中國(guó)“免費(fèi)醫(yī)療”的可能道路

江  宇

摘要：醫(yī)療近期成為議論焦點(diǎn)，北京三中全會(huì)也有涉及。筆者認(rèn)為，從理論和實(shí)踐來(lái)看，免費(fèi)醫(yī)療模式是最符合中國(guó)國(guó)情的保障模式，應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)改的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。全會(huì)對(duì)醫(yī)改作出新部署，為將來(lái)實(shí)現(xiàn)免費(fèi)醫(yī)療開(kāi)辟了道路。

醫(yī)療近期成為議論焦點(diǎn)，北京三中全會(huì)也有涉及。筆者認(rèn)為，從理論和實(shí)踐來(lái)看，免費(fèi)醫(yī)療模式是最符合中國(guó)國(guó)情的保障模式，應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)改的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。全會(huì)對(duì)醫(yī)改作出新部署，為將來(lái)實(shí)現(xiàn)免費(fèi)醫(yī)療開(kāi)辟了道路。

免費(fèi)醫(yī)療模式是最有效、最符合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保障模式

近日，在關(guān)于免費(fèi)醫(yī)療的討論中，不少有識(shí)之士指出，醫(yī)療改革應(yīng)該立足國(guó)情、循序漸進(jìn)，這是理性務(wù)實(shí)的看法。但是，也有人走到極端，宣稱“世界上從來(lái)不存在免費(fèi)醫(yī)療”、“中國(guó)人永遠(yuǎn)不要幻想免費(fèi)醫(yī)療”，這就未免離題萬(wàn)里了。

免費(fèi)醫(yī)療，準(zhǔn)確的說(shuō)法是“國(guó)家醫(yī)療服務(wù)制度”，是指國(guó)家利用稅收資金，面向全民提供一定范圍的不收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。迄今為止，全球有至少106個(gè)國(guó)家采取這種保障模式，其中既有發(fā)達(dá)國(guó)家，也有發(fā)展中國(guó)家。包括英國(guó)、北歐國(guó)家、澳大利亞、中國(guó)香港在內(nèi)的大部分原英聯(lián)邦國(guó)家和地區(qū)，埃及、印度、巴西等發(fā)展中大國(guó)以及前蘇聯(lián)和東歐國(guó)家。中國(guó)香港的衛(wèi)生總費(fèi)用只占GDP的5%，比大陸還低。古巴實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高的情況下，國(guó)民健康水平達(dá)到了發(fā)達(dá)國(guó)家的水平，成為全球醫(yī)療體制的亮點(diǎn)。

免費(fèi)醫(yī)療導(dǎo)致費(fèi)用高漲和服務(wù)質(zhì)量低下嗎?事實(shí)恰恰相反。實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療制度的國(guó)家，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例比醫(yī)療保險(xiǎn)模式低2個(gè)百分點(diǎn)，而健康績(jī)效、健康水平卻超過(guò)后者。各大國(guó)中，醫(yī)療服務(wù)績(jī)效排名最高就是實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療的英國(guó)。沒(méi)有實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療的美國(guó)，人均醫(yī)療費(fèi)用是英國(guó)的三倍，但主要的健康指標(biāo)和公平性均顯著低于英國(guó)。

免費(fèi)醫(yī)療之所以費(fèi)用低、效率高，就是因?yàn)榧骖櫣胶托?。在公平方面，大部分疑難雜癥的患者其實(shí)是窮人，免費(fèi)醫(yī)療能夠滿足窮人的基本需求，抑制過(guò)多資源集中到高端奢侈服務(wù)，從而更快更公平地提高全民健康水平。在效率方面，國(guó)家能夠把醫(yī)療資源優(yōu)先配置到預(yù)防保健、基本醫(yī)療等經(jīng)濟(jì)效益低、社會(huì)效益高的領(lǐng)域，并最大限度發(fā)揮“團(tuán)購(gòu)者”的優(yōu)勢(shì)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)藥品、器械進(jìn)行集中采購(gòu)，從而控制費(fèi)用、減少浪費(fèi)。

歐洲債務(wù)危機(jī)是因?yàn)楦忝赓M(fèi)醫(yī)療嗎?恰恰相反，歐洲衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP只有10%，而美國(guó)達(dá)到18%。事實(shí)上，不搞免費(fèi)醫(yī)療，才會(huì)使費(fèi)用高漲，最終成為政府的負(fù)擔(dān)。美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用高漲，正是因?yàn)獒t(yī)療體系過(guò)度市場(chǎng)化、商業(yè)化，政府無(wú)力控制商業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，大量資金成為了商業(yè)保險(xiǎn)公司和醫(yī)藥企業(yè)的超額利潤(rùn)，老百姓沒(méi)有得到好處。奧巴馬醫(yī)改舉步維艱，就是因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)藥企業(yè)強(qiáng)烈反對(duì)。美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用高已經(jīng)嚴(yán)重影響其經(jīng)濟(jì)發(fā)展。近五年來(lái)，三分之一以上的中小企業(yè)因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用過(guò)高的原因而導(dǎo)致虧損。歐洲債務(wù)危機(jī)是財(cái)政金融政策造成的，如果沒(méi)有免費(fèi)醫(yī)療，而也搞成美國(guó)那樣，政府負(fù)擔(dān)和社會(huì)危機(jī)還會(huì)更嚴(yán)重。

有人認(rèn)為，搞免費(fèi)醫(yī)療等社會(huì)福利，是“民粹主義”，影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展。這話正好說(shuō)反了。民粹主義只會(huì)產(chǎn)生在社會(huì)福利差的國(guó)家。當(dāng)前發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療保障制度，主要是50年代建立的，緩和了大蕭條和二戰(zhàn)帶來(lái)的嚴(yán)峻社會(huì)矛盾，彌合了貧富差距，激發(fā)了社會(huì)活力，使得1950到70年代成為西方國(guó)家發(fā)展的黃金時(shí)期。80年代之后，受新自由主義影響，發(fā)達(dá)國(guó)家普遍削減了社會(huì)福利，社會(huì)失去了安全網(wǎng)，所以這次經(jīng)濟(jì)危機(jī)才對(duì)社會(huì)造成如此嚴(yán)重的沖擊。危機(jī)之后，正是應(yīng)該增加福利，而不是進(jìn)一步削減福利。

免費(fèi)醫(yī)療會(huì)導(dǎo)致“幾個(gè)月都排不上隊(duì)、活活等死”嗎?這是誤解。如果不實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療，那么窮人連排隊(duì)的機(jī)會(huì)都沒(méi)有。實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療，所謂的“排隊(duì)”，是按照病情輕重緩急來(lái)配置醫(yī)療資源。實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療的國(guó)家，主要是抑制不必要的奢侈服務(wù)，而在預(yù)防保健、初級(jí)醫(yī)療、急救等社會(huì)效益高、經(jīng)濟(jì)效益低的服務(wù)項(xiàng)目上，比其它模式的國(guó)家投入更多。英國(guó)的護(hù)士人數(shù)明顯高于歐洲其他國(guó)家、急救車平均到達(dá)時(shí)間是五分鐘，世界領(lǐng)先。把公共資源優(yōu)先配置到社會(huì)效益高的領(lǐng)域，所以費(fèi)用低、效率高。事實(shí)上，在盈利性醫(yī)療條件下形成的過(guò)度治療、過(guò)度用藥，才是危害人們健康的一個(gè)重要因素，免費(fèi)醫(yī)療有效防止了這個(gè)問(wèn)題。

免費(fèi)醫(yī)療會(huì)導(dǎo)致患者過(guò)度享受服務(wù)，導(dǎo)致巨大浪費(fèi)嗎?這是照搬經(jīng)濟(jì)學(xué)理論得出的成見(jiàn)。醫(yī)療服務(wù)是有明確指征的，需要的人才會(huì)去看病。現(xiàn)在的管理和技術(shù)水平，完全可以制定標(biāo)準(zhǔn)，防止這個(gè)問(wèn)題，而且社區(qū)醫(yī)生也能發(fā)揮守門人作用。實(shí)際上，患者并非浪費(fèi)醫(yī)療資源的主要原因，倒是在市場(chǎng)化、商業(yè)化的醫(yī)療體系，醫(yī)院為了盈利而過(guò)度提供服務(wù)，誘導(dǎo)患者需求，才是造成醫(yī)療浪費(fèi)的主要原因。中國(guó)現(xiàn)狀正是如此。

免費(fèi)醫(yī)療一定導(dǎo)致“醫(yī)務(wù)人員缺乏積極性”嗎?不是的。免費(fèi)醫(yī)療是對(duì)患者免費(fèi)，而不是讓醫(yī)生白干，更不是干多干少一個(gè)樣。通過(guò)內(nèi)部考核和人事制度改革，完全可以激勵(lì)醫(yī)生。而且，醫(yī)務(wù)人員的積極性，不僅體現(xiàn)在收入上，更體現(xiàn)在職業(yè)發(fā)展和尊嚴(yán)上。在免費(fèi)醫(yī)療條件下，醫(yī)務(wù)人員完全可以根據(jù)醫(yī)療規(guī)律開(kāi)展治療，醫(yī)患關(guān)系和諧。而一旦醫(yī)院成為贏利機(jī)構(gòu)，醫(yī)生和患者勢(shì)必存在經(jīng)濟(jì)利益沖突，反而會(huì)給醫(yī)生增加不必要的心理負(fù)擔(dān)，損害醫(yī)生形象，惡化醫(yī)患關(guān)系，目前中國(guó)頻出的惡性襲醫(yī)事件，根源正在于此。

從國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，對(duì)于中國(guó)這樣正規(guī)就業(yè)比例低、城鄉(xiāng)和地區(qū)差異大、社會(huì)信用體系不完善的發(fā)展中大國(guó)來(lái)說(shuō)，實(shí)行稅收籌資的免費(fèi)醫(yī)療模式，比實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)模式更具有優(yōu)勢(shì)。和中國(guó)國(guó)情相近的“金磚國(guó)家”中的俄羅斯、巴西、印度，都是主要采用的稅收籌資的免費(fèi)醫(yī)療模式，特別是印度和巴西，曾經(jīng)試圖建立社會(huì)保險(xiǎn)體制，但是由于管理成本高、難以覆蓋非正式就業(yè)人群，后來(lái)均轉(zhuǎn)而采取免費(fèi)醫(yī)療模式。

中國(guó)完全有條件實(shí)現(xiàn)免費(fèi)醫(yī)療

2009年以來(lái)中國(guó)醫(yī)改成效顯著。但是，目前醫(yī)療衛(wèi)生體制仍存在突出問(wèn)題，其中最主要的問(wèn)題就是費(fèi)用上升較快，雖然有了醫(yī)保，但是患者自身負(fù)擔(dān)并未減輕。究其原因就在于，在醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)分別由兩個(gè)部門管理的情況下，財(cái)權(quán)和事權(quán)相分離，醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)法起到有效控制成本的作用，反而使得醫(yī)保成了刺激醫(yī)療費(fèi)用上升的因素。

對(duì)于中國(guó)是實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)模式還是免費(fèi)醫(yī)療模式，2009年之前曾有激烈爭(zhēng)論。2009年中央確定的“財(cái)政投入兼顧供需雙方”，是基于當(dāng)時(shí)情況確定的過(guò)渡模式。目前，當(dāng)醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大的任務(wù)已經(jīng)接近完成，而這一過(guò)渡模式不利于全面控制成本和對(duì)醫(yī)院形成正確激勵(lì)的問(wèn)題日益凸顯，已經(jīng)成為醫(yī)改進(jìn)一步深化的瓶頸。

當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療體系的痼疾——如大處方、藥品回扣、過(guò)度檢查——等導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用虛高的原因，只有實(shí)行真正的免費(fèi)醫(yī)療才能解決。當(dāng)前雖然實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋，但是由于醫(yī)院仍然有強(qiáng)烈的盈利動(dòng)機(jī)，所以患者自身的負(fù)擔(dān)并未減輕，而是水漲船高。從2005年到2012年，衛(wèi)生總費(fèi)用從六千億元增長(zhǎng)到三萬(wàn)億元，七年翻了五倍。藥品回扣、過(guò)度診療的問(wèn)題，不是減輕了，而是加重了。只有實(shí)行真正的免費(fèi)醫(yī)療，才能根除這些毒瘤。正像當(dāng)年，只有完全實(shí)行免費(fèi)義務(wù)教育，才能杜絕學(xué)校亂收費(fèi);只有全免農(nóng)業(yè)稅，才能真正杜絕干部搭車收費(fèi);只有完全禁止黨政部門經(jīng)商辦企業(yè)，才能真正杜絕腐敗現(xiàn)象一樣。只有實(shí)行真正的免費(fèi)醫(yī)療，徹底切斷醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員收入和醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系，才有條件完全解決醫(yī)藥商業(yè)賄賂和醫(yī)務(wù)人員行為扭曲的問(wèn)題。

參照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和中國(guó)實(shí)際，下一步醫(yī)改應(yīng)將醫(yī)療保障體系和公立醫(yī)療服務(wù)體系合并，實(shí)現(xiàn)國(guó)家通過(guò)稅收資金免費(fèi)提供醫(yī)療服務(wù)的模式。誠(chéng)然，免費(fèi)醫(yī)療也有自身問(wèn)題，任何制度都不可能完美。但大道理管小道理，免費(fèi)醫(yī)療制度是當(dāng)今世界各種醫(yī)療保障模式中，成本最低、績(jī)效和公平性最好的。中國(guó)離這個(gè)目標(biāo)還有相當(dāng)?shù)木嚯x，現(xiàn)在奢談免費(fèi)醫(yī)療存在的問(wèn)題，還沒(méi)到那個(gè)時(shí)候。

中國(guó)不少人反對(duì)免費(fèi)醫(yī)療，是由于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的長(zhǎng)期記憶，認(rèn)為免費(fèi)醫(yī)療就是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)、就是民粹主義。在這個(gè)問(wèn)題上，需要進(jìn)一步解放思想。為公民提供基本公共服務(wù)，是現(xiàn)代國(guó)家的基本職能。聯(lián)合國(guó)、世界衛(wèi)生組織早就把“人人享有基本衛(wèi)生保健”作為世紀(jì)發(fā)展目標(biāo)。在英國(guó)這樣的老牌資本主義國(guó)家，“人人享有免費(fèi)醫(yī)療”已經(jīng)成為社會(huì)公認(rèn)的價(jià)值觀，誰(shuí)都不能挑戰(zhàn)，撒切爾那樣強(qiáng)勢(shì)的自由主義者都不敢撼動(dòng)。中國(guó)既然有制度優(yōu)勢(shì)，理應(yīng)做得更好。

有的部門擔(dān)心搞免費(fèi)醫(yī)療會(huì)增加財(cái)政負(fù)擔(dān)，這是只算了小賬，沒(méi)有算大賬。美國(guó)的教訓(xùn)表明，政府越想逃避責(zé)任，承擔(dān)的費(fèi)用越少，反而導(dǎo)致最終醫(yī)療費(fèi)用越高，政府得不償失，將給未來(lái)的政府帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。當(dāng)前，中國(guó)處在經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型期，醫(yī)療支出是風(fēng)險(xiǎn)性需求，只要患者負(fù)擔(dān)不減輕，家家都要為看病存錢，就不可能放心擴(kuò)大消費(fèi)。政府搞免費(fèi)醫(yī)療，是花小錢、省大錢，在這個(gè)問(wèn)題上一定要有長(zhǎng)遠(yuǎn)和全局眼光。

至于還有些人反對(duì)免費(fèi)醫(yī)療，是站在保護(hù)醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)灰色收入、為既得利益代言的立場(chǎng)上，這就不僅僅是認(rèn)識(shí)問(wèn)題了。

中國(guó)完全有能力實(shí)現(xiàn)全民基本免費(fèi)醫(yī)療。2012年，中國(guó)政府衛(wèi)生支出只占財(cái)政支出的5.8%，不僅低于高收入國(guó)家的13.3%，中高收入國(guó)家的11.5%，甚至也低于中低收入國(guó)家(9.8%)和低收入國(guó)家(10%)。政府衛(wèi)生支出占GDP的比例為1.7%，不到世界平均水平(3.9%)的一半。香港政府的衛(wèi)生支出占GDP5%，新加坡只占3%，都實(shí)現(xiàn)了免費(fèi)醫(yī)療。陜西神木縣實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療期間，人均費(fèi)用400元，相當(dāng)于當(dāng)年全國(guó)的一半。所以，只要財(cái)政支出提高到世界平均水平(這并不是一個(gè)很高的要求)，控制好費(fèi)用，特別是把當(dāng)前藥品流通的水分、過(guò)度治療的浪費(fèi)等問(wèn)題解決掉，逐步實(shí)現(xiàn)“免費(fèi)醫(yī)療”是完全可以做到的、是完全應(yīng)該做到的。

實(shí)際上，三年醫(yī)改期間，中國(guó)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了十大類四十一項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的免費(fèi)提供，這是一大成就。當(dāng)前，雖然免費(fèi)醫(yī)療不能一夜實(shí)現(xiàn)，但是通過(guò)加強(qiáng)公立醫(yī)院公益性、整頓醫(yī)藥流通秩序，完全可以逐步擴(kuò)大免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目和種類，為最終實(shí)現(xiàn)較高水平的免費(fèi)醫(yī)療創(chuàng)造條件，而不是反其道而行之，推卸政府責(zé)任，把醫(yī)改引向錯(cuò)誤方向。

三中全會(huì)與免費(fèi)醫(yī)療道路

從來(lái)中共十八屆三中全會(huì)《決定》，也對(duì)醫(yī)改作出了新部署，為最終實(shí)現(xiàn)免費(fèi)醫(yī)療開(kāi)辟了道路。雖然道路很漫長(zhǎng)，但是從現(xiàn)在起就應(yīng)該向這一方向努力。

首先，《決定》把“增進(jìn)社會(huì)公平正義、提高人民福祉”作為改革的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，確定國(guó)有資產(chǎn)更多投向公益性領(lǐng)域，政府職能轉(zhuǎn)變?yōu)榧訌?qiáng)公共服務(wù)，這些為實(shí)現(xiàn)免費(fèi)醫(yī)療提供了價(jià)值依據(jù)。

其次，《決定》提出“統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革”，打破了實(shí)現(xiàn)免費(fèi)醫(yī)療最大的體制障礙。實(shí)現(xiàn)免費(fèi)醫(yī)療，最根本的就是要把現(xiàn)在的醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)療保障體系統(tǒng)籌管理，這樣就可以在現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，實(shí)行公立醫(yī)院預(yù)算管理，免費(fèi)提供服務(wù)。

第三，《決定》肯定了基層醫(yī)改的方向，加大公立醫(yī)院改革力度，為實(shí)現(xiàn)免費(fèi)醫(yī)療提供了制度基礎(chǔ)。特別是關(guān)于取消以藥養(yǎng)醫(yī)和建立科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度的規(guī)定，一旦完全取消以藥補(bǔ)醫(yī)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的收入主要由稅收和醫(yī)保資金支出，這就符合免費(fèi)醫(yī)療的要求，也有利于醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變激勵(lì)，成為醫(yī)療成本的控制主體。

在當(dāng)前的基礎(chǔ)上，向“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度進(jìn)行過(guò)渡，可以從以下幾個(gè)方面入手：一是在不改變制度框架的前提下，統(tǒng)籌使用醫(yī)保和財(cái)政資金。一部分醫(yī)?；鹬苯佑糜诠⑨t(yī)院日常收支差額和人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行全面的預(yù)算管理。二是確定全國(guó)統(tǒng)一的“免費(fèi)基本醫(yī)療服務(wù)”的項(xiàng)目，各省可以根據(jù)情況增補(bǔ)，從醫(yī)療服務(wù)基金中劃出一部分作為“基本醫(yī)療服務(wù)基金”，根據(jù)總額預(yù)付的方式直接撥付給醫(yī)院，居民免費(fèi)享受這些服務(wù)或象征性收取少量固定費(fèi)用?；踞t(yī)療服務(wù)應(yīng)該覆蓋主要的常見(jiàn)病、多發(fā)病，治療手段根據(jù)成本適宜的原則確定。三是逐步擴(kuò)大免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的范圍，直至實(shí)現(xiàn)覆蓋大部分疾病譜，實(shí)現(xiàn)較高水平的全民免費(fèi)醫(yī)療，原有的社?；鸺崔D(zhuǎn)化為免費(fèi)醫(yī)療基金，基金來(lái)源根據(jù)累進(jìn)性和負(fù)擔(dān)不高于現(xiàn)在醫(yī)保繳費(fèi)的原則從一般稅收中支出。

中共總書記習(xí)近平說(shuō)，“人民對(duì)美好生活的向往，就是我們奮斗的目標(biāo)”。免費(fèi)醫(yī)療之所以成為社會(huì)熱點(diǎn)話題，這就是人民的期盼。古今中外沒(méi)有一個(gè)國(guó)家是因?yàn)楦闵鐣?huì)福利導(dǎo)致亡國(guó)的，而因?yàn)楦＠呓?、民生不保?dǎo)致政局動(dòng)蕩、政黨下臺(tái)的例子比比皆是，集中表現(xiàn)就是90年代末的拉丁美洲。中國(guó)許多去外國(guó)旅游的人，看到其他國(guó)家的醫(yī)療體系，都會(huì)和中國(guó)做對(duì)比。實(shí)行符合醫(yī)療衛(wèi)生特點(diǎn)的免費(fèi)醫(yī)療，是解決人民看病問(wèn)題成本最低、最有效的辦法，是完全值得期待、應(yīng)該付諸努力的。

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