關(guān)于《山西省稷山縣農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)述評》一文幾個(gè)問題的商榷

作者 王勝

原載 《當(dāng)代中國史研究》2010年第4期

　　《當(dāng)代中國史研究》2007年第5期刊登了岳謙厚、賀蒲燕的《山西省稷山縣農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)述評(1949～1984年)——以太陽村(公社)為重點(diǎn)考察對象》一文(以下簡稱岳文)，作者以地方檔案為主要資料來源，基本史實(shí)并無爭議，但對于作者據(jù)此提出的部分觀點(diǎn)和結(jié)論，筆者認(rèn)為有待商榷。
　　
　　第一，關(guān)于幾個(gè)重要概念的界定
　　
　　岳文題目為農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)述評，但貫穿全文的卻是合作醫(yī)療制度和愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，且無任何說明性文字，難免讓人心生疑問：三者關(guān)系到底如何?其內(nèi)涵是否一致?可否通用?事實(shí)上三者有共同之處，但產(chǎn)生的時(shí)間和各自的側(cè)重點(diǎn)又有所不同，使用時(shí)應(yīng)加以區(qū)分、說明。公共衛(wèi)生事業(yè)即“組織社會(huì)共同努力，改善環(huán)境衛(wèi)生條件，預(yù)防控制傳染病和其他疾病流行，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣和文明生活方式，提供醫(yī)療服務(wù)，達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)人民身體健康的目的”。農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)肇始于新中國成立之初，當(dāng)時(shí)的主要任務(wù)包括衛(wèi)生宣傳、預(yù)防接種、婦幼保健、環(huán)境衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生等內(nèi)容。衛(wèi)生與愛國“聯(lián)姻”始于1952年美國在朝鮮戰(zhàn)爭中發(fā)動(dòng)細(xì)菌戰(zhàn)以后，目的是“在面對‘細(xì)菌戰(zhàn)’的威脅時(shí)，激發(fā)與引導(dǎo)民眾復(fù)雜的情感，使之具有民族主義的政治內(nèi)涵”。在宣傳上，公共衛(wèi)生逐漸被愛國衛(wèi)生所取代。此后，愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)由戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)轉(zhuǎn)為制度化的群眾衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，代行部分公共衛(wèi)生職能。合作醫(yī)療制度初創(chuàng)于1955年，于1969年后在全國大部分地區(qū)推廣普及，本意是為解決農(nóng)民看不起病的問題。在其實(shí)施過程中，為節(jié)省有限的合作醫(yī)療基金而大力貫徹“預(yù)防為主”方針，客觀上大大推動(dòng)了農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。因此，文章應(yīng)首先明確公共衛(wèi)生的內(nèi)涵和外延，并說明其主要是通過愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和合作醫(yī)療制度而進(jìn)行的。在涉及合作醫(yī)療制度時(shí)應(yīng)緊扣有關(guān)公共衛(wèi)生的內(nèi)容進(jìn)行論述，免生其他枝節(jié)。
　　
　　第二，關(guān)于合作醫(yī)療管理體制的表述
　　
　　岳文提到“太陽人民公社于1970年在全社14個(gè)大隊(duì)普遍實(shí)行合作醫(yī)療，到1973年10月份便實(shí)現(xiàn)了社隊(duì)聯(lián)辦、隊(duì)為基礎(chǔ)的社辦合作醫(yī)療制度”，似乎社隊(duì)聯(lián)辦即社辦合作醫(yī)療制度。引文來自稷山縣檔案，因未加引號，不知此句是否為檔案原文。根據(jù)筆者所見資料，“合作醫(yī)療的管理主要有以下幾種形式：大隊(duì)辦大隊(duì)管(隊(duì)辦隊(duì)管)，大隊(duì)辦公社管(隊(duì)辦社管)，隊(duì)社聯(lián)辦公社管(社隊(duì)聯(lián)辦)，公社辦公社管(社辦社管)?！标?duì)辦是以大隊(duì)為單位舉辦，大隊(duì)、生產(chǎn)隊(duì)、個(gè)人三級籌款，在全大隊(duì)范圍內(nèi)實(shí)行醫(yī)藥合作，這是合作醫(yī)療的主要形式，各地情況基本相同。隊(duì)辦社管和社隊(duì)聯(lián)辦是由隊(duì)辦向社辦發(fā)展的過渡形式，基金來源同隊(duì)辦，只是公社參與管理，不足部分由大隊(duì)補(bǔ)齊的屬隊(duì)辦社管，由公社補(bǔ)齊的是社隊(duì)聯(lián)辦。河北省實(shí)行的社隊(duì)聯(lián)辦是由公社從大隊(duì)提取一部分基金用以解決重傷大病醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷，實(shí)行社包重點(diǎn)，隊(duì)包一般。由于公社并沒有投資，實(shí)際相當(dāng)于浙、贛等地的隊(duì)辦社管。社辦合作醫(yī)療是合作醫(yī)療制度的高級階段，一般是以公社為單位舉辦，在全公社范圍內(nèi)實(shí)行醫(yī)藥合作，把公社衛(wèi)生院納入合作醫(yī)療體制，由公社實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，兩級核算、兩級管理或在統(tǒng)一核算下兩級管理。河北省規(guī)定社辦合作醫(yī)療公社投資要在30％以上(包括社辦藥園收入、器械購置、工資補(bǔ)貼等)。也有地方雖然沒有對公社投資比例作出具體規(guī)定，但是公社必須按一定比例進(jìn)行投資。由此可見，隊(duì)辦社管、社隊(duì)聯(lián)辦和社辦社管三種形式都以隊(duì)辦為基礎(chǔ)，但在合作醫(yī)療基金的籌資、管理和使用等方面皆有不同。故岳文中“社隊(duì)聯(lián)辦、隊(duì)為基礎(chǔ)”沒錯(cuò)，但能否說這就是社辦合作醫(yī)療制度還有待考證。
　　
　　第三，對農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員的評價(jià)
　　
　　岳文在總結(jié)農(nóng)村公共衛(wèi)生工作教訓(xùn)時(shí)認(rèn)為：“文化大革命”(以下簡稱“文革”)時(shí)期培養(yǎng)的衛(wèi)生人員因?yàn)椤爱?dāng)時(shí)政治教育壓倒了專業(yè)教育，衛(wèi)生人員不能接受良好的正規(guī)教育，知識十分有限，所以在市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型過程中不得不退出三級醫(yī)療保健網(wǎng)”，并列舉了太陽公社白池大隊(duì)衛(wèi)生員高保慶的例子。此結(jié)論有四點(diǎn)值得商榷：一是當(dāng)時(shí)政治教育是否“壓倒”了專業(yè)教育?二是農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員的知識是否“十分”有限?三是“衛(wèi)生人員”到底包括哪些人?四是這些“衛(wèi)生人員”是否“退出”了三級醫(yī)療保健網(wǎng)?“文革”時(shí)期的確非常重視對赤腳醫(yī)生的政治教育，用當(dāng)時(shí)的話來說，叫提高赤腳醫(yī)生“思想革命化”程度，但并不能因此而否定其對專業(yè)教育的重視。在當(dāng)時(shí)大學(xué)都停課或停止招生的情況下，農(nóng)村衛(wèi)生人員確實(shí)無法接受“良好的正規(guī)教育”，但赤腳醫(yī)生卻享受到了經(jīng)常性、系統(tǒng)化的培訓(xùn)，而且是“帶薪”的免費(fèi)培訓(xùn)，這一點(diǎn)即使是現(xiàn)在也是無法相比的。以河北省深澤縣為例，“文革”期間，該縣每年都舉行赤腳醫(yī)生脫產(chǎn)培訓(xùn)，時(shí)間一般為半年至一年，兼學(xué)中醫(yī)和西醫(yī)，有初訓(xùn)和復(fù)訓(xùn)，有理論有實(shí)踐。培訓(xùn)期間，赤腳醫(yī)生除在生產(chǎn)隊(duì)記工分外，還可以獲得由國家財(cái)政支出的每月9元補(bǔ)貼。既能學(xué)知識又不影響收入，故當(dāng)時(shí)赤腳醫(yī)生參加培訓(xùn)的熱情很高。
　　國家對提高赤腳醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)的重視還體現(xiàn)在期刊的出版發(fā)行和教材的編寫上。為幫助赤腳醫(yī)生日常學(xué)習(xí)，1972年，國務(wù)院批準(zhǔn)人民衛(wèi)生出版社出版了《赤腳醫(yī)生雜志》(月刊)。該刊為重點(diǎn)供赤腳醫(yī)生、公社衛(wèi)生院(所)醫(yī)務(wù)人員參考的綜合性中級醫(yī)藥專業(yè)雜志，主要內(nèi)容為：交流各地用毛主席光輝哲學(xué)思想指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)；開展以預(yù)防為主，用中西醫(yī)結(jié)合、新醫(yī)療法防治常見病、多發(fā)病的經(jīng)驗(yàn)；開展計(jì)劃生育、愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)；鞏固和發(fā)展合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)；制備及使用藥物的經(jīng)驗(yàn)，特別是采、種、制、用中草藥的經(jīng)驗(yàn)；醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)革新的新成果；有效、價(jià)廉、易行的土方、驗(yàn)方；國內(nèi)外醫(yī)藥成果專題綜述等，具有極強(qiáng)的針對性和實(shí)用性。鑒于赤腳醫(yī)生培訓(xùn)教材不固定、隨意性較強(qiáng)，而常見病、多發(fā)病又具有非常明顯的地方性，中草藥的生長亦具有地區(qū)差異，赤腳醫(yī)生培訓(xùn)中急需適合本地教學(xué)的教材。1977年，全國赤腳醫(yī)生培訓(xùn)提高工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)特別指出：“各地要根據(jù)自己的需要和學(xué)員的具體情況，制定教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)大綱，編寫教材，安排好教學(xué)工作。教材要注意總結(jié)本地行之有效的防治經(jīng)驗(yàn)，中西醫(yī)結(jié)合，通俗易懂?！崩畹鲁赏ㄟ^對江西、浙江等地赤腳醫(yī)生培訓(xùn)狀況的考察，認(rèn)為當(dāng)時(shí)農(nóng)村赤腳醫(yī)生培訓(xùn)機(jī)制“大規(guī)模、有計(jì)劃、自成一體且行之有效”。這說明對赤腳醫(yī)生的專業(yè)培訓(xùn)是有組織、有計(jì)劃、全國性的普遍現(xiàn)象。
　　
　　除以課堂教學(xué)為主的集中培訓(xùn)方式外，當(dāng)時(shí)各公社衛(wèi)生院和縣醫(yī)院分院還負(fù)責(zé)赤腳醫(yī)生的日常培訓(xùn)以及赤腳醫(yī)生和衛(wèi)生院醫(yī)生的換崗培訓(xùn)。田野調(diào)查中筆者了解到一些具體實(shí)行情況：
　　在河北省深澤縣，縣衛(wèi)生院負(fù)責(zé)培訓(xùn)赤腳醫(yī)生。一個(gè)月一次，又是例會(huì)又是培訓(xùn)，一般是上午先匯報(bào)各村的情況，然后布置任務(wù)；下午上課，進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。公社衛(wèi)生院的醫(yī)生準(zhǔn)備好講授內(nèi)容，下發(fā)學(xué)習(xí)材料，一共一天時(shí)間，有時(shí)管一頓午飯。1975年前還通過一種方法提高赤腳醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平，即赤腳醫(yī)生和衛(wèi)生院醫(yī)生換崗，赤腳醫(yī)生抽調(diào)到衛(wèi)生院增加實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)， 衛(wèi)生院醫(yī)生到大隊(duì)衛(wèi)生室指導(dǎo)工作，為期半年。這是縣里派的任務(wù)，雖然這幾個(gè)村沒輪完就結(jié)束了，但此舉確實(shí)提高了赤腳醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平。比較受益的是趙莊、東北馬、大興、前馬里等大隊(duì)的赤腳醫(yī)生。他們回隊(duì)后平常復(fù)雜一些的內(nèi)科病都能看，如冠心病、老年性慢性氣管炎、慢性胃病等。通過這半年的學(xué)習(xí)，當(dāng)時(shí)參加培訓(xùn)的大部分人后來都學(xué)有所成。
　　從1979年河北省對赤腳醫(yī)生進(jìn)行的統(tǒng)一考試也能反映出赤腳醫(yī)生的專業(yè)水平。是年5月，河北省對大隊(duì)赤腳醫(yī)生和公社衛(wèi)生院(縣分院)赤腳醫(yī)生分別進(jìn)行統(tǒng)一考試，大隊(duì)赤腳醫(yī)生的考題既有理論又有臨床，涉及中西醫(yī)、婦科、兒科、預(yù)防、戰(zhàn)場救護(hù)等方面，以衡量赤腳醫(yī)生的綜合能力。深澤縣510名赤腳醫(yī)生中有366名大隊(duì)赤腳醫(yī)生和16名公社衛(wèi)生院赤腳醫(yī)生參加了這次考試，其中5名95分以上者獲得了省衛(wèi)生局的獎(jiǎng)勵(lì)，28名90分以上者獲得縣衛(wèi)生局的獎(jiǎng)勵(lì)，330人考取了赤腳醫(yī)生證書(考試結(jié)果詳見表2、表3)。
　　
　　從以上兩表可以看出，赤腳醫(yī)生中有些人專業(yè)知識確實(shí)十分有限，但數(shù)量畢竟較少，且不能單憑這次考試完全準(zhǔn)確地反映赤腳醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)。由于考試內(nèi)容為綜合性的，而每個(gè)醫(yī)生各有所長，如劉增軍是家傳中醫(yī)，中醫(yī)部分基本上是滿分，西醫(yī)幾乎一竅不通，考試只得了50分，所以不能因成績不及格就否定其醫(yī)術(shù)。省衛(wèi)生局也作出明確規(guī)定：“對長期(指從事中醫(yī)專業(yè)十年以上)在農(nóng)村從事中醫(yī)專業(yè)并有一定威信的中醫(yī)赤腳醫(yī)生，發(fā)證時(shí)可以考核為主，考試分?jǐn)?shù)可做參考?！贝送?，對考試提綱的重視與否，臨時(shí)準(zhǔn)備的充足與否，也會(huì)在一定程度上影響考試成績。相比之下，公社衛(wèi)生院的試題出得比較切合實(shí)際，試題分為兩部分：填空、詞解、鑒別、計(jì)算等基礎(chǔ)知識是各科必答題，共40分；問答題包括內(nèi)科、外科、兒科、婦科、中醫(yī)中藥、新藥、防疫、檢驗(yàn)、放射等內(nèi)容，醫(yī)生可根據(jù)自己的業(yè)務(wù)專長選做6題，共60分。因此，公社衛(wèi)生院赤腳醫(yī)生的考卷能更準(zhǔn)確地反映赤腳醫(yī)生的專業(yè)水平。從整體來看，經(jīng)過各種培訓(xùn)，農(nóng)村赤腳醫(yī)生從不懂或略懂醫(yī)學(xué)知識到基本滿足社員一般醫(yī)療衛(wèi)生方面的需求，其業(yè)務(wù)素質(zhì)還是值得肯定的。
　　另外，將農(nóng)村衛(wèi)生人員專業(yè)知識十分有限歸結(jié)為其退出三級醫(yī)療保健網(wǎng)的原因也難免有些牽強(qiáng)，且易生歧義。這里首先要明確人民公社解體后三級醫(yī)療保健網(wǎng)是否還存在。由于改革開放后絕大部分農(nóng)村“集體”已不存在了，所以三級保健網(wǎng)也隨之?dāng)嗔褳獒t(yī)療“點(diǎn)”，縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖仍是隸屬關(guān)系，但都獨(dú)立經(jīng)營、自負(fù)盈虧，彼此之間已沒有集體化時(shí)期的密切聯(lián)系。赤腳醫(yī)生亦回復(fù)到集體化之前的個(gè)體行醫(yī)狀態(tài)。網(wǎng)既已破，也就無所謂退出。如果說“退出三級醫(yī)療保健網(wǎng)”是指衛(wèi)生人員不再行醫(yī)了，這就需要將衛(wèi)生人員和衛(wèi)生員區(qū)分開來。衛(wèi)生人員涵蓋較廣，赤腳醫(yī)生(1968年前叫半農(nóng)半醫(yī)，1985年后改稱鄉(xiāng)村醫(yī)生)、接生員、生產(chǎn)隊(duì)衛(wèi)生員都可被稱為衛(wèi)生人員，但“文革”時(shí)期的衛(wèi)生員一般僅指生產(chǎn)隊(duì)的衛(wèi)生員，他們不脫產(chǎn)，平時(shí)隨生產(chǎn)隊(duì)下地勞動(dòng)，兼負(fù)向社員宣傳衛(wèi)生知識、開展除四害講衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)、發(fā)現(xiàn)傳染病及時(shí)隔離報(bào)告、預(yù)防接種和預(yù)防投藥、負(fù)責(zé)家庭病床的技術(shù)護(hù)理、社員小病小傷及時(shí)治療等衛(wèi)生任務(wù)。其醫(yī)療技術(shù)和使用的藥品都非常有限，一般沒有獨(dú)立診治疾病的能力，合作醫(yī)療解體后幾乎不再參與醫(yī)療衛(wèi)生工作。但是赤腳醫(yī)生則不同，他們是合作醫(yī)療制度的主要執(zhí)行者，大都經(jīng)過縣及公社醫(yī)院的多次培訓(xùn)，并且多有在縣、社兩級醫(yī)院實(shí)習(xí)的經(jīng)歷，具有獨(dú)立診治常見病的能力。人民公社解體后，他們大多仍以行醫(yī)為生，其個(gè)體診所仍是農(nóng)民治療常見病的首選之地。張開寧等編著的《從赤腳醫(yī)生到鄉(xiāng)村醫(yī)生》一書刊載了該課題組在2001～2002年對40多名云南、山東、江西以及山西等省赤腳醫(yī)生的訪談錄，其中在山西訪問的8人，2002年仍在農(nóng)村行醫(yī)。此外，中國百村調(diào)查叢書的作者在全國各地所做的大量訪談也有相關(guān)明證。2006年春，筆者曾隨機(jī)抽查過河北省深澤縣20個(gè)村原赤腳醫(yī)生及其子女的從業(yè)狀況。截止到合作醫(yī)療制度解體時(shí)，這20個(gè)村共有赤腳醫(yī)生98人，尚在世85人，其中的59人依然行醫(yī)鄉(xiāng)里。以此推之，稷山縣太陽公社作為“集體化時(shí)代聞名全國的衛(wèi)生紅旗單位”，其赤腳醫(yī)生的總體素質(zhì)不至于不如其他地區(qū)，不能因少數(shù)“專業(yè)知識十分有限”者，而否定所有赤腳醫(yī)生的醫(yī)療水平，而且衛(wèi)生員和衛(wèi)生人員也不能一概而論。
　　
　　第四，關(guān)于合作醫(yī)療制度解體的原因
　　
　　文章開頭談到，由于“農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的變化和制度本身等多方面原因，合作醫(yī)療制度失去往日輝煌”，而在文末則認(rèn)為“以往的合作醫(yī)療本身缺乏有效的約束機(jī)制和合理的補(bǔ)償機(jī)制，社隊(duì)不堪重負(fù)，醫(yī)療費(fèi)用拖欠現(xiàn)象嚴(yán)重，故在改革開放之后迅速崩潰”。似乎合作醫(yī)療本身的缺陷又成其崩潰的唯一原因。事實(shí)上，合作醫(yī)療解體的確是多因之果。因費(fèi)用拖欠導(dǎo)致合作醫(yī)療垮臺(tái)確有其事，但這只是個(gè)別的、階段性的原因，并非合作醫(yī)療解體的根本原因。恰恰相反，合作醫(yī)療解體時(shí)實(shí)際正是社隊(duì)聯(lián)辦合作醫(yī)療運(yùn)行日漸平穩(wěn)、成熟的時(shí)期。
　　根據(jù)筆者在深澤縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院找到的原公社衛(wèi)生院遺留下來的社隊(duì)聯(lián)辦及社辦合作醫(yī)療的會(huì)計(jì)檔案顯示，1975～1977年間，社隊(duì)聯(lián)辦合作醫(yī)療的報(bào)銷比例以及坐底費(fèi)一直在不斷調(diào)整，總體情況為報(bào)銷比例增高，坐底費(fèi)逐漸減少。從1978年開始實(shí)行社辦合作醫(yī)療后，經(jīng)過幾年的摸索已有了合作醫(yī)療基金籌集、管理和報(bào)免的經(jīng)驗(yàn)。另外，合作醫(yī)療總站也有了一些“家底”，大病報(bào)免的比例逐漸固定下來，一般在60％～80％之間，最窮的大隊(duì)也能報(bào)免50％。并且直到20世紀(jì)80年代初合作醫(yī)療制度解體前，除兩個(gè)大隊(duì)因出現(xiàn)赤字和管理問題停辦外，其他都有數(shù)百元至數(shù)千元的結(jié)余，城關(guān)公社結(jié)余最多，達(dá)8998.21元。李德成在江西吉水縣的田野調(diào)查也顯示，合作醫(yī)療“在78年前運(yùn)行的都比較好，79年以后開始走下坡路……但合作醫(yī)療一直辦到1983年底，1984年初就徹底解散了”。實(shí)際上這在當(dāng)時(shí)是全國性的普遍狀況。因此，關(guān)于合作醫(yī)療制度的解體，當(dāng)年合作醫(yī)療的親歷者最有發(fā)言權(quán)：
　　合作醫(yī)療解體不是籌集不上資金沒錢了，關(guān)鍵是體制變了。一分地，一散隊(duì)，什么都?xì)w自己了，沒有工分了，那會(huì)(政策)青黃不接，誰也不知道以后怎么辦?衛(wèi)生室都搬到自己家成個(gè)人的了。還怎么搞合作醫(yī)療?
　　故此，合作醫(yī)療制度“迅速崩潰”的根本原因應(yīng)是“農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的變化”，即人民公社體制的瓦解，“皮之不存，毛將焉附”?而合作醫(yī)療制度一直延續(xù)下來的地區(qū)大都是改革開放后集體經(jīng)濟(jì)依然保留并發(fā)展較好的地區(qū)，這也從反面證實(shí)了這一點(diǎn)。如廣州市石牌村的“合作醫(yī)療制度一直延續(xù)到了現(xiàn)在。由于合作醫(yī)療制度與村的集體經(jīng)濟(jì)實(shí)力聯(lián)系在一起，伴隨著村集體經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，合作醫(yī)療制度得到了進(jìn)一步的發(fā)展與完善，因此，參與的人數(shù)也逐年增多。1985年，全村參加合作醫(yī)療的人數(shù)有4746人，1994年為6088人，1999年則達(dá)到了6984人”。

附文：

山西省稷山縣農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)述評（１９４９～１９８４年）

岳謙厚　賀蒲燕

 　　[摘要]山西省稷山縣太陽村(公社)是集體化時(shí)代聞名全國的衛(wèi)生紅旗單位，其公共衛(wèi)生工作及合作醫(yī)療制度建設(shè)成績斐然，具有明顯的典型意義和時(shí)代特征。不過，這種農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)是建立在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制和高度集中的政治體制以及較低醫(yī)療保障水平基礎(chǔ)上的，并與歷次政治運(yùn)動(dòng)關(guān)系密切。改革開放后，經(jīng)濟(jì)體制逐漸向市場經(jīng)濟(jì)過渡，稷山縣公共衛(wèi)生事業(yè)因難以適應(yīng)新的社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制而最終走向了衰落，但其經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)可為今后創(chuàng)新農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)、建立新型合作醫(yī)療體系提供有益的借鑒。

　　
　　所謂“農(nóng)村合作醫(yī)療”是指政府支持、群眾互助并具有社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)而為農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療保健服務(wù)和一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)霓r(nóng)村健康保障制度。這一制度最初由山西省高平縣米山鄉(xiāng)聯(lián)合保健站于1955年創(chuàng)建，后經(jīng)衛(wèi)生部肯定在全國部分地區(qū)推廣。60年代末，因這種制度適應(yīng)當(dāng)時(shí)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展水平和廣大農(nóng)民的需求，特別是受到毛澤東的肯定和倡導(dǎo)，遂在全國普遍推行。這項(xiàng)制度在一定程度上改善了農(nóng)村缺醫(yī)少藥的狀況，既受到國內(nèi)廣大農(nóng)民的歡迎又得到國際社會(huì)的廣泛好評，被世界銀行和世界衛(wèi)生組織譽(yù)為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的唯一范例”和“成功的衛(wèi)生革命”。80年代初，由于農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的變化和制度本身等多方面原因，合作醫(yī)療制度失去往日輝煌。但無疑這一時(shí)期的合作醫(yī)療制度是中國醫(yī)療保障制度史的重要一頁，同時(shí)又為當(dāng)今新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重建和完善提供了借鑒。本文選擇1949～1984年山西省稷山縣太陽村(公社)衛(wèi)生工作作為考察對象，是由于作為當(dāng)時(shí)聞名全國的衛(wèi)生紅旗單位，其在農(nóng)村公共衛(wèi)生和合作醫(yī)療建設(shè)方面具有很強(qiáng)的代表性，而1984年則是人民公社解體時(shí)間。
　　
　　一
　　
　　1949年9月，全國衛(wèi)生行政會(huì)議召開，會(huì)議針對舊中國遺留下來的缺醫(yī)少藥、醫(yī)療衛(wèi)生條件極差的狀況，提出衛(wèi)生建設(shè)總方針以預(yù)防為主，工作重點(diǎn)是保證生產(chǎn)和國防建設(shè)，并面向農(nóng)村、工礦，依靠群眾開展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。1950年8月，第一屆全國衛(wèi)生工作會(huì)議又確定面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)的衛(wèi)生原則，以危害人民健康最大的天花、麻疹、鼠疫、霍亂等20種傳染病為防治目標(biāo)，開展愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。隨之，全國各地積極開展防疫工作，群眾性衛(wèi)生工作也在各地鋪開。1951年“五一”前后，山西省發(fā)起以學(xué)生為先鋒的群眾性衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。稷山縣響應(yīng)省委號召，組織以學(xué)生為主的群眾性清潔衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，清掃街巷、撲打蒼蠅。5月22日，縣政府召開“行政村衛(wèi)生員會(huì)議”，部署清潔衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。隨后，農(nóng)村戶戶訂立衛(wèi)生公約，環(huán)境大掃除全面啟動(dòng)。1952年，全國人民響應(yīng)毛澤東號召，掀起以反美細(xì)菌戰(zhàn)為中心的愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。4月，山西省防疫委員會(huì)成立，稷山縣及各行政村也相應(yīng)成立防疫委員會(huì)，發(fā)動(dòng)群眾開展“個(gè)人凈、家里凈、院里凈、街巷凈”和“滅蠅、滅蚤、滅虱、滅鼠、滅蚊”的“四凈五滅”運(yùn)動(dòng)。8月，省防疫委員會(huì)改稱省愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)，各縣村防疫委員會(huì)的名稱也相應(yīng)作了修改(簡稱愛衛(wèi)會(huì))。經(jīng)此運(yùn)動(dòng)，稷山縣衛(wèi)生工作有了很大進(jìn)步。據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)年全境清除垃圾3.6萬余大車，滅蠅2976萬只，捕鼠1.4萬余只，墊整污水坑352處，清掃整理大街小巷1850條，涌現(xiàn)出29個(gè)衛(wèi)生模范村，其中太陽村、三堡村和清水莊三個(gè)村的衛(wèi)生工作獲得全縣公認(rèn)，年底又被運(yùn)城專署“衛(wèi)生表模大會(huì)”授予衛(wèi)生模范村稱號。
　　1953年9月4日，山西省政府在太原召開全省反細(xì)菌戰(zhàn)廣播動(dòng)員大會(huì)，動(dòng)員人民大力開展以反細(xì)菌戰(zhàn)為中心、以“四凈五滅”為內(nèi)容的愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。1954年春節(jié)后，“四凈五滅”運(yùn)動(dòng)經(jīng)?；?。1955年，稷山縣在運(yùn)城專署組織的衛(wèi)生觀摩檢查后被確定為全省衛(wèi)生重點(diǎn)縣。以此為起點(diǎn)，稷山縣衛(wèi)生工作更上一層樓。特別是在1956年1月23日中共中央政治局頒發(fā)《全國農(nóng)業(yè)發(fā)展綱要(草案)》之后，稷山縣響應(yīng)中央提出的從1956年開始在5年、7年或12年內(nèi)基本消滅老鼠、麻雀、蒼蠅、蚊子的號召，開展清除糞便、垃圾、污水和改良廁所、畜圈、禽窩、水井、池塘、爐灶、窗戶、街巷、糞堆、污水坑以及滅老鼠、麻雀、蒼蠅、蚊子(簡稱三除、十改良、滅四害)運(yùn)動(dòng)，大刀闊斧地進(jìn)行街道擴(kuò)寬、死巷打通、路面平整、殘?jiān)怼Ρ诜鬯⒌拇迦荽迕舱砉ぷ?，徹底清除了各個(gè)角落的糞便、垃圾、雜草、污水，并鏟除或挖墊了多年未動(dòng)過的磨坊、碾坊、牛棚、灰渣堆等。在此過程中，太陽村總結(jié)出“七掃、八挖、十四清除”的經(jīng)驗(yàn)，并因之成為典型衛(wèi)生村。1956年2月，太陽村派代表出席了全省愛國衛(wèi)生先進(jìn)代表大會(huì)。7月，省委文教部將晉南地委文教部《關(guān)于稷山縣太陽村黨支部是如何結(jié)合生產(chǎn)開展愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的通報(bào)》轉(zhuǎn)發(fā)全省，太陽村由此成為全省知名的愛國衛(wèi)生模范村。
　　值得注意的是，1950年8月，衛(wèi)生部召開第一屆全國衛(wèi)生工作會(huì)議，決定有步驟地發(fā)展和健全全國的基層衛(wèi)生組織，要求農(nóng)村每個(gè)鄉(xiāng)都要建立醫(yī)療衛(wèi)生組織。1951年4月4日，衛(wèi)生部公布《關(guān)于調(diào)整醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)公私關(guān)系的決定》，提出要發(fā)展合作性質(zhì)的聯(lián)合診所，強(qiáng)調(diào)各地衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)對私人聯(lián)合經(jīng)營的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)予適當(dāng)鼓勵(lì)、指導(dǎo)和扶助，并動(dòng)員個(gè)別醫(yī)務(wù)人員組織聯(lián)合醫(yī)院或聯(lián)合診所，使其成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的助手，對合作性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)幫助發(fā)展。1952年，第二屆全國衛(wèi)生工作會(huì)議召開。兩次全國衛(wèi)生工作會(huì)議先后確定將“面向工農(nóng)兵”、“預(yù)防為主”、“團(tuán)結(jié)中西醫(yī)”和“衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合”四項(xiàng)原則作為全國衛(wèi)生工作指導(dǎo)原則。在中央號召下，1952年太陽村就開展了婦幼衛(wèi)生保健工作，建立了醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)并進(jìn)行了不斷的改進(jìn)和提高。1955年7月運(yùn)城專署到稷山縣進(jìn)行衛(wèi)生觀摩檢查，表揚(yáng)“該縣自1952年開展愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)以來，先后培養(yǎng)和鞏固了太陽、南松鶴、東坦等8個(gè)衛(wèi)生模范村”。至1955年前，全縣已建立25個(gè)醫(yī)生聯(lián)合診所和14個(gè)醫(yī)療站。1955年，稷山縣又將原有聯(lián)合診所按自愿原則改組為13個(gè)農(nóng)業(yè)社聯(lián)合舉辦的“鄉(xiāng)保健站”，并以自然村為單位建立了1229個(gè)保健室、226個(gè)接生站或托兒所，每個(gè)鄉(xiāng)都設(shè)有保健員，這樣就在鄉(xiāng)、農(nóng)業(yè)社都建立起了保健組織。同年，太陽村農(nóng)業(yè)社首次拿出30元錢辦起村保健室，復(fù)訓(xùn)接生員，培訓(xùn)保健員，以推動(dòng)全村衛(wèi)生工作。當(dāng)時(shí)，村保健室經(jīng)營藥品，對社員實(shí)行“出三角免四費(fèi)”(即免掛號費(fèi)、診斷費(fèi)、注射費(fèi)、出診費(fèi))的包醫(yī)不包藥醫(yī)療制度。此做法在1957年全省農(nóng)村衛(wèi)生保健工作會(huì)議上得到肯定。
　　1958年下半年，由于“大躍進(jìn)”和人民公社化運(yùn)動(dòng)的開展，人民公社加強(qiáng)了對衛(wèi)生工作的領(lǐng)導(dǎo)，將衛(wèi)生工作納入總體規(guī)劃，各有關(guān)部門強(qiáng)化協(xié)作、合理安排人力物力，太陽村衛(wèi)生事業(yè)得到快速發(fā)展。在合作醫(yī)療方面，1958年9月太陽村改保健室為保健站，并從次年1月開始正式實(shí)行社員“大家集資、治病免費(fèi)”的合作醫(yī)療制度。1959年11月，衛(wèi)生部在稷山縣召開全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議，大會(huì)由衛(wèi)生部部長李德全、副部長徐運(yùn)北主持，會(huì)議以大會(huì) 報(bào)告、分組討論和參觀相結(jié)合的方式進(jìn)行，代表們參觀太陽等村后立即形成“學(xué)稷山、趕稷山、超稷山”的熱潮。會(huì)后，衛(wèi)生部于1959年12月16日向中央上報(bào)《關(guān)于全國農(nóng)村衛(wèi)生工作山西稷山現(xiàn)場會(huì)議情況的報(bào)告》及附件《關(guān)于人民公社衛(wèi)生工作幾個(gè)問題的意見》，充分肯定了人民公社社員集體保健醫(yī)療制度，同時(shí)又提出了具體的建議：公社社員醫(yī)療制度應(yīng)從當(dāng)?shù)厣a(chǎn)發(fā)展水平、群眾覺悟程度、適當(dāng)減輕群眾負(fù)擔(dān)、合理解決醫(yī)務(wù)人員工資待遇和逐步發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)等幾個(gè)方面考慮；目前極少數(shù)經(jīng)濟(jì)富裕的人民公社堅(jiān)持實(shí)行社辦公費(fèi)醫(yī)療辦法可繼續(xù)試行，而另一些人民公社實(shí)行誰看病誰出錢的辦法也不要急于改變過來，應(yīng)根據(jù)公社生產(chǎn)發(fā)展水平和群眾覺悟程度逐步改變?yōu)榧w保健醫(yī)療制度；衛(wèi)生人員工資待遇應(yīng)以一般不低于公社化前工資待遇為宜。
　　1960年2月2日，中共中央向各省、市、自治區(qū)黨委轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部黨組報(bào)告及附件，中央在批語中肯定“衛(wèi)生部黨組關(guān)于全國農(nóng)村衛(wèi)生工作山西稷山現(xiàn)場會(huì)議的報(bào)告及其附件很好”要求各地參照執(zhí)行。合作醫(yī)療自此成為政府在農(nóng)村實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生工作的一項(xiàng)基本制度。5月18日，《健康報(bào)》發(fā)表社論《積極推行基本保健醫(yī)療制度》，進(jìn)一步肯定了稷山縣的做法。此后，稷山縣大力推廣太陽村實(shí)行的集體合作醫(yī)療制度，在新興工廠、牧場、林場、水庫，公共食堂、托兒所、幼兒園等集體生活和集體福利事業(yè)單位建了大大小小的保健站和保健室。全縣保健站從公社化前的13個(gè)發(fā)展到公社化后的135個(gè)，保健室從187個(gè)發(fā)展到1000多個(gè)，初步形成一個(gè)遍及全縣的衛(wèi)生醫(yī)療保健網(wǎng)。所有保健站、保健室還為每人每戶建了醫(yī)療卡片和保健檔案，基本做到了“普通疾病不出社，一般小病不出區(qū)，工傷急病不出隊(duì)”，“掛竿報(bào)病，醫(yī)生上門，田間巡回，地頭看病”。不過，由于這種快速發(fā)展是在“大躍進(jìn)”和人民公社化運(yùn)動(dòng)推動(dòng)下完成的，因此不可能不受到當(dāng)時(shí)“左”的錯(cuò)誤的影響。在人民公社“共產(chǎn)風(fēng)”泛濫之時(shí)，合作醫(yī)療也刮起“共產(chǎn)風(fēng)”，搞“供給制”，實(shí)行“看病不要錢”。這些不切實(shí)際的做法脫離了農(nóng)村現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)條件和農(nóng)民覺悟水平，使得合作醫(yī)療制度難以正常持久發(fā)展，一些地方不到兩年就發(fā)生了“一緊二松三垮臺(tái)四重來”的情形。正如1962年8月衛(wèi)生部《關(guān)于調(diào)整農(nóng)村基層衛(wèi)生組織問題的意見(草案)》對“大躍進(jìn)”期間合作醫(yī)療失誤所歸納的那樣：“改變所有制過急過快，不適當(dāng)?shù)匕崖?lián)合診所和個(gè)體開業(yè)醫(yī)生由公社或國家包下來，在布局上集中過多過大，在工作上統(tǒng)得過多，管得過死，對聯(lián)合診所的人力物力有平調(diào)現(xiàn)象；還不適當(dāng)?shù)匚蘸桶膊辶艘恍┏跫壭l(wèi)生人員和行政勤雜人員，致使機(jī)構(gòu)龐雜，脫產(chǎn)人員過多；工資待遇也有平均主義，醫(yī)生的工資一般都比公社化以前降低，……在治病方面，一個(gè)時(shí)期有公社包下來的傾向?！?
　　
　　二
　　
　　從1960年起，國民經(jīng)濟(jì)出現(xiàn)暫時(shí)困難，山西省將愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)重點(diǎn)放在搞好集體生產(chǎn)和生活的衛(wèi)生工作上，派衛(wèi)生員深入食堂，研究、指導(dǎo)飲食營養(yǎng)衛(wèi)生和防治營養(yǎng)不良性水腫等疾病。當(dāng)時(shí)稷山縣許多農(nóng)村衛(wèi)生工作出現(xiàn)衰敗景象，但太陽村仍繼續(xù)開展衛(wèi)生工作并搞得有聲有色。他們一面認(rèn)真貫徹勞逸結(jié)合政策，一面組織保健站全體醫(yī)務(wù)人員深入食堂、田間，指導(dǎo)群眾生活，開展勞動(dòng)保護(hù)。與此同時(shí)，為災(zāi)后防疫，太陽村挨門逐戶調(diào)查，采取各種預(yù)防措施，健全疫情報(bào)告和病情巡視制度，成績最突出的是婦幼保健工作。大隊(duì)支部為進(jìn)一步解放婦女勞力，充分發(fā)揮婦女在生產(chǎn)中的作用，建立起一套健全的衛(wèi)生保健組織，即婦產(chǎn)院——生產(chǎn)大隊(duì)——嬰兒室——托兒所——幼兒園。從孕育期開始，婦女衛(wèi)生、勞動(dòng)保護(hù)與嬰兒保健掛鉤，嬰兒出生后婦產(chǎn)院、嬰兒室、托兒所、幼兒園一條龍，幼兒園與小學(xué)掛鉤，保證了兒童從出生、撫育、教育到成長有一套完整的教養(yǎng)衛(wèi)生保健組織。如此，保障了婦女兒童的身體健康，提高了婦女出勤率，解除了影響婦女生產(chǎn)勞動(dòng)的疾病痛苦。由于太陽村高度重視衛(wèi)生保健工作以及保健工作人員的努力工作，大大減少了疾病傳染媒介，保證了群眾身體健康，提高了勞動(dòng)出勤率，增收了糧食，度過了生活困難時(shí)期。
　　1961年5月，太陽公社正式成立時(shí)有10個(gè)生產(chǎn)大隊(duì)、80個(gè)生產(chǎn)小隊(duì)，每個(gè)生產(chǎn)大隊(duì)均建立保健站，計(jì)有保健室60個(gè)、保健箱111個(gè)、保健員97個(gè)、產(chǎn)院8個(gè)、接生站2個(gè)、助產(chǎn)員37名、保育員188名。太陽村和西里兩個(gè)大隊(duì)實(shí)行集體醫(yī)療，其余大隊(duì)均只收五角錢的保健費(fèi)。
　　1963年，伴隨國民經(jīng)濟(jì)好轉(zhuǎn)，山西省委于3月4日批轉(zhuǎn)省衛(wèi)生廳黨組《關(guān)于稷山縣群眾衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的調(diào)查報(bào)告》，要求各級黨委加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步開展愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行，“衛(wèi)生工作稷山化”再動(dòng)員，并普遍注意結(jié)合生產(chǎn)勤儉辦事、講求實(shí)效、不圖形式、提高衛(wèi)生治本質(zhì)量。稷山縣響應(yīng)省委號召，愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)再趨活躍，開展了轟轟烈烈的“學(xué)太陽、趕太陽”運(yùn)動(dòng)，太陽村人民更是信心百倍、干勁十足地將衛(wèi)生工作做到了經(jīng)?；⒅贫然?、習(xí)慣化。由于棉糧普遍增產(chǎn)，社員收入大大增加，絕大部分社員都整修了房屋、粉刷了墻壁、美化了宿舍，衛(wèi)生工作進(jìn)入一個(gè)新階段。到1964年冬，太陽村又開始大搞“兩管五改”①的衛(wèi)生治本工作，將社員戶的一部分廁所改良為“磚砌茅槽、子口蓋”廁所，將一部分雞窩改為“上下蛋、中夜宿、下盛糞”三層，將一部分豬圈改為吃、臥、便三隔離。經(jīng)此標(biāo)本兼治措施的實(shí)施，太陽村環(huán)境衛(wèi)生大大改觀。在衛(wèi)生保健工作方面，太陽公社和13個(gè)生產(chǎn)大隊(duì)均建立了7～9人組成的愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)、除害滅病指揮部組(公社是指揮部、大隊(duì)是指揮組)和計(jì)劃生育指導(dǎo)組，107個(gè)生產(chǎn)隊(duì)都成立了3人衛(wèi)生組(衛(wèi)生隊(duì)長、婦女隊(duì)長、保健員3人組成)，每個(gè)作業(yè)組約10戶左右，均設(shè)1名衛(wèi)生員。公社有一座中心保健站，各個(gè)生產(chǎn)大隊(duì)均設(shè)隊(duì)辦保健站，健全了組織機(jī)構(gòu)。公社書記親自擔(dān)任愛衛(wèi)會(huì)主任，負(fù)責(zé)衛(wèi)生保健工作，將衛(wèi)生保健工作列入議事日程，堅(jiān)持“四個(gè)統(tǒng)一”即抓生產(chǎn)的同時(shí)統(tǒng)一研究衛(wèi)生、統(tǒng)一布置衛(wèi)生、統(tǒng)一匯報(bào)衛(wèi)生、統(tǒng)一檢查衛(wèi)生，形成了條條有人管理、塊塊有專業(yè)隊(duì)伍的上下縱橫的衛(wèi)生保健網(wǎng)，做到了無病早預(yù)防、有病早治療、預(yù)防注射及時(shí)進(jìn)行、發(fā)現(xiàn)疾病醫(yī)藥上門，基本實(shí)現(xiàn)了小病不離隊(duì)、大病不出社、就近就醫(yī)、支援農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的社會(huì)主義建設(shè)目標(biāo)。
　　1965年1月，衛(wèi)生部決定在15所醫(yī)學(xué)院中縮短學(xué)制，增加招生，為農(nóng)村培養(yǎng)醫(yī)生。與此同時(shí)，衛(wèi)生部黨組還向中央上報(bào)《關(guān)于城市組織巡回醫(yī)療隊(duì)下農(nóng)村配合社會(huì)主義教育運(yùn)動(dòng)進(jìn)行防病治病工作的報(bào)告》，提出城市衛(wèi)生人員到農(nóng)村防病治病，開展巡回醫(yī)療，應(yīng)像干部參加勞動(dòng)一樣作為一種制度；凡主治醫(yī)師以上高級醫(yī)藥衛(wèi)生人員除年老體弱多病者外，都應(yīng)分期分批輪流參加。1月27日，中央同意并批轉(zhuǎn)這個(gè)報(bào)告。6月26日，毛澤東又發(fā)出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的指示，這是農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)。10月，山西省委批準(zhǔn)衛(wèi)生廳《關(guān)于把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村的報(bào)告》，要求各地貫徹執(zhí)行。據(jù)此，太陽公社，在做好衛(wèi)生人員和干部群眾政治思想工作的基礎(chǔ)上，大隊(duì)衛(wèi)生所實(shí)行亦農(nóng)亦醫(yī)，大隊(duì)衛(wèi)生人員待遇由工資制改工分制。是年，全公社設(shè)衛(wèi)生院一座、大隊(duì)衛(wèi)生所12個(gè)、衛(wèi)生員46人，其中公社衛(wèi)生院11人、各大隊(duì)衛(wèi)生所35人。這次醫(yī)療改革后，絕大多數(shù)醫(yī)生表示滿意，認(rèn)為既密切了與社員的關(guān)系又鍛煉和改造了自己，更靠近了集體和社會(huì)主義。他們不計(jì)較工分待遇，大隊(duì)定多少算多少，有的甚至將自己補(bǔ)助工分拿出一部分讓給老醫(yī)生，有的還提出不要補(bǔ)助工分而利用早、中、晚休息時(shí)間給群眾看病。在資金及管理方面，舊保健站資金屬于公社衛(wèi)生所墊借和醫(yī)生個(gè)人投資，經(jīng)盤點(diǎn)定價(jià)后由大隊(duì)一次或多次清還。在藥品和資金管理方面，絕大部分是會(huì)計(jì)管錢管賬、醫(yī)生管藥；即便有少數(shù)醫(yī)生自己管理，也實(shí)行錢、賬、物分開，日清月結(jié)，做到了“三對口”。簡言之，這一階段太陽村衛(wèi)生工作最突出的特點(diǎn)就是制度化，制定了《太陽公社1965年衛(wèi)生保健工作計(jì)劃草案》、《太陽公社舉辦社隊(duì)衛(wèi)生組織及亦農(nóng)亦醫(yī)試行方案》，對衛(wèi)生院(所)的性質(zhì)、經(jīng)費(fèi)開支和來源、領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系、工作任務(wù)以及衛(wèi)生人員請假、勞動(dòng)、財(cái)務(wù)管理、工作等做出明確規(guī)定，基本上解決了群眾看病難的問題。
　　然而，正值太陽村衛(wèi)生工作向前發(fā)展之際，“文化大革命”爆發(fā)了。山西省各級愛衛(wèi)會(huì)及辦事機(jī)構(gòu)或撤除或并入衛(wèi)生防疫站，工作陷入癱瘓狀態(tài)。1969年7月8日，周恩來在全國衛(wèi)生工作會(huì)議上重申開展愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的重要性，要求“全國城鄉(xiāng)各地要年年在春初夏中搞一二次，定為常例，不再廢除”。1970年，山西省愛衛(wèi)會(huì)工作由各級革委會(huì)衛(wèi)生局兼管，逐步恢復(fù)工作。此后，山西農(nóng)村合作醫(yī)療制度得到廣泛普及和超常規(guī)發(fā)展。稷山縣太陽公社衛(wèi)生工作繼續(xù)前進(jìn)，大力開展以除四害為主的環(huán)境衛(wèi)生、飼養(yǎng)衛(wèi)生和家庭衛(wèi)生的愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和合作醫(yī)療普及工作。到1973年，全社90％的廁所和豬圈進(jìn)行了改良和整修，有的大隊(duì)用上土自來水，社員家庭爐灶普遍改良成防塵省煤的“聚風(fēng)灶”或“會(huì)風(fēng)灶”，大大改善了家庭衛(wèi)生。多數(shù)生產(chǎn)隊(duì)加強(qiáng)糞便管理，實(shí)行地頭堆封，進(jìn)行無害化處理，既提高了肥效又改變了環(huán)境衛(wèi)生，控制了蚊蠅孳生，從而使“四害”密度大為減少，蚊、鼠、臭蟲基本消滅。太陽村人民積極探索，制作了糞便無害化處理電動(dòng)儀和農(nóng)村模型，并在1974年在廣州交易會(huì)上向外國友人展示。在合作醫(yī)療方面，將原大隊(duì)“衛(wèi)生所”、“保健院”改為合作醫(yī)療服務(wù)站；建立了以貧下中農(nóng)為主體，由貧下中農(nóng)代表和大隊(duì)支委、革命委員會(huì)主要干部及革命的醫(yī)務(wù)人員代表組成的合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組，使貧下中農(nóng)掌握農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生大權(quán)；制訂了合作醫(yī)療資金籌集辦法，原則上規(guī)定群眾自己出錢，按人均攤，每人每年以2～3元為宜，生產(chǎn)隊(duì)公益金補(bǔ)助，公社社員參加合作醫(yī)療后享受免費(fèi)治病。加之，山西省從1970年開始開展農(nóng)村戰(zhàn)備醫(yī)療網(wǎng)建設(shè)以及1973年提出力爭第四個(gè)五年計(jì)劃期間全省普及合作醫(yī)療計(jì)劃，太陽人民公社于1970年在全社14個(gè)大隊(duì)普遍實(shí)行合作醫(yī)療，到1973年10月份便實(shí)現(xiàn)了社隊(duì)聯(lián)辦、隊(duì)為基礎(chǔ)的社辦合作醫(yī)療制度。
　　1978年4月，中共中央和國務(wù)院決定重建中央愛衛(wèi)會(huì)。5月，山西省愛衛(wèi)會(huì)重組。中共十一屆三中全會(huì)后，隨農(nóng)村經(jīng)濟(jì)政策調(diào)整改革和工作重心轉(zhuǎn)移，農(nóng)村愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)內(nèi)容發(fā)生變化。1981年前后，太陽村圍繞衛(wèi)生建設(shè)和住房建設(shè)進(jìn)行新農(nóng)村規(guī)劃，將愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)與“五講四美”結(jié)合起來，而合作醫(yī)療制度則開始陷入困境。盡管1979年衛(wèi)生部召開全國衛(wèi)生局長會(huì)議并在會(huì)后頒布《農(nóng)村合作醫(yī)療章程(試行草案)》，山西省衛(wèi)生廳也于次年1月30日發(fā)出《關(guān)于加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，整頓搞好合作醫(yī)療的通知》，強(qiáng)調(diào)“合作醫(yī)療作為一種醫(yī)療保健制度，在今后一定時(shí)間內(nèi)仍是解決廣大農(nóng)民防治疾病的一種好方法”，須堅(jiān)定不移地執(zhí)行這一方針。但這未能挽救合作醫(yī)療走向衰落的局面。1980年，國務(wù)院批準(zhǔn)《衛(wèi)生部關(guān)于允許個(gè)體開業(yè)行醫(yī)問題的請示報(bào)告》，稷山縣當(dāng)年就有部分醫(yī)務(wù)人員退休并辦起家庭診所。1981年全縣農(nóng)村體制改革后，衛(wèi)生所經(jīng)費(fèi)和人員報(bào)酬普遍發(fā)生困難，合作醫(yī)療呈現(xiàn)出由集體舉辦向私人經(jīng)營過渡的趨勢，1982年后則完全實(shí)行醫(yī)生承包制。1984年，太陽人民公社易名太陽鄉(xiāng)，各大隊(duì)改稱村，原大隊(duì)衛(wèi)生所改名村衛(wèi)生所，村級醫(yī)療已呈多元化格局。
　　
　　三
　　
　　當(dāng)前，新型合作醫(yī)療制度正在全國范圍內(nèi)的農(nóng)村地區(qū)逐步推開。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施將為廣大農(nóng)民建立起一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，幫助農(nóng)民提高抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，使廣大農(nóng)民群眾能及時(shí)享有基本的醫(yī)療保健服務(wù)。但是這一新生事物總體上還在試點(diǎn)當(dāng)中，其生命力特別是與市場經(jīng)濟(jì)新體制的契合性還有待觀察，以往的工作，無論是成功的經(jīng)驗(yàn)還是失敗的教訓(xùn)，都會(huì)成為今后改革創(chuàng)新中的啟迪和營養(yǎng)。
　　稷山縣30多年的農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展歷程表明，以往我們的農(nóng)村公共衛(wèi)生工作取得了相當(dāng)大的成就。新中國成立初始，農(nóng)村衛(wèi)生條件極其惡劣，蚊蠅、老鼠成群，地方病和常見病流行，而國家資源卻又異常匱乏，中央政府因之將農(nóng)村公共衛(wèi)生的主要目標(biāo)放在改善農(nóng)民生存環(huán)境方面，試圖以“一根針、一把草”的簡單方式來逐步緩解或解決農(nóng)村缺醫(yī)少藥的局面，并努力保障農(nóng)民享有最基本的醫(yī)療衛(wèi)生保健。這些舉措或所進(jìn)行的各種努力在當(dāng)時(shí)特定環(huán)境下取得了較好效果。具體言之，可從以下幾個(gè)層面認(rèn)識：第一，改善了農(nóng)村公共衛(wèi)生環(huán)境。如太陽村由于愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的開展，過去狹窄、臟污的街道已整修成寬敞、平坦的馬路，馬路兩旁柳樹松柏成行；按段設(shè)置了土制痰盂、磚砌垃圾箱；街頭有花園，院內(nèi)有花池；大街小巷、室內(nèi)室外整潔干凈；戶戶訂立衛(wèi)生公約并置有防蠅防塵設(shè)備；人人愛清潔，個(gè)個(gè)講衛(wèi)生，養(yǎng)成了勤洗臉、勤曬被褥及不隨地吐痰和大小便等良好衛(wèi)生習(xí)慣。也就是說，太陽村衛(wèi)生工作已不再是簡單的除害滅病，而將之與美化環(huán)境有機(jī)地結(jié)合了起來。第二，提高了農(nóng)民健康水平，增進(jìn)了群眾生活水準(zhǔn)。在幾十年的衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)中，太陽村(公社)由于認(rèn)真貫徹“預(yù)防為主、積極治療”的醫(yī)療方針，地方疾病和多發(fā)病逐年減少。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在建國后的前8年，太陽村沒有發(fā)生過任何傳染病，一般病癥發(fā)病率也大為降低。特別是合作醫(yī)療制度實(shí)施后，醫(yī)生經(jīng)常登門看病，到田間巡回醫(yī)療，并定期進(jìn)行預(yù)防接種、預(yù)防服藥和身體檢查，社員健康水平大大提高，諸如沙眼、蛔蟲、肝炎等常見病或多發(fā)病的發(fā)病率由1958年的20.9％下降到1981年的3.5％。與此同時(shí)，太陽村自20世紀(jì)50年代初就以“從生產(chǎn)出發(fā)，為生產(chǎn)服務(wù)，緊密結(jié)合生產(chǎn)，開展衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)”為原則，以致衛(wèi)生工作不僅沒有影響農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，反而促進(jìn)了糧食產(chǎn)量的提高。1954年，初級社成立后，太陽村黨支部召開老農(nóng)座談會(huì)，總結(jié)出“七掃、八挖、十四清除”等29種積肥方法，并將掃地積肥定為一項(xiàng)制度。通過該制度的實(shí)施，每年至少積肥4000余大車，占到施肥總量的30％以上。又因肥料增多，糧食產(chǎn)量自然增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，到1963年，平均畝產(chǎn)量已由1949年前不足百斤提高到了244斤，社員吃糧標(biāo)準(zhǔn)則由1952年每人每年平均300余斤增加到了382斤，若加上自留地收入可達(dá)500斤左右。第三，增強(qiáng)了人們的醫(yī)療衛(wèi)生意識，改變了人們的精神面貌。太陽村(公社)在衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)中積極貫徹衛(wèi)生部關(guān)于衛(wèi)生宣傳教育的基本方針和政策，大抓衛(wèi)生宣傳，普及衛(wèi)生科學(xué)常識，破除封建迷信和其他不良習(xí)慣。該村黨支部利用板報(bào)、廣播筒、展覽館、文娛活動(dòng)、各種會(huì)議和趕會(huì)等場合進(jìn)行宣傳，通過真人真事說明講衛(wèi)生的好處和不講衛(wèi)生的害處，提高干部和群眾的認(rèn)識水平。衛(wèi)生保健人員還結(jié)合實(shí)際自編教材，根據(jù)季節(jié)特點(diǎn)定期到冬學(xué)、民校、小學(xué)向群眾系統(tǒng)講解衛(wèi)生常識或舉辦衛(wèi)生知識講座。赤腳醫(yī)生或衛(wèi)生員在治療病人時(shí)則有針對性地介紹一些與病人有關(guān)的衛(wèi)生知識，增進(jìn)他們的防病治病意識。這些方法對改進(jìn)群眾衛(wèi)生盲的狀況起到了較好的作用。經(jīng)過宣傳教育，太陽村群眾樹立起“以衛(wèi)生為榮，以不衛(wèi)生為恥”的榮辱觀。第四，婦幼保健工作得到高度重視，計(jì)劃生育普遍開展。稷山縣各級衛(wèi)生部門大力開展婦幼保健人員訓(xùn)練，廣泛宣傳婦幼衛(wèi)生知識，普及新法接生，各種婦科病癥和新生兒患病率逐年減少。據(jù)資料介紹，到1959年，全縣產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視已初步形成制度，基本消滅了危害嚴(yán)重的產(chǎn)褥熱和新生兒破傷風(fēng)。合作醫(yī)療實(shí)行后，縣婦幼保健站和村婦幼保健站則定期甚至年年對婦女病進(jìn)行普查普治，做到了及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病及時(shí)治療，大大減少了婦女的病痛。太陽村黨支部還積極響應(yīng)國家號召，動(dòng)員群眾實(shí)行計(jì)劃生育。到1978年，有80％以上的已婚婦女做了絕育手術(shù)。太陽村(公社)公共衛(wèi)生工作之所以能夠取得如此成就，其關(guān)鍵要素在于：各級黨政領(lǐng)導(dǎo)人高度重視，典型示范、廣泛推廣，衛(wèi)生工作制度化、經(jīng)?；约稗r(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)或合作醫(yī)療制度的建立。
　　這一時(shí)期的公共衛(wèi)生事業(yè)是建立在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制和高度集中的政治體制以及低醫(yī)療保障水平基礎(chǔ)上的，并與歷次政治運(yùn)動(dòng)關(guān)系密切。改革開放后，由于經(jīng)濟(jì)體制逐漸向市場經(jīng)濟(jì)過渡，原有的農(nóng)村公共衛(wèi)生機(jī)制因無法適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的重大轉(zhuǎn)變而最終走向了解體。進(jìn)一步說，這一時(shí)期農(nóng)村公共衛(wèi)生工作成就亦大，教訓(xùn)亦多。其教訓(xùn)可歸結(jié)以下幾點(diǎn)：第一，1949～1984年間的愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)既是一次衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)又是一次政治運(yùn)動(dòng)，其隨政治運(yùn)動(dòng)的不斷開展而開展，并隨政治運(yùn)動(dòng)的升級而深深打上政治意識形態(tài)的烙印，忽視了衛(wèi)生醫(yī)療工作的內(nèi)在發(fā)展規(guī)律，太陽村(公社)衛(wèi)生工作發(fā)展過程中的幾個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)都與政治關(guān)系密切。第二，在愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)中，特別是在“文化大革命”時(shí)期，選擇和培養(yǎng)衛(wèi)生人員的第一標(biāo)準(zhǔn)是政治品質(zhì)和出身，許多出身不好而有一定文化素質(zhì)的社員被拒之門外。在衛(wèi)生人員學(xué)習(xí)時(shí)首先強(qiáng)調(diào)政治學(xué)習(xí)，一般都沒有經(jīng)過正式訓(xùn)練，只是參加簡單培訓(xùn)或通過自己摸索而懂得衛(wèi)生員職責(zé)和一些衛(wèi)生防疫知識。據(jù)太陽公社白池大隊(duì)衛(wèi)生員高保慶所述，他獲得衛(wèi)生知識的渠道是：每年公社兩次集訓(xùn)，大隊(duì)保健站每月兩次集體學(xué)習(xí)和工作例會(huì)，此外就是自學(xué)，即“邊學(xué)邊做、邊做邊學(xué)、做做學(xué)學(xué)、學(xué)學(xué)做做”。可見，當(dāng)時(shí)政治教育壓倒了專業(yè)教育，衛(wèi)生人員不能接受良好的正規(guī)教育，知識十分有限，所以在向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型過程中不得不退出三級醫(yī)療保健網(wǎng)。第三，由于20世紀(jì)50年代末以后農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的所有制結(jié)構(gòu)迅速向集體所有制轉(zhuǎn)變，個(gè)體行醫(yī)人員大幅度減少，特別是“文化大革命”時(shí)期個(gè)體行醫(yī)被當(dāng)作“走資本主義道路”完全取締，形成了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)基本由社隊(duì)包辦的格局。歷史證明，在我國這樣一個(gè)人口眾多、幅員遼闊的大國，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)由社隊(duì)包辦顯然力不從心，既不利于調(diào)動(dòng)農(nóng)村社會(huì)各方面力量，又不利于及時(shí)滿足群眾多種多樣的醫(yī)療保健需要。以往的合作醫(yī)療本身缺乏有效的約束機(jī)制和合理的補(bǔ)償機(jī)制，社隊(duì)不堪重負(fù)，醫(yī)療費(fèi)用拖欠現(xiàn)象嚴(yán)重，故在改革開放后迅速崩潰?？傊?0世紀(jì)80年代以前的農(nóng)村衛(wèi)生工作處于較低水平，農(nóng)村合作醫(yī)療屬于體制外的一種社會(huì)保障，存在明顯的時(shí)代特征。

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