編者按：近期，網(wǎng)絡(luò)上有很多人都在質(zhì)疑李玲老師主張的“免費醫(yī)療”，比如有人指出“李玲教授只提出了初步的設(shè)想，但沒有繼續(xù)提出具體可行的、細化的執(zhí)行方案”。其實，李玲教授所支持的“免費醫(yī)療”方案最核心的也是最具體的內(nèi)容就是“三明醫(yī)改”模式，而這些人醉翁之意不在酒，他們看似“理中客”地質(zhì)疑“免費醫(yī)療”，實際是在借否定“免費醫(yī)療”來李玲教授，從而否定“三明醫(yī)改”的經(jīng)驗。李玲教授認(rèn)為“三明經(jīng)驗”為醫(yī)改出路提供了樣板，“三明經(jīng)驗”的核心是把過去創(chuàng)收的制度變成公益性的，同時提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇，做到醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥的“三醫(yī)合一”。三明改革讓公立醫(yī)院回歸公立性;讓醫(yī)生回歸到治病救人的本質(zhì);讓藥品回歸到治病的本質(zhì)，而不是商品和創(chuàng)收的手段。

我要講的是“醫(yī)療信息化需要頂層設(shè)計”。這不是我發(fā)明的詞，是我從國外舶來的，英文叫top design，我翻譯成“頂層設(shè)計”。

信息化一定要有頂層設(shè)計，為什么要有頂層設(shè)計?信息要“化”起來，要互聯(lián)互通，必須要有一個設(shè)計，才能流起來、化起來，我覺得今天中國信息化的步伐是比較大的，但是在醫(yī)療領(lǐng)域，全部都是信息的孤島，一個醫(yī)院內(nèi)部信息都不能聯(lián)通，比如掛號的、發(fā)藥的、醫(yī)生的(信息)都不能聯(lián)通。

下面我分享一下我個人對信息化的感慨;然后談?wù)勎覀儑业尼t(yī)改。

一、醫(yī)院到今天還在創(chuàng)收，這個機制要改

為什么我們中國要搞醫(yī)改?原因在八十年代中期。

1949年建國的時候，醫(yī)療是福利事業(yè)，最開始沒有，在50、60年代吃不飽飯的時候，全國建了人民醫(yī)院、婦幼保健院等等公立醫(yī)院，都是政府包辦的。過去醫(yī)生為什么不開大藥方、大檢查?沒必要，他拿著國家給他的工資，是國家干部的待遇。

但是到了80年代以后，我們國家財政比較吃緊，特殊時候采用特殊政策，醫(yī)院要創(chuàng)收，學(xué)校也要創(chuàng)收，你們在座的有可能小學(xué)時候交過學(xué)費，都是八十年代中期開始的。

那時候，國家養(yǎng)不起這么多機構(gòu)，連軍隊都要經(jīng)商創(chuàng)收了，那是特殊時期的政策。但是軍隊現(xiàn)在不允許經(jīng)商，學(xué)?；A(chǔ)教育國家也都養(yǎng)起來，不允許老師創(chuàng)收了。但是我們的醫(yī)療、醫(yī)院到今天還在創(chuàng)收，所以2009年的醫(yī)改要改醫(yī)院的創(chuàng)收機制，不能再把來的病人都當(dāng)成創(chuàng)收工具，這個機制必須要改。

但是很遺憾，這些年醫(yī)改好像都是圍繞著公立醫(yī)院在改，而且到現(xiàn)在改革還在試點，雖然我們還建了保險、基本藥物制度。剛剛李總理的報告也提到，今年大病醫(yī)療保險要全國推廣。但核心點就是，我們一切醫(yī)療費用發(fā)生在醫(yī)院里面，決定醫(yī)療費用的主導(dǎo)者是醫(yī)生的那支筆，包括你要不要吃藥、吃什么藥，做什么檢查，要不要動手術(shù)。那醫(yī)生那支筆怎么來決定?決定于你給他什么樣的制度，你是讓他創(chuàng)收，多開藥就多收入，還是讓他考慮怎么用最小的成本，維護老百姓、維護患者的健康?

排隊取藥

所以很遺憾，我們改到今天，這種創(chuàng)收制度還沒有改，還投入了大量醫(yī)保的錢。大家去醫(yī)院都有一個感受：看病越來越貴。醫(yī)院要創(chuàng)收，所以醫(yī)療費用大幅度上升。

舉個例子，過去北京一個普通門診大概一百塊錢就可以搞定了，包括掛號、檢查、吃藥。但是現(xiàn)在北京一個普通門診的費用已經(jīng)上升到五百塊了。也就是說，我們有了醫(yī)保，醫(yī)保給你報50%，你自己還是要花250塊，你的費用還是比原來高。所以這個就是為什么老百姓抱怨非常大，因為他的獲得感不強。

二、治病救人是很神圣的事業(yè)，但我們把它變成了餐飲業(yè)

還有大家都知道，相關(guān)部門一直在解決黃牛的問題，就是掛號問題。實事求是地說，光靠目前行政的方法是很難解決這個問題的。

我們現(xiàn)在大醫(yī)院為什么人滿為患?就是我們整體對看病就醫(yī)的定位不對，醫(yī)療信息完全不對稱。治病救人是很神圣的事業(yè)，但我們把它變成了餐飲業(yè)。我只要去排隊，只要付錢，就能得到。所以，基層其實是門可羅雀的，基層絕對沒有黃牛，但是大醫(yī)院人滿為患。

大家都覺得，我小病大病都要往大醫(yī)院跑，我要得到最好的服務(wù)，我要點那個最好的醫(yī)生，一定要那個專家。其實這些是我們對醫(yī)療衛(wèi)生這個特殊的服務(wù)、特殊的產(chǎn)品認(rèn)識不足。

我們也有專家學(xué)者，包括官員提出，說把掛號費漲起來，其實我們掛號費漲得非?？?。大家知道1978年的時候掛號費是多少錢嗎?5分錢。后來漲到5毛錢、1塊錢、5塊錢，現(xiàn)在“東北姑娘一聲吼”的那個已經(jīng)是300塊了。

2016年一個東北女孩在北京某醫(yī)院一聲吼，怒斥號販子將專家號炒高，引發(fā)熱議

300塊實事求是地說，已經(jīng)快高于美國一個普通門診的費用了，美國一個普通門診就是50美元，但是你要把我們的人均收入和美國比，它還能炒到4000多，我估計漲到5000多能炒到50000多。病人是趨高的，命是無價的，什么價都會要。所以全世界所有的國家沒有說用掛號費、用價格機制指導(dǎo)病人就診的。

所有的國家都叫強制轉(zhuǎn)診，也就是說，你看病第一步一定是找普通醫(yī)生和基層或者叫家庭醫(yī)生，然后他解決不了的，你是需要轉(zhuǎn)診證明才能找上一級的醫(yī)生，或者找?？漆t(yī)生。去協(xié)和、去301不是說我砸錢、排隊就能得到的，是應(yīng)該按需來配置，就是你確實需要去協(xié)和你才去。

我們目前對這個其實認(rèn)識還是相當(dāng)不足的，因為我們整個體制都是一個逐利的體制，所以大家都在想價格機制，其實解決不了。

你越用價格機制，可能越會吸引更多的人一定跑到大醫(yī)院去，因為他越來越覺得便宜沒好貨，我都病了，還省那兩個錢?尤其是對父母，東北姑娘不就是給她母親看病嘛，孝心在那兒。越貴越好，我一定要去最好的醫(yī)院找最好的醫(yī)生，花最多的錢，我能做的都做了，萬一還出什么意外，那我也心安了，我盡力了，一定會引導(dǎo)老百姓走上這條路，這也就是為什么大醫(yī)院越來越緊，人越來越多，費用也越來越高。

大醫(yī)院一號難求，患者半夜就排隊

三、4萬億到哪兒去了?變成了藥、變成了檢查

醫(yī)改改到今天確實是很尷尬，政府這些年真的很努力，每年對醫(yī)療衛(wèi)生的投入都是兩位數(shù)的增長，給大家看一個大的數(shù)字：1978年，中國各級政府醫(yī)療費用投入一百億;2003年，各級政府對醫(yī)療衛(wèi)生投入是八百億;2015年，政府的投入一年就是一萬億。從新醫(yī)改到2016年期間，政府已經(jīng)投入四萬億[1]。

但是可能大家要問，錢到哪兒去了?變成了藥、變成了檢查。因為我們的醫(yī)院沒改。醫(yī)保建了，大量的錢投進去了，但是醫(yī)院、醫(yī)生創(chuàng)收的機制沒改的話，大量的錢其實是無效的支出，就是我們吃了太多不該吃的藥、做了太多不該做的檢查，這就是老百姓的不滿。我都知道我沒有太大的問題，怎么要做這么多檢查?什么檢查都有。

我看到一個笑話，90歲的人去看病，給他抽血，所有的檢查都做，連艾滋病都做，有心無力，還做艾滋病的檢查?實際上醫(yī)院的發(fā)展進入一個歧途，它變成：病人很多，就得買更多的儀器設(shè)備、蓋更多的樓來應(yīng)付這些病人。樓蓋得越大，設(shè)備儀器越好，招的醫(yī)生越多，成本越高，所以要更加創(chuàng)收，就是這個機制在滾動。

四、我們?nèi)狈χ吾t(yī)生“天使翅膀”的制度安排

所以我覺得，真正解決老百姓看病的問題，必須要政府痛下決心，改變這個機制，公立醫(yī)院要真正“公立”起來，不要讓公立醫(yī)院成為逐利創(chuàng)收的機構(gòu)，而且也應(yīng)該讓我們的醫(yī)生體面起來。待遇上、收入上、社會地位上，要讓他們體面起來，因為醫(yī)生古往今來，都是一個受人尊重的職業(yè)，醫(yī)者父母心。

但是我們的醫(yī)生為什么現(xiàn)在整個社會對他們認(rèn)同感比較低，各種殺醫(yī)、傷醫(yī)的事情頻繁發(fā)生?我覺得其實我們是缺乏了支撐醫(yī)生“天使翅膀”的制度安排。我們現(xiàn)在制度上是逼著他就得創(chuàng)收，甚至現(xiàn)在我們也知道，倒號的應(yīng)該是醫(yī)生和號販子勾結(jié)的，因為他的收入可能還沒倒號的錢多，斯文掃地。

其實國家投入的總醫(yī)療費用已經(jīng)有四萬億，我們?nèi)珖尼t(yī)務(wù)工作者七百萬左右，那是所有的人。如果把護士、行政人員刨掉，真正的醫(yī)生其實就是在兩百萬到三百萬這樣一個數(shù)量級。大家可以算一算，四萬億的投入怎么不能好好地把兩百多萬醫(yī)生養(yǎng)起來?給他們高工資，當(dāng)然也對他們嚴(yán)格監(jiān)管。

從嚴(yán)格監(jiān)管的角度，我覺得現(xiàn)在信息手段其實可以起非常好的作用，能夠讓醫(yī)生更好、更便捷地處理醫(yī)療信息，同時也是對醫(yī)生管理的有效手段。因為現(xiàn)在的考核都是過去所謂的泰勒法則，就是像藍領(lǐng)、車間流水線一樣計件，做一件給你一定回報。

但是醫(yī)生這個職業(yè)是知識創(chuàng)造型的，他一天就看幾個病人，如果按計件、按傳統(tǒng)的方法考核醫(yī)生，可能都會扭曲他的行為，他就看最簡單的病?，F(xiàn)在考核醫(yī)生創(chuàng)收多少，他就大藥方、大檢查、大手術(shù)都來了。你要考核他看多少病人，他可能就會挑肥揀瘦。

但是事實上，我們現(xiàn)在有信息化手段之后，其實可以對醫(yī)生做一個全面的、長期的、全方位的考核，真正用綜合指標(biāo)來考核醫(yī)生。就是讓醫(yī)術(shù)高明、醫(yī)德高明的醫(yī)生能得到好處，能夠不斷發(fā)展。而不是像我們現(xiàn)在逆向淘汰，可能心越狠，活得越好。反而是技術(shù)比較好、有良知的醫(yī)生很憋屈，這其實就是我們現(xiàn)在整個制度設(shè)計和手段都不匹配造成的結(jié)果。其實我覺得這方面國外已經(jīng)做得很好了，國內(nèi)也有做得很好的，未來特別是你們搞信息的人，可以用信息化改變這些。

五、三明當(dāng)?shù)氐母呖紶钤?，都報醫(yī)學(xué)院了

所以總結(jié)一下，我覺得下一步的醫(yī)改，在今年剛剛召開的“兩會”期間，總理的報告也講了，“三醫(yī)聯(lián)動”，醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥要聯(lián)動，但是可能更進一步的還不僅僅是聯(lián)動的問題，這三個其實要形成合力。

這恰恰就是前一段時間，國家也在大力推行的“三明經(jīng)驗”。福建省三明市的醫(yī)療衛(wèi)生改革，在一個地級市12個縣22家公立醫(yī)院，真正把過去讓醫(yī)生靠藥、靠檢查創(chuàng)收的機制破了，建立了新的機制，讓公立醫(yī)院回歸公立性，醫(yī)生回歸到治病救人的本質(zhì)，讓藥品也回歸到治病的本質(zhì)，藥品不能變成商品、變成創(chuàng)收的手段，所以三明應(yīng)該是做得非常不錯的。

三明醫(yī)改成效：百姓得實惠 醫(yī)院得發(fā)展 醫(yī)生受激勵圖片

當(dāng)然他們的改革也是逼出來的，他們改革之前，醫(yī)保已經(jīng)虧損3.5億，改了三年以后，現(xiàn)在累計結(jié)余快3個億了。三明改革紅利從哪里來?就是制度變革，把過去創(chuàng)收的制度變成公益性的制度。這個過程中，過去大量的浪費就減少了，紅利就出來了。

舉個例子，三明改革第一年，藥費從過去14億變成不到7個億，省下來7個億的藥費是不該吃的藥，我們現(xiàn)在大量的藥叫安全、無效、利潤高，把這些去掉，無論是老百姓的費用還是政府醫(yī)保的錢都省下了。

所以它就形成了一個多方共贏的局面，政府并沒有多掏錢，還得了民心;醫(yī)生待遇大幅提高，三明一個縣委書記年收入5萬，而一個醫(yī)生的收入是20萬、15萬、10萬和5萬這些等級，所以醫(yī)生待遇在當(dāng)?shù)厥欠浅ｓw面的。

我這些年去了很多趟三明，我感覺三明的改革基本上站住腳了。有一次，我去的時候，正好是高考報志愿的時候，三明當(dāng)?shù)氐母呖紶钤紙筢t(yī)學(xué)院了，因為多好啊，有技術(shù)，工資又那么高。醫(yī)生這個職業(yè)為什么古今中外都是大家希望從事的，因為這個技術(shù)是你的，越好越值錢。所以這個職業(yè)已經(jīng)引起社會特別是年輕人的追捧，新生力量愿意進入這個領(lǐng)域，我覺得這就是醫(yī)改成功的標(biāo)志。

所以回到中央講的要“三醫(yī)聯(lián)動”，以“三明模式”來說，其實是“三醫(yī)合一”的。真的形成一個有效的管理體制就需要醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥合起來，然后最核心的就是三明做的，醫(yī)務(wù)人員的待遇問題要解決。

總之，我們國家已經(jīng)提出“健康中國”這個新的國家戰(zhàn)略。總書記提出“中國夢”，我覺得具體描述中國夢，可能就是將來的中國人，人人活得比美國人長，中國夢是不是就實現(xiàn)了?

實現(xiàn)這一點不難，給大家舉個例子，1949年的時候，我們國家人均壽命35歲;1978年達到68歲;現(xiàn)在大概在78.6歲了。我們再努力紀(jì)念年，就可以超過美國。

所以具體在健康領(lǐng)域，我們的空間非常大，而要支撐“健康中國”，信息化、信息技術(shù)是強有力的武器。也希望大家一起努力，共同實現(xiàn)用“健康夢”來撐起“中國夢”。

注：

[1]2009-2019年期間，中國政府的醫(yī)療衛(wèi)生資金累計支出將近10萬億元，均增長14.9%。

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