英國(guó)：抗疫艱難，根源在于自由放任的醫(yī)療系統(tǒng)不堪重負(fù)

楊  陽(yáng)

2017年3月4日，在反對(duì)政府削減NHS預(yù)算的游行中，一張貼有禿鷹模型的標(biāo)語(yǔ)牌展示于國(guó)會(huì)大廈的大笨鐘前。攝：Daniel Leal Olivas/AFP via Getty Images

3月12日以來(lái)，英國(guó)保守黨政府在首相以及其醫(yī)療顧問(wèn)團(tuán)隊(duì)提出“群體免疫”（herd immunity）的防疫“策略”之后，一直處于部分科學(xué)家和民眾猛烈的批評(píng)炮火中。

然而，很多批評(píng)者與媒體批評(píng)的焦點(diǎn)，也因此開(kāi)始偏離討論。遠(yuǎn)離了英國(guó)防疫策略本身，轉(zhuǎn)而討論“群體防疫”是否是一場(chǎng)“人道毀滅”。

自筆者發(fā)稿之際，保守黨政府已經(jīng)開(kāi)始采取嚴(yán)格的“禁閉”措施（lockdown），要求國(guó)民居家防疫，并關(guān)停與生活所需無(wú)關(guān)的一切場(chǎng)所和設(shè)施。英國(guó)不斷變化的抗疫政策也證明，政府并不是要通過(guò)“群體免疫”的手段進(jìn)行“佛系抗疫”（do nothing），而是相對(duì)歐洲各國(guó)，英國(guó)對(duì)形勢(shì)的判斷遲緩，封閉速度較慢，凸顯其自由放任（laissez-faire）的態(tài)度。不過(guò)，目前來(lái)看，單就防疫策略，作為反對(duì)黨的工黨沒(méi)有提出太多質(zhì)疑，因?yàn)橥瑯映?ldquo;專家治國(guó)”論的工黨政治家們，也依靠醫(yī)學(xué)專家的專業(yè)意見(jiàn)來(lái)做判斷。

在英國(guó)的防疫中，核心著力點(diǎn)和防疫依靠的關(guān)鍵，都集中在國(guó)民健保服務(wù)（National Health Service，以下簡(jiǎn)稱NHS）身上。保守黨政府必須盡可能多地拖延時(shí)間，與NHS協(xié)調(diào)，盡最大努力來(lái)預(yù)備其所急需的醫(yī)療資源，并避免NHS提前進(jìn)入醫(yī)療擠兌。但NHS真的準(zhǔn)備好了嗎？

答案可能是否定的。

2020年3月24日英國(guó)米德?tīng)査共?，?019冠狀病毒流行之時(shí)，支持NHS醫(yī)護(hù)人員的橫幅掛在詹姆斯庫(kù)克大學(xué)醫(yī)院外。攝：Ian Forsyth/Getty Images

陷入泥沼的NHS

由于緊縮政策，之前對(duì)公共醫(yī)療資金的投入大幅減弱。

2010至今，是保守黨主政的十年，亦是英國(guó)政府強(qiáng)力推行經(jīng)濟(jì)緊縮政策的十年，NHS受到了極大的沖擊。

穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)是加大醫(yī)療衛(wèi)生支出的基礎(chǔ)。1997年到2010年工黨當(dāng)政的13年間，雖然經(jīng)歷了2008全球金融危機(jī)，但得益于整體經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，工黨政府對(duì)醫(yī)療公衛(wèi)注資之大，在NHS的71年歷史中堪稱罕有。其平均投入年增速達(dá)5.6%，布萊爾第二個(gè)任期即2001到2005間平均年增速更高達(dá)8.6%，遠(yuǎn)超歷史平均增速的4.1%。根據(jù)英國(guó)醫(yī)療智庫(kù)King’s Fund的研究，大力資金扶持下，NHS在醫(yī)護(hù)培養(yǎng)、治療等待時(shí)間、癌癥、心血管和精神疾病的治療及手術(shù)質(zhì)量方面都得到了發(fā)展和進(jìn)步。工黨治下的NHS進(jìn)入了一個(gè)短暫的繁榮時(shí)期。這也成為當(dāng)下眾多英國(guó)工黨支持者及左派分子指責(zé)保守黨政府對(duì)NHS“投入少，表現(xiàn)差”的對(duì)比參照物。

我們不能單純拿處于經(jīng)濟(jì)繁榮時(shí)段的工黨政府的表現(xiàn)與當(dāng)下面臨經(jīng)濟(jì)衰退和老齡化危機(jī)的保守黨政府醫(yī)療政策相提并論，這或許是“關(guān)公戰(zhàn)秦瓊”，緊縮經(jīng)濟(jì)的走勢(shì)決定了政府對(duì)醫(yī)療公衛(wèi)支出的意愿和多寡。不過(guò)，在全球的冠狀病毒危機(jī)面前，病患和醫(yī)護(hù)對(duì)目前NHS欠發(fā)展，欠投入（underfunded）的現(xiàn)狀的感知卻是實(shí)實(shí)在在的。

過(guò)去幾年中，反對(duì)政府對(duì)NHS的用度削減的示威活動(dòng)在英國(guó)各地?cái)?shù)見(jiàn)不鮮，尤其在倫敦地區(qū)，組織者已連續(xù)三年舉行支持NHS需求的游行。根據(jù)BBC和衛(wèi)報(bào)的估算，參加這些游行的人數(shù)有成千到數(shù)萬(wàn)不等。

這些抗議從側(cè)面證實(shí)了NHS這十年的深度危機(jī)。

首先，由于緊縮政策，之前對(duì)公共醫(yī)療資金的投入大幅減弱。根據(jù)BBC和King’s Fund的數(shù)據(jù)，雖然NHS的醫(yī)療資金總額在2019年已達(dá)歷史峰值，但過(guò)去十年間的年增速考慮到通貨膨脹的影響后僅有1.4%，在保守黨-自由民主黨聯(lián)合政府治下的年增速只有1%上下。2017年底，NHS 英格蘭首席行政官的Simon Stevens要求政府在2018年至少向NHS增加注資40億英鎊，但實(shí)際上政府只通過(guò)了16億的增幅。對(duì)比同期的其他西歐國(guó)家的醫(yī)療投入，保守黨政府對(duì)NHS明顯注資不足，使得NHS只能艱難度日。雖然，3月11日保守黨政府通過(guò)2020年財(cái)政預(yù)算案，號(hào)稱要在2024年前投入自二戰(zhàn)以來(lái)力度最大的醫(yī)療花銷(xiāo)，可終究是遠(yuǎn)水解不了近渴。

1950-2020年國(guó)民保健署（NHS）花銷(xiāo)占英國(guó)GDP比例。圖：端傳媒設(shè)計(jì)部

面對(duì)冠狀病毒，NHS獨(dú)力難支

英國(guó)每十萬(wàn)人的ICU病床只有6.6張，遠(yuǎn)低于同期德國(guó)的29.2張。

肺炎危機(jī)中的NHS，首當(dāng)其沖的是醫(yī)護(hù)人員。

早在COVID-19病毒爆發(fā)之前，英國(guó)65歲以上的人口已占到總?cè)丝诘慕?0%，且比例仍將不可避免持續(xù)擴(kuò)大。根據(jù) NHS英格蘭的數(shù)據(jù)，從2007年2008年到2013年2014年，60歲及60歲以上的急診病人增長(zhǎng)了三分之二。面對(duì)急劇增長(zhǎng)的老齡病患，資金匱乏的NHS早已不堪重負(fù)，不得不依靠家庭護(hù)理公司（homecare companies）來(lái)分擔(dān)醫(yī)療壓力。

同時(shí)，這樣的情況使得本就缺乏同僚支援的醫(yī)護(hù)承受了無(wú)法想象的重壓。單從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)便能一窺端倪：2016年，英格蘭地區(qū)每十萬(wàn)人口中有576名護(hù)士，比起2009年減少了28人。而這一指數(shù)或在近三年間進(jìn)一步減少。自從保守黨當(dāng)政以來(lái)，有16萬(wàn)護(hù)士提前辭職離開(kāi)了NHS，工作壓力大，健康及工資問(wèn)題成為了他們辭職的幾大主要原因。

據(jù)《衛(wèi)報(bào)》了解，每當(dāng)一名護(hù)理人員加入NHS的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，她/他將面對(duì)157名新病患的護(hù)理工作，而同時(shí)薪水不升反降。面對(duì)壓力如此之大的工作和被削減的薪水，離開(kāi)亦是人之常情。另外，脫歐也造成了近5000名來(lái)自歐洲的護(hù)理人員離開(kāi)英國(guó)。在NHS2019年放出的年度表現(xiàn)報(bào)告中，英格蘭地區(qū)空缺護(hù)士39520人，同時(shí)醫(yī)生空缺9183人。英國(guó)2018年每一千人中僅有2.85名醫(yī)生，低于歐盟3.9名的平均水平。由于醫(yī)護(hù)人員短缺，一線前線醫(yī)護(hù)的工作量和壓力不斷加大。所以，NHS的醫(yī)療滿意度及等待醫(yī)療的時(shí)間也隨之下降及增長(zhǎng)。醫(yī)護(hù)短缺的情況下，政府不得不號(hào)召征調(diào)退休醫(yī)護(hù)和志愿者來(lái)支援NHS抗疫，并建議超過(guò)70歲的老人長(zhǎng)期居家防疫。

即使醫(yī)護(hù)人員齊整，危機(jī)中的NHS也不得不直面醫(yī)療資源的匱乏。

首先，醫(yī)療床位缺口巨大。在緊縮政策的壓力下，NHS的的床位數(shù)一直削減。以英格蘭地區(qū)為例，自2010年以來(lái)，有大概17000張左右的病床被削減。至2019/2020第三季度，英格蘭地區(qū)的總床位數(shù)為128329張，占床率達(dá)89.4%，其中重癥病床（ICU）僅有4123張，占床率達(dá)83%。根據(jù)經(jīng)合組織的數(shù)據(jù)，英國(guó)每十萬(wàn)人的ICU病床只有6.6張，遠(yuǎn)低于同期德國(guó)的29.2張。面對(duì)當(dāng)下病毒散播的嚴(yán)重形勢(shì)，即使把當(dāng)下英格蘭全部4千張ICU床位用來(lái)抗疫，恐怕亦滿足不了需求。

除英格蘭地區(qū)之外，蘇格蘭、威爾士及北愛(ài)爾蘭地區(qū)NHS的ICU病床也不能滿足目前的防疫需要。綜合各地的新聞數(shù)據(jù)，3月15日，蘇格蘭政府承認(rèn)只有58張ICU病床可用；北愛(ài)衛(wèi)生大臣在3月16日亦宣布目前可用ICU床位僅剩88張；而在疫情爆發(fā)之前，威爾士的ICU占用率已高達(dá)90%。目前，三地自治政府都在想方設(shè)法增加ICU床位數(shù)量，和時(shí)間賽跑。

按照3月11號(hào)的一些估計(jì)，英國(guó)的ICU病床起碼要達(dá)到目前床位數(shù)的7倍（即28000張）才能勉強(qiáng)滿足抗疫的暫時(shí)需要，但也有可能最后的實(shí)際需求超過(guò)這個(gè)數(shù)字。面對(duì)當(dāng)下病床如此緊張的情況，NHS England首席行政官Stevens聲稱會(huì)通過(guò)緊急政策清理出三萬(wàn)張病床來(lái)應(yīng)對(duì)至少三個(gè)月左右的疫情蔓延。

病床也只是醫(yī)療資源短缺的冰山一角。目前英國(guó)所現(xiàn)存的醫(yī)用防護(hù)服、口罩、呼吸機(jī)和病毒檢測(cè)試劑皆不能滿足醫(yī)護(hù)人員的日常工作所需。沒(méi)有了這些，NHS便是“巧婦難為無(wú)米之炊”。為防止醫(yī)療資源擠兌，政府要求輕癥患者居家觀察并盡力拖延時(shí)間為NHS準(zhǔn)備所需物資。但誰(shuí)又能保證疫情一旦呈現(xiàn)大爆發(fā)之勢(shì)，超負(fù)荷中的NHS能承載成千上萬(wàn)蜂擁而至的病患呢？

與首相3月1日對(duì)面臨疫情的NHS充滿信心的表示完全不同，很多醫(yī)護(hù)都持疑慮的態(tài)度，他們深感NHS尚未做好抗疫準(zhǔn)備。一些前線醫(yī)護(hù)紛紛在媒體上表達(dá)自己的擔(dān)憂：防護(hù)裝備及重癥床位短缺，同儕人手不足，超負(fù)荷的工作量，較高的醫(yī)護(hù)致病率，以及醫(yī)護(hù)是否擁有病毒檢測(cè)的優(yōu)先權(quán)，等等。在一則 channel 4 的新聞中，一名女醫(yī)護(hù)工作者略帶悲情地向記者表示作為NHS醫(yī)護(hù)，她倍感驕傲（extremely proud）。但這種驕傲是以生命為代價(jià)的。

同時(shí)，疫情的蔓延必將影響普通病患的治療進(jìn)度。為了全力備戰(zhàn)，政府宣布推遲4月15日以后所有非急癥治療的手術(shù)預(yù)約。不僅如此，據(jù)筆者了解，一些NHS診所也暫停了醫(yī)生和病患面對(duì)面的醫(yī)療咨詢服務(wù)，轉(zhuǎn)而改用電話咨詢患者的需要。很多人開(kāi)始擔(dān)憂NHS的運(yùn)力問(wèn)題。一位剛剛做過(guò)內(nèi)鏡檢查（endoscopy）的朋友寫(xiě)信告訴筆者，雖然目前本地醫(yī)療診治尚維持正常，但毋庸置疑，一旦更多的呼吸機(jī)及病床被供給給需要的確診重癥病人，其他日常的手術(shù)將難以維系。

2020年3月22日英國(guó)倫敦，市民戴著口罩在繁忙的地鐵車(chē)廂內(nèi)。攝：Alex Davidson/Getty Images

保障醫(yī)療公平更加艱難

2020年3月23日英國(guó)，人們經(jīng)過(guò)倫敦市中心圣托馬斯醫(yī)院急診室。攝：

Daniel Leal Olivas/AFP via Getty Images

盡管如此，即使預(yù)算削減和私有化造成眼下醫(yī)療用度的困難，使得NHS深陷危機(jī)，苦苦支撐的NHS仍是世界上最公平的醫(yī)療系統(tǒng)之一，并盡最大可能性保持英國(guó)醫(yī)療資源的公平分配。試想，一旦按照保守黨支持私有化的理念來(lái)操作改變現(xiàn)有的NHS系統(tǒng)，使之較大規(guī)模被廢止及變賣(mài)，英國(guó)的階級(jí)不公及社會(huì)不平等就變得嚴(yán)重，造成保守黨政府巨大的執(zhí)政危機(jī)，這也是其目前不貿(mào)然在短期內(nèi)將NHS私有化的根本原因。

當(dāng)然，這不代表NHS不需要改革。例如，有分析者指出，從長(zhǎng)期發(fā)展來(lái)看，NHS不僅需要大量財(cái)政投入，也亦需要地方的NHS機(jī)構(gòu)從中央政府分得更多的自主權(quán)力，從而更好地與上級(jí)公衛(wèi)部門(mén)進(jìn)行協(xié)調(diào)，核算用度，整合資源，積極主動(dòng)地負(fù)擔(dān)起自己處理醫(yī)療公平的責(zé)任。

雖然同為專家治國(guó)聽(tīng)從醫(yī)學(xué)專業(yè)意見(jiàn)的工黨政治家們，一定程度上跟隨了保守黨政府抗疫的整體策略，但為遏制疫情帶來(lái)的不平等的蔓延，促使政府保證分配的公平，工黨也有所行動(dòng)：他們向保守黨政府要求對(duì)受疫情影響生計(jì)有困難者，底層短薪者，病者以及暫時(shí)因工作暫停無(wú)力承擔(dān)房租和貸款者等施以經(jīng)濟(jì)上的援助，提高同期遠(yuǎn)低于西歐其他發(fā)達(dá)國(guó)家的法定病薪標(biāo)準(zhǔn)（statutory sick pay）并保證發(fā)放。對(duì)于NHS，以影子衛(wèi)生大臣Jon Ashworth為首的工黨成員及其下屬工會(huì)組織不斷呼吁給予醫(yī)護(hù)人員病毒測(cè)試優(yōu)先權(quán)并加大投入保證醫(yī)療資源的分配（如義務(wù)強(qiáng)征私營(yíng)醫(yī)院床位等）和對(duì)醫(yī)護(hù)安全的保護(hù)。在工黨及其他各方的催促和壓力下，保守黨政府已于3月20日宣布向因疫情無(wú)法在崗工作的職員發(fā)放工資定額的80%薪水，同時(shí)也保證加大病毒的測(cè)試力度。

COVID-19帶來(lái)的不僅僅是病毒，也是激化社會(huì)不平等的毒素。處于這場(chǎng)風(fēng)波漩渦中的保守黨政府只有抓牢公營(yíng)的NHS作為救命稻草，加大對(duì)其財(cái)政支援和物資投入。問(wèn)題在于，保證千萬(wàn)人健康的NHS如今愈發(fā)虛弱，成為了緊縮政策的犧牲品。不知道接下來(lái)在防治疫情的過(guò)程中，保守黨將該如何面對(duì)這場(chǎng)過(guò)去十年埋下的公衛(wèi)危機(jī)？

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