“CMRC中國經(jīng)濟觀察”第37次季度報告會于2014年4月26日下午在北京大學國家發(fā)展研究院萬眾樓舉行。會議由北京大學國家發(fā)展研究院盧鋒教授主持。

　　本次報告會上半場主要圍繞我國醫(yī)療改革、健康養(yǎng)老等問題進行探討。北京大學國家發(fā)展研究院李玲教授、劉國恩教授和趙耀輝教授先后發(fā)言。報告會下半場討論宏觀經(jīng)濟形勢，摩根大通中國首席經(jīng)濟學家朱海斌博士、美銀美林證券大中華區(qū)首席經(jīng)濟學家陸挺博士和北京大學國家發(fā)展研究院宋國青教授先后發(fā)表演講并回答聽眾提問。今天為您推送上半場精彩內(nèi)容，下半場精彩內(nèi)容“周一見”。

　　李玲：新醫(yī)改進展和展望

　　李玲教授主要討論了中國新醫(yī)改的進展、下一步醫(yī)改的方向，以及醫(yī)改的機遇和挑戰(zhàn)。

　　新醫(yī)改始于2003年“非典”帶來的公共衛(wèi)生危機。2006年，胡錦濤總書記確定了新醫(yī)改由政府主導，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生制度，恢復醫(yī)院的公益性。2007年，新醫(yī)改方案向全球公開征集建議，世界銀行和世界衛(wèi)生組織都參與了醫(yī)改方案的制定。方案出來以后，又經(jīng)全球著名醫(yī)改專家評審。2008年10月，醫(yī)改方案在國家發(fā)改委網(wǎng)站上征集全民意見，收到了百萬條意見，并最終在2009年4月出臺。如果以方案出臺為標志，醫(yī)改已經(jīng)進行了5年，2009-2012年是醫(yī)改的第一期，目前處于醫(yī)改的第二期。

　　醫(yī)改的目標是重建醫(yī)療衛(wèi)生制度，強調(diào)政府主導和公益性。醫(yī)療衛(wèi)生涉及領域很多，主要是投資體系、服務體系、監(jiān)督管理體系，以及配套的藥品、器材、耗材體系和人才培養(yǎng)體系。簡單說，醫(yī)改5年來主要做了四件事。第一，預防方便，讓老百姓不得病、少得病、不得大病，促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化。第二，看病方面，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，推進公立醫(yī)院改革試點。第三，吃藥方面，初步建立國家基本藥物制度。第四，報銷方面，加快推進基本醫(yī)療保障制度建設。如果看分項指標，我們都是超額完成任務的。十年前80%以上的中國人是沒有任何保險的，現(xiàn)在我們醫(yī)保覆蓋率已經(jīng)達到了90%以上。

　　醫(yī)改最大成就是使我國基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)生了三方面歷史性變革。首先，政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生的定位和責任發(fā)生了歷史性變革。其次，政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生投入發(fā)生了歷史性變革。增加政府投入是新醫(yī)改的重要特征。最后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的職能和服務方式發(fā)生了根本轉變，由創(chuàng)收、注重經(jīng)濟效益轉變?yōu)楣?，由過去以疾病為中心轉變?yōu)橐越】禐橹行?，由過去“等病人上門”的服務向深入社區(qū)、家庭的主動服務和“上門服務”轉變。

　　醫(yī)改大幅增加了政府對醫(yī)療衛(wèi)生的投入。1978年以來，中國衛(wèi)生費用水平和結構發(fā)生了深刻變化。1978年中國的醫(yī)療衛(wèi)生制度被當作榜樣在全球推廣，因為中國是發(fā)展中國家惟一解決基本醫(yī)療衛(wèi)生問題的典范。那時醫(yī)療費用水平很低，人均一年大概是8元，個人支付比重不到20%，政府支付三分之一，其余是社會支付。當時醫(yī)療衛(wèi)生的定位是福利事業(yè)，不是個人的負擔，因此在吃不飽飯的情況下，中國人也沒有因病致貧。但80年代國有企業(yè)大幅改革以后情況發(fā)生了變化。一方面，醫(yī)療費用水平快速上升，另一方面，政府和社會支付的比例快速下降，個人支付比例快速上升。到2000年，個人支付比例超過60%，政府投入比例為15%左右，甚至不如非洲國家。中國的醫(yī)療衛(wèi)生制度也被評為世界倒數(shù)第四，因此醫(yī)改成為必然。2003年以后，醫(yī)改的標志就是政府投入大幅度上升。從2006年到現(xiàn)在，政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入增幅在歷史上是最高的，平均在30%左右。

　　醫(yī)改頂層設計方案只是定了目標、原則和方向，可操作性不強。醫(yī)改這些年其實是靠地方在探索，形成了無數(shù)模式。在基層醫(yī)改方面，最有成效的可能是安徽。安徽并不是發(fā)達地區(qū)，通過結合自身實際情況，在基層破除以藥養(yǎng)醫(yī)的舊制度，建立了公益性新制度。通過以藥改促進醫(yī)改，找到建設新機制的改革路徑，實現(xiàn)新舊制度平穩(wěn)轉換。既使中央政府把握方向和目標，又充分發(fā)揮地方的積極性和創(chuàng)造性，因地制宜地探索改革方法和路徑。

　　醫(yī)改當前存在主要問題是看病沒有便宜。造成這一問題的原因有以下三點。第一，目前改革主要是在基層，也就是在農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)一級，占總醫(yī)療服務量不到20%，城市和發(fā)達地區(qū)患者感受不深。第二，改革外部環(huán)境和配套措施不到位。整個社會還是一個創(chuàng)收驅(qū)利的大環(huán)境。第三，公立醫(yī)院改革滯后于基層，起到了不好的示范和影響。

　　醫(yī)改5年來，政府總共投入經(jīng)費達3萬億元，但看病沒有便宜，這些錢去了哪里?政府投入主要是在醫(yī)保，投在公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務機構上的比重較小。由于公立醫(yī)院改革滯后，醫(yī)藥費用的利益鏈不僅沒有打破，反而在大量醫(yī)保投入的刺激下茁壯成長。新醫(yī)改以來，醫(yī)院藥品費用快速上漲，醫(yī)療費用變成了吃藥的費用。按理說政府投入增加，老百姓看病應該便宜，但是我們研究發(fā)現(xiàn)，這只在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)層面成立，因為他們重新建立了一個公益性的制度，但是縣級以上醫(yī)院，政府投入增加以后，費用還在繼續(xù)上升。

　　公立醫(yī)院改革為什么遲遲不能落實?原因在于我們要改的是制度，但是新制度是什么，沒有人說得清楚。另外我們對現(xiàn)代社會的認識有很大的不足，比如說到底什么是醫(yī)院，其實醫(yī)院是人類社會所造出來的最復雜的社會組織，集所有社會組織的功能為一體，醫(yī)療服務也是最復雜的產(chǎn)品。國際上的趨勢是越來越多的國家走向公立醫(yī)院體系，包括英國這一老牌資本主義國家，經(jīng)過對長期歷史進程中不同制度的反復探索比較，選擇了這一相對來說更有效率的體系。

　　目前在地方探索上，縣級公立醫(yī)院改革比較成功的是福建三明市。三明在醫(yī)改之前，醫(yī)?；鹗詹坏种?，無法持續(xù)。三明醫(yī)改以破除以藥養(yǎng)醫(yī)為切入點，建立對醫(yī)務人員的正確激勵機制，通過綜合改革建立醫(yī)療服務體系新機制。結果醫(yī)改效果顯著，實現(xiàn)了藥品收入、總費用和次均費用的同時下降，醫(yī)生的收入也大幅度上升，醫(yī)?；鹨膊辉偬潛p，同時沒有增加政府的財政負擔。改革的紅利主要來自醫(yī)藥費用的下降，去年藥費節(jié)省了7億。從三明醫(yī)改經(jīng)驗來看，醫(yī)改就是要重新建立制度，核心是解決醫(yī)務人員的激勵機制。

　　中國正在開啟新時代，我們要推進國家治理體系和治理能力的現(xiàn)代化。醫(yī)療衛(wèi)生制度是現(xiàn)代國家制度的一個重要組成部分，而且醫(yī)療衛(wèi)生領域最凸顯國家治理能力。李克強總理說，要用中國式的辦法來解決世界難題。什么是中國式的辦法?我認為就是要統(tǒng)一思想，統(tǒng)一領導，統(tǒng)一部署。新醫(yī)改以來越來越明確的是，單純醫(yī)保體系建設是沒有效果的，必須要做好頂層設計和宏觀治理。頂層設計就是要明確中國醫(yī)療衛(wèi)生制度模式，設計實現(xiàn)目標的制度安排;宏觀治理就是要做規(guī)劃、管資源和定規(guī)矩。中國未來醫(yī)療衛(wèi)生模式必須要由一個部門統(tǒng)一管，醫(yī)療服務體系統(tǒng)一起來。

　　(劉曉光整理)

　　劉國恩 ：宏觀經(jīng)濟與國家醫(yī)改

　　劉國恩教授首先從人類發(fā)展史和健康的定義著手，提出了一個公理，即“健康是人類發(fā)展的根本目的，也是人類發(fā)展所必須的最重要工具”。他以此公理為基礎，通過三個推論，論述了國家醫(yī)改與宏觀經(jīng)濟的關系。最后，他提出了中國醫(yī)改的方向。

　　劉國恩教授指出，健康主要是指從生理上、心理上和社會功能上沒有障礙。健康有兩個維度，一個是活得長，一個是活得好，沒有病痛。人類發(fā)展史本身可以概括為一部逃離貧困和死亡的進化史，從而也是一個向著越來越健康目標奮斗的進程。因此，可以提出一條公理：健康是人類發(fā)展的根本目的，也是人類發(fā)展所必須的最重要的工具。

　　從這條公理出發(fā)，可以得到三個有關醫(yī)療健康與宏觀經(jīng)濟的推論。第一個推論是人類的健康醫(yī)療服務業(yè)，注定會成為宏觀經(jīng)濟的最主要的組成部分之一。現(xiàn)有的數(shù)據(jù)證明這種趨勢非常明顯，比如美國宏觀經(jīng)濟中的健康醫(yī)療產(chǎn)業(yè)部分，占比高達19%。全球主要國家平均水平約10%。2007年美國《經(jīng)濟學季刊》雜志的一篇文章對美國經(jīng)濟未來40年的情況做過一個比較嚴謹?shù)慕?jīng)濟模型預測，根據(jù)這一預測，2050年美國GDP的30%將與健康和醫(yī)療服務直接相關。該預測一個根本的理論基礎是人類在自身發(fā)展過程中，絕大部分需求都滿足邊際效用遞減規(guī)律，而只有健康例外。人類的福利或者是社會的福利主要由兩部分組成，一是物質(zhì)財富，二是健康的身體;而物質(zhì)財富乘以綜合的健康指標，就等于人類的福利。如果根據(jù)這個健康定義和人類對價值的判斷，以及從目前人類發(fā)展的本質(zhì)來看，健康相關產(chǎn)業(yè)所占宏觀經(jīng)濟的比重，可能會越來越高。中國目前的這一比重約5%，距離全球平均10%的水平還有5%的空間。如果中國GDP的增長能夠成功地實現(xiàn)“爭七保八”的目標，2020年GDP總量將會達到80多萬億元，按照世界平均10%用于醫(yī)療衛(wèi)生相關服務業(yè)計算，中國的健康產(chǎn)業(yè)規(guī)模大概將達8萬多億元，而目前這一規(guī)模只有2—3萬億元，中國的健康產(chǎn)業(yè)有巨大的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

　　第二個推論是健康服務業(yè)能促進經(jīng)濟增長方式轉型，特別是提升居民消費。宋國青教授4月19日曾指出中國2013年的人均凈儲蓄約2000多美元，約占人均年收入的三分之一，超過美國人均水平。中國儲蓄率較高與人們儲蓄的防御性預期相關，中國人最不確定的是醫(yī)療和疾病帶來的風險。在此情況下，如果國家能推動建立一個越來越完善的全民健康保障制度，將會直接減少中國百姓為了預防不測風險，在自己微薄收入中拿出很大比例去儲蓄的動機，從而使中國儲蓄率接近合理水平，消費水平得到提高，促進經(jīng)濟結構轉型。最近幾年的一些嚴謹?shù)慕?jīng)濟學研究對這一問題得出了較為一致的結論。比如清華大學的白重恩教授使用中國農(nóng)村居民的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村合作醫(yī)療的逐步完善確實顯著地提升了農(nóng)村居民家庭消費水平。劉國恩教授等通過對城鎮(zhèn)居民數(shù)據(jù)的分析，認為城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險對家庭消費水平產(chǎn)生巨大影響?？傊?，醫(yī)療保障制度、健康保障制度的建立，不僅直接惠及國民的健康，也能促進中國發(fā)展方式的轉型，特別是在調(diào)整儲蓄水平方面。

　　第三個推論是健康醫(yī)療服務業(yè)應該是促進經(jīng)濟現(xiàn)代化、提升服務業(yè)最重要的一個龍頭。中國服務業(yè)占比一直停留在40%左右，向現(xiàn)代經(jīng)濟轉型還有很大空間，其中關鍵問題是如何提升服務業(yè)占比，向現(xiàn)代服務業(yè)邁進。中國是人口大國，而健康醫(yī)療服務業(yè)是一個以人為主的產(chǎn)業(yè)，因其勞動密集型的、長期的客觀性的要求，注定要成為所有服務業(yè)的一個龍頭。從美國過去十多年的數(shù)據(jù)來看，幾乎在每一個時期，健康產(chǎn)業(yè)的就業(yè)相比其他行業(yè)都是更好的。從這個意義上講，如果我國能夠推動健康醫(yī)療服務產(chǎn)業(yè)較好的發(fā)展，不僅能使百姓直接受益，而且有利于中國經(jīng)濟發(fā)展轉型和現(xiàn)代服務業(yè)發(fā)展。

　　最后，劉國恩教授指出了國家醫(yī)改的方向。第一，關于醫(yī)療衛(wèi)生服務籌資制度的安排，應由政府扮演主導角色，也即建立由政府主導和推進的全民基本醫(yī)療保障制度，這可以起到平滑居民消費的巨大作用。第二，關于服務提供維度，政府應該負責在貧窮、落后的基層地區(qū)建立醫(yī)院，而具有盈利能力的醫(yī)院應該讓位于社會力量或市場。這與政府“宏觀政策要穩(wěn)，微觀政策要活，社會政策要托底”的思想一致，即政府把質(zhì)量好的、需求量大的、支付能力強的醫(yī)院留給市場，自身負責貧窮、落后地區(qū)的基層醫(yī)院，從而發(fā)揮政府和市場共同的作用，推進中國健康醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展、人民健康水平的提升和中國經(jīng)濟發(fā)展的轉型升級。

　　(周廣肅整理)

　　趙耀輝 ：老齡化、退休與健康

　　趙耀輝教授在演講中以中國人口老齡化的特征為切入點，深入剖析了人口老齡化帶給社會的本質(zhì)問題及解決辦法——延遲退休。趙耀輝教授以復雜的現(xiàn)實狀況為背景，指出了解人口健康發(fā)展趨勢對推行延遲退休政策的重要性。

　　趙耀輝教授首先描述了目前我國的人口結構特征。從總量上看，若以中等生育率進行預測，中國人口將在2030年左右達到頂峰，隨后開始下降。根據(jù)趙耀輝教授的研究和判斷，這樣的人口發(fā)展趨勢將不會被放開“單獨生育”政策、甚至是完全放開生育政策所扭轉，中國人口不會因為生育政策的改變而出現(xiàn)大的反彈。從結構上看，中國確實存在人口老齡化的趨勢，但這種趨勢在全世界都普遍存在，主要源于出生率的下降和預期壽命的延長，尤其后者是非常重要的驅(qū)動力，這得益于現(xiàn)代醫(yī)療水平的進步和社會的和平安定。

　　趙耀輝教授接下來介紹了人口老齡化給社會帶來的問題和調(diào)整。從個人角度看，在整個生命周期中，一個人的收支是平衡的，即一個人在進入勞動力市場后所形成的凈收入應該等于他進入勞動力市場之前和退出勞動力市場之后(退休)所產(chǎn)生的凈支出。如今的老齡化趨勢意味著個人預期壽命的增長，退休后的生活時限也將被延長，個人退出勞動力市場所產(chǎn)生的凈支出將增大，導致個人生命周期的收支不平衡，這是老齡化的本質(zhì)問題所在。

　　從社會的角度看，在現(xiàn)收現(xiàn)付制的社會保障制度下，千千萬萬收支不平衡的老年人的花銷由年輕勞動力承擔，加重了年輕勞動力的負擔。衡量老齡化的一個指標是老年撫養(yǎng)比，即一個老年人的不平衡收支由多少個年輕勞動力來支付。如果將老年人定義為60歲及以上，年輕勞動力定義為20歲至59歲，那么中國老年撫養(yǎng)比將從2010年的4.9下降到2050年的1.4;若以稅負的角度衡量，年輕勞動力的“稅率”將從2010年的16.8%增加到2050年的40.9%，即純粹為了支付老年人的花銷，年輕勞動力將要拿出全部收入的近41%。

　　針對上述老齡化問題，趙耀輝教授認為可行的解決方案是延遲退休，從而增加個人在勞動力市場上取得的凈收入，抵消預期壽命延長帶來的凈支出增加，使個人生命周期的收支重回平衡。研究表明，如果采取這樣的舉措，年輕勞動者的負擔將會大大降低。比如若在2030年將65歲作為退休年齡和在2050年將70歲作為退休年齡，中國老年撫養(yǎng)比基本未來40年還將基本維持在2010年的水平，年輕勞動力“稅負”的增加也十分有限。因而，延遲退休對緩解老齡化的沖擊、減輕年輕勞動者的經(jīng)濟負擔非常關鍵。

　　在估算合理的退休年齡時需要考慮兩點現(xiàn)實情況。一是很多60歲以上人群仍參加勞動，尤其是農(nóng)村地區(qū)，這一因素降低了養(yǎng)老負擔。二是我國目前社保主要針對城市居民，沒有覆蓋所有人，隨著社保覆蓋面的完善，養(yǎng)老負擔將會加重。

　　健康與養(yǎng)老有著密切關系。很多發(fā)達國家出現(xiàn)了健康的老齡化，即隨著壽命的延長，生病的年限縮短。如果我們的老齡化是健康的老齡化，對于減輕醫(yī)療支出的負擔、增加持續(xù)的工作年限、延長退休年齡，應對老齡化挑戰(zhàn)將很有幫助。因而，了解目前中國人的健康狀況、分析健康趨勢和研究健康的影響因素就成為應對老齡化的當務之急，對于健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展也很有參考意義。

　　參會者提問

　　從2008年開始持續(xù)至今，趙耀輝教授一直主持著中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)項目，搜集與民眾體能健康、認知健康和精神健康相關的詳盡數(shù)據(jù)。該項目基于非常嚴格的隨機抽樣，樣本特征與全國普查的結構非常相近，數(shù)據(jù)也十分可靠。通過CHARLS數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，中國人的健康狀況確實和發(fā)達國家有一定的差距，特別是老年人的健康程度不如發(fā)達國家。教育程度與健康有很強的相關性，隨著教育程度的提高，未來的中國老年人可能會有更好的健康狀況，這種健康狀況既包括體格健康，也包括認知健康和精神健康。

　　當然，人們最關心的還是我國未來健康的走勢，因為這決定了將來我們有多大的能力來應對老齡化。趙耀輝教授認為，有利于中國人健康水平提升的因素包括教育程度的提高、收入水平的提升和醫(yī)療服務可得性的提高，但不良的生活習慣、肥胖和環(huán)境污染不利于中國人健康水平的提升。所以對中國人未來的健康趨勢很難下結論。正因為這種不確定性和它的重要性，激勵了經(jīng)濟學家走進醫(yī)學界去討論一個跨學科的潛力巨大的健康領域，而CHARLS將在這個方面提供給我們相當好的數(shù)據(jù)支持。

　　(張曉玉整理)

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