我的免費(fèi)醫(yī)療提案到底得罪了誰？

全國(guó)政協(xié)委員、北京中醫(yī)藥大學(xué)教授張其成5月27日發(fā)了一條讓人心酸的微博：

我提了一個(gè)不討好甚至挨罵的提案：逐步實(shí)行“全民免費(fèi)醫(yī)療”！聯(lián)系了很多媒體都不發(fā)，感謝人民網(wǎng)讓我發(fā)出這一聲音！其實(shí)這不僅是為患者好，也是為醫(yī)者好。目的是徹底改變醫(yī)患之間利益關(guān)系為純粹的醫(yī)療關(guān)系。用一個(gè)制度讓醫(yī)患雙方都受益。我昨天專門請(qǐng)教了北大一位知名專家，她回復(fù)：“非常好！政府現(xiàn)在比較擔(dān)心財(cái)政承受能力，因?yàn)楝F(xiàn)在財(cái)政情況比較嚴(yán)峻。其實(shí)不用增加多少財(cái)政投入，現(xiàn)在的錢花好了，就能全民免費(fèi)醫(yī)療。”

全國(guó)政協(xié)委員、北京中醫(yī)藥大學(xué)教授張其成

他的提案后來人民網(wǎng)給發(fā)了，標(biāo)題叫做《發(fā)揮特色優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)中醫(yī)藥全程參與疾病救治》，小心翼翼地甚至是偷偷摸摸地把“免費(fèi)醫(yī)療”這四個(gè)字藏在整篇文章里，絲毫不敢在標(biāo)題上就列明主題。

明明符合99%的人的利益的提案，而“很多媒體都不發(fā)”。

首先，忽視了醫(yī)療市場(chǎng)化的主推手們，也就是喊著要把公立醫(yī)院私有化的人。一旦免費(fèi)醫(yī)療，一定是以公立醫(yī)院為主體，自然侵害他們變公為私的既定步驟。政府內(nèi)有仇和那樣的靠私有化一切公立機(jī)構(gòu)而獲提拔的干部，體制外有莆田系（及其他），就是這樣一群人。

其次，觸動(dòng)了西醫(yī)藥利益集團(tuán)。一旦免費(fèi)醫(yī)療，必然會(huì)大力發(fā)展簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的中醫(yī)藥，西醫(yī)藥的器械、藥品空間必然減少，因此一定要反對(duì)。進(jìn)口的醫(yī)療器械設(shè)備占到目前中國(guó)醫(yī)院設(shè)備的絕大數(shù)份額，他們的藥品在中國(guó)賺得盆滿缽滿。他們及其雇傭的文人、媒體、專家、買辦，是地球上最痛恨中醫(yī)藥的人。

再次，得罪了慵懶的官員。醫(yī)療免費(fèi)，為老百姓操心的事情、分擔(dān)的事情多了，哪里有甩給市場(chǎng)省心省事？

這幾部分人國(guó)內(nèi)外聯(lián)手、體制內(nèi)外結(jié)合，能量相當(dāng)大，所以媒體絕不敢宣傳。

以下是建議內(nèi)容：

一是通過整合醫(yī)?；鹋c財(cái)政資金，選擇有條件地區(qū)開展免費(fèi)醫(yī)療試點(diǎn)。

依托現(xiàn)有醫(yī)療保障制度，統(tǒng)籌使用當(dāng)前的醫(yī)?；鸷拓?cái)政資金進(jìn)行更高的保障，即“基本醫(yī)療保險(xiǎn)先支付+財(cái)政兜底”模式，共同分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，避免將財(cái)務(wù)壓力轉(zhuǎn)移到就醫(yī)鏈中的醫(yī)院和患者任何一方。將現(xiàn)在醫(yī)患的利益關(guān)系回歸到純粹的醫(yī)療關(guān)系。

全民免費(fèi)醫(yī)療帶來的必然問題是財(cái)政能否承擔(dān)得起，實(shí)踐證明，財(cái)政承受力確實(shí)是免費(fèi)醫(yī)療改革的必然前提。依照2018年的基數(shù)初步測(cè)算，如果其中80%由財(cái)政保障，扣除財(cái)政原來給新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的補(bǔ)助，實(shí)際財(cái)政新增支出16728.84億元，相當(dāng)于2018年政府財(cái)政衛(wèi)生投入的1.02倍，財(cái)政壓力是較大的。但隨著這一制度的實(shí)施，各種虛高的費(fèi)用將會(huì)被壓縮，醫(yī)療成本將大大降低?？蛇x擇有條件的地區(qū)先行試點(diǎn)。

二是優(yōu)先在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和各級(jí)中醫(yī)院開展免費(fèi)醫(yī)療試點(diǎn)。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)，是分級(jí)診療的關(guān)鍵，通過在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療，將本來已經(jīng)較高的報(bào)銷比例提高到100%，可以極大的引導(dǎo)患者在基層就診，更好地推進(jìn)家庭醫(yī)生制度的建立，真正做到基層首診，充分發(fā)揮健康守門人的作用，快速促進(jìn)分級(jí)診療制度的建立。

同時(shí)在從各級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的優(yōu)勢(shì)，引導(dǎo)患者優(yōu)先使用中醫(yī)藥，使用低成本的中醫(yī)藥技術(shù)。既可以從整體上降低醫(yī)療費(fèi)用，又可以更好地推動(dòng)中醫(yī)院回歸百姓“中”，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)和特色。

三是免費(fèi)醫(yī)療制度需要其他制度的聯(lián)動(dòng)和配套，以防止各種風(fēng)險(xiǎn)和弊端。

免費(fèi)醫(yī)療隨之可能出現(xiàn)的問題是濫用公共醫(yī)療資源的過度醫(yī)療（所謂的道德風(fēng)險(xiǎn)）、醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)等，這也是人們普遍擔(dān)心的問題。這就需要有其他一系列制度的聯(lián)動(dòng)配套，當(dāng)前我國(guó)這些相關(guān)制度都在積極推進(jìn)中，基本藥物制度、藥品零差率普遍實(shí)施，醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)等綜合醫(yī)改不斷推進(jìn)。按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式改革是保證免費(fèi)醫(yī)療推進(jìn)的重要制度，還需要不斷深化這些制度。

四是確保納入試點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的待遇穩(wěn)步提高。

免費(fèi)醫(yī)療的實(shí)施是要建立一個(gè)制度使醫(yī)院和醫(yī)生沒有財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，沒有創(chuàng)收壓力。不要把財(cái)務(wù)壓力壓到醫(yī)院和醫(yī)生身上，要保證納入試點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的待遇不僅不降低，反而提高。用制度保障醫(yī)生就是純粹地去完成救死扶傷的職責(zé)，要減輕醫(yī)生負(fù)擔(dān)，維護(hù)醫(yī)生的尊嚴(yán)，給醫(yī)護(hù)工作者崇高社會(huì)地位。

事實(shí)上，就在近期，北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任李玲教授也提出，為深化醫(yī)改、國(guó)家治理體系和治理能力的提高提供最豐富的社會(huì)實(shí)踐，推行“全民免費(fèi)醫(yī)療”的時(shí)機(jī)已成熟。

2009年，全國(guó)百?gòu)?qiáng)縣之一的陜西榆林市神木縣，在縣委書記郭寶成的堅(jiān)決領(lǐng)導(dǎo)下，于新時(shí)期率先在中國(guó)實(shí)現(xiàn)了免費(fèi)醫(yī)療，運(yùn)行良好。然而，媒體不敢多做報(bào)道，即便報(bào)道也以旁觀甚至挖苦的語調(diào)去寫。更可悲的是，因?yàn)榻o老百姓謀了福利，郭寶成犧牲了自己的政治前途，官職被罷免，調(diào)到了一個(gè)無關(guān)緊要的崗位。

那位在2000年賣光了宿遷市全部公立醫(yī)院的仇和，卻一路升官至昆明市委書記，最后因腐敗才落馬。多大的諷刺！

郭寶成的遭遇、仇和的待遇給所有干部都提了個(gè)醒。選擇那條路，不是清清楚楚嗎？自此以后，哪家媒體、哪個(gè)委員或代表膽敢提倡“免費(fèi)醫(yī)療”四個(gè)字，必然會(huì)如張其成教授所言“不討好甚至挨罵”了。媒體不敢發(fā)，也源于媒體自己都認(rèn)為此事行不通。相當(dāng)一部分不了解情況、只憑主管感覺做判斷的普通群眾也心里打鼓。

免費(fèi)醫(yī)療，果真行不通嗎？

目前，全球有180多個(gè)國(guó)家實(shí)施全民免費(fèi)醫(yī)療。主要模式有兩種：一種是朝鮮模式的國(guó)家辦醫(yī)院，醫(yī)院是政府的一個(gè)職能部門，就是負(fù)責(zé)免費(fèi)給看病的，但保障水平還有待提高水平。另外一種免費(fèi)醫(yī)療是治療費(fèi)用全額報(bào)銷，包括美國(guó)、英國(guó)、阿拉伯聯(lián)合酋長(zhǎng)國(guó)以及印度等都是采取這種免費(fèi)醫(yī)療制度。

北歐、西歐、俄羅斯等，多個(gè)資本主義國(guó)家實(shí)行了免費(fèi)醫(yī)療；經(jīng)濟(jì)條件遠(yuǎn)不如他們的古巴、朝鮮，以及新中國(guó)的前三十年，也實(shí)行了免費(fèi)醫(yī)療。為何國(guó)力增強(qiáng)后的現(xiàn)在、經(jīng)濟(jì)總量世界第二的當(dāng)下中國(guó)，免費(fèi)醫(yī)療反而成為一些人眼中的過街老鼠了呢？

免費(fèi)醫(yī)療不外兩種。一種是古巴、朝鮮或新中國(guó)前三十年社會(huì)主義制度下的免費(fèi)醫(yī)療，個(gè)人出錢很少，整個(gè)醫(yī)療體系全由國(guó)家包辦；另一種是當(dāng)前歐洲國(guó)家資本主義制度下的免費(fèi)醫(yī)療，特點(diǎn)是建立醫(yī)療保險(xiǎn)體系，個(gè)人繳納較高的醫(yī)保費(fèi)用，建立嚴(yán)格的分級(jí)診療制度，全體國(guó)民享受基本的醫(yī)療服務(wù)。

我國(guó)80年代后放棄了社會(huì)主義免費(fèi)醫(yī)療體系，90年代后主動(dòng)學(xué)習(xí)歐美做法。目前，我國(guó)建立了個(gè)人繳費(fèi)+國(guó)家補(bǔ)助相結(jié)合的醫(yī)保系統(tǒng)，由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保體系、新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保體系三大構(gòu)成部分，覆蓋面13.5億人口。

應(yīng)該說我國(guó)投入醫(yī)保的錢不可謂不多，然而由于醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三者之間的不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致醫(yī)保資金使用效率低下。醫(yī)院和醫(yī)生由于財(cái)政撥款比例小需要自謀生路，被迫和醫(yī)保之間形成了貓和老鼠關(guān)系，大開方、大檢查層出不窮；由于醫(yī)藥流通企業(yè)太多（全國(guó)多達(dá)5000多家），導(dǎo)致醫(yī)藥供應(yīng)存在巨大回扣、行賄空間（水分至少50%以上）。醫(yī)院、醫(yī)藥兩大系統(tǒng)聯(lián)起手來，拼命從醫(yī)保系統(tǒng)拿錢，導(dǎo)致了醫(yī)?；饑?yán)重的跑冒滴漏。

從全國(guó)醫(yī)改標(biāo)桿福建三明市的成功經(jīng)驗(yàn)看，只要抓好醫(yī)藥采購(gòu)這個(gè)中心環(huán)節(jié)，同時(shí)大力發(fā)展公立醫(yī)院、財(cái)政為醫(yī)院兜底，即便是按現(xiàn)有投入計(jì)算，都完全可以大幅度提高醫(yī)保資金使用效率，同時(shí)做到醫(yī)院只管看病、醫(yī)生收入增加、患者滿意度提升、看病費(fèi)用下降等多種效果。

張其成教授在他的公眾號(hào)上寫到：

“全民免費(fèi)醫(yī)療，并不意味著是完全免費(fèi)，也不意味著完全由財(cái)政負(fù)擔(dān)，而是一種保障水平更高、個(gè)人支付比重甚微的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度……是依托現(xiàn)有醫(yī)療保障制度，統(tǒng)籌使用當(dāng)前的醫(yī)?；鸷拓?cái)政資金進(jìn)行更高的保障，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)先支付+財(cái)政兜底模式，共同分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，避免將財(cái)務(wù)壓力轉(zhuǎn)移到就醫(yī)鏈中的醫(yī)院和患者任何一方。”

因此，他所說的免費(fèi)醫(yī)療，是在現(xiàn)有醫(yī)保體系基礎(chǔ)上的進(jìn)一步發(fā)展。從事實(shí)上來說，這并非唱高調(diào)、喊口號(hào)，而是完全可行的。在我國(guó)國(guó)力不斷增強(qiáng)的情況下，只要采取堅(jiān)決、果斷措施，讓醫(yī)療回歸公益性，擠掉醫(yī)藥采購(gòu)的巨大水分，大力發(fā)展中醫(yī)藥，注重對(duì)慢性疾病的預(yù)防和控制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，再輔以財(cái)政兜底，讓醫(yī)院和醫(yī)生安心看病（而不是像現(xiàn)在這樣做買賣），免費(fèi)醫(yī)療何愁不能實(shí)現(xiàn)？

我國(guó)醫(yī)療體系重構(gòu)的方向，應(yīng)該是增大財(cái)政對(duì)醫(yī)院的投入，逐步減少分散到個(gè)人的補(bǔ)助。其核心，是讓醫(yī)療回歸公益。一旦做到這些，整個(gè)社會(huì)的的醫(yī)療費(fèi)用必然大幅度下降，財(cái)政兜底也就可行了。老百姓把看病省下的錢，用于消費(fèi)，個(gè)人和國(guó)家都是賺的。

免費(fèi)醫(yī)療，看似遙遠(yuǎn)，實(shí)則很近。一旦免費(fèi)醫(yī)療，我想絕大部分的公立醫(yī)院、絕大部分的患者、絕大部分的醫(yī)生、絕大部分的基層干部，都會(huì)拍手稱快，何樂而不為？