“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度改革時(shí)機(jī)已成熟

李  玲

“呼吸機(jī)開(kāi)機(jī)費(fèi)就要6萬(wàn)？是救命‘神器’還是吞錢(qián)‘利器’？”在新冠肺炎肆虐初期，天價(jià)的醫(yī)療費(fèi)讓危重患者如芒在背。隨后，國(guó)家出臺(tái)了為新冠病人提供免費(fèi)治療的政策。

3月29日，國(guó)家醫(yī)保局公布了免費(fèi)治療政策的實(shí)施情況。截止3月15日，全國(guó)確診和疑似患者發(fā)生醫(yī)保結(jié)算93238人次（包括門(mén)診患者多次就診結(jié)算），涉及總費(fèi)用103960萬(wàn)元，醫(yī)保系統(tǒng)共支付67734 萬(wàn)元。全國(guó)確診患者結(jié)算人數(shù)為44189人，涉及總費(fèi)用75248萬(wàn)元，人均費(fèi)用1.7萬(wàn)元，其中醫(yī)保支付比例約為65%，剩余部分由財(cái)政進(jìn)行補(bǔ)助。

“在上一階段的抗疫中，中國(guó)政府交出了讓老百姓滿(mǎn)意的答卷，與‘應(yīng)查盡查、應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治’的政策有很大關(guān)系，免費(fèi)治療有效地將傳染源阻斷，讓疫情得到有效控制。”4月1日，北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授、北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任李玲在接受時(shí)代財(cái)經(jīng)專(zhuān)訪(fǎng)時(shí)表示。

李玲向時(shí)代財(cái)經(jīng)指出，抗疫為推動(dòng)“全民免費(fèi)醫(yī)療”改革提供了良好的契機(jī)。而在抗擊新冠肺炎疫情中，由于有免費(fèi)醫(yī)療、財(cái)政兜底，醫(yī)患關(guān)系空前和諧，醫(yī)患成為同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友，齊心協(xié)力抗擊病毒。

此外，人均治療費(fèi)用僅為1.7萬(wàn)，大大低于民眾的預(yù)期。李玲分析，與17年前抗擊“非典”時(shí)不同，當(dāng)下中國(guó)基礎(chǔ)設(shè)施領(lǐng)先全球，科技發(fā)展迅速，已成為一流的制造業(yè)大國(guó)。抗疫過(guò)程中，核酸檢測(cè)、醫(yī)藥、器械耗材等實(shí)現(xiàn)自主生產(chǎn)、成本可控，從根本上解決了“看病貴”的難題。

李玲認(rèn)為，“中國(guó)推行全民免費(fèi)醫(yī)療的時(shí)機(jī)已成熟”，在她看來(lái)，中國(guó)不單要建基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，還有條件要?jiǎng)?chuàng)造出世界一流的、低成本、可持續(xù)的國(guó)際領(lǐng)先的醫(yī)療衛(wèi)生制度。

北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授、北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任李玲

現(xiàn)行醫(yī)保制度有待改進(jìn)

時(shí)代財(cái)經(jīng)：全國(guó)確診患者人均費(fèi)用1.7萬(wàn)元，其中醫(yī)保支付比例約為65%，剩余部分由財(cái)政進(jìn)行補(bǔ)助。這次報(bào)銷(xiāo)制度施行了“免費(fèi)醫(yī)療制度”，是否可為醫(yī)改提供方向性的參考？

李玲：我覺(jué)得完全可以參考。中國(guó)抗議疫能取得這么好的成績(jī)，跟政府第一時(shí)間承諾免費(fèi)救治，出臺(tái)“應(yīng)查盡查、應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治”的政策有很大關(guān)系，該救治政策有效阻斷了傳染。

美國(guó)作為全球最發(fā)達(dá)的國(guó)家，直到現(xiàn)在都沒(méi)有做出免費(fèi)救治的承諾。就在上周，美國(guó)一名17歲少年感染了新冠病毒，因?yàn)闆](méi)有商業(yè)醫(yī)保，診所沒(méi)法給他施救，把他推到了公立醫(yī)院。由于耽誤了救治時(shí)間，到公立醫(yī)院以后6個(gè)小時(shí)，少年去世了，讓人十分惋惜。

新冠肺炎疫情是推動(dòng)“全民免費(fèi)醫(yī)療”改革的契機(jī)。“免費(fèi)醫(yī)療”背后的籌資機(jī)制是以國(guó)家財(cái)稅收為主，降低老百姓的負(fù)擔(dān)。

最近，國(guó)家為了幫助恢復(fù)經(jīng)濟(jì)，對(duì)企業(yè)施行階段性社保減免和醫(yī)保減征。醫(yī)保費(fèi)是財(cái)政稅費(fèi)的一種，居民和農(nóng)民主要依靠財(cái)政辦醫(yī)保，職工則主要靠企業(yè)繳納。

對(duì)于企業(yè)來(lái)說(shuō)，醫(yī)保費(fèi)用是很重的負(fù)擔(dān)。比如，北京企業(yè)的醫(yī)保繳納比例是工資的12%，廣東相對(duì)較低，但每個(gè)城市不太一樣，廣州略較高為8%，深圳、東莞比較低為5%。全國(guó)的企業(yè)總體在10-12%的征收比例，這是全球最高的醫(yī)保征收比例，所以企業(yè)的壓力非常大。

企業(yè)的負(fù)擔(dān)重，財(cái)政壓力也是巨大，倒不如施行“免費(fèi)醫(yī)療”讓老百姓有獲得感，把過(guò)去不必要的浪費(fèi)消除。

時(shí)代財(cái)經(jīng)：現(xiàn)行的醫(yī)保制度是國(guó)家以財(cái)政引導(dǎo)辦醫(yī)療保險(xiǎn)，把錢(qián)“分給”千家萬(wàn)戶(hù)，再讓醫(yī)院從醫(yī)保里收費(fèi)。你怎么看這種模式？

李玲：這次抗疫，“白衣天使”感動(dòng)中國(guó)，全國(guó)的醫(yī)務(wù)人員舍生忘死、沖在第一線(xiàn)，沒(méi)有傳出任何醫(yī)患糾紛。這兩天媒體報(bào)道支援湖北醫(yī)療隊(duì)撤離，患者們發(fā)出感激醫(yī)護(hù)人員的聲音：如果沒(méi)有他們，就挺不過(guò)來(lái)。

患病期間，患者的家人不能來(lái)看望，患者們焦慮、恐慌，醫(yī)生護(hù)士不僅僅治病，還當(dāng)心理醫(yī)生，把患者們當(dāng)家人對(duì)待。這場(chǎng)抗疫看到了我們所希望的、健康的醫(yī)患關(guān)系——醫(yī)生和患者變成了同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友，共同的敵人是病毒。

過(guò)去的制度設(shè)計(jì)，從利益上把醫(yī)生和患者對(duì)立起來(lái)。患者到醫(yī)院看病，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)一部分，自己要出一部分錢(qián)。醫(yī)院和醫(yī)生要靠收醫(yī)保和患者的錢(qián)，維持醫(yī)院的生存發(fā)展，以及給醫(yī)生發(fā)工資、獎(jiǎng)金。一定程度上，有的病人可能是不信任醫(yī)生的，認(rèn)為醫(yī)生開(kāi)藥檢查是要賺錢(qián)。

這次抗疫，醫(yī)患關(guān)系非常融恰。我們很有必要設(shè)計(jì)一個(gè)好的制度，讓“白衣天使”的翅膀一直在天空飛翔。否則抗疫結(jié)束后，醫(yī)生們回到所在地，又要繼續(xù)“創(chuàng)收”才能維持生存。

“全民免費(fèi)醫(yī)療”改革的時(shí)機(jī)已成熟

時(shí)代財(cái)經(jīng)：怎么優(yōu)化醫(yī)保制度呢？

李玲：醫(yī)保先支付，財(cái)政兜底，把財(cái)政和醫(yī)保整合起來(lái)，分擔(dān)由疾病帶來(lái)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

不要把財(cái)務(wù)壓力壓到醫(yī)院和醫(yī)生身上，也不要壓到患者身上，要建立一個(gè)制度使得他們沒(méi)有財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。這樣才能從根本上消除醫(yī)院為了創(chuàng)收而過(guò)度治療、過(guò)度用藥、過(guò)度檢查的弊病。

時(shí)代財(cái)經(jīng)：“免費(fèi)醫(yī)療”可以緩解醫(yī)生創(chuàng)收的壓力，但“看病貴”是否會(huì)加重財(cái)政負(fù)擔(dān)？

李玲：這次抗疫國(guó)家財(cái)政、醫(yī)保兜底了，醫(yī)生就是純粹地去完成救死扶傷的職責(zé)，沒(méi)有各種考核逼著醫(yī)生。此外，為什么說(shuō)中國(guó)施行免費(fèi)醫(yī)療完全有可能呢？這次疫情，財(cái)政支付與藥品、耗材、器械、檢測(cè)劑的采購(gòu)是相關(guān)聯(lián)的。

過(guò)去看病為什么貴？不是醫(yī)生診治費(fèi)貴，而是檢查、藥貴、手術(shù)貴。手術(shù)費(fèi)里面，耗材、器械、鋼板、支架等價(jià)格很高。因?yàn)檫@些主要靠進(jìn)口，一方面是由于國(guó)外的先進(jìn)，老百姓也信任國(guó)外的質(zhì)量好，另一方面采購(gòu)流通的問(wèn)題很多。

這次抗疫，中國(guó)獨(dú)立自主地研發(fā)了核酸檢測(cè)劑。新冠肺炎病毒在武漢出現(xiàn)，科學(xué)家迅速把基因圖譜共享進(jìn)行研發(fā)。針對(duì)新冠病毒的核酸檢測(cè)當(dāng)時(shí)國(guó)外還沒(méi)有，只能自己干。最開(kāi)始檢測(cè)率可能偏低，但不斷改進(jìn)，質(zhì)量越來(lái)越好。我們發(fā)現(xiàn)，中國(guó)完全可以做到世界一流的水平。

而且由于國(guó)內(nèi)市場(chǎng)需求的巨大，能把檢測(cè)、醫(yī)藥的價(jià)格攤得很便宜。中國(guó)核酸檢測(cè)費(fèi)用40元，是政府支付的，而美國(guó)的核酸檢測(cè)剛開(kāi)始要3000多美元，現(xiàn)在也要1000多美元。

免費(fèi)醫(yī)療制度是要配套一系列的藥品、耗材、器械采購(gòu)，而這些實(shí)現(xiàn)國(guó)產(chǎn)化是完全可行的。此次新冠肺炎人均治療費(fèi)用1.7萬(wàn)人民幣，甚至低于美國(guó)的檢測(cè)費(fèi)用。

中國(guó)人只要大家萬(wàn)眾一心，沒(méi)什么干不成，免費(fèi)醫(yī)療制度完全可行、大有可為。

美國(guó)醫(yī)療體系痼疾或?qū)е乱咔閿U(kuò)散

時(shí)代財(cái)經(jīng)：美國(guó)通過(guò)了2萬(wàn)億美元的刺激法案，其中有涉及醫(yī)療方面的補(bǔ)助。在大面積爆發(fā)的疫情面前，沒(méi)有商業(yè)保險(xiǎn)的美國(guó)民眾是否會(huì)由于天價(jià)的醫(yī)療單而無(wú)法接受治療呢？

李玲：在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域，學(xué)界公認(rèn)美國(guó)的制度最不值得學(xué)，因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)碎片化、成本極高。

美國(guó)2019年人均醫(yī)療費(fèi)用是11,500美元。高昂的醫(yī)療費(fèi)用把美國(guó)搞垮了，原因在于美國(guó)的窮人和老人看病是政府買(mǎi)單，成了財(cái)政最大的支出，且沒(méi)辦法控制。

美國(guó)的疫情短期內(nèi)爆發(fā)，沒(méi)有商業(yè)保險(xiǎn)的人因付不起高額的檢查費(fèi)用，得不到相應(yīng)的檢查治療。此外，美國(guó)的檢測(cè)盒子，直到現(xiàn)在還供應(yīng)不足。雖然美國(guó)也在加速大量生產(chǎn)，但還沒(méi)能做“應(yīng)查盡查”。這過(guò)程中，很多早該被隔離的人還在社會(huì)上自由流動(dòng)，造成越來(lái)越多的傳染。

中國(guó)早期階段的醫(yī)改很大程度上是向美國(guó)學(xué)習(xí)，但這次抗疫我們做得比美國(guó)好得多——“應(yīng)查盡查、應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治”，中國(guó)的醫(yī)護(hù)和科研人員通力合作、爭(zhēng)分奪秒完善診療措施，不斷提高治愈率，降低病亡率。

中國(guó)的救治水平在全球是最高的，所以應(yīng)該充滿(mǎn)自信、獨(dú)立自主去走中國(guó)式的醫(yī)療保障制度。

時(shí)代財(cái)經(jīng)：能不能說(shuō)，疫情可能會(huì)擊破美國(guó)的醫(yī)療體系，美國(guó)的醫(yī)療體系也間接導(dǎo)致了疫情的擴(kuò)散？

李玲：是的，相互作用。

美國(guó)的醫(yī)療體系有巨大的不足，這是導(dǎo)致擴(kuò)散的原因之一。美國(guó)很多有識(shí)之士早就看到醫(yī)療體系的問(wèn)題，從早前的克林頓，到之前的希拉里，都在推動(dòng)改革，甚至奧巴馬的醫(yī)改也無(wú)疾而終。

不同于中國(guó)這些年來(lái)不斷在改進(jìn)，美國(guó)的政治制度僵化、銹掉，改不動(dòng)。

時(shí)代財(cái)經(jīng)：為了彌補(bǔ)現(xiàn)行醫(yī)保制度不足，不少人會(huì)給家人買(mǎi)各種的醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)、壽險(xiǎn)。如果免費(fèi)醫(yī)療制度可逐步施行，是否就不用太過(guò)于重視商業(yè)保險(xiǎn)的配置？

李玲：免費(fèi)醫(yī)療是均等化的社會(huì)福利，就像飛機(jī)的經(jīng)濟(jì)艙，但如果你想坐公務(wù)艙，你可以通過(guò)去買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)實(shí)現(xiàn)升艙。

也就是說(shuō)，你想得到更好的、與治療無(wú)關(guān)的額外服務(wù)，比如住醫(yī)院?jiǎn)伍g等，可以去買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)。

建設(shè)世界一流的醫(yī)療保障制度

時(shí)代財(cái)經(jīng)：17年前的“非典”啟動(dòng)了新一輪的醫(yī)改，是否有效？

李玲：改革開(kāi)放以后，全國(guó)的工作重點(diǎn)是以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心。“非典”讓人們發(fā)現(xiàn)，即便經(jīng)濟(jì)發(fā)展得再好，一場(chǎng)傳染病可以耗竭耗盡經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果。

“非典”讓整個(gè)社會(huì)意識(shí)到科學(xué)發(fā)展、以人為本、和諧社會(huì)的重要性，在醫(yī)療方面啟動(dòng)了新一輪的醫(yī)改。

但從2003年醫(yī)改啟動(dòng)到2009年方案制定，醫(yī)改更多是向國(guó)外學(xué)習(xí)，獨(dú)立自主走中國(guó)式醫(yī)改并沒(méi)有形成共識(shí)。醫(yī)改的目標(biāo)是政府主導(dǎo)、恢復(fù)醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，但具體實(shí)操混亂。

在探討中國(guó)醫(yī)改路線(xiàn)上，部分人認(rèn)為中國(guó)公立醫(yī)院太多了，所以醫(yī)改是公立醫(yī)院不斷減少的一個(gè)過(guò)程。但政府并沒(méi)有解決公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制，而是用財(cái)政支撐了醫(yī)保。

這十幾年的醫(yī)改探索中，“公立醫(yī)院”+“全民醫(yī)保”帶來(lái)一定的效果，不如這次抗疫中，免費(fèi)醫(yī)療和財(cái)政兜底給老百姓帶來(lái)安全感、幸福感和獲得感。

時(shí)代財(cái)經(jīng)：這一次新冠疫情，可能會(huì)給中國(guó)醫(yī)改帶來(lái)什么方向的變化？

李玲：這一次的疫情比“非典”沖擊力更大。這是一次全國(guó)性乃至全球性的抗疫，是各國(guó)制度和科技的比拼。

今天的中國(guó)與2003年不可同日而語(yǔ)。新中國(guó)70年積累的成果在這次抗疫中爆發(fā)出來(lái)了：雄厚的國(guó)力、一流的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和世界最強(qiáng)大的制造業(yè)大國(guó)，免費(fèi)醫(yī)療和科技創(chuàng)新的檢測(cè)、醫(yī)藥、耗材，以及政府強(qiáng)大的動(dòng)員組織能力，全國(guó)上下萬(wàn)眾一心、守望相助，中國(guó)的抗疫成為全世界的標(biāo)桿。 

未來(lái)醫(yī)改，中國(guó)不僅建立一個(gè)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，還要建設(shè)世界一流、低成本、可持續(xù)地給全體老百姓提供醫(yī)療保障的制度。

時(shí)代財(cái)經(jīng)：但是疫情中，分級(jí)診療并沒(méi)有發(fā)揮作用。你怎么看分級(jí)診療的改革？

李玲：“分級(jí)診療”無(wú)法推行的原因就在于政府沒(méi)有為公立醫(yī)院兜底。醫(yī)院為了創(chuàng)收在擴(kuò)量，包括門(mén)診量、住院量，來(lái)者不拒。

基層、社區(qū)醫(yī)療怎么可能跟大醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)呢？這就造成了基層診所門(mén)可羅雀，大醫(yī)院人滿(mǎn)為患。這個(gè)現(xiàn)象是與制度設(shè)計(jì)連在一起的。施行免費(fèi)醫(yī)療的制度，問(wèn)題就可以解決。

大醫(yī)院沒(méi)有創(chuàng)收壓力以后，應(yīng)該專(zhuān)治疑難雜癥，而不是連感冒的小病都管。未來(lái)，患者完全是可以在云端問(wèn)診，大數(shù)據(jù)和智能醫(yī)生會(huì)告訴你該如何就診。智能化將提供升級(jí)版的分級(jí)診療。

這次抗疫是一個(gè)非常好的社會(huì)實(shí)驗(yàn)，為深化醫(yī)改、國(guó)家治理體系和治理能力的提高提供最豐富的社會(huì)實(shí)踐。

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