從2014年1月1日起，“奧巴馬醫(yī)保法”開始動(dòng)真格的了。首先是美國(guó)民眾購(gòu)買的奧巴馬醫(yī)改法案下的新醫(yī)保開始生效。但有爭(zhēng)議的是，目前還沒有醫(yī)保的美國(guó)民眾必須于今年3月31日前購(gòu)買醫(yī)保，否則將面臨不低于95美元的個(gè)人應(yīng)繳稅收入1%的罰款，2015年和2016年的最低罰金數(shù)額將依次遞增至325美元和695美元。

　　俗稱“奧巴馬醫(yī)保法”的《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》是由美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬于2010年3月23日在白宮簽署的。這份法案在美國(guó)歷史上首次明文規(guī)定，幾乎所有美國(guó)人都應(yīng)在2014年4月前擁有醫(yī)療保險(xiǎn)。這是自1965年由聯(lián)邦政府向65歲以上老人提供免費(fèi)醫(yī)療(Medicare)和州政府向赤貧者提供醫(yī)療資助(Medicaid)這兩種，政府保險(xiǎn)后最大的一次醫(yī)療改革。

　　改變急診室

　　去年12月23日，奧巴馬在白宮工作人員的幫助下，登錄由首都華盛頓特區(qū)自行運(yùn)營(yíng)的醫(yī)改網(wǎng)站，為自己購(gòu)買了最便宜的“銅級(jí)”醫(yī)保產(chǎn)品，每個(gè)月須繳納不到400美元的保費(fèi)。據(jù)白宮官員介紹，總統(tǒng)職務(wù)本來(lái)就提供醫(yī)療保險(xiǎn)，奧巴馬帶頭購(gòu)買醫(yī)保只是象征性舉動(dòng)，意在展示對(duì)醫(yī)改網(wǎng)站的支持。

　　美國(guó)醫(yī)保網(wǎng)站

　　奧巴馬醫(yī)保的目的是為了提高醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面和質(zhì)量。布魯金斯智庫(kù)主管醫(yī)療改革研究中心的董事總經(jīng)理佩特(Kavita Patel)在接受記者采訪時(shí)表示：“在美國(guó)，有5100萬(wàn)人沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)。研究表明，如果你沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，你很有可能提早死亡，或者頻繁地去急診室。這樣最后的賬單金額非常高，最終還是要納稅人為你買單。有醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)個(gè)人健康和國(guó)家經(jīng)濟(jì)健康都有好處，并對(duì)金融前景有好處。”

　　美國(guó)法律規(guī)定，所有接受聯(lián)邦政府保險(xiǎn)的醫(yī)院急診室必須無(wú)條件接收病人，無(wú)論是否有保險(xiǎn)，急診室都必須提供一視同仁的醫(yī)療服務(wù)。所以本應(yīng)只在緊急狀態(tài)下使用的急診室，成為沒有保險(xiǎn)或者購(gòu)買廉價(jià)保險(xiǎn)的窮人的免費(fèi)醫(yī)療場(chǎng)所?？床黄鸩〉娜送系讲∏榧又夭湃ゼ痹\室看病，最后就可以不付賬單一走了之。

　　根據(jù)“美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)”統(tǒng)計(jì)，在2012年美國(guó)醫(yī)院有459億美元的未付賬單，比上一年度增長(zhǎng)11.7%。這些未付賬單被醫(yī)院轉(zhuǎn)嫁到有保險(xiǎn)的人支付的醫(yī)療費(fèi)用里。

　　“個(gè)人上繳的保險(xiǎn)金在奧巴馬醫(yī)保開始前就一直在上漲。醫(yī)療費(fèi)用越來(lái)越貴是原因之一。”佩特表示。

　　越來(lái)越貴的醫(yī)療費(fèi)用又讓更多的人難以負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)，這些人只能去急診室，造成醫(yī)院出現(xiàn)了更多的未付賬單，如此形成了惡性循環(huán)。而且急診室也越來(lái)越擁擠，在美國(guó)的急診室排隊(duì)4、5個(gè)小時(shí)才能見到醫(yī)生絕對(duì)不是奇聞。

　　保險(xiǎn)全覆蓋之后，這種小病不治、急診逃賬的現(xiàn)象可以得到有效遏制。但是這樣的政策一出臺(tái)就受到共和黨的猛烈攻擊。

　　曼哈頓智庫(kù)醫(yī)療改革中心主任鮑洛(Paul Howard)在接受記者采訪時(shí)表示：“15%的美國(guó)人沒有保險(xiǎn)，保險(xiǎn)全覆蓋很有價(jià)值。奧巴馬和共和黨都很在乎這件事，但是實(shí)行方式卻很不同。”

　　共和黨認(rèn)為一切都要自由市場(chǎng)決定，不能一刀切，不能強(qiáng)制公眾買保險(xiǎn)。早在2010年3月奧巴馬剛簽署法案時(shí)，28個(gè)共和黨執(zhí)政的州就聯(lián)合提出控告，要求法院認(rèn)定奧巴馬醫(yī)改侵犯州政府權(quán)力，違反憲法，應(yīng)該被宣布無(wú)效。具有諷刺意味的是，奧巴馬醫(yī)改的具體條款，與總統(tǒng)選舉時(shí)他的挑戰(zhàn)者羅姆尼在2006年其馬薩諸塞州長(zhǎng)任上推行的新醫(yī)保極為類似。

　　美國(guó)最高法院最終于2012年6月裁決奧巴馬醫(yī)改的大部分條款合乎憲法。但是，奧巴馬醫(yī)保要求擴(kuò)大由州政府提供的醫(yī)療資助(Medicaid)，把覆蓋人群收入上限提高到年收入不高于貧困線1.38倍的人群，由此增加的開支由聯(lián)邦政府補(bǔ)助，這一規(guī)定被最高法院認(rèn)為侵犯了州政府權(quán)力，予以廢除，改為各州自由加入。目前有26個(gè)州接受聯(lián)邦補(bǔ)助擴(kuò)大了醫(yī)療資助的范圍，2個(gè)州還未決定，23個(gè)共和黨執(zhí)政的州拒絕接受聯(lián)邦政府的補(bǔ)助，拒絕擴(kuò)大醫(yī)療資助的范圍。

　　雇主可能不愿負(fù)擔(dān)高保費(fèi)

　　奧巴馬醫(yī)改原本旨在提高醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率，然而目前卻曝出有人因此失去保險(xiǎn)的新聞。

　　“我很抱歉，因?yàn)槲业谋ＷC，讓他們陷入尷尬。”2013年11月美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬出現(xiàn)在公眾面前，聲音有點(diǎn)顫抖。

　　奧巴馬：“我很抱歉，因?yàn)槲业谋ＷC，讓他們陷入尷尬。”

　　有媒體援引專家的預(yù)測(cè)，將有8千萬(wàn)人會(huì)因?yàn)樗麄儸F(xiàn)在的醫(yī)療保險(xiǎn)不符合奧巴馬醫(yī)保規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)而被取消，從而失去保險(xiǎn)。而民主黨的2名國(guó)會(huì)議員2013年年底公布了他們的研究報(bào)告，卻聲稱絕大多數(shù)保險(xiǎn)被取消的人，不是失去保險(xiǎn)而是有了更好的新保險(xiǎn)。目前沒有任何可信的官方數(shù)據(jù)顯示，失去保險(xiǎn)的人數(shù)是增加還是減少。

　　奧巴馬在2012年競(jìng)選時(shí)不止一次表示：“如果你喜歡現(xiàn)在的保險(xiǎn)，你能繼續(xù)保有它。”但是在2013年11月，奧巴馬終于在電視上向失去保險(xiǎn)的人表示道歉，同時(shí)允許不符合最低要求的人，舊保險(xiǎn)可以繼續(xù)延長(zhǎng)一年。

　　“有些人失去保險(xiǎn)，是因?yàn)槟切┍ｋU(xiǎn)不符合奧巴馬醫(yī)療的規(guī)定。那些被取消的醫(yī)療保險(xiǎn)是差的保險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司必須取消那些高自費(fèi)項(xiàng)目的保險(xiǎn)、那些不保復(fù)雜保險(xiǎn)項(xiàng)目的保險(xiǎn)。奧巴馬醫(yī)改的一部分就是標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療保險(xiǎn)，如果你有保險(xiǎn)，你就會(huì)知道一定包含生育、癌癥治療等保險(xiǎn)。”布魯金斯的佩特說。

　　“美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)情況，一般由雇主提供，如果雇主不提供，你可以到個(gè)人市場(chǎng)上買，但價(jià)格更貴。”鮑洛說。

　　一般來(lái)說，只有大公司提供的醫(yī)療保險(xiǎn)才符合最低標(biāo)準(zhǔn)，很多中小企業(yè)提供的保險(xiǎn)保費(fèi)雖然很低，但是只負(fù)責(zé)小病不負(fù)責(zé)住院開刀、術(shù)后康復(fù)或者生孩子等昂貴項(xiàng)目，并且年醫(yī)療賬單超過保險(xiǎn)公司支付上限后需要全部自費(fèi)。實(shí)施奧巴馬醫(yī)保后，確實(shí)會(huì)出現(xiàn)雇主不愿負(fù)擔(dān)更高的保費(fèi)，從而把員工推向社會(huì)的現(xiàn)象。

　　如果雇主不愿為員工購(gòu)買保險(xiǎn)，員工就只有到醫(yī)保交易中心去購(gòu)買。聯(lián)邦醫(yī)保交易中心負(fù)責(zé)向36個(gè)州的民眾服務(wù)，其他的州則建立了自己的交易中心。2013年10月聯(lián)邦醫(yī)保中心網(wǎng)站開始運(yùn)作，但因?yàn)榫W(wǎng)站存在技術(shù)運(yùn)行的問題，經(jīng)常出現(xiàn)大面積癱瘓，下單購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)會(huì)出現(xiàn)在某個(gè)環(huán)節(jié)被卡死等現(xiàn)象，廣為詬病。2013年10月30日，健康和公共服務(wù)部部長(zhǎng)西貝利厄斯(Kathleen Sebelius)在接受國(guó)會(huì)質(zhì)詢時(shí)為此道歉并保證將醫(yī)保網(wǎng)站盡快完善。

　　醫(yī)保交易中心的保險(xiǎn)分為白金級(jí)、金級(jí)、銀級(jí)和銅級(jí)4檔。每檔都有幾個(gè)不同的私人保險(xiǎn)公司在銷售。網(wǎng)站根據(jù)用戶的家庭收入，決定其是否能得到聯(lián)邦補(bǔ)助用以購(gòu)買保險(xiǎn)。銅級(jí)最便宜也最差，只負(fù)責(zé)60%的每年預(yù)期開支，而最貴的白金級(jí)則負(fù)責(zé)90%。奧巴馬醫(yī)改規(guī)定，擁有醫(yī)保的每個(gè)成人，每年最多只要支出6350美元。所以銅級(jí)的保險(xiǎn)需要投保人每年最初自付6350美元醫(yī)療開支，此后全部由保險(xiǎn)公司支付。其他級(jí)別的保險(xiǎn)則只需要支付比較低的自費(fèi)部分，就可以由保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用。

　　為了杜絕小病不看的現(xiàn)象，所有醫(yī)保包括最便宜的銅級(jí)都提供免費(fèi)的預(yù)防性檢查的開支，使人們不會(huì)因?yàn)椴辉父跺X，錯(cuò)過在體檢中發(fā)現(xiàn)早期疾病的機(jī)會(huì)。

　　“有些人說，我更希望保留現(xiàn)有保險(xiǎn)，因?yàn)樗阋?。但他們必須明白，現(xiàn)有保險(xiǎn)保費(fèi)雖便宜，但許多疾病項(xiàng)目都被排除在外。我們真正希望的是全面的醫(yī)療保險(xiǎn)，因?yàn)槲覀儾恢雷约簩?lái)會(huì)有什么病，我們必須準(zhǔn)備好。每個(gè)人都需要全面醫(yī)療保險(xiǎn)嗎?不是，但是你知道誰(shuí)需要誰(shuí)不需要嗎?不，因?yàn)槲覀兌疾恢朗裁磿r(shí)候生病。”佩特說。

　　根據(jù)Nerd Wallet Health通過統(tǒng)計(jì)法院文件得出的報(bào)告，在2013年有將近2百萬(wàn)的美國(guó)人因?yàn)闊o(wú)力支付醫(yī)療賬單而宣告破產(chǎn)，占所有個(gè)人破產(chǎn)的五分之三。該報(bào)告同時(shí)估計(jì)美國(guó)有1100萬(wàn)19歲至65歲的成年人因?yàn)獒t(yī)療賬單耗盡了他們的儲(chǔ)蓄。當(dāng)然，耗盡儲(chǔ)蓄后他們可以得到州政府提供的醫(yī)療資助免予破產(chǎn)，但是那些因?yàn)槭鹿驶蛘咄话l(fā)癌癥的人士，他們雇主提供的醫(yī)保很可能不包括這些昂貴的治療，或者已經(jīng)達(dá)到當(dāng)年的支付上限，在得到政府資助前就可能欠下足以導(dǎo)致破產(chǎn)的賬單。

　　誰(shuí)歡迎奧巴馬醫(yī)保？

　　“那些沒有保險(xiǎn)的人和有病史的人是最大的受益者。例如，有些被診斷有癌癥的人，以前被保險(xiǎn)公司拒絕投?！，F(xiàn)在他們將真正受益，因?yàn)樗麄儾粫?huì)再被拒絕了。另外，那些接受聯(lián)邦補(bǔ)助而獲得醫(yī)療資助的窮人會(huì)非常受益。”佩特表示。

　　對(duì)于家庭年收入不超過貧困線4倍的家庭，在醫(yī)保交易市場(chǎng)購(gòu)買保險(xiǎn)的時(shí)候或多或少會(huì)得到聯(lián)邦政府提供的補(bǔ)貼，保證家庭用于購(gòu)買醫(yī)保的支出不超過年收入的9.5%。以一個(gè)4口之家為例，4倍貧困線相當(dāng)于94200美元家庭年收入，如果保費(fèi)一年是12500美元，政府提供3550的資助，使得保費(fèi)支出為收入的9.5%。如果家庭收入為35325美元，為貧困線的1.5倍，如果買同樣的保險(xiǎn)，政府提供11090美元的補(bǔ)助，使得最終開支僅為年收入的4%。

　　但是有得必有失。曼哈頓智庫(kù)的鮑洛表示：“真正的挑戰(zhàn)仍舊是支付能力和開銷。老人免費(fèi)醫(yī)療(medicare)和醫(yī)療資助這兩個(gè)項(xiàng)目長(zhǎng)期入不敷出。奧巴馬醫(yī)保超過以前的醫(yī)保，政府在擴(kuò)展醫(yī)療資助上還要花更多的錢，只好通過擴(kuò)大稅收來(lái)填補(bǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)虧空。”

　　聯(lián)邦政府為此背負(fù)了更大的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，這也是共和黨積極反對(duì)以至于弄到政府因預(yù)算案僵局而關(guān)門的原因。自2013年起，長(zhǎng)期投資收入的資本增益稅率也從15%上升到20%，家庭收入25萬(wàn)以上的還要加收3.8%，以平衡政府為奧巴馬醫(yī)保增加的開支。增加的資本收益稅因此也被稱為奧巴馬醫(yī)保稅。

　　鮑洛表示：“有保險(xiǎn)的人會(huì)看到保險(xiǎn)花費(fèi)更高了。年輕人會(huì)花更多的錢來(lái)買保險(xiǎn)。小企業(yè)也會(huì)為保險(xiǎn)付更多的錢。那些雇傭低工資的企業(yè)可能會(huì)減少雇用人數(shù)，或減少工資。”

　　按照國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室(CBO)預(yù)測(cè)，新醫(yī)保必須能在今年3月底注冊(cè)到300萬(wàn)人、明年年底注冊(cè)到700萬(wàn)人才能自行運(yùn)轉(zhuǎn)，不給聯(lián)邦政府增加額外負(fù)擔(dān)。目前新醫(yī)保注冊(cè)人數(shù)為200萬(wàn)人，其中大部分是因?yàn)橹坝胁∈繁痪芙^投保，以及年齡較大之前需要比年輕人支付更多保險(xiǎn)費(fèi)的人。政府希望不買保險(xiǎn)的罰款會(huì)迫使年輕人最終購(gòu)買保險(xiǎn)，從而使得保險(xiǎn)能夠平衡運(yùn)行。但是根據(jù)布魯金斯智庫(kù)的統(tǒng)計(jì)，馬薩諸塞州自2006年推行類似奧巴馬醫(yī)改的強(qiáng)制醫(yī)保法律之后，只有0.3%人繳納罰金。政府的罰款是通過加在所得稅里征收的，47%的美國(guó)人因?yàn)槭杖氩坏狡鹫鼽c(diǎn)不需要繳納所得稅，專家認(rèn)為，這使得罰款事實(shí)上難以有效實(shí)施。而且政府也不可能因?yàn)槊癖娗氛畢^(qū)區(qū)幾千幾百美元的罰金而實(shí)施逮捕。

　　為了分?jǐn)偝杀?，奧巴馬醫(yī)保還要求雇主增加對(duì)醫(yī)保的貢獻(xiàn)。新法律要求雇員超過50人的企業(yè)必須為員工買醫(yī)保，而且醫(yī)保要比交易市場(chǎng)上的銅級(jí)計(jì)劃要好。能做到的雇主，聯(lián)邦政府會(huì)予以稅務(wù)優(yōu)惠，優(yōu)惠幅度最多能達(dá)到醫(yī)保成本的50%。如果雇主拒絕，就要按雇員人數(shù)繳納罰金?？墒歉鶕?jù)布魯金斯的專家計(jì)算，如果雇主是純粹的經(jīng)濟(jì)動(dòng)物，會(huì)選擇不為員工交保險(xiǎn)，因?yàn)槔U納罰金比為員工上保險(xiǎn)成本更低。

　　早在2012年12月，蓋勒普的調(diào)查就顯示，82%的美國(guó)人對(duì)自己的醫(yī)保已經(jīng)很滿意了，只有18%的人表示歡迎奧巴馬醫(yī)保改革。

　　健康和公共服務(wù)部部長(zhǎng)西貝利厄斯曾表示：“奧巴馬醫(yī)改使醫(yī)療收費(fèi)更加公平和公正。”而最終，會(huì)不會(huì)只是他們的一廂情愿呢?

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