市場化醫(yī)改將加劇經濟下行壓力

在“沒有健康哪有小康——全面深化中國醫(yī)改研討會”上的發(fā)言

導讀：有學者建議通過擴大醫(yī)療投資、發(fā)展醫(yī)療產業(yè)、鼓勵競爭和營利來促進經濟增長、減輕政府負擔，這種方法是錯誤的。這樣做，不僅不能保增長，而且會增加經濟下行壓力。在經濟發(fā)展遇到“新常態(tài)”的背景下，只有公益性的醫(yī)改，才能緩解投資過剩和內需不足的問題。長期歷史經驗告訴我們：公平性、公益性的醫(yī)療體系，是有利于經濟增長的。而盈利性、市場化的醫(yī)療體系，是阻礙和破壞經濟增長的。

醫(yī)改又到了十字路口，方向問題至關重要。方向對了可以乘勝前進，方向錯誤就會功虧一簣。我講四個觀點：

一、市場化醫(yī)改將加劇經濟下行壓力

當前，大部分干部最關心的還是經濟增長，這一出發(fā)點是正確的。但是，有學者建議通過擴大醫(yī)療投資、發(fā)展醫(yī)療產業(yè)、鼓勵競爭和營利來促進經濟增長、減輕政府負擔，這種方法是錯誤的。這樣做，不僅不能保增長，而且會增加經濟下行壓力，讓經濟困難雪上加霜，南轅北轍。

長期歷史經驗告訴我們：公平性、公益性的醫(yī)療體系，是有利于經濟增長的。而盈利性、市場化的醫(yī)療體系，是阻礙和破壞經濟增長的。這個結論聽起來有違直覺，但它確實是人類幾百年歷史的經驗，需要認真對待。應該全面地、辯證地，而不是孤立地、割裂地看待經濟發(fā)展和社會事業(yè)的關系。

我國經濟進入“新常態(tài)”，經濟增速下降。面對這種狀況，不能病急亂投醫(yī)、眉毛胡子一把抓，什么能保增長就抓什么，而是要全面分析經濟增速下降的原因。

當前我國經濟增速下降直接表現(xiàn)是總供給過剩和有效需求不足，導致企業(yè)利潤率比前些年大幅降低，大量企業(yè)破產或瀕臨破產。這種狀況的根本原因，同近代以來西方國家周期性產能過剩危機具有類似機制：即在資本主導的發(fā)展方式下，資本為追求增殖，不斷擴大投資規(guī)模，導致平均利潤率下降。為了彌補平均利潤率下降，又進一步擴大投資，導致產能不斷擴張。另一方面，資本為追求收益，壓低工人收入和福利，導致勞動者報酬在分配中所占比例日益下降（20世紀80年代以來全球又重演了這一趨勢），勞動者日益相對貧困化，導致內需不足。這是近代以來西方國家周期性經濟危機的根本機制，技術進步和對外擴張能夠在一定程度上緩解這種周期性危機，但是并不能從根本上解決問題。

同西方國家相比，我國經濟下行也是出于這一機制。但有一點顯著不同，那就是地方政府競相招商引資，實行“親資本”政策，為資本擴大投資千方百計降低門檻，造成重復建設和產能過剩。同時，政府既然把資源用于支持投資者，就必然相對忽視勞動保障、勞動者權益保護，特別是醫(yī)療、教育費用過高，收入分配差距大，社會保障不完善，讓老百姓既沒有能力消費，更不敢敞開放心消費。因此，我國經濟下行壓力，從根本上說還是市場失靈導致的，是自由市場機制的自發(fā)性、盲目性和滯后性帶來的，只是政府的介入加劇和加快這一周期的到來。

根據(jù)美國馬薩諸塞大學徐準等學者的研究，改革開放以來，中國勞動密集型企業(yè)發(fā)展主要是依靠壓低農民工工資獲得成本優(yōu)勢。長期以來，大多數(shù)農民工工資和恩格斯當年寫《英國工人階級狀況》的情況非常類似，即接近于僅僅能維持日常溫飽的水平。農民工不可能有多余的收入來消費，就更不可能投資醫(yī)療和教育以及社會保障，這既導致內需不足，還使得廣大產業(yè)工人的人力資本長期得不到提高，阻礙了經濟轉型升級。

在經濟下行壓力面前，醫(yī)改有兩條路可以選擇。

第一條是錯誤的道路，那就是向市場化、商業(yè)化方向，把醫(yī)療作為過剩資本尋找投資的新出路，這正是現(xiàn)在一些地方的思路。根據(jù)上述分析，這種做法實際上仍是延續(xù)刺激投資、壓抑內需的舊機制，不僅不能緩解經濟下行壓力，反而將進一步惡化內需不足的問題，導致更大的供需失衡，在經濟下行陷阱里越陷越深。因為資本進入醫(yī)療領域之后，必然追求增殖，追求比原始投資更多的醫(yī)療收入，從而帶來醫(yī)療服務成本更快上升，這將進一步壓抑內需，增加老百姓看病領域的不確定性和風險。從而加劇我國由投資過剩和內需不足導致的經濟困難。直白地說，搞醫(yī)改市場化，就好比讓一個高血壓的人繼續(xù)吃升壓藥，越吃問題越嚴重，甚至出現(xiàn)生命危險。

第二條是正確的道路，那就是以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務為目標，提高醫(yī)療服務的公平性和公益性，降低其商業(yè)性和盈利性，降低老百姓看病的費用，降低不確定性和風險。從而降低廣大企業(yè)和居民個人的負擔，這才能夠啟動消費、擴大內需，同時還有利于提高人力資源水平。

近幾年來，個人承擔醫(yī)療費用的絕對額和比例都逐年上升，據(jù)有的研究機構調查，看病仍然是居民感到負擔最重的項目，超過教育和住房。三種醫(yī)療保險的實際平均報銷比例只有40%左右。有17.6%的家庭曾經因為看病而向外籌措資金，25%的應住院患者未住院，其中65%是因為經濟原因。在這種狀況下，怎么可能讓老百姓放心消費呢？

所以，要讓老百姓都能看得起病，不僅僅是從我們黨執(zhí)政為民的道德角度來說的，就算是從保經濟增長這一實用主義的角度，也應該好好搞醫(yī)改了。

二、世界史的經驗：醫(yī)改是拯救經濟危機的關鍵一招

長期歷史經驗告訴我們：公平性、公益性的醫(yī)療體系，是有利于經濟增長的。而盈利性、市場化的醫(yī)療體系，是阻礙和破壞經濟增長的。

從國際和國內來看，經濟增長和社會發(fā)展，都有一個此消彼長的過程。經濟增長需要一定的社會基礎，包括較高的健康和教育水平、公平的社會、一定的社會保障。經濟高速發(fā)展時，人們往往認識不到社會事業(yè)的重要性，從而忽視社會發(fā)展。到了一定程度，社會事業(yè)滯后就會成為經濟發(fā)展的瓶頸。這時如果繼續(xù)忽視社會事業(yè)，或者讓社會事業(yè)走上市場化的路子，就將使經濟危機繼續(xù)惡化。反過來，如果這時候能加強公平性、公益性的社會事業(yè)，就能夠為經濟發(fā)展奠定新的基礎、增添新的活力。

所以，從世界史上看，建立醫(yī)療保障的幾波高潮，都不是在經濟發(fā)展好的時候，而是在經濟發(fā)展遇到問題和危機的時候。

第一波是十九世紀末期，德國俾斯麥政府建立全民醫(yī)保。當時正是歐洲完成工業(yè)革命、確立市場經濟制度幾十年之后，市場經濟的弊端充分暴露出來，勞資矛盾尖銳，工人運動風起云涌。醫(yī)保緩解了這些危機，而且為德國對外擴張穩(wěn)定了后方。

第二波是二戰(zhàn)之后，資本主義大危機暴露了自由市場弊端，二戰(zhàn)打破了西方國家國內的利益集團，再加上社會主義陣營的示范和制度競爭，歐洲國家普遍建立了福利國家制度，其中英國和北歐直接實現(xiàn)了全民免費醫(yī)療。這些措施拯救了二戰(zhàn)之后資本主義制度遇到的危機。

第三波就是最近。20世紀80年代以來，新自由主義主張減少政府干預，經過20多年經濟增長之后，無論是西方國家還是發(fā)展中國家都遇到了尖銳的經濟發(fā)展停滯和社會矛盾。最先開始糾正的是拉丁美洲，那里是新自由主義危害最大的地方。二十世紀末到本世紀初，拉美大多數(shù)國家實現(xiàn)了政黨輪替，一批具有左翼色彩的政黨上臺，他們糾正新自由主義的一個重要手段就是搞醫(yī)改，提高醫(yī)療服務的公平性和公正性。經過社會改革，拉美走出了二十世紀九十年代經濟增長停滯不前的泥潭，開始恢復增長活力。

與此相反，市場化商業(yè)化的醫(yī)療衛(wèi)生路線并不能夠促進經濟增長，反而是阻礙經濟增長。最典型的就是美國。美國是醫(yī)療衛(wèi)生市場化程度最高的發(fā)達國家，仍有四千七百萬人沒有醫(yī)保，1/5的中小企業(yè)因為醫(yī)療保障費用過高而破產，這是加劇美國金融危機的一個重要原因。

國內也是這樣。一五計劃期間，我國在城市建立了基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。五十年代末的人民公社化，農村初級醫(yī)療保障覆蓋率一度得到顯著提高。1962年之后的國民經濟調整，糾了大躍進時期的公共食堂等不理性做法，但同時也把孩子和洗澡水一起潑掉了，農村的合作醫(yī)療瓦解，公社衛(wèi)生院自負盈虧。由于減輕了社會事業(yè)的負擔，1962到1965年經濟發(fā)展是比較好的，但是醫(yī)療保障水平確實有所下降，這也表明經濟發(fā)展和社會事業(yè)有此消彼長關系。1965年之后，黨中央和毛澤東重新提出把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農村去，重建了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系。

總的來說，計劃經濟時期我國建立了覆蓋全民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，雖然水平低，但卻使人力資源水平大幅度躍升，也保障了社會公平，這對于改革開放初期順利啟動經濟起飛起了積極作用。

到二十世紀九十年代，一方面是人口老齡化帶來醫(yī)療負擔加重，另一方面由于忽視了社會保障，對公立醫(yī)院投入減少，鼓勵創(chuàng)收，導致醫(yī)療費用快速上升，這成為國有企業(yè)遇到困難的一個重要原因。也是九十年代末出現(xiàn)內需不足的一個重要原因。這一問題至今還沒有完全解決。

這些歷史經驗充分表明，公平性、公益性的醫(yī)療衛(wèi)生制度，能夠促進經濟增長，特別是突破長期經濟增長之后遇到的瓶頸，緩解市場化帶來的貧富差距、內需不足問題。市場經濟發(fā)展是一個螺旋的過程，一方面既要放權讓利、激發(fā)市場活力，另一方面也要彌補市場失靈，公益性的醫(yī)療衛(wèi)生制度就是彌補市場失靈的手段。不能夠把市場經濟的做法照搬照抄到醫(yī)改中來，如果按照市場化方向搞醫(yī)改，那就不是彌補市場失靈，而是加劇市場失靈。

三、要用辯證和聯(lián)系的觀點看待“基本”和“非基本”的關系，而不能孤立和割裂開來

在醫(yī)改方向性問題上，如何正確看待基本和非基本的關系也十分重要。

醫(yī)改要劃分“基本”和“非基本”，這是完全必要的。但僅僅認識到這一點還不夠，也不能簡單地說“政府管基本，市場管非基本”。還要看到，“基本”和“非基本”并不是孤立和割裂的，而是互相聯(lián)系、互相滲透、互相影響、在一定條件下可以互相轉化的。

國內外經驗都表明，市場自發(fā)的力量總會把醫(yī)療資源向非基本領域引導。要真正做到保基本，政府僅僅提供基本保障和服務還不夠，還要規(guī)范甚至限制非基本服務的發(fā)展。否則，市場自發(fā)力量總會不斷侵蝕基本醫(yī)療保障和服務，如果政府不去限制，甚至還人為鼓勵非基本服務的發(fā)展，就不可能真正做到?；?。

這方面有很多例子。西方發(fā)達國家政府都通過有力措施，限制非基本服務的規(guī)模。比如，加拿大、日本、我國臺灣，通過立法禁止商業(yè)醫(yī)療保險營利性私立醫(yī)院發(fā)展。美國這個市場化程度最高的國家，也對屬于非基本醫(yī)療服務的新技術新診療手段限制使用。這些做法都是為了限制非基本醫(yī)療服務提供，來讓有限的醫(yī)療資源真正做到?；?。我國還是發(fā)展中國家，中低收入人口占大多數(shù)，更應該這樣做。

當前，我國確實存在著非基本醫(yī)療侵蝕和破壞基本醫(yī)療的危險。

第一，社會辦醫(yī)。在一些地方，民營醫(yī)院把公立醫(yī)院的好科室、好醫(yī)生挖走，只為少數(shù)人服務，這就破壞了公立醫(yī)院的規(guī)模和范圍效應，把老弱病殘留給社會，而利潤被少數(shù)人賺走。

第二，商業(yè)醫(yī)療保險優(yōu)先挑選收入高、健康好的人參保，而那些真正需要保險的人反而買不到保險，這就破壞了整個社會的風險分散機制，把風險留給社會。所以世界各國都不允許商業(yè)保險作為醫(yī)療保險主體。只有美國因為商業(yè)保險利益集團太強，綁架了政府，給政府和社會都帶來了沉重負擔，而保險公司成為最賺錢的行業(yè)之一。

所以，在醫(yī)療領域，既要講劃分“基本”和“非基本”，也要講兩者之間的相互聯(lián)系、相互轉化，講整個醫(yī)療體系的規(guī)模效應和范圍效應，講整個醫(yī)療保障風險分散體系的完整性，這是醫(yī)療比一般產品復雜的地方。要做好頂層設計，有保有壓，不能夠照搬其他改革的經驗。

四、發(fā)揮中國政治體制的優(yōu)勢推進醫(yī)改

我認為中國政治體制有自身優(yōu)勢，能夠比其他國家更好地實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生的目標。這種優(yōu)勢至少體現(xiàn)在三個方面：

第一，中國關鍵部門實行公有制，能夠防止利益集團綁架政府，造成福利陷阱。中央領導強調我們要警惕歐洲那樣的福利陷阱。西方國家之所以形成福利陷阱，根源在于其政治經濟體制：前臺掌權的政府和后臺控制政府的大資本集團是分離的。大資本集團不愿通過稅收和公立醫(yī)院等方式為老百姓提供福利，但是在前臺的政黨出于競選需要，需要給老百姓提供福利，這就逼迫政府發(fā)鈔票、借債，最終形成福利陷阱。而中國具有公有制和強大治理能力的黨和政府，利益集團還不至于左右政府的決策，因此可以出臺有利于大多數(shù)人的醫(yī)療保障政策，并通過稅收和國有資本收益進行融資，而不至于被大資本集團綁架。從這個意義上說，公有制是執(zhí)政基礎，不僅僅是一個意識形態(tài)的說法，也有其具體的含義。

第二，中國式的協(xié)商民主，大討論、大調研，走群眾路線，從而使得在決策中能夠聽取社會各個方面的意見，特別是基層群眾普通患者的意見。

第三，中國共產黨注重理論建設，有辯證唯物主義和歷史唯物主義的方法論，能夠充分吸取國內外的歷史經驗，避免走錯道路。

但是，這幾條優(yōu)勢并不是一勞永逸的，如果道路和方向不正確，這幾條優(yōu)勢就有失去的危險。

第一，如果實行醫(yī)療衛(wèi)生私有化和市場化，那么政府政策就容易被少數(shù)利益集團所影響，動搖我國政治體制優(yōu)勢的基礎。到時候，政府一方面要滿足少數(shù)利益集團對超額利潤的要求，另一方面又必須為老百姓提供基本的福利，就會背上沉重的負擔。從這個意義上說，醫(yī)療市場化和商業(yè)化才會真正帶來福利陷阱的危險。

第二，在醫(yī)改決策方面，少數(shù)強勢的利益相關者話語權很強，但是廣大患者和普通醫(yī)務人員的話語權還不夠強。這些強勢利益相關者包括，醫(yī)藥企業(yè)、保險公司、大型醫(yī)院院長等。

特別值得注意的是，在最近的“兩會”上，少數(shù)來自醫(yī)藥行業(yè)的人大代表，不是把兩會作為反映社情民意的平臺，而是把大部分精力都用來為自己所在的行業(yè)牟取利益上。甚至在黨中央三令五申不要搞“小圈子”的背景下，公開在兩會期間“開小會”，為本行業(yè)爭取特殊利益。其中一些聲音，直接抵制關于規(guī)范藥品流通、控制藥品費用的措施。這些聲音本可以通過行業(yè)協(xié)會等正常渠道來反映，但是帶到人大的會場上，就有損于人民代表大會制度的代表性和嚴肅性，也不利于制定出正確的醫(yī)改政策。中國的人民代表就是人民代表，而決不能成為美國那樣的“院外游說集團”。人們要問這些醫(yī)藥界人大代表，你們代表誰？是代表選舉你們當代表的人民，還是代表自己的企業(yè)？

第三是理論建設滯后。在醫(yī)改中一些很流行的觀點，還是照搬新古典主義經濟學的觀點。但實際上，就算西方經濟學也有很多關于解決市場失靈的理論，特別是20世紀70年代以來，信息經濟學和契約理論、機制設計理論，已經大大突破了“政府—市場”簡單的二分法，我國對這些成果的跟蹤和應用還有待加強。

總之，在經濟發(fā)展遇到“新常態(tài)”的背景下，只有公益性的醫(yī)改，才能緩解投資過剩和內需不足的問題。要辯證看待醫(yī)改和經濟增長、基本和非基本的關系，還要發(fā)揮我國制度優(yōu)勢，多聽取普通患者和醫(yī)務人員意見，排除利益集團誤導和綁架，克服簡單的理論思維，才能確保醫(yī)改的正確方向。

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