但是，由于政府對公立醫(yī)院的投入主要是通過醫(yī)保間接進入醫(yī)院的，管錢的部門和管事的部門相分離，籌資方和服務方相分離，導致“增投入”和“轉(zhuǎn)機制”并沒有結(jié)合起來，反而進一步加劇了公立醫(yī)院的逐利性。具體地說：

（1）政府對醫(yī)院的基本建設給予了一定投入，但投入并不夠，仍允許醫(yī)院自己賺取發(fā)展建設費用。這就導致公立醫(yī)院仍然必須從患者身上賺取發(fā)展費用。既然公立醫(yī)院發(fā)展和運行的大部分費用都需要自己賺取，那么醫(yī)院之間必然存在激烈的以利潤為目標的競爭。在這種情況下，公立醫(yī)院既可以拿政府的錢，又可以到市場上賺錢，并沒有消除公立醫(yī)院的逐利性。

（2）政府并未承擔公立醫(yī)院的人員和運行費用，這就導致了一個更為嚴重的后果，那就是公立醫(yī)院仍必須通過創(chuàng)收來維持日常運行，包括給醫(yī)務人員發(fā)工資。在這種機制下，政府對公立醫(yī)院有限的基本建設投入，轉(zhuǎn)化為病房、床位、儀器設備等硬件之后，這些硬件反倒成為醫(yī)院追逐更多利潤的工具，更加促進了過度用藥、過度檢查。在基本建設上支出1塊錢（有些還是負債建設的），就必須從病人身上掙1塊多的錢才可以，而為了在患者身上掙1塊錢，就必須讓患者多消費3塊錢或5塊錢的藥或檢查。這就表現(xiàn)為近年來，公立醫(yī)院的規(guī)模快速擴張，同時醫(yī)療費用也快速上升的現(xiàn)象。（順便說一句，目前民營醫(yī)院的逐利機制也是類似的，因此，無論用什么形式引入社會資本也解決不了公立醫(yī)院改革的問題）。

《八必備》一文雖然正確指出了一個現(xiàn)象，即近年來政府對公立醫(yī)院的投入增加了，但公立醫(yī)院的公益性并未改善。但他卻對這種現(xiàn)象做出了一個錯誤的解釋，認為公立醫(yī)院的公益性和政府投入沒有關系。殊不知，公立醫(yī)院最首要的一個特征就是，它是政府出資舉辦的機構(gòu)，這是公立醫(yī)院區(qū)別于其他所有制醫(yī)院的前提。公立醫(yī)院在功能定位、運行機制、經(jīng)營目標上同其他所有制醫(yī)院的區(qū)別，都是來源于此。如果連投入都不需要的話，還討論什么公立醫(yī)院呢？

當前之所以公立醫(yī)院逐利性增強，恰恰是因為采取的是這位專家主張的“醫(yī)保購買服務”的模式，醫(yī)院為了賺取醫(yī)?；?，不得不繼續(xù)逐利，不得不追求醫(yī)療費用的最大化，而不是健康績效的最大化、成本最小化。國辦轉(zhuǎn)發(fā)的《公立醫(yī)院改革試點意見》，已經(jīng)明確了解決問題的方向，那就是通過破除以藥養(yǎng)醫(yī)扭轉(zhuǎn)逐利機制，通過落實政府辦醫(yī)責任，加大對醫(yī)療機構(gòu)的直接投入，特別是建立科學的醫(yī)務人員薪酬制度和公立醫(yī)院考核評價機制，轉(zhuǎn)變現(xiàn)在的外部治理為內(nèi)部治理。

無論是從國際經(jīng)驗還是我國改革試點來看，公立醫(yī)院改革首先要解決投入的問題。除了落實投入責任，更重要的是轉(zhuǎn)變投入方式，特別是把人員和運行費用直接納入政府投入，這樣才能真正消除公立醫(yī)院通過擴大業(yè)務量賺取收入的動機，從而讓公立醫(yī)院從利潤中心轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局行摹?/p>

【觀點九】補供方導致了醫(yī)保和醫(yī)院之間的矛盾沖突。

【剖析】《八必備》為了說明不需要給公立醫(yī)院投入，還提出來一個奇怪的理由，那就是補貼公立醫(yī)院導致了醫(yī)保和醫(yī)院之間的矛盾。他說：“我們的補供方方式，可能會形成角色沖突，即供需雙方難以形成有效的談判機制。供方得到補貼后，缺乏降低成本的動機，從而導致基本醫(yī)療平衡點的持續(xù)上移，造成社會資源的浪費，或醫(yī)保只能強行控費，但其結(jié)果就是將矛盾轉(zhuǎn)化成為醫(yī)患關系的持續(xù)緊張，并被醫(yī)院和醫(yī)生通過以醫(yī)保控費為由公開推諉引導為患者和政府的矛盾，影響社會穩(wěn)定。”

這個帽子扣得真大，當前，醫(yī)保和醫(yī)院確實是有矛盾，但是這種矛盾是因為補貼了公立醫(yī)院嗎？

第一，醫(yī)保和醫(yī)療之間的矛盾，從根源上是說公立醫(yī)院逐利動機和醫(yī)?？刂瀑M用動力之間的矛盾。這不正是這位專家所期望的“政府購買服務”的模式嗎？為什么這種他支持的模式出了問題，又要怪到公立醫(yī)院頭上呢?。?/p>

第二，這位專家說，醫(yī)院得到補貼之后缺乏控制成本的動機。這句話更是令人費解。按照他的意思，如果政府對公立醫(yī)院一分錢補貼也沒有，公立醫(yī)院就有控制成本的動機了？恰恰說反了吧，正是因為政府對公立醫(yī)院投入太少，才導致公立醫(yī)院的逐利性太強。

第三，之所以出現(xiàn)醫(yī)保“強行控費”的現(xiàn)象，恰恰是因為現(xiàn)在的醫(yī)保和衛(wèi)生是分在兩個部門管理的，而這正是這位專家所推崇的、英國當年搞過的“籌資和服務分開的模式”呀！而恰恰是這種“籌資和服務分開”的模式下，籌資方和服務方不能進行有效的合作，保險管不了醫(yī)院的人財物，從而無法對醫(yī)院進行精細化管理，管錢的和管事的不是一家，責權利不一致，所以才導致了矛盾。這恰恰說明這位專家自己推崇的“購買服務”模式行不通。

在籌資方和服務方分開的情況下，兩者不可能形成合作關系，而只有把籌資方和服務方進行有效的整合，籌資方直接對醫(yī)務人員和院長進行激勵，這種模式恰恰就是公立醫(yī)院的模式。21世紀以來，歐洲改革的方向正是重新把籌資方和服務方整合起來。我國鎮(zhèn)江、三明等地改革成功的一個重要經(jīng)驗，也是把這兩個部門整合起來。

這位專家看到了保險和衛(wèi)生分設帶來的矛盾，但他給出的解決辦法不是將兩個部門整合起來，而是反其道而行之，片面強調(diào)“補需方”，這是重復90年代歐洲醫(yī)改走過的彎路，也是在拉偏架。

為什么作者在同一個問題上前后矛盾呢？這是因為他已經(jīng)有了一個先入為主的結(jié)論，那就是政府不需要辦公立醫(yī)院，也不需要給公立醫(yī)院投入。一方面，為了論證政府不需要辦公立醫(yī)院，他說只要靠醫(yī)保支付方式改革就能購買到好的服務。另一方面，為了論證政府不需要對公立醫(yī)院投入，他又說靠醫(yī)保向公立醫(yī)院買服務會造成醫(yī)保和醫(yī)院之間的矛盾沖突。

之所以前后矛盾，就是因為他有一個先入為主的結(jié)論。這就好比，一個人認為，人根本不需要吃飯就可以活下去，那你再和他討論如何烹飪出有營養(yǎng)的食品，有什么意義呢？