人民的健康事業(yè)可以市場化嗎？

——基于新冠疫情對(duì)公共衛(wèi)生的反思（二）

億萬神州

　　1949年中華人民共和國建立初期，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平較低，醫(yī)藥工業(yè)生產(chǎn)能力差，居民缺乏基本的衛(wèi)生素養(yǎng)，醫(yī)護(hù)人員極度匱乏。但就在如此惡劣的條件下，中國堅(jiān)持為工農(nóng)兵服務(wù)的方向，將衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，迅速消滅、控制了霍亂、鼠疫、瘧疾、天花等惡性傳染疾病，居民壽命從建國初期的35歲提高到1978年的65歲。改革開放以后，醫(yī)療衛(wèi)生體系開始市場化改革，從預(yù)防為主轉(zhuǎn)向疾病治療為主，隨著人民公社解體，原有農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生體系土崩瓦解，農(nóng)村人看病難、看病貴成為長期無法去除的痼疾，農(nóng)民嬰兒死亡率一度出現(xiàn)上升趨勢(shì)。隨著工業(yè)化和城市化進(jìn)程，各類傳染病也隨著農(nóng)民進(jìn)城出現(xiàn)明顯反彈。衛(wèi)生防疫部門基本解體，到2003年SARS爆發(fā)，惡果全部顯現(xiàn)出來。此后，國家開始加大衛(wèi)生投入，并重建了防疫部門CDC。新時(shí)期各類疫苗和特效藥不斷面世，醫(yī)療技術(shù)發(fā)展已經(jīng)改變很多原來難以控制和治愈的傳染病治療，結(jié)核病、血吸蟲病等均得到較好控制。但一切向錢看的方向并未扭轉(zhuǎn)，醫(yī)療市場化仍愈演愈烈，公立醫(yī)院追求賺錢，私立醫(yī)院如雨后春筍紛紛涌現(xiàn)，窮人看不起病、過度醫(yī)療、醫(yī)患矛盾尖銳成為新時(shí)期衛(wèi)生醫(yī)療體制的痼疾。2020年隨著新型冠狀病毒（COVID-19）疫情暴發(fā)，醫(yī)療衛(wèi)生體制到底應(yīng)不應(yīng)該走市場化道路，這個(gè)根本性矛盾再次擺在中國人民面前。

　　衛(wèi)生模式選擇與建國初期衛(wèi)生事業(yè)的偉大成就

　　新中國剛剛誕生，百廢待興，缺醫(yī)少藥，疫病叢生，衛(wèi)生防疫十分薄弱。國民健康水平低下，人口死亡率極高，人均期望壽命僅35歲左右。威脅人民生命健康的主要是急性傳染病、寄生蟲病和地方病。無法有效控制的疫病流行嚴(yán)重制約了國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活的改善。

　　面對(duì)這些狀況，必須發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生體系以解決嚴(yán)重威脅生命健康的疾病困擾。當(dāng)時(shí)，資本主義世界只有一種辦法，就是采取西方模式。西方模式主要特點(diǎn)為：(1)嚴(yán)重依賴通過昂貴財(cái)力投入培養(yǎng)出來的高技術(shù)的?？漆t(yī)生；(2)非常強(qiáng)調(diào)較高的醫(yī)療技術(shù)水準(zhǔn)；(3)治療為主的導(dǎo)向；(4)關(guān)注個(gè)人醫(yī)療服務(wù)，而不是建設(shè)公共衛(wèi)生計(jì)劃。例如美國，學(xué)生在四年大學(xué)畢業(yè)獲得理學(xué)學(xué)位后，才有資格報(bào)考各類醫(yī)學(xué)院。進(jìn)入醫(yī)學(xué)院這關(guān)是從事醫(yī)生生涯最關(guān)鍵的步驟，通常的通過率只有10%多一點(diǎn)，也就是說絕大多數(shù)考生會(huì)被淘汰。四年醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)生活后，在第四年通常也是輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，基本就是 “見習(xí)”階段，只是學(xué)習(xí)，不會(huì)動(dòng)手寫病歷和完成操作，接觸病人。在畢業(yè)前后開始考美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院學(xué)生在畢業(yè)時(shí)已經(jīng)通過第二關(guān)，獲得面試住院醫(yī)師位置的資格。醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后，向感興趣的醫(yī)院和專業(yè)發(fā)送申請(qǐng)，再不斷參加各個(gè)醫(yī)院和專業(yè)的面試，獲得住院醫(yī)資格。在不同的州，各種專業(yè)住院醫(yī)師培訓(xùn)的要求不一樣，有的內(nèi)科專業(yè)3年即可，有的外科專業(yè)長達(dá)6年。住院醫(yī)生基本上每天上班，整個(gè)白天都要在醫(yī)院里，還要參加所有周日和夜晚值班，工作內(nèi)容就是協(xié)助主治醫(yī)師完成醫(yī)療程序，并獲得培訓(xùn)和成長，接近合格的“主治醫(yī)師”。住院醫(yī)師的早年通常在大領(lǐng)域輪轉(zhuǎn)，比如泌外住院醫(yī)師要輪轉(zhuǎn)普通外科等。在完成基本輪轉(zhuǎn)和專科培訓(xùn)后，進(jìn)入最后一年，就是“外科老總”階段，這一年的住院醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)比較豐富，因此都傾向從事交復(fù)雜疾病診治或者手術(shù)操作，臨床水平越來越接近獨(dú)立行醫(yī)的主治醫(yī)師。在成為獨(dú)立看病的主治醫(yī)師前，多數(shù)住院醫(yī)師還要完成1年到3年不等的“fellowship”即?？七M(jìn)修醫(yī)生的階段，選擇?？茖W(xué)科的亞專業(yè)進(jìn)行專門培訓(xùn)，并擬將來從事該領(lǐng)域的臨床專業(yè)工作。比如如果是泌外專業(yè)的住院醫(yī)結(jié)束后，可以選擇泌外腫瘤專業(yè)，或者女性泌外專業(yè)，或者小兒泌外專業(yè)等。這樣，經(jīng)過進(jìn)一步精細(xì)的專門培訓(xùn)，基本達(dá)到熟練程度，從技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)上可以成為合格的獨(dú)立行醫(yī)的醫(yī)生了。所以，按照上述模式，從大學(xué)入學(xué)到最后成為獨(dú)立看病的主治醫(yī)師，需要12-17年的培養(yǎng)時(shí)間，新中國采用這種模式，首先要大規(guī)模建設(shè)各類醫(yī)學(xué)院，擴(kuò)充和培養(yǎng)醫(yī)學(xué)教育人員，培養(yǎng)出幾千萬的大學(xué)生，從中遴選出幾百萬的醫(yī)學(xué)院學(xué)生，然后再加以培養(yǎng)，最后他們獲得專業(yè)醫(yī)師資格，才能給病人打針吃藥。單就培養(yǎng)出幾千萬大學(xué)生，在中國2000年以后才具備，也就是說，從建國之初開始算起，按照專業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)的方法，大約要60-80年，才能讓普通老百姓都能享受普通打針吃藥的服務(wù)。

　　傳統(tǒng)的醫(yī)療行業(yè)特別是西醫(yī)，其主要的產(chǎn)品和服務(wù)都集中在對(duì)疾病的診斷和治療方面。但這是一種舍本逐末的做法，有了病才去治，即便治好了也會(huì)對(duì)身體造成損害。面向治療為主的做法必然催生一個(gè)龐大的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)。仍以美國為例，2013年，美國醫(yī)療支出就達(dá)到了2.1萬億美元，而2020年將飆升至3.2萬億美元，占美國GDP的18%，人均醫(yī)療支出將攀升至9990美元。其中糖尿病、心血管疾病在內(nèi)的慢性病越來越多，耗費(fèi)了大量的醫(yī)療資金，全美醫(yī)療支出的85%花在了這些疾病身上。目前，將近一半的美國人患有慢性病，而這些病目前無法治愈，卻耗費(fèi)大量金錢和醫(yī)療資源。也即，美國身體最不健康的5%人口，花掉了50%的醫(yī)療支出；而身體最為健康的50%，只消費(fèi)了3%的醫(yī)療支出[i]。如果倡導(dǎo)健康的生活方式，減輕普通人的生活負(fù)擔(dān)，糖尿病、心血管疾病發(fā)病情況會(huì)得到很大改善的，但醫(yī)藥壟斷企業(yè)就不答應(yīng)了，美國醫(yī)療政策是最極端體現(xiàn)資本意志的。利潤暴漲的藥企和居高不下的醫(yī)保價(jià)格可以說是困擾美國社會(huì)的一個(gè)頑疾，美國的千億美元級(jí)別公司中有40%與醫(yī)療相關(guān)。為了追求高額的利潤，美國的醫(yī)藥公司往往會(huì)派專業(yè)團(tuán)隊(duì)對(duì)國會(huì)議員進(jìn)行游說，出臺(tái)有利于醫(yī)藥公司的政策（例如擴(kuò)大適用藥品范圍、提高醫(yī)保報(bào)銷比例等）。制藥公司還會(huì)通過廣告和社會(huì)宣傳促銷藥品，雇傭很多銷售代表通過藥品回扣、勞務(wù)費(fèi)、差旅費(fèi)、贊助費(fèi)、新藥推薦等形式拉攏和賄賂醫(yī)務(wù)人員，讓醫(yī)生多給病人開藥。例如普渡制藥公司一直以來向醫(yī)生、患者和保險(xiǎn)公司示好，讓他們相信奧施康定是一種新型阿片類藥物，不容易上癮，也不容易濫用，隨后，奧施康定的銷售數(shù)量飆升；強(qiáng)生公司在阿片類藥物成癮危機(jī)中扮演了“核心角色”，數(shù)年來推銷止痛藥時(shí)有意強(qiáng)調(diào)藥物效用卻弱化成癮風(fēng)險(xiǎn)，致使醫(yī)生過量開藥，進(jìn)而導(dǎo)致藥物過量致死人數(shù)上升。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，向患者開止痛片治療疼痛比使用傳統(tǒng)的物理療法要?jiǎng)澦愕枚?，但?shí)際上在1997年至2017年間，約40萬名美國人因過量服用阿片類藥物而死亡[ii]。世界上的成癮性藥物美國一家就消費(fèi)了60%以上。高額的醫(yī)療費(fèi)用也讓美國人望而卻步，美國每年人均處方藥花費(fèi)約1200美元，比任何其他發(fā)達(dá)國家的人都要多。29歲的美國舊金山市居民安吉爾·斯科特去年5月突發(fā)胃痛，來到舊金山總醫(yī)院治療。她在醫(yī)院總共待了不到3個(gè)小時(shí)，醫(yī)生對(duì)她進(jìn)行了抽血和CT檢查，但當(dāng)她離開醫(yī)院時(shí)，賬單顯示診斷費(fèi)總計(jì)達(dá)16089美元。斯科特購買的醫(yī)保只能報(bào)銷5694美元，她需自付剩下的10395美元。斯科特認(rèn)為這筆收費(fèi)不合理，她數(shù)十次到醫(yī)院去，希望醫(yī)生能給賬單一個(gè)合理解釋，她同時(shí)求助于舊金山市政廳，希望能夠減免一部分醫(yī)療費(fèi)，但是至今杳無音信。[iii]2018年有25%的美國成年人由于負(fù)擔(dān)不起醫(yī)療費(fèi)用而放棄必要的治療，20%的成年人遭受過意想不到的巨額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。就拿這次新冠疫情來講，美國人懷疑自己感染新冠肺炎，去醫(yī)院檢測一次的費(fèi)用是3500美金，特朗普只批了25億美金用于抗疫，光是用于檢測，也只夠檢測72萬人。“意外醫(yī)療賬單”是美國普通人很害怕的橫禍，不敢去醫(yī)院，很多項(xiàng)目都在保險(xiǎn)之外，收到賬單就破產(chǎn)了。據(jù)《邁阿密先驅(qū)報(bào)》報(bào)道，美國青年阿茲庫因發(fā)熱癥狀入住一家醫(yī)院，雖然醫(yī)院檢測結(jié)果證明只得了流感，但他卻收到了一張3270美元的醫(yī)療服務(wù)賬單。由于其購買的醫(yī)療保險(xiǎn)只能報(bào)銷一部分費(fèi)用，阿茲庫需要自費(fèi)1400美元。另一名返美后在醫(yī)院隔離14天的美國男子同樣受到關(guān)注，原以為政府會(huì)支付相關(guān)費(fèi)用，在隔離結(jié)束后收到一張3918美元的賬單，其中搭乘救護(hù)車去隔離點(diǎn)收費(fèi)達(dá)2598美元。

　　圖10：Azcue被保險(xiǎn)公司告知，需要為檢測支付3270美元的賬單

圖11：美國人教育、醫(yī)療費(fèi)用增速遠(yuǎn)超其他消費(fèi)領(lǐng)域[iv]

　　花了這么多錢，收效如何呢？經(jīng)合組織曾將其成員國（全部是發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體）從1970年至2014年的人均預(yù)期壽命和人均醫(yī)療開支進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，美國的人均醫(yī)療開支增長最快，但是人均預(yù)期壽命卻增長最為緩慢。甚至在2014年以后，美國人均預(yù)期壽命出現(xiàn)了下降趨勢(shì)[v]。與之相比，古巴的人均醫(yī)療開支只有美國的千分之一，實(shí)效卻比美國醫(yī)療體制好很多，古巴是堅(jiān)持非市場導(dǎo)向、預(yù)防為主的醫(yī)療體制；英國的人均醫(yī)療開支為美國的三分之一，取得的效果也比美國好，英國的醫(yī)藥體制是市場化的，不是預(yù)防為主的，但英國實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度。

圖12：經(jīng)合組織成員國人均預(yù)期壽命與人均醫(yī)療開支的比較

　　無論是專業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)的超長周期，還是治療為主導(dǎo)向帶來的高成本支出，都是新中國無法承受的。相反，蘇聯(lián)和蘇東國家卻提供了另一個(gè)解決問題的思路。蘇維埃政權(quán)面臨的問題跟中國相似，十月革命以前幾乎沒有醫(yī)療體系，尤其是中心城市以外基本不存在。如果住在俄國農(nóng)村，能碰上受過正規(guī)訓(xùn)練的醫(yī)生那簡直是撞上大運(yùn)了。在農(nóng)村行醫(yī)的要么是沒有受過正規(guī)訓(xùn)練的人，要么是教會(huì)人士。雖說20世紀(jì)初俄國醫(yī)學(xué)開始大發(fā)展，其仍然遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于同時(shí)期的美國和西歐。其醫(yī)療普及程度也相當(dāng)有限。俄國人普遍缺乏醫(yī)療資源、衛(wèi)生條件差。蘇聯(lián)確立衛(wèi)生導(dǎo)向?yàn)椋阂皇菑V泛地采取增強(qiáng)健康和預(yù)防措施，特別注重青少年的健康保護(hù)；二是在生產(chǎn)和生活場所提供必要的衛(wèi)生條件，消除工傷、職業(yè)病等有害健康的因素；三是有計(jì)劃的建立和發(fā)展衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和工礦企業(yè)醫(yī)療網(wǎng)；四是保證水源、土壤和空氣的清潔，使外界環(huán)境有益于人體健康；五是免費(fèi)滿足居民的一切醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，不斷發(fā)揮公共衛(wèi)生指導(dǎo)所的監(jiān)督作用，依靠專家發(fā)展醫(yī)療服務(wù)；六是免費(fèi)提供住院患者的治療費(fèi)和診斷費(fèi)，逐步縮小其他服務(wù)形式的免費(fèi)和減費(fèi)條件；七是發(fā)展為勞動(dòng)者提供的醫(yī)療和休息設(shè)施網(wǎng)，如療養(yǎng)院、預(yù)防醫(yī)院、休息之家、休養(yǎng)宿舍、旅游基地等；八是對(duì)居民進(jìn)行體育和衛(wèi)生教育，開展團(tuán)體體育活動(dòng)；九是有計(jì)劃地進(jìn)行科學(xué)研究，培養(yǎng)衛(wèi)生領(lǐng)域的科技骨干和專家；十是在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)充分運(yùn)用科學(xué)技術(shù)和醫(yī)療實(shí)踐的成果，不斷更新和增添醫(yī)療設(shè)備；十一是對(duì)居民的營養(yǎng)，不斷的建立科學(xué)的衛(wèi)生基礎(chǔ)；十二是發(fā)動(dòng)社會(huì)團(tuán)體和勞動(dòng)群眾廣泛地參加全面健康保護(hù)[vi]。采取上述政策，根本上是因?yàn)樘K聯(lián)執(zhí)行社會(huì)主義制度，公共衛(wèi)生的目的是為了提高全民健康水平，而不是為了賺錢。蘇聯(lián)衛(wèi)生事業(yè)核心模式是中央主導(dǎo)、財(cái)政支持、全民享有，以預(yù)防手段為先，重在預(yù)防數(shù)十種常見傳染病和流行病，并提供全民接種和免疫，醫(yī)療的重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象是市民和工人，醫(yī)務(wù)工作者工資較低。蘇聯(lián)把重心放在簡單廉價(jià)的預(yù)防手段（包括個(gè)人衛(wèi)生），推行強(qiáng)制接種，并且開展強(qiáng)制年度體檢旨在及早發(fā)現(xiàn)疾病，能夠在不花大錢的前提下極大促進(jìn)國家整體健康水平。年輕人少有死于慢性疾病，而多受各種小病困擾，只要有效治療這些小病，年紀(jì)大了以后生活質(zhì)量就會(huì)提高很多。這一做法在社會(huì)主義國家是一個(gè)普遍做法。蘇聯(lián)憲法明確保障公民的醫(yī)療權(quán)，這也使蘇聯(lián)成為世界上第一個(gè)向全體公民承諾從搖籃到墳?zāi)沟拿赓M(fèi)醫(yī)療的國家。這個(gè)體系以其締造者命名為謝瑪什科（Semashko）模式，這個(gè)模式的基礎(chǔ)是區(qū)一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生委員會(huì)和區(qū)一級(jí)的醫(yī)生，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生工作者都是國家工作人員。在蘇聯(lián)成立后的三四十年間，這個(gè)醫(yī)療體系與沙俄時(shí)代相比可謂是巨大的進(jìn)步——新生兒死亡率大幅下降，而人均壽命大幅提升，各類傳染病（如霍亂、傷寒、肺結(jié)核）發(fā)病率也大規(guī)模下降。1960年蘇聯(lián)人均壽命達(dá)到70歲，其中男性64歲，女性73歲，同期法國是男性67.5歲、女性74.7歲，美國是66.8歲和73.7歲。蘇聯(lián)每萬人中有33名到35名醫(yī)生不等，在70年代末則高達(dá)37名。美國同時(shí)期每萬人中則只有19到20名醫(yī)生。直到今天，俄國和其他一些東歐國家繼承了蘇聯(lián)的這一遺產(chǎn)，依然保有較高的醫(yī)生數(shù)量。俄國每萬人中有33.06名醫(yī)生，高于美國（25.54）和加拿大（33.27），與法國（32.27）相當(dāng)。[vii]

　　由此可以看出，兩種不同模式其核心是：第一位的是要賺錢還是要維護(hù)健康。尤其在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平不高的時(shí)候，要維護(hù)人民健康，就必須以底層勞動(dòng)群眾為核心，大力開展預(yù)防事業(yè)和群眾鍛煉運(yùn)動(dòng)，免費(fèi)接種和體檢，有效改善居住環(huán)境，并實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療制度。其實(shí)不僅是經(jīng)濟(jì)落后條件下，即便是經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)、傳染病基本消滅，正確的做法也是提前預(yù)防，包括心血管疾病等都與人們的生活習(xí)慣、區(qū)域飲食傳統(tǒng)有關(guān)系，都是可以預(yù)防、控制的。最理想的狀態(tài)是每個(gè)人都應(yīng)該收集自己一部分日常數(shù)據(jù)，都能在醫(yī)師的輔助下知道自身疾病的來源，知道自己平常應(yīng)該怎么防護(hù)、保持健康。

　　對(duì)于新中國而言，無論是專業(yè)醫(yī)師的超長周期，還是專業(yè)治療的巨額費(fèi)用，都是無法也無力承受的。培養(yǎng)專業(yè)醫(yī)師這種模式對(duì)已經(jīng)完成工業(yè)化的國家也許適合，因?yàn)樵谶@些國家里人口死亡率隨人民生活和醫(yī)療水平的提高、衛(wèi)生設(shè)施的改善而下降。而對(duì)于落后國家，這種模式難以解決廣大群眾疫病叢生、缺醫(yī)少藥的問題。由于國家資源有限，發(fā)展中國家無法培訓(xùn)足夠數(shù)量的高技能西醫(yī)醫(yī)療人員，以滿足群眾量大面廣的醫(yī)療任務(wù)。而且，在正常情況下，高技能醫(yī)療人員畢業(yè)后都會(huì)選擇在城市就業(yè)，農(nóng)民仍然得不到醫(yī)療資源；昂貴的醫(yī)療技術(shù)，多半也只有城市居民才能負(fù)擔(dān)得起；以極少數(shù)高技能的醫(yī)療人員提供個(gè)人醫(yī)療以及個(gè)人衛(wèi)生服務(wù)的方式，無法有效解決在農(nóng)村貧困人口中傳染性疾病蔓延和營養(yǎng)不良疾病充斥的問題。

　　新中國發(fā)展了具有重大革新性的公共衛(wèi)生體系：主要依靠經(jīng)過很短時(shí)間就可培訓(xùn)出來的較低技能醫(yī)護(hù)工作者；發(fā)展了勞力密集而不是資本密集的醫(yī)療技術(shù)；強(qiáng)調(diào)預(yù)防和初級(jí)保??；集中精力實(shí)施公共衛(wèi)生計(jì)劃，而不是單純關(guān)注個(gè)體健康。公共衛(wèi)生堅(jiān)持四項(xiàng)原則：“面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合”。第一，醫(yī)療衛(wèi)生體系為工農(nóng)兵服務(wù)。要想為工農(nóng)兵服務(wù)，就必須實(shí)行免費(fèi)或接近免費(fèi)的醫(yī)療制度。1951年勞動(dòng)保險(xiǎn)條例頒布，這是一部主要面向企業(yè)職工即產(chǎn)業(yè)工人的綜合性勞動(dòng)保障法規(guī)，涉及養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育保障等多方面的內(nèi)容。在《勞保條例》中關(guān)于企業(yè)職工醫(yī)療保障的規(guī)定主要是：（1）因工負(fù)傷的員工在醫(yī)療期間工資照發(fā)，其全部診療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、住院時(shí)的膳食與就醫(yī)路費(fèi)，均由企業(yè)負(fù)擔(dān)；（2）非因工受傷或生病的員工，在指定醫(yī)院診療時(shí)所需診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)及普通藥費(fèi)均由企業(yè)負(fù)擔(dān)；貴重藥費(fèi)、住院的膳食費(fèi)及就醫(yī)路費(fèi)由本人負(fù)擔(dān)，如本人經(jīng)濟(jì)狀況確有困難，由勞動(dòng)保險(xiǎn)基金酌情補(bǔ)助；（3）員工供養(yǎng)的直系親屬患病時(shí)，可在指定醫(yī)院免費(fèi)診治，手術(shù)費(fèi)及普通藥費(fèi)由企業(yè)負(fù)擔(dān)二分之一，其余費(fèi)用自理。以《勞保條例》建立起的勞保醫(yī)療制度起先是以全國國有企業(yè)職工及家屬為保障對(duì)象的，后來城市大集體企業(yè)和部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)也參照國有企業(yè)建立了勞保醫(yī)療制度。1952年6月，政務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于全國各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》，決定根據(jù)國家衛(wèi)生人員力量與經(jīng)濟(jì)條件將公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的范圍推廣至各級(jí)人民政府、黨派、工青婦等團(tuán)體、各種工作隊(duì)以及文化、教育、衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)建設(shè)等事業(yè)單位，正式確立了我國的公費(fèi)醫(yī)療制度。同年8月衛(wèi)生部經(jīng)政務(wù)院批準(zhǔn)制定發(fā)布了《國家工作人員公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實(shí)施辦法》，對(duì)享受公費(fèi)醫(yī)療人員的范圍，公費(fèi)醫(yī)療的經(jīng)費(fèi)來源、管理和督導(dǎo)方法等作了明確具體的規(guī)定。1953年，衛(wèi)生部在《關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療的幾項(xiàng)規(guī)定》中將公費(fèi)醫(yī)療的范圍又?jǐn)U大到大學(xué)和?？茖W(xué)校的學(xué)生和鄉(xiāng)干部，1956年國務(wù)院批準(zhǔn)了國家機(jī)關(guān)工作人員退休后繼續(xù)享受公費(fèi)醫(yī)療待遇，到1957年全國享受公費(fèi)醫(yī)療的職工由1952年的400萬增至740萬。1957年全國城市總?cè)丝跀?shù)為9949萬人，有740萬人口享受公費(fèi)醫(yī)療，約6000萬人口被勞保醫(yī)療所覆蓋?？紤]到勞保醫(yī)療是惠及職工家屬（小孩、老人等）的，因此基本實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民全覆蓋。農(nóng)村合作醫(yī)療是隨著人民公社的建立而發(fā)展的，尤其是1965年6月毛澤東同志做出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的指示后，9月21日，中共中央以(65)586號(hào)文件批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部黨委《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村的報(bào)告》，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生保健工作，極大地推動(dòng)了農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展。到1976年，全國有90%的生產(chǎn)大隊(duì)舉辦了合作醫(yī)療。第二，堅(jiān)持預(yù)防為主。新中國的衛(wèi)生事業(yè)重點(diǎn)在于預(yù)防疾病，包括預(yù)防免疫注射、整治環(huán)境衛(wèi)生、消滅傳播疾病的昆蟲等。毛澤東還提出“發(fā)展體育運(yùn)動(dòng)、增強(qiáng)人民體質(zhì)”，主張對(duì)于沒有嚴(yán)重疾病的人，提倡經(jīng)常到戶外活動(dòng)，鍛煉身體，增進(jìn)健康，預(yù)防疾病。第三，堅(jiān)持中西醫(yī)相結(jié)合。新中國成立時(shí)中國還沒有醫(yī)藥工業(yè)，多數(shù)西藥都生產(chǎn)不出來。當(dāng)時(shí)全國西醫(yī)僅有2萬多人，中醫(yī)雖有幾十萬人，但卻不能正常發(fā)揮作用。1949年9月，毛澤東在接見全國衛(wèi)生行政人員代表時(shí)，從保護(hù)和發(fā)展中醫(yī)藥的角度著重指出，只有很好地團(tuán)結(jié)中醫(yī)，提高中醫(yī)，搞好中醫(yī)工作，才能擔(dān)負(fù)起幾億人口艱巨的衛(wèi)生工作任務(wù)。1958年10月，毛澤東對(duì)幾千年來為保障人民生命健康作出巨大貢獻(xiàn)的中醫(yī)藥給予充分肯定，指出：“中國醫(yī)藥是一個(gè)偉大的寶庫，應(yīng)當(dāng)努力發(fā)掘，加以提高。”六七十年代隨著赤腳醫(yī)生的普及，直接促成了中草藥運(yùn)動(dòng)的發(fā)展，加速了民間土方的整理與出版，帶動(dòng)了中草藥種植與加工。民眾都說：“當(dāng)?shù)赜邪俨?，就看找不找，土方治大病，草藥療效高?rdquo; 1974年，全國中藥材種植面積達(dá)到226萬畝，中藥材銷售9億9千余萬元，比1965年增加了1倍。本地藥材少的大隊(duì)還要組織采藥隊(duì)到外地去集中采挖。采挖到的藥物或出售給國家用以補(bǔ)充合作醫(yī)療資金，或自用以緩解藥物的匱乏。第四，衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合。建國初期的愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)分為兩個(gè)階段：1949年到1954年第一階段是以消滅病媒蟲獸為主要內(nèi)容的衛(wèi)生防疫運(yùn)動(dòng)，集中開展了治疫和防疫；1955年到1959年第二階段進(jìn)入到以除“四害”、講衛(wèi)生、消滅疾病為主要內(nèi)容，在群眾中普及了衛(wèi)生知識(shí)，起到了移風(fēng)易俗的作用，提高了人民的健康水平，改變了落后的衛(wèi)生狀況。

　　中國共產(chǎn)黨在領(lǐng)導(dǎo)全國人民恢復(fù)國民經(jīng)濟(jì)的同時(shí)，把防治傳染病、地方病和職業(yè)病作為衛(wèi)生工作的首要任務(wù)。中共中央“把衛(wèi)生、防疫和一般醫(yī)療工作看作一項(xiàng)重大的政治任務(wù)”，首次提出以“預(yù)防為主”的衛(wèi)生工作方針。1952年，確定了新中國衛(wèi)生工作總方針為“面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合”。第一個(gè)五年規(guī)劃時(shí)期，開始建立專門的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)。到1952年底全國已建立各級(jí)、各類衛(wèi)生防疫站147個(gè)，各類?？品乐嗡?(站) 188個(gè)，共有衛(wèi)生防疫人員20 504人，其中衛(wèi)技人員19 750人。1953年，公共衛(wèi)生局改為衛(wèi)生防疫司，全國各省、自治區(qū)、直轄市、地區(qū)和縣設(shè)立衛(wèi)生防疫站。自上而下的衛(wèi)生防疫站和專業(yè)防治所、站以及防疫專業(yè)隊(duì)伍從實(shí)際情況出發(fā)，開展疾病控制、衛(wèi)生監(jiān)督、衛(wèi)生監(jiān)測、衛(wèi)生宣教和科研培訓(xùn)等工作，做好傳染病防治。1954年，衛(wèi)生防疫站工作內(nèi)容拓展到環(huán)境衛(wèi)生、食品衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生和放射衛(wèi)生等領(lǐng)域。1956年，在中國醫(yī)科大學(xué)和原中央衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)院基礎(chǔ)上，成立中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院，是我國唯一的國家級(jí)醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)術(shù)中心和綜合性醫(yī)學(xué)科學(xué)研究機(jī)構(gòu)，發(fā)揮預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的中心指導(dǎo)作用。第二個(gè)五年規(guī)劃時(shí)期，農(nóng)村合作醫(yī)療制度和放射衛(wèi)生防護(hù)應(yīng)運(yùn)而生，全國城鄉(xiāng)普遍創(chuàng)建托兒所和幼兒園，成立兒少衛(wèi)生教研室、兒童保健所、學(xué)校愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)。1963年，衛(wèi)生部頒布《預(yù)防接種工作實(shí)施辦法》，提出建立預(yù)防接種卡片，加強(qiáng)計(jì)劃接種，我國預(yù)防接種逐步走入計(jì)劃接種時(shí)代。1964年頒布《衛(wèi)生防疫站工作試行條例》，規(guī)定勞動(dòng)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、食品衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生和放射防護(hù)等工作內(nèi)容，衛(wèi)生防疫站的質(zhì)量明顯提高。到1965年底，全國衛(wèi)生防疫站共2499個(gè)，是1952年防疫機(jī)構(gòu)的16倍，公共衛(wèi)生醫(yī)師(技師)6428人，較1952年醫(yī)師(技師)增加11倍。[viii]覆蓋全國的公共衛(wèi)生體系雛形得以建成。

　　新中國高度重視勞動(dòng)者的健康和安全，1949年頒布的政治協(xié)商會(huì)議共同綱領(lǐng)明確提出：“實(shí)行工礦檢查制度，以改進(jìn)工礦的安全和衛(wèi)生設(shè)備”。1951年后相繼頒布了《勞動(dòng)保護(hù)條例》、《中華人民共和國塵肺病防治條例》、《職業(yè)病范圍和職業(yè)病患者處理辦法規(guī)定》，將危害職工健康比較嚴(yán)重的14種職業(yè)病列為法定職業(yè)病。1954年衛(wèi)生部在北京召開了第一次全國工業(yè)衛(wèi)生會(huì)議，提出“積極領(lǐng)導(dǎo)，穩(wěn)步前進(jìn)，面向生產(chǎn)，依靠工人，預(yù)防為主”的職業(yè)衛(wèi)生工作方針。陸續(xù)開展了幾次大規(guī)模的職業(yè)性危害調(diào)查，如1974-1976年，衛(wèi)生部、勞動(dòng)總局、中華全國總工會(huì)和煤炭、冶金等工業(yè)系統(tǒng)組織檢查290多萬接塵作業(yè)工人[ix]。

　　新中國很快就控制了嚴(yán)重威脅人民生命的多種惡性傳染病。1952年和1955年我國開展了以“除四害”為中心的愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，持續(xù)不斷的清潔衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，對(duì)于改善城鄉(xiāng)環(huán)境衛(wèi)生、消滅疫病、移風(fēng)易俗有良好的促動(dòng)作用。以危害最大的鼠疫為例，1953年發(fā)病數(shù)比1950年降低了90%，到1956年底，鼠疫已經(jīng)基本控制。為消滅天花，1950年10月，中央人民政府發(fā)布周恩來總理簽發(fā)的《關(guān)于發(fā)動(dòng)秋季種痘運(yùn)動(dòng)的指示》，做出在全國推行普遍種痘的決定。1949年至1951年接種牛痘人口已達(dá)全國人口的45%；1953年天花比1950年降低了95%。衛(wèi)生部頒布《種痘暫行辦法》，在全國推行免費(fèi)普種牛痘，提前消滅了天花。隨著1961年我國最后一例天花病人的痊愈，中國境內(nèi)再未發(fā)現(xiàn)天花病例。1949年我國結(jié)核病患病率為1 750/10萬，結(jié)核病死亡率達(dá)到200/10萬，是我國成人傳染病的第一殺手，建國后建立了結(jié)核病防治的機(jī)構(gòu)，制定了“分兩步走、以城市為中心、逐步擴(kuò)大到農(nóng)村”的結(jié)核病防治工作方針，全面開展卡介苗接種、化學(xué)治療和不住院治療、因地制宜開展人員培訓(xùn)和防癆宣傳教育。患者發(fā)現(xiàn)、治療、管理、消毒隔離等工作逐步開展，到1979年全國活動(dòng)性肺結(jié)核患病率已經(jīng)下降到717/10萬，估算患者人數(shù)為690萬，較新中國成立前大幅度下降[x]。1959年，基本消滅性病。麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、百日咳、乙腦、破傷風(fēng)、絲蟲病等疾病的發(fā)病率和死亡率顯著下降，斑疹傷寒發(fā)病率1956年比1951年下降了89%，回歸熱下降了91%。從1949年起到1956年止，全國已治療血吸蟲病患者76萬人，黑熱病患者50余萬人，鉤蟲病患者400萬人。因傷寒、瘧疾等疫病造成的死亡和損失也日趨減少，城鄉(xiāng)人口快速增長。

　　從1949年到1957年，全國人口預(yù)期壽命從35歲增加到57歲。僅8年時(shí)間，中國人的預(yù)期壽命增加了22歲。

　　注釋

　　[i] 都是醫(yī)保鬧的？很快，醫(yī)療支出在美國GDP的占比將接近20%[N]. 華爾街見聞，2017-11-09.

　　https://baijiahao.baidu.com/s?id=1583594812375820809&wfr=spider&for=pc

　　[ii] “美國醫(yī)療體系正在殺人” [N]. 觀察者網(wǎng)，2019-12-07.

　　https://baijiahao.baidu.com/s?id=1652274766299569325&wfr=spider&for=pc

　　[iii] 張夢(mèng)旭. 71%的受訪者認(rèn)為，美國醫(yī)療體系“處于危機(jī)狀態(tài)”或“存在重大問題”——高昂醫(yī)療開支讓美國民眾發(fā)愁（深度觀察）[N]. 人民日?qǐng)?bào)，2019-11-25.

　　http://paper.people.com.cn/rmrb/html/2019-11/25/nw.D110000renmrb_20191125_1-16.htm

　　[iv] 疫情之下通脹攀升？莫慌[N]. 新浪財(cái)經(jīng)，2020年02月17日.

　　http://finance.sina.com.cn/stock/hkstock/hkstocknews/2020-02-17/doc-iimxyqvz3493202.shtml

　　[v] 美國人均預(yù)期壽命連續(xù)三年下降的背后 [N]. 2019-06-14.

　　https://www.sohu.com/a/320659630_246081

　　[vi] 儲(chǔ)振華.蘇聯(lián)的醫(yī)療制度簡介[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),1986(5):62-63.

　　[vii] 儲(chǔ)振華.蘇聯(lián)的醫(yī)療制度簡介[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),1986(5):62-63.

　　[viii] 吳俊，葉冬青.新中國公共衛(wèi)生實(shí)踐輝煌70年[J].中華疾病控制雜志，2019，23(10):1176-1180.

　　[ix] 陳衛(wèi)紅，鄔堂春.健康中國，職業(yè)衛(wèi)生先行——中國職業(yè)衛(wèi)生發(fā)展70年回顧與展望[J].中華疾病控制雜志，2019，23(10):1169-1172.

　　[x] 陸偉，周揚(yáng)，劉劍君.新中國成立70年來我國結(jié)核病防治工作的進(jìn)展與成就[J].中華疾病控制雜志，2019，23(7): 754-757.

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