市場化經營的醫(yī)院，必然順應市場邏輯——降本增效，規(guī)培制度正好給了醫(yī)院在人力成本方面降本增效的機會。壓在醫(yī)學規(guī)培生身上的三座大山：收入待遇差、勞動強度高、學習收獲少。“談奉獻時是醫(yī)生，談待遇時是學生”，為了一紙規(guī)培證，專碩規(guī)培生被迫做牛做馬?，F(xiàn)有制度下規(guī)培生不受勞動法保護，但規(guī)培生依然可以通過反抗告訴那些把他們當作廉價勞動力的人一個明確的信息：這屆牛馬不好使了！

  近期，醫(yī)學規(guī)培生自殺的新聞頻頻傳出，引起公眾對醫(yī)學規(guī)培生勞動狀況的關注。主流媒體報道留給公眾最大的印象，便是專碩規(guī)培生高強度的勞動和微薄的工資。但規(guī)培生在規(guī)培制度下的如此遭遇，背后還有更深層的原因。規(guī)培制度是怎么來的？規(guī)培制度下規(guī)培生的勞動狀況如何？規(guī)培生為爭取改善自身勞動條件做了什么？規(guī)培制度壓迫人的社會根源又是什么？都來看一看吧！  

規(guī)培的“初衷”

規(guī)培制度的全稱是“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度”。這一制度要求醫(yī)科大學的畢業(yè)生在完成五年的本科教育后，必須在具備“規(guī)培基地”資質的醫(yī)院進行為期三年的培訓，才能成為醫(yī)院的正式醫(yī)生。在這三年的培訓中，醫(yī)學生的身份是“規(guī)培學員”，需要在醫(yī)院里各個不同的科室進行輪轉，參與科室的日常工作及各種教學活動，“在具體的臨床工作中進一步學習各種醫(yī)學理論和實踐技能”。

規(guī)培制度替代了原先醫(yī)學生在本科階段完成四年理論課+一年實習便可成為正式臨床醫(yī)生的教育模式，搞了一套更復雜的“成體系”的標準化培養(yǎng)制度，將醫(yī)生的培養(yǎng)年限拉長了三年。規(guī)培制度的“初衷”旨在讓醫(yī)學生在進入臨床工作成為正式醫(yī)生前，得到更充分、更規(guī)范的職業(yè)實踐訓練，以提高職業(yè)素質和實際臨床診療能力。   2013年國家衛(wèi)計委等發(fā)布《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，標志著規(guī)培制度在我國正式推行。從此，在招聘和晉升中要求職工接受過規(guī)培并取得規(guī)培證的醫(yī)院逐年增多，使規(guī)培幾乎成為強制；2014年，教育部等發(fā)布《醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》，提出從2015年起，所有新招收的臨床醫(yī)學專業(yè)型碩士同時也是參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員，即專碩與規(guī)培并軌。 自此，規(guī)培便有了“社會規(guī)培”和“專碩規(guī)培”之分。“專碩規(guī)培”由于其只需花費三年時間，便可同時獲得規(guī)培證+碩士學歷。相比同樣花費三年時間獲得僅獲得規(guī)培證而無學歷提升的“社會規(guī)培”，以及需要經歷三年學術研究+三年社會規(guī)培花費共六年時間才能同樣獲得規(guī)培證+碩士學歷的醫(yī)學學術型碩士，無疑更具性價比。因此報考醫(yī)學專碩的學生數(shù)量與錄取分數(shù)線連年水漲船高。 醫(yī)學生群體中，遭受規(guī)培制度剝削最重的，對規(guī)培制度最為不滿的，也正是屬于“專碩規(guī)培”的醫(yī)學專業(yè)型碩士。在很多屬于大學附屬醫(yī)院的規(guī)培基地中，專碩規(guī)培生的比例在全院規(guī)培生總數(shù)量的占比往往超過一半，這一比例在部分醫(yī)院更有逐年升高的趨勢。我們將主要圍繞專碩規(guī)培生的狀況展開介紹。  

扭曲的規(guī)培制度

縱使在官方宣傳中，規(guī)培制度的實施對于臨床醫(yī)生的培養(yǎng)多么重要，十年來規(guī)培制度的推行和落實有多么成功，但每一個具體的規(guī)培生個體感受到的卻是壓在自己身上的三座大山：收入待遇差、勞動強度高、學習收獲少。   收入待遇差   規(guī)培生根據(jù)“社會規(guī)培”與“專碩規(guī)培”的區(qū)分，其收入也有差別，由于碩士點/規(guī)培點數(shù)量、專碩規(guī)培/社會規(guī)培招收人數(shù)的不平衡以及國家專項資金補助的差別，“社會規(guī)培”的收入待遇會高于“專碩規(guī)培”。丁香園論壇2020年對3023位規(guī)培生進行調查，發(fā)布了《規(guī)培生存現(xiàn)狀報告》，指出有67.7%的規(guī)培生每月收入在3000元以下。在專碩規(guī)培生中，每月收入3000以下的人數(shù)占比高達84%，平均收入水平不足1000元，其中甚至有20%的專碩規(guī)培生出于各種原因沒有收入，存在規(guī)培補助不能按時發(fā)放的現(xiàn)象。對于大部分專碩規(guī)培生，月收入僅僅只夠滿足個人最低限度的生活所需，再考慮到大多數(shù)醫(yī)學院校的專碩學費高達每年一萬元以上，部分專碩規(guī)培生在這三年的專碩并軌規(guī)培經歷中，還要倒貼錢。

勞動強度高 醫(yī)院的職工在病人入院——進行診療——出院這一流程中，需要合力協(xié)作完成復雜多樣的勞動過程。這一勞動過程包含了很多基礎性、機械性、重復性的勞動。病人入院時需要問診，撰寫入院記錄，拉心電圖，進行談話簽署各種知情同意書。病人住院診療過程中，上級醫(yī)生的查房指示，病人的各種檢查結果、病情變化需要記錄，并向上級醫(yī)生匯報，上級醫(yī)生下達的醫(yī)囑需要有人在電腦上操作上傳，病人的一些檢查、治療需要醫(yī)生陪同，還有送樣本等跑腿工作。病人出院，也有出院小結、隨訪等工作要完成。在具備“規(guī)培基地”資質的醫(yī)院，這些不可或缺的基礎工作一般都由規(guī)培生完成。此外規(guī)培生還要每周擔任1-2次的一線值班人員，于早上8點至次日上午上級醫(yī)生查房結束，這一超過24小時的值班周期中在病房待命，對病人急癥等各種突發(fā)情況隨時響應。 在相當一部分規(guī)培基地中，科室人員配置由數(shù)名中、高級職稱醫(yī)生和十幾二十名規(guī)培生組成的情況不在少數(shù)，科室的正常運轉完全依賴規(guī)培生的廉價勞動。而規(guī)培生對自己的勞動毫無自主權，科室收多少病人，病床周轉率多少，很大程度上決定權都在上級醫(yī)生，上級醫(yī)生決定提高上述兩項指標，規(guī)培生便只能接受伴隨而來的工作量增加、工時拉長。丁香園的《規(guī)培生存現(xiàn)狀報告》顯示超過80%的規(guī)培生平均每日工作時間超過8小時，更有20%的規(guī)培生工時超過10小時。與此同時，規(guī)培生卻沒有資格分享科室績效增加所帶來的收入增加，即使有，相比科室里正式醫(yī)生的績效獎，也是杯水車薪。更有甚者，規(guī)培生還會被上級醫(yī)生要求干如取快遞、取外賣、替開會、做ppt等分外活，或者被科室的護士要求分擔原本屬于護士職責的工作內容。

“大年初六上了三十多個小時班不眠不休?？墒鞘虑檫€是做不完，總是做不完，每天都在加班，明明是假期，可是我在加班，初七加班，初八加班。我以為熬過這幾天就好了，可是這就是個死循環(huán)。”——湖南省人醫(yī)規(guī)培生曹同學的遺書

學習收獲少 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，常被規(guī)培生調侃稱既不規(guī)范，也不培訓。在日常臨床工作中，規(guī)培生往往被各種文書工作和雜活淹沒，能夠接觸有水平的診療行為并從中學習的機會并不多。這種情況下，規(guī)培生看書查資料自學的效率，還要比在日常臨床工作中學習的效率更高，這與規(guī)培制度希望通過實踐訓練來提高醫(yī)生診療水平的目的背道而馳。很多高年資醫(yī)生會說，病歷文書的書寫也是對醫(yī)學生臨床思維的鍛煉，但高強度的工作量壓下來，使得規(guī)培生只能“趕工式”地干活，完全無法兼顧臨床思維的鍛煉和學習。規(guī)培生的學習質量，也受規(guī)培基地和科室能夠投入多少教學資源、帶教老師有沒有空，愿不愿意教學的影響。 除了上述壓在全體規(guī)培生頭上的“三座大山”，現(xiàn)行制度對于專碩規(guī)培生來說，還存在著被戲稱為“醫(yī)學二象性”的“談奉獻時是醫(yī)生，談待遇時是學生”的問題。專碩規(guī)培生在醫(yī)院的臨床工作中，與社會規(guī)培生干的是同樣的活，同樣被上級醫(yī)生要求“作為醫(yī)生”值一線班，在法定節(jié)假日堅守崗位，服從醫(yī)院的工作安排。而當專碩規(guī)培生問起為什么自己干那么多活，每月卻只有千把來塊錢收入，也沒有五險一金時，醫(yī)院就會說專碩規(guī)培生的身份是享受醫(yī)院提供的學習平臺的學生，而非醫(yī)生了。在國家衛(wèi)健委官網的留言版上，曾有網民提出“建議盡快落實醫(yī)學專碩同工同酬的政策，不僅可以提高醫(yī)學專碩工作積極性，還能緩解醫(yī)學生壓力。”得到的官方回復則是：“根據(jù)7部門《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》規(guī)定，臨床醫(yī)學專碩屬于學生身份，接受教育行政部門和有關高校的管理，學習期間執(zhí)行研究生教育有關規(guī)定，享受研究生有關待遇。” 作為醫(yī)生的專碩規(guī)培生需要服從醫(yī)院管理安排，承擔臨床工作，而作為研究生的專碩規(guī)培生還需要搞科研，完成畢業(yè)論文。兩者都要兼顧，因此后者往往需要專碩研究生利用自己的工余時間來完成，下班后拖著疲勞的身體去實驗室做實驗、寫論文。專碩規(guī)培生畢業(yè)需要拿到“四證合一”（學位證、學歷證、規(guī)培合格證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證），其中研究生學位和學歷的取得與規(guī)培合格證的取得掛鉤，一旦出于某些原因拿不到規(guī)培證，學位證和學歷證也拿不到，研究生相當于白讀。拿不到規(guī)培證，甚至被退規(guī)培，對醫(yī)學生來說基本就意味著醫(yī)學職業(yè)生涯的中斷，為了這一紙規(guī)培證，專碩規(guī)培生只能乖乖為醫(yī)院做牛做馬。

“規(guī)培的意義是什么呢，是被別人任意拿捏，只要不死，想拿規(guī)培證，就得服從。是啊，26歲的年齡，身體，是很難猝死的。即使是在猝死的邊緣，只要不死，就得像牛馬一樣干活。”——湖南省人醫(yī)規(guī)培生曹同學的遺書

絕望、掙扎與反抗

被繁重、缺乏意義感的勞動壓得喘不過氣、沒有尊嚴沒有自主，被使喚來使喚去打雜的工作感受、遠低于同齡人，勉強維持生活的收入待遇，令規(guī)培生們承受著極大的心理壓力。而一旦放棄退出規(guī)培，或者被醫(yī)院卡規(guī)培證，對很多規(guī)培生來說則基本意味著醫(yī)學生涯的終結，八年的努力學習、學費投入前功盡棄，還要面對家庭期望的落空，以及一片迷霧的未來……近幾年不少規(guī)培生在這重重壓力下結束了自己的生命。有bilibili up主“糕同學講故事”制作了視頻《中國規(guī)培實習醫(yī)生非自然死亡年鑒》，對有公開報道的醫(yī)學生非自然死亡事件進行統(tǒng)計，其中2022年至今有得到媒體公開報道的規(guī)培實習醫(yī)生非自然死亡便有10起，更不用說還有很多死亡是悄無聲息發(fā)生的，沒有得到媒體關注。該視頻在達到數(shù)十萬播放量后被刪除了。

  現(xiàn)行法律法規(guī)下，規(guī)培生這一身份不受勞動法保護，規(guī)培生的權益受到侵害時，想要維護自己權益無法可依，也沒有明確的職能部門可以求助。即便如此，在長期實踐中，規(guī)培生們也探索出一些改善自身勞動條件，與規(guī)培制度、院內各方周旋以維護自身勞動權益的手段。這些手段大部分是個人化的。 例如，在科室輪轉過程中遭遇不合理的工作安排時，向醫(yī)院的教學管理部門、或者當?shù)?2345市長熱線進行投訴。這是講規(guī)則的手段，選擇比較有限。規(guī)則外的手段有更多的發(fā)揮空間，規(guī)則外手段主要分為兩類：第一類是消極應對，第二類是提高自身議價權。 當規(guī)培生被安排到不合理的工作時，可以通過不斷拖延，或以自身能力不足為理由來拒絕、磨洋工，迫使上級醫(yī)生接手工作，以減輕自身工作負擔。當規(guī)培生遇見比較復雜的狀況時，也可以拒絕依照先獨立處理再向上級匯報的要求，直接呼叫上級醫(yī)生。 規(guī)培生在日常臨床工作中，可以接觸到科室行醫(yī)不規(guī)范的各種做法，若向當?shù)匦l(wèi)健局、醫(yī)保局舉報這些不規(guī)范行醫(yī)行為，醫(yī)院和科室便會受到罰款，因此若規(guī)培生收集了這方面證據(jù)，便有了和上級醫(yī)生談判的籌碼。在上級醫(yī)生或院領導面前哭鬧、展示自己不穩(wěn)定的精神狀態(tài)，威脅把醫(yī)院的種種黑幕訴諸輿論，也能讓對方有所忌憚作出讓步。

“你值班遇到問題就應該多打上級醫(yī)生的電話，不要怕麻煩他們，他們拿那么高工資，被多打幾個電話是應該的。”——一名低年資醫(yī)生對規(guī)培生的建議

上述反抗手段基本有三個原則：1、不損害病人利益：規(guī)培生所推脫、消極對待的工作往往與病患的診療活動無關。2、不明確違反規(guī)培規(guī)章制度：確保自己的反抗手段在規(guī)章制度上沒有明確規(guī)定會遭受處分，避免被抓到把柄，甚至把規(guī)章制度落實到極致，以降低工作效率。3、抓住能讓權力上位者忌憚的點：向醫(yī)保局舉報抓住了科室怕被罰款這一點，展示不穩(wěn)定的精神狀態(tài)，以死相逼，威脅訴諸輿論，也能抓住醫(yī)院怕事情鬧大的心理?？偠灾?guī)培生的反抗就想告訴那些想把他們當作廉價勞動力使用的人一個明確的信息：這屆牛馬不好使了！ 盡管目前規(guī)培生在工作場所的反抗主要是個體化的，但他們也會通過抖音、bilibili等視頻平臺與其他醫(yī)院的規(guī)培生交流分享個體斗爭經驗。在特定情境下規(guī)培生也有過集體行動，例如2022年末的新冠疫情高峰期，病毒感染潮下，部分醫(yī)院強制要求不領工資的專碩規(guī)培生在崗，還與本院醫(yī)生區(qū)別對待，不為其配備足夠防護用品，甚至令規(guī)培生新冠陽性后仍高強度勞動，導致有規(guī)培生過勞死的事件發(fā)生。這一情境下專碩規(guī)培生的“醫(yī)生”和“學生”身份的沖突達到了極致。引發(fā)全國范圍內的專碩規(guī)培生抗議潮，專碩規(guī)培生通過在醫(yī)院微信群里集體表達不滿、請假、甚至線下集體散步的方式進行抗爭。最終部分專碩規(guī)培生爭取到了“學生”的對待——離崗返鄉(xiāng)，另外部分專碩規(guī)培生則爭取到了“醫(yī)生”的對待——發(fā)放津貼。  

規(guī)培為何難以忍受——醫(yī)療市場化的惡果

在中國，人民群眾看病都是以去公立醫(yī)院為主，各級公立醫(yī)院是我國醫(yī)療系統(tǒng)最主要的組成部分。但在現(xiàn)行醫(yī)療體制下，我國公立醫(yī)院的公益性質并不強，公立醫(yī)院的“公”主要體現(xiàn)在其運營須嚴格受政府管理，但作為“差額撥款事業(yè)單位”，公立醫(yī)院從政府得到的財政支持非常有限，其日常運營是自負盈虧的。   改革開放以來，我國醫(yī)療系統(tǒng)的市場化突飛猛進，1980年，政府財政撥款占公立醫(yī)院收入的60%，到了21世紀10年代，公立醫(yī)院每年收入只有8-10%來自財政撥款，即便在2020年，醫(yī)院面臨疫情防控壓力，額外的防疫開支增加，患者數(shù)量下降導致醫(yī)院收入下降，引發(fā)大量醫(yī)院虧損，該年的財政撥款也只占公立醫(yī)院收入的16%。

公立醫(yī)院的經營完全市場化，需要自負盈虧，便有了創(chuàng)收壓力。由于國家對醫(yī)療服務價格的定價長期保持在較低水平，因此醫(yī)院和醫(yī)生的收入主要依靠藥品、耗材及檢查費用，造成了看病難、看病貴以及過度治療等種種問題，加重了患者的醫(yī)療負擔，也使得醫(yī)患矛盾愈演愈烈。

“我們在這里收病人干得要死要活的，就是為了給主任賺更多錢供他兒子在英國留學。”——筆者輪轉科室時聽到的規(guī)培生閑聊

2009年國家提出“新醫(yī)改”，指出公立醫(yī)療系統(tǒng)應回歸公益性。落實到近幾年的藥品耗材集采、醫(yī)保DRG/DIP改革壓低了藥品和耗材的價格，擴大了醫(yī)保報銷范圍，在患者看來，“看病貴”的問題得到了部分解決，公立醫(yī)療系統(tǒng)確實在往公益性靠攏。但這一解決方案并非加大對公立醫(yī)療系統(tǒng)的國家財政支持，減少公立醫(yī)療系統(tǒng)的市場化程度，而是在在公立醫(yī)療系統(tǒng)自負盈虧的現(xiàn)狀下，壓縮醫(yī)院從藥品耗材費用獲得的利潤。同時繼續(xù)保持醫(yī)療服務（即醫(yī)護具體診療操作的收費，例如醫(yī)生的手術、護士的護理工作等）價格較低的定價，國內醫(yī)療服務的低定價長期被醫(yī)護人員所詬病，認為其專業(yè)勞動的價值在這一低定價中得不到體現(xiàn)，需要被迫承擔濫開藥物、檢查的創(chuàng)收壓力。國家財政很少為公立醫(yī)療系統(tǒng)提供支持，醫(yī)保系統(tǒng)也很難為醫(yī)院提供支持，中國的職工醫(yī)保在疫情前幾年便已經出現(xiàn)了支出增速大于收入增速的趨勢，每年度使用人次與人次平均支出也連年上漲，大量學術研究預測職工醫(yī)保將于20年代中期出現(xiàn)支出結余減少的趨勢，在30年代中期耗盡結余。藥品耗材集采、醫(yī)保DRG/DIP改革除了壓縮醫(yī)院從藥品耗材費用獲得的利潤以外，更重要的目的是壓縮醫(yī)保基金開支，減慢消耗速度。面臨危機的醫(yī)保更不可能去覆蓋醫(yī)療服務價格定價的上升，以彌補醫(yī)院因為藥品耗材盈利空間下降所導致的收入下降。上述種種原因導致醫(yī)院承擔著極大的收支壓力，有入不敷出的可能。市場化經營的醫(yī)院，面對這樣的壓力，給出的解決方案也必然順應市場邏輯——降本增效，就如同近幾年面臨經濟下行壓力的諸多私營企業(yè)一樣。而規(guī)培制度正好給了醫(yī)院在人力成本方面降本增效的機會。 具備規(guī)培基地資質的大型醫(yī)院，可以每年源源不斷地招收數(shù)百名規(guī)培生干活，而每個規(guī)培生僅需支付正式醫(yī)生20%以下的薪水。如此節(jié)省下來的人力開支數(shù)目是非?？捎^的。同時規(guī)培基地有了大量的廉價勞動力干活，因此不再需要招聘很多正式醫(yī)生，使得近幾年這些醫(yī)院的招聘嚴重內卷。醫(yī)院削減人力成本的受害者也遠不止規(guī)培生。近年來一些大型三甲醫(yī)院的護士、醫(yī)技人員開始大量使用勞務派遣，而護工、配送員等更是早已外包給第三方公司。他們的權益同樣會受到侵害，同樣應該得到關注。 市場化醫(yī)療下，規(guī)培制度不僅會損害規(guī)培生的勞動權益，還會加劇醫(yī)療資源不平等問題。中國有三千余所三甲醫(yī)院，而具備規(guī)培基地資質，能夠招收規(guī)培生的醫(yī)院有一千余所，大多集中在經濟發(fā)達地區(qū)。在市場邏輯下，這一千余所具備規(guī)培基地資質的醫(yī)院，可以從低廉的人力成本上獲得更多的盈利，從而能夠更多地引進先進技術、設備和人才，提高診療水平，擴張院區(qū)，吸引更多患者，在與非規(guī)培基地的醫(yī)院的競爭中獲得更大優(yōu)勢。這樣持續(xù)下去，將使得醫(yī)院診療水平更加兩極分化，我國醫(yī)療資源的分布將更加不平衡。這是與讓老百姓獲得普遍可及的優(yōu)質醫(yī)療的發(fā)展方向背道而馳的。 對規(guī)培生的嚴重剝削之所以能夠實現(xiàn)，除了醫(yī)院根據(jù)市場邏輯所作出的用工決策以外，還有國家對勞動者的分化、對勞動者爭取權益行動的壓制，使得醫(yī)護人員在勞動力市場上的議價權大大減低。這也是近幾年發(fā)生這么多起規(guī)培生的個人極端事件，規(guī)培制度的壓迫卻毫無改善甚至變本加厲的原因。因為規(guī)培制度的既得利益者不會在這些個人極端事件中遭受任何利益損害，對他們來說完全沒有改善制度的必要。因此很多國家的醫(yī)學生培養(yǎng)流程中都有規(guī)培階段，但中國醫(yī)學生在規(guī)培階段所遭受的壓迫要重得多。不止醫(yī)療行業(yè)，勞資雙方擁有的社會資源完全不對等，在國內各行各業(yè)普遍存在，是所有勞動者面臨的一個沉重的現(xiàn)實。 醫(yī)療市場化讓基層醫(yī)護人員面臨惡劣的勞動條件，也加重了廣大群眾的醫(yī)療負擔。要緩解這一問題，在現(xiàn)有條件下，只能加大對醫(yī)療系統(tǒng)的財政支持，改革醫(yī)保制度，讓醫(yī)療回歸公益性質，并將優(yōu)質醫(yī)療和體面的勞動條件都視為人的基本權利。這樣才能最大限度地保障醫(yī)院里工作的醫(yī)生、規(guī)培生、護士、護工和使用醫(yī)療服務的人民群眾的共同利益。  

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