在新醫(yī)改的背景下重新思考醫(yī)德

李北方

“疾病是生命的陰面，是一種更麻煩的公民身份。每個(gè)降臨世間的人都擁有雙重公民身份，其中一個(gè)屬于健康王國(guó)，另一個(gè)則屬于疾病王國(guó)?！鳖净及┌Y促使蘇珊·桑塔格對(duì)疾病進(jìn)行了深入的思考，成就了她的名著《疾病的隱喻》。雖然不是每個(gè)人都有桑塔格一樣的思考深度和力度，但每個(gè)人都無(wú)法逃脫疾病的魔爪，或多或少或輕或重地經(jīng)歷過(guò)病痛的打擊，我們的身體乃至生命終究要倒在疾病這個(gè)“冷酷、神秘的入侵者”面前。

身體是革命的本錢(qián)，健康乃是一切幸福的基礎(chǔ)。盡可能地生活在“健康王國(guó)”里，預(yù)防疾病這個(gè)敵人的偷襲，打退這個(gè)敵人的攻擊，對(duì)個(gè)人而言乃是生活中最重要的事務(wù)之一，對(duì)全社會(huì)來(lái)說(shuō)則是一個(gè)突出的政治性議題。建立健全一套完備的、有效的、公益性的公共衛(wèi)生體系，是任何一個(gè)負(fù)責(zé)任的政府必須要面對(duì)的挑戰(zhàn)。

醫(yī)療問(wèn)題近年來(lái)從未離開(kāi)過(guò)輿論關(guān)注的核心。人們對(duì)改革的反思，醫(yī)改的失敗是重要的陣地之一，老百姓看病難、看病貴、醫(yī)患關(guān)系緊張的壓力被稱(chēng)為“新三座大山”之一，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組得出的十年醫(yī)改“基本失敗”的結(jié)論獲得了廣泛的共鳴?，F(xiàn)實(shí)迫使決策層做出了“市場(chǎng)化非醫(yī)改方向”的表態(tài)與承諾，在這個(gè)方針指引下的新醫(yī)改方案也已經(jīng)基本成型。新醫(yī)改將強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)，增加財(cái)政投入，并確定了“到2010年在全國(guó)初步建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架；到2020年建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”的目標(biāo)。

市場(chǎng)即便不是資源配置的最優(yōu)手段，它也不是最差的，何以醫(yī)療改革的市場(chǎng)化取向會(huì)導(dǎo)致天怒人怨般的結(jié)果？市場(chǎng)化思維為什么在醫(yī)療領(lǐng)域遭受慘痛的失??？要理解這個(gè)問(wèn)題，就必須首先理解醫(yī)療領(lǐng)域的特殊性，理解醫(yī)患之間天然的權(quán)力關(guān)系。醫(yī)療領(lǐng)域天然是反市場(chǎng)的，這是市場(chǎng)化思維碰壁的根本原因。那么，將思路調(diào)整為政府主導(dǎo)，是否就能解決現(xiàn)存的問(wèn)題呢？作者的看法是，政府主導(dǎo)式改革要想發(fā)揮作用，必須與對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域天然屬性的認(rèn)識(shí)結(jié)合起來(lái)，將醫(yī)德作為一個(gè)重要的參考維度。否則改革的成效仍將難以保證。

醫(yī)療乃是道德的領(lǐng)地

無(wú)論如何強(qiáng)悍的人，在時(shí)間和疾病面前都會(huì)顯得軟弱無(wú)力，沒(méi)有人是疾病的對(duì)手。帕斯卡爾在《思想錄》中寫(xiě)道，克倫威爾威震一時(shí)，王室和基督世界都在他的腳下戰(zhàn)栗。但是，一塊尿沙在他的尿道里形成，并最終要了他的命。于是，他的王朝垮臺(tái)了，一切又恢復(fù)了平靜。

一旦人的身體被病毒侵入，人就被剝奪了“健康王國(guó)”的國(guó)籍，置身于一個(gè)被規(guī)定的世界里，在醫(yī)生的監(jiān)護(hù)下生活一段時(shí)間，直到獲得醫(yī)生的允許，才能返回正常的生活。疾病能夠使一切繁復(fù)的社會(huì)關(guān)系在瞬間變得簡(jiǎn)單，只剩下“醫(yī)生和病人”這個(gè)單一的維度。

在疾病進(jìn)攻時(shí)，有什么是我們可以指望的？答案只有一個(gè)，就是醫(yī)生。我們把身體托付給醫(yī)生看管，把醫(yī)生看作生命的守護(hù)人。在醫(yī)生面前，每個(gè)人都要解除自己所有的防備，把身體不能輕易示人的一面毫無(wú)保留地袒露出來(lái)。我不止聽(tīng)一個(gè)人在身體檢查之后抱怨過(guò)，在醫(yī)生的眼里，人就不再是人了，只是一堆器官的組合。但抱怨歸抱怨，他們不得不接受這種現(xiàn)實(shí)。無(wú)論是誰(shuí)，在醫(yī)生面前都得解除一切社會(huì)性身份，回歸到人的生物學(xué)本意上來(lái)。外科手術(shù)更具有象征意義，病人的身體被醫(yī)生手中的利刃切開(kāi)，那一瞬間，是通向生還是通向死，都由不得自己，而是掌握在醫(yī)生的手上。

生命是最可寶貴的，而醫(yī)生是生命的看護(hù)者。這就決定了病人和醫(yī)生之間的關(guān)系不是一般的社會(huì)關(guān)系，而是一種天然的、不可逆的權(quán)力關(guān)系。醫(yī)生，雖然是一個(gè)職業(yè)，卻具有了其他職業(yè)所無(wú)法企及的地位。故宮里的導(dǎo)游們?cè)诮o游客們講解之余，經(jīng)常會(huì)提一個(gè)知識(shí)題，皇宮的中線除了皇帝，還有誰(shuí)可以走？后宮除了皇帝，只有一類(lèi)男人可以進(jìn)入，又是誰(shuí)？答案都是太醫(yī)。太醫(yī)以對(duì)身體的了解和對(duì)抗疾病的技能，獲得了某些只有帝王才能享有的特權(quán)。

在醫(yī)生與病人這組社會(huì)關(guān)系中，醫(yī)生具有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)和統(tǒng)治力，處于絕對(duì)主導(dǎo)的地位。雖然病人看病要花錢(qián)，賣(mài)藥要花錢(qián)，表明上看起來(lái)與一般的消費(fèi)行為沒(méi)什么兩樣，本質(zhì)上卻有天壤之別。病人是付費(fèi)的一方，但醫(yī)生為病人決定一切，病人對(duì)醫(yī)生的診斷和建議只有接受，沒(méi)有任何博弈的余地。

醫(yī)患關(guān)系，是反市場(chǎng)的。所以，“醫(yī)療市場(chǎng)”這個(gè)提法本身就值得懷疑。一個(gè)充分的市場(chǎng)要求買(mǎi)賣(mài)雙方在信息占有上的平等，以及能力上的平等，但病人不了解自己的身體和病情，而是把一切都委托給了醫(yī)生。所謂的“醫(yī)療市場(chǎng)”上看不到市場(chǎng)的一切特征，我們什么時(shí)候見(jiàn)過(guò)病人跟醫(yī)生討價(jià)還價(jià)？我們何曾見(jiàn)過(guò)藥店“跳樓大甩賣(mài)”？在正常市場(chǎng)上，買(mǎi)家都想低價(jià)買(mǎi)，賣(mài)家都想高價(jià)賣(mài)，但在“醫(yī)療市場(chǎng)”上，幾乎所有消費(fèi)者都具備“成功人士”的消費(fèi)理念，傾向于花更多的錢(qián)，使用更昂貴的藥品和醫(yī)療服務(wù)（雖然他們不了解其中的區(qū)別，也或許根本就沒(méi)有什么區(qū)別），“不求最好，但求最貴”，只為賣(mài)個(gè)心安。

在這樣一個(gè)領(lǐng)域，推行市場(chǎng)化取向的改革，結(jié)果可想而知。病人必定淪為魚(yú)肉，被喪失了道德感的醫(yī)生放在案板上任意宰割。由于這種結(jié)果不是自由博弈的產(chǎn)物，被宰割的一方注定不會(huì)甘心接受，于是醫(yī)患之間的矛盾和敵意越來(lái)越甚，乃至在深圳出現(xiàn)了醫(yī)生護(hù)士戴鋼盔上班的鬧劇。

醫(yī)療是道德的專(zhuān)屬領(lǐng)地，這里無(wú)法容納市場(chǎng)的邏輯，否則必定走向畸變。?？戮驼J(rèn)為，醫(yī)生為病人服務(wù)應(yīng)該是免費(fèi)的，這樣才能與他們的神圣使命相稱(chēng)。

醫(yī)德淪喪的惡果

要撫平醫(yī)患之間的鴻溝，在二者之間建立一種良性的關(guān)系，必須呼喚醫(yī)生群體的某種“父愛(ài)主義”。換句話(huà)說(shuō)，醫(yī)生不能單純地做一個(gè)理性人，還必須是一個(gè)道德人，在對(duì)病人的身體有處置權(quán)力的同時(shí)，還要擔(dān)負(fù)起對(duì)病人的道德義務(wù)。用?？碌脑?huà)說(shuō)，醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)成為“一種公共的、無(wú)私利的、受到監(jiān)督的活動(dòng)”，因此醫(yī)生們“在減輕身體痛苦的過(guò)程中將會(huì)接續(xù)教會(huì)的古老精神使命，成為后者的一個(gè)世俗翻版”。

作為回報(bào)，社會(huì)給與醫(yī)生以高度的尊重。一句俗話(huà)則最鮮明地體現(xiàn)出這一點(diǎn)：醫(yī)者父母心。另外，傳說(shuō)中的三皇五帝，既是中國(guó)人的始祖，同時(shí)也是醫(yī)生，神農(nóng)氏傳說(shuō)中是醫(yī)學(xué)的開(kāi)創(chuàng)者，黃帝則是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的作者。從這個(gè)意義上，能夠跟醫(yī)生相提并論的職業(yè)只有教師了，人們稱(chēng)他們?yōu)椤皥@丁”，以及“人類(lèi)靈魂的工程師”。

在醫(yī)德之外，歷史上有過(guò)多種更激進(jìn)的設(shè)想甚至實(shí)踐，寄希望于從根本上抹平醫(yī)生和病人之間的身份差異以及由此帶來(lái)的權(quán)力關(guān)系，讓醫(yī)學(xué)知識(shí)為社會(huì)服務(wù)，而不是由特定的醫(yī)生群體所把持。18世紀(jì)的歐洲出現(xiàn)過(guò)多種理想的藍(lán)圖，主張把醫(yī)生職業(yè)國(guó)有化，如教士一般行使對(duì)人的身體的救贖責(zé)任。文革大革命中涌現(xiàn)的“赤腳醫(yī)生”運(yùn)動(dòng)，旨在將醫(yī)生和病人的身份合一，以消除醫(yī)患之間的隔閡和壓迫關(guān)系。

和諧的醫(yī)患關(guān)系不可能脫離了醫(yī)德而存在。千百年來(lái)，行醫(yī)者是靠著醫(yī)德和由此取得的信任來(lái)延續(xù)這個(gè)職業(yè)的。俗話(huà)說(shuō)，治得了病、治不了命，總是有人在就醫(yī)的過(guò)程中死去，如果每一次發(fā)生這樣的事，都導(dǎo)致家屬對(duì)醫(yī)生的敵意，估計(jì)早就沒(méi)有人愿意行醫(yī)了。這個(gè)職業(yè)能夠歷數(shù)千年而存在，說(shuō)明了醫(yī)德的作用。如今醫(yī)患關(guān)系的高度緊張，則是醫(yī)德的淪喪以及由此導(dǎo)致的社會(huì)對(duì)醫(yī)生群體失去信任的結(jié)果。

醫(yī)療領(lǐng)域的市場(chǎng)化導(dǎo)向改革肇始于1980年代中期，當(dāng)時(shí)面臨的困境主要是醫(yī)療資源的不足。1985年，國(guó)務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告》，揭開(kāi)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型的序幕。在政府投入不足的情況下，鼓勵(lì)醫(yī)院在市場(chǎng)化進(jìn)程中以貸款等方式自籌資金發(fā)展醫(yī)院，蓋病房、擴(kuò)大病床、買(mǎi)設(shè)備，解決醫(yī)療資源短缺的問(wèn)題。

貸款就要還款。醫(yī)院于是把病人當(dāng)成了獲利的源泉，通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、收取藥品加成來(lái)增加收入。經(jīng)過(guò)若干年的實(shí)踐，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件有了很大改善，但這只限于大城市的一部分醫(yī)院，很多小醫(yī)院沒(méi)有得到發(fā)展?？床‰y、看病貴的問(wèn)題隨著這個(gè)進(jìn)程逐步凸顯，到了1990年代中期以后顯得尤為嚴(yán)重，以致于政府不能不關(guān)注了。

醫(yī)院把病人當(dāng)成賺錢(qián)的工具，之所以能夠?qū)崿F(xiàn)，正是因?yàn)榍拔乃龅尼t(yī)患關(guān)系的特異性。其他領(lǐng)域的市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)在過(guò)去一些年中大都導(dǎo)致了越來(lái)越有利于消費(fèi)者的格局，如產(chǎn)品越來(lái)越豐富，選擇越來(lái)越多，且價(jià)格持續(xù)下降，服務(wù)行業(yè)也通過(guò)市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)提升了服務(wù)質(zhì)量，唯獨(dú)醫(yī)療（也許還要算上教育）的市場(chǎng)化給老百姓帶來(lái)了日益沉重的負(fù)擔(dān)。試想，如果電視機(jī)生產(chǎn)廠家將一款產(chǎn)品改變一下外觀，編一個(gè)新的產(chǎn)品名出來(lái)，就把售價(jià)提高一倍，消費(fèi)者會(huì)買(mǎi)賬嗎？但鄭筱萸領(lǐng)導(dǎo)下的藥監(jiān)系統(tǒng)卻成功地做到了這一點(diǎn)。

醫(yī)德的缺失是醫(yī)院盤(pán)剝患者得以實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)。我的一位同事描述過(guò)這樣一個(gè)場(chǎng)景，他帶女兒到醫(yī)院看病，門(mén)診大夫是一個(gè)慈祥的老太太，工作態(tài)度也很認(rèn)真，但在開(kāi)完藥之后，他看到這位大夫從抽屜中拿出一個(gè)本子，記上了一筆。這個(gè)動(dòng)作讓他對(duì)這位大夫的敬意全失，甚至感到惡心。大家都知道這個(gè)動(dòng)作意味著什么，這是向醫(yī)藥代表收取回扣的賬目。

在大眾和輿論痛斥醫(yī)藥代表搞亂了藥品市場(chǎng)、抬高藥品價(jià)格的時(shí)候，不能忽視，每一個(gè)有處方權(quán)的醫(yī)生才是這些改頭換面的高價(jià)藥得以銷(xiāo)售、坑害患者的終端，如果醫(yī)生群體能恪守對(duì)患者負(fù)責(zé)的職業(yè)準(zhǔn)則，只開(kāi)管用的廉價(jià)的藥品，藥品領(lǐng)域的腐敗是不會(huì)有存在的土壤的。如果藥讓醫(yī)療領(lǐng)域重回干凈，醫(yī)患關(guān)系得到根本的改善，除非重新確立起醫(yī)德的應(yīng)有地位，否則將永無(wú)實(shí)現(xiàn)的可能。

醫(yī)德：現(xiàn)代社會(huì)的一曲挽歌

如果我們將醫(yī)德問(wèn)題置于一個(gè)更廣闊的社會(huì)歷史背景下去觀察，就會(huì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)德不彰有復(fù)雜的原因，并非醫(yī)生群體道德底線崩潰這一條就可以解釋的。討論的深入將帶給我們一個(gè)悲觀的結(jié)論：醫(yī)德的淪喪是一個(gè)不可避免的結(jié)果?！搬t(yī)者父母心”乃是一幅只能存在于前現(xiàn)代社會(huì)的詩(shī)意的圖景，注定將在現(xiàn)代成為一曲挽歌。

首先，醫(yī)德的淪喪是轉(zhuǎn)型時(shí)期社會(huì)文化巨變的副產(chǎn)品。改革是在“低頭向錢(qián)看，抬頭向前看，只有向錢(qián)看，才能向前看”的氛圍下開(kāi)始的，對(duì)金錢(qián)的追求不僅獲得了正當(dāng)性，而且錢(qián)幾乎成了衡量人的唯一標(biāo)準(zhǔn)，其他標(biāo)準(zhǔn)則相應(yīng)地隱匿了，“躲避崇高”成為潮流。改革是個(gè)“放權(quán)讓利”的過(guò)程，默許握有權(quán)力者用權(quán)力尋租，以此激發(fā)各級(jí)各地的積極性。在這樣一個(gè)大的背景下，醫(yī)者將對(duì)患者的優(yōu)勢(shì)地位轉(zhuǎn)化為個(gè)人收入也就不足為奇了。過(guò)度尋租導(dǎo)致腐敗泛濫，引發(fā)社會(huì)矛盾；醫(yī)德淪喪則導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的尖銳化。

其次，醫(yī)德的淪喪是現(xiàn)代社會(huì)的必然產(chǎn)物?，F(xiàn)代社會(huì)管理的特性是理性化和規(guī)范化，以統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)將各個(gè)行業(yè)納入管理體制。就醫(yī)療行業(yè)而言，國(guó)家的管理取向關(guān)注醫(yī)療行業(yè)的集體行動(dòng)能力，對(duì)醫(yī)務(wù)人員個(gè)體的要求帶有“去道德化”的色彩。管理醫(yī)療的立法并沒(méi)有對(duì)醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)患關(guān)系的特殊性予以足夠的重視，而是拷貝了管理其他行業(yè)的思維。這種思路忽視了醫(yī)患之間存在的天然不平等，故而看似平等保護(hù)醫(yī)患雙方的法律規(guī)定，實(shí)際上強(qiáng)化了醫(yī)患雙方的不平等地位。

這個(gè)矛盾在2007年11月發(fā)生在北京的“肖志軍事件”中集中體現(xiàn)出來(lái)。肖志軍將其懷孕的女友送至醫(yī)院，醫(yī)生診斷需要立即進(jìn)行剖腹產(chǎn)手術(shù)，按程序應(yīng)該由肖志軍簽字，但肖志軍拒絕這么做。時(shí)間在僵持中流逝，結(jié)果一尸兩命，孕婦和胎兒雙雙死亡。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條規(guī)定：醫(yī)院施行手術(shù)、特殊檢查或特殊治療時(shí)，必須征得患者的同意，并應(yīng)取得家屬同意并簽字。這個(gè)規(guī)定看似尊重了患者及家屬的知情權(quán)和同意權(quán)，但面對(duì)各種疾病和日益復(fù)雜的治療手段，患者和家屬是無(wú)力真正了解的，即知情權(quán)被尊重，也不能真正知情。沒(méi)有真正的知情何來(lái)真實(shí)的同意？擺在患者及家屬面前的選擇只有兩個(gè)：完全聽(tīng)從醫(yī)生的指示，承擔(dān)一切手術(shù)失敗的后果；如肖志軍那樣對(duì)抗，釀成悲劇。在這里，法律對(duì)不平等的平等保護(hù)是顯而易見(jiàn)的。

醫(yī)院在肖志軍拒絕簽字的情況未進(jìn)行手術(shù)，其行為是合法的，但眼睜睜看著病人離去，卻不合情理。這就凸顯出了將醫(yī)患作為對(duì)等雙方看待的謬誤之處：沒(méi)有家屬簽字就不能進(jìn)行手術(shù)的規(guī)定，不過(guò)是以尊重患者權(quán)利為名為醫(yī)院和醫(yī)生開(kāi)脫了責(zé)任；但醫(yī)生在給患者開(kāi)大處方、讓患者做各種不必要的檢查的時(shí)候，何時(shí)尊重過(guò)患者和家屬的知情權(quán)與同意權(quán)？

患者是將生命健康委托給醫(yī)生的，醫(yī)生必須成為負(fù)責(zé)任的受托人。這意味著，在緊急情況下必須充分尊重醫(yī)生的處置權(quán)，與此權(quán)利相應(yīng)的，是對(duì)責(zé)任的承擔(dān)?！度龂?guó)演義》中有一個(gè)為人熟知的情節(jié)，曹操有頭疼的頑癥，神醫(yī)華佗認(rèn)為需要開(kāi)顱去除病根，但曹操以為華佗要謀害他，拒絕接受治療并殺死了華佗。這個(gè)故事可以視為一個(gè)寓言，揭示的道理是：保證患者行使同意權(quán)，并不見(jiàn)得對(duì)患者有好處。

醫(yī)患的不平等必須被正視和接受，醫(yī)生對(duì)病人的“父愛(ài)主義”必須被傳承。如果我們敢于直面醫(yī)患天然不平等這個(gè)無(wú)法撼動(dòng)的事實(shí)，就必須承認(rèn)，醫(yī)患關(guān)系更接近與家長(zhǎng)與孩子的關(guān)系。家長(zhǎng)對(duì)孩子享有一定的獨(dú)斷的權(quán)力，可以違背孩子的一時(shí)意愿行事，如即便孩子百般哭鬧，也要將其送到幼兒園去，如果允許孩子任性而為，教育這個(gè)概念就不成立了。與這種獨(dú)斷權(quán)力相對(duì)應(yīng)的，是家長(zhǎng)對(duì)孩子的愛(ài)和責(zé)任感，是為了孩子好而不是相反，否則軾子的人間悲劇就會(huì)到處上演了。和諧的母子關(guān)系應(yīng)該是母慈子敬，理想的醫(yī)患關(guān)系亦當(dāng)如此，“醫(yī)者父母心”這句古話(huà)便是這種關(guān)系的生動(dòng)寫(xiě)照。將醫(yī)患雙方視為對(duì)等的市場(chǎng)主體的錯(cuò)誤思維，看似提升了病人在這組社會(huì)關(guān)系中的地位，結(jié)果卻是害了病人，并且強(qiáng)制性地解除了醫(yī)生的道德?lián)?dāng)?shù)呢?zé)任。

在某種程度上，是無(wú)視醫(yī)德重要性的醫(yī)療法規(guī)將醫(yī)院和醫(yī)生置于一個(gè)兩難的境地，以手術(shù)前需家屬簽字這個(gè)環(huán)節(jié)為例：如果守法，要面臨“見(jiàn)死不救”或“冷漠”的指責(zé)；如果遵循醫(yī)生的職業(yè)要求，以救死扶傷為大，則要面臨救治失敗的后果——訴訟或者賠償。出于自保，醫(yī)院和醫(yī)生往往傾向于選擇守法，而不是選擇救人。事實(shí)上，這是法律在壓制醫(yī)德，是以法的名義“逼良為娼”。

一方面是主動(dòng)地放棄底線，一方面是被動(dòng)地受到法律的限制，醫(yī)生從醫(yī)德的束縛中解脫了出來(lái)。結(jié)果是造就醫(yī)生的冷血形象，加劇了醫(yī)患的對(duì)抗。

和諧醫(yī)患關(guān)系有賴(lài)于文化重建

改變醫(yī)療領(lǐng)域的被動(dòng)局面，扭轉(zhuǎn)醫(yī)患之間僵持的關(guān)系，唯有徹底將管理思維從“市場(chǎng)化”中解脫出來(lái)，回歸到尊重醫(yī)患關(guān)系的自然屬性上來(lái)。從這個(gè)角度去理解新醫(yī)改方案，就會(huì)發(fā)現(xiàn)新醫(yī)改還是寄希望于醫(yī)療市場(chǎng)的充分競(jìng)爭(zhēng)來(lái)達(dá)到健康發(fā)展，解決目前面臨的突出問(wèn)題。

這里要區(qū)分醫(yī)改的兩種“市場(chǎng)化”思路。一是1980年代中期以來(lái)的市場(chǎng)化取向改革，其特征是減少政府投入，放棄醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，讓醫(yī)院跟其他企業(yè)一樣到市場(chǎng)中自謀生路。另外一種則是新醫(yī)改方案中確定的“補(bǔ)需方”的做法。新醫(yī)改旨在恢復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，加大政府投入的力度，但在投入上有兩種選擇：“補(bǔ)供方”，即直接補(bǔ)貼醫(yī)院；“補(bǔ)需方”，即通過(guò)建立城市社保體系和農(nóng)村合作醫(yī)療體系將政府投入補(bǔ)貼給老百姓。據(jù)衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺透露，新醫(yī)改將兼顧補(bǔ)貼兩方。

“補(bǔ)需方”的做法體現(xiàn)出決策者的思路，將錢(qián)投在有醫(yī)療需要的人的身上，然后寄希望于通過(guò)患者對(duì)醫(yī)院的選擇，促進(jìn)醫(yī)院之間開(kāi)展良性競(jìng)爭(zhēng)，從而緩解看病難和看病貴。這個(gè)設(shè)計(jì)理念有點(diǎn)接近弗里德曼關(guān)于“教育券”制度的設(shè)計(jì)，是另一種意義上的市場(chǎng)化思維，還是沒(méi)有把醫(yī)患視為一個(gè)不可分割的整體，而是強(qiáng)調(diào)二者之間的博弈。根據(jù)前文對(duì)醫(yī)患關(guān)系性質(zhì)的分析，可以預(yù)見(jiàn)的是，這并非一個(gè)解決問(wèn)題的根本之道，如果仍將醫(yī)患視為對(duì)抗性的博弈關(guān)系，問(wèn)題便不可能根本上解決，甚至?xí)行聠?wèn)題產(chǎn)生。

事實(shí)上，醫(yī)德建設(shè)從未離開(kāi)過(guò)管理者的視野，只是收效甚微。比如，2007年12月19日，衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出要為各級(jí)、各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員建立醫(yī)德檔案，并進(jìn)行年度考評(píng)，以促進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的改善?！吨笇?dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，醫(yī)師、護(hù)士及其他衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員都要參加考評(píng)，考評(píng)分為自我評(píng)價(jià)、科室評(píng)價(jià)、單位評(píng)價(jià)等三個(gè)步驟，每年進(jìn)行一次，考評(píng)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級(jí)、崗位聘用、績(jī)效工資等直接掛鉤。

這個(gè)規(guī)定中所談?wù)摰尼t(yī)德，并非“父愛(ài)主義”的醫(yī)德，其對(duì)醫(yī)患關(guān)系的理解也沒(méi)有將二者視為不可分割的整體，還是將醫(yī)務(wù)工作者看作是醫(yī)療行為中獨(dú)立的一方?？酷t(yī)生陣營(yíng)內(nèi)部的制約難以建立起良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，即便讓患者參與對(duì)醫(yī)德的考評(píng)，也無(wú)法達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，甚至可能讓醫(yī)患對(duì)立更為尖銳。

可是，如果規(guī)定不這么寫(xiě)、方案不這么制定，是否有更好的選擇，充分考慮到醫(yī)患關(guān)系的特殊性，保證醫(yī)療領(lǐng)域作為道德的領(lǐng)地？恐怕沒(méi)有人能給出一個(gè)肯定的回答，以理性化為目標(biāo)的現(xiàn)代管理體制不可能為道德留出足夠的空間。

可以期待的是，隨著全社會(huì)文化重建的進(jìn)程，道德的力量可以得到一定程度的恢復(fù)；隨著國(guó)家重新加大對(duì)醫(yī)療的投入，醫(yī)務(wù)工作者的待遇能通過(guò)正當(dāng)途徑得到提升，減低收取灰色收入的沖動(dòng)。隨著匱乏時(shí)代的遠(yuǎn)去，文化重建具備了初步的條件?！爸v正氣、知榮辱”的社會(huì)是醫(yī)德得以立足的土壤，只有道德和道德帶來(lái)的社會(huì)尊重重新獲得獨(dú)立于金錢(qián)之外的價(jià)值，只有榮譽(yù)成為“花錢(qián)也買(mǎi)不到的東西”而被珍視，醫(yī)德才能回歸，和諧醫(yī)患關(guān)系才有可能。

最后，不合理的醫(yī)療法律法規(guī)需要盡快修改，充分考慮到情理的因素，讓醫(yī)生不再在“救，還是不救”這個(gè)問(wèn)題前掙扎。法是社會(huì)的最低規(guī)則，法不能壓制道德、扭曲道德，如果醫(yī)生治病救人的時(shí)候要在情與法之間進(jìn)行抉擇，那一定是法出了問(wèn)題。醫(yī)德問(wèn)題應(yīng)在立法思路中有一席之地，既尊重醫(yī)生對(duì)患者的緊急處置權(quán)，讓法律不要在人命關(guān)天的時(shí)刻成為阻礙醫(yī)生救人的障礙，讓醫(yī)德得以張揚(yáng)；也要規(guī)范對(duì)有爭(zhēng)議的醫(yī)療處置的審查程序，保護(hù)恪盡職守、醫(yī)術(shù)高明的醫(yī)生，懲罰濫用處置權(quán)的庸醫(yī)。

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