第十次集采剛剛結(jié)束，雖然每次集采完都有些輿論，但這一次爭議特別大，尤其爆出了0.22元一支的間苯三酚注射液、0.03元的阿司匹林腸溶片等超低價中標，這個價格已經(jīng)打穿了成本價，難免憂慮低價會不會影響藥效。

目前網(wǎng)上有不少雜音，但基本是常規(guī)抱怨，沒有說清楚，為什么已經(jīng)集采6年十批了，這一次為什么如此異常?又會不會影響藥效?

問題比較多，這次換個寫作形式。

第一、 不要擔心藥企賺不到錢。

原研藥在中國利潤非常高，當然這是應該的，畢竟創(chuàng)新才是根本，雖然集采也會有個別原研藥參與，但數(shù)量極少，而且參與的也已經(jīng)過了專利保護期。比如第十批涉及62個品種，符合條件的產(chǎn)品有800多個，最終385個產(chǎn)品中標，但每個品類原研藥最多也就是1個，有的1個都沒有。

集采說穿了就是仿制藥的天下，仿制藥已經(jīng)基本沒有了研發(fā)投入，而集采也節(jié)省了大量營銷、渠道、回扣等成本，賬期也短得多，能夠列入國家集采的藥品都是比較成熟的。比如這次“間苯三酚注射液”共有34家參與競標，而這還是第十批集采進行了強關聯(lián)政策改革，否則參與產(chǎn)品數(shù)量更多。

因此國家集采的藥物，不能再用創(chuàng)新研發(fā)的思路，就是純粹的大規(guī)模工業(yè)化合成，藥物本身的成本非常低，反而是包裝、審核等其他費用更高。

有人說藥片甚至跟淀粉價差不多，這還真沒錯，成熟藥品大規(guī)模合成還真不比淀粉成本高多少，畢竟原料藥都是以公斤計價，而一片藥去掉淀粉等成分，有效藥物往往只有零點幾克。

藥企不是傻子，如果不賺錢是不會參與的。而且集采壓價講科學，絕不是無腦的下壓，網(wǎng)上傳的降價幅度95%、97%等等，這都是極端情況。

實際上十批次集采共涉及435種藥品，平均降幅基本在50%左右。

砍掉中間環(huán)節(jié)，藥企直達醫(yī)院，省掉大量營銷回扣等灰黑色成本，再加上賬期普遍從六個月縮短到1個月，降價50%這太正常了，根本不至于因為所謂的低價導致藥企不好好生產(chǎn)。

至于療效問題，是一致性等檢測監(jiān)督需要加強的問題。

前九批平均降幅為：

第一批：59%

第二批：53%

第三批：53%

第四批：52%

第五批：56%

第六批：48%

第七批：48%

第八批：56%

第九批：58%

第二、 納入集采的藥物質(zhì)量實際比納入前更強了

藥物到底有沒有效，不能看個例，總得有一個標準。過去沒有集采的時候，找不到一個攻擊的靶子，但現(xiàn)在有了集采了，就很容易把問題歸罪到集采上，說因為便宜了、不讓用好藥了等等。

更何況，集采破壞了很多人的利益。

納入集采的都是非常成熟的藥物，國家一直鼓勵支持原研藥，給以足夠收回成本并且獲得高額利潤的專利期，期間只有原研藥一家能賣。原本希望原研藥專利期到了以后，專利開放出現(xiàn)更多仿制藥能把價格打下來，結(jié)果發(fā)現(xiàn)都很精，仿制藥價格也瞄準原研藥，價格基本在原研藥80%左右。

而仿制藥多了以后，醫(yī)院用誰不用誰，醫(yī)院和醫(yī)生的話語權(quán)很重，畢竟醫(yī)療很專業(yè)，絕大多數(shù)情況下，患者肯定聽醫(yī)生的，于是就有了各種公關、回扣等等，最終這些灰的、黑的成本還是要壓在患者身上。

為了打破這兩點，支持國產(chǎn)品牌，也為了逼迫企業(yè)更多研發(fā)原研藥，而不是光靠搞關系賺仿制藥的錢，就有了國家集采，從藥企直接到醫(yī)院，損害了多少人的利益。

集采后，使用規(guī)模比過去大多了，那么出現(xiàn)問題的數(shù)量變多，這并不奇怪。

真正可行的標準還是一致性評價等標準方法，雖然目前一致性評價有很多問題，但起碼這是一個門檻吧，如果一個仿制藥連存在問題的一致性評價都通不過，還真不如吃淀粉片。

在集采前，患者使用原研藥和通過一致性評價仿制藥的用量占比只有一半，但集采后占比已經(jīng)提高到95%左右。注意集采也不是沒有原研藥，比如前九批就有50個進口原研藥，只不過外國品牌有自己的銷售渠道，寧愿去攻集采以外的渠道，從而保持高利潤。

另外早在第八批集采，所有中標藥品都要接受飛行檢查和抽檢，集采已經(jīng)保留了足夠的利潤，違規(guī)的代價很大，生產(chǎn)的藥企不會這么想不開。

更何況同行是冤家，真要有什么問題，有的是友商(競爭對手)舉報，有些飛行檢查，其實就是收到了舉報。

第三、 集采規(guī)則非常簡單，不用擔心組織方黑箱操作。

雖然醫(yī)保局作為支付單位，組織集采確實有些不太合適，但目前也沒啥更好的辦法，反而醫(yī)保局作為支付方，會更認真組織集采。至于藥物效果，這屬于一致性評價等藥效監(jiān)督的部分，改革不同步。

國家集采沒啥暗箱操作的空間，因為規(guī)則太簡單了。

經(jīng)過檢測能夠參與集采的候選企業(yè)，其實就是寄一封產(chǎn)品報價單，直接報自己參與的價格，被稱為“信封報價”，報價就決定了能否中標。

很多人懷疑有暗箱操作空間，是跟國家醫(yī)保談判搞混了，國家醫(yī)保談判只針對新出現(xiàn)的原創(chuàng)藥，所以需要一對一的談判，還需要好幾輪。但集采沒什么談判，報價直接排序，按規(guī)則選定就完事了。

頂多擬中標企業(yè)數(shù)量不夠，那就按規(guī)則逐一詢問排后面的，直接問這個價格能不能接受，不能接受那就繼續(xù)下一家。這還能有什么操作空間?

要說操作空間也確實有，但跟組織方無關，而是參與企業(yè)圍標。

其實今年差點沒有集采，因為今年7月爆發(fā)醫(yī)療丑聞，第七批集采有多家企業(yè)違規(guī)圍標，國家集采要求涉事企業(yè)退回2.66億元，多地還進行后續(xù)追責，至少9名企業(yè)高管辭職。

這引發(fā)了一輪大整頓，所以集采成了燙手山芋，各地都不想組織，最終原本一年組織兩次集采，結(jié)果今年直到12月才進行了第一次，這燙手山芋最終還是上海接了。這次重點就是防圍標串標。

也正因此，第十批集采規(guī)則進行了大幅修改，這就導致了這次跌破成本的驚人低價。

第四、 為什么第十批集采出現(xiàn)驚人低價?

這次多款藥品低于成本中標，跟規(guī)則修改有很大關系，上一點已經(jīng)提到了今年7月第七批集采被曝圍標。

注意被曝跟醫(yī)藥行業(yè)的“B證企業(yè)”有關，醫(yī)藥行業(yè)分為四證：

A證：藥品上市持有人企業(yè)且有自主生產(chǎn)場地

B證：藥品上市持有人企業(yè)，沒有自主生產(chǎn)場地

C證：藥品生產(chǎn)企業(yè)

D證：原料藥企業(yè)

集采主要是ABC三類，所謂“藥品上市持有人企業(yè)”就是原研藥和仿制藥的持有方，而A證從研發(fā)到生產(chǎn)再到營銷全流程都包括，B證只有研發(fā)營銷沒有生產(chǎn)，所以B證企業(yè)需要去找生產(chǎn)藥企。

而同在一個藥企生產(chǎn)，有很多問題，比如藥物原料藥不同、配方不同，容易混等等，而在集采上就容易導致圍標，各家企業(yè)可以私下商量報價，拿下集采額度的大頭。

這里補充下集采的簡單規(guī)則，中標企業(yè)有若干個，比如有5家，每家分配的額度不一樣，而排名第一的優(yōu)先選擇藥品銷售區(qū)域，一般會選擇沿海發(fā)達地區(qū)這類人口多、藥物需求多、靠近藥物研發(fā)生產(chǎn)中心的地方，這樣運輸成本也低、賺的也多，后面的就依次來。

因為合格仿制藥越來越多，集采又只有一次報價機會，所以圍標利益很大，也就出現(xiàn)了第七批暴雷。

所以第十批集采針對性的搞了三大核心修改。

修改1、修改申報企業(yè)強關聯(lián)規(guī)則，需要組建申報聯(lián)合體。

以前九批集采，申報企業(yè)還分強關聯(lián)、中關聯(lián)、弱關聯(lián)，針對不同關聯(lián)程度采取不同限制，但這次三種關聯(lián)全部算成強關聯(lián)，于是凡是有關聯(lián)的企業(yè)，無論多少家只能算1個申報名額，要求組建聯(lián)合體，由1家作為代表報價，如果中了，怎么分配自己內(nèi)部去商量。

可能會有人問，如果企業(yè)就是不組建申報聯(lián)合體，單獨報價怎么辦?

這其實更慘，因為新規(guī)則還有補充，如果關聯(lián)企業(yè)不組建聯(lián)合體一起參與，而是仍然各自報價，那么只有最低價的能入圍，其他全部出局。

比如一個藥品有5家企業(yè)參與，按規(guī)則最多入圍3家。其中3家ABC是關聯(lián)企業(yè)分別報價，報價為1元、1.1元、1.2元，而另外2家非關聯(lián)企業(yè)DE報價1.5元、1.6元。

那么最終入圍的是1元和1.5元、1.6元，另外兩家關聯(lián)企業(yè)雖然價格更低，但是因為關聯(lián)企業(yè)只有最低價的能夠入圍，所以還是失敗了。

修改二、修改熔斷規(guī)則，設置最低價1.8倍熔斷和2種復活機制

過去熔斷規(guī)則是50%的降價保護，也就是只要低于限價50%的藥品就可以入圍。但這次取消了50%的兜底保護，改為最低價1.8倍熔斷。

舉個例子，有5家申報企業(yè)，最多入圍3家，最低報價是1元，那么其他高于1.8元的全部出局。

這時候就要看是否觸發(fā)復活機制，成為擬中選企業(yè)，有兩種模式。

1. 只有1家熔斷的情況下，也就是報價滿足最低價1.8倍以內(nèi)的只有1家企業(yè)，其他全部超過了1.8倍。

那么醫(yī)保局就會問沒入圍的企業(yè)，是否接受最低價1.8倍的價格，如果接受那就入圍，直到滿最多入圍名額。

比如信封報價五家為：1元、1.9元、2元、2.1元、2.2元

那么只有1元的可以入圍，剩下的4家依次詢問，如果接受1.8元報價，那就可以入圍，成為擬中選企業(yè)，直到滿3家，不接受的那就直接回家。

2. 如果有兩家以上熔斷，也就是報價滿足最低價1.8倍以內(nèi)的有兩家以上企業(yè)。

醫(yī)保局也會詢問沒有入圍的企業(yè)，但就不是按照最低價1.8倍了，而是按照入圍價格最高的為準，問是否接受。

比如信封報價五家為：1元、1.3元、2元、2.1元、2.2元

1元和1.3元在最低價1.8元以內(nèi)，依次詢問沒入圍的，如果接受1.3元的報價，那就可以入圍，直到滿3個入圍名額。

其他的規(guī)則還有一些，主要是針對B證企業(yè)，如果一個藥品有三家以上委托生產(chǎn)，那么最多入圍名額減1。

以上規(guī)則非常精妙，融競爭、壓價、防壟斷于一身，充滿囚徒困境的博弈之美，原本可以圍標的關聯(lián)企業(yè)一下子成了對手。

因為這次集采拖了很久，符合標準的仿制藥產(chǎn)品數(shù)量暴增，整體入圍企業(yè)數(shù)量更少，導致競爭更加激烈。而納入集采的仿制藥，能否中標差別太大了，如果不中，一年的投入都白費了，尤其是注射類藥物，也只能在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用，不中那就全完了。

所以囚徒困境下，難免有些日子艱難的或者想著干完這次不準備再干的，直接把桌子掀了，報了一個低于成本的價格，這家企業(yè)的確中標了，但是跟他關聯(lián)的企業(yè)可就傻眼了，而其他非關聯(lián)企業(yè)在最低價1.8倍熔斷和復活規(guī)則的限制下，也大受影響。

這跟過去不一樣的，過去在50%價格保護下，大家很清楚，只要保證低于限價50%,多半能入圍，但這次規(guī)則變了，難免有慣性，結(jié)果真的有企業(yè)直接掀桌子，報了超低價。

于是就有了開頭說的0.22元一支的間苯三酚注射液，其他企業(yè)報價就沒有低于0.4元的，因為這東西正常成本就是0.3元，也就幸虧還有個注射類藥物1支1元以內(nèi)報價不會被熔斷，否則就只有報0.22元的這一家獨攬。

說到這基本說清楚了，其他的還有疑問可以留言。回頭小鎮(zhèn)也可以找負責集采的朋友表表功，也算是自帶干糧辟謠了。