內(nèi)容提要：本文討論了在中國社會發(fā)展轉(zhuǎn)型的背景下，過去十年中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，尤其是新醫(yī)改在2009～2011年三年時間的第一階段改革。文章討論了改革的歷程、基本框架和主要的成效，以及新醫(yī)改的意義。雖然時間比較短，但是中國政府在“?；尽娀鶎?、建機制”的指導原則下，大力推進醫(yī)改工作，取得了階段性成果，包括基本醫(yī)療保險的覆蓋率到達95%，特別是開始重構醫(yī)療衛(wèi)生體系，實施基層醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力。當然這些只是階段性成效，中國醫(yī)改還面臨很大的挑戰(zhàn)。不過，這一輪醫(yī)改更重要的意義在于開啟了中國社會建設的先導。新醫(yī)改重新界定了政府在社會發(fā)展中的作用，探索了政府更為民主的決策新形式。

圖：三明醫(yī)保解決看病貴（姜克紅 攝）（圖片來源：“聚焦三明”公眾號）

一、中國社會健康狀況與新醫(yī)改

(一)“非典”和中國社會健康狀況

2003年“非典”疫情之后，中國的公共衛(wèi)生體系所暴露的問題在國內(nèi)外引起了高度關注。當時，美國《紐約時報》的一篇評論文章甚至將中國處理“非典”危機的情形和前蘇聯(lián)應對“切爾諾貝利事故”的情形相提并論[1]。還有文章描述說：“中國的公共衛(wèi)生體系處于崩潰邊緣。衛(wèi)生條件極差，醫(yī)院沒有能力處理基本的感染控制”[2]。中國的醫(yī)療衛(wèi)生體系曾經(jīng)在國際上享有很高的評價，這一事件引發(fā)了中國政府和領導人對醫(yī)療衛(wèi)生體系存在的嚴重問題的關注和反思。

新中國成立之前，由于戰(zhàn)爭、饑餓和疾病等的長期困擾，中國的人均預期壽命只有35歲左右。新中國成立初期建立的醫(yī)療衛(wèi)生制度，與當時的經(jīng)濟社會背景緊密結合。黨和政府制定了“面向工農(nóng)兵、預防為主、團結中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾運動相結合”的衛(wèi)生工作方針。在城市，以國有企事業(yè)單位為載體，建立了覆蓋全體職工和家屬的勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療制度;在農(nóng)村，建立了以人民公社為基礎的合作醫(yī)療和赤腳醫(yī)生制度。國家從無到有建立了基本覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務機構網(wǎng)絡，醫(yī)生是事業(yè)單位工作人員，藥品由醫(yī)藥企業(yè)計劃生產(chǎn)和配送，公立醫(yī)院實行全額管理、收支兩條線的財務管理制度，醫(yī)院的運行主要靠財政撥款。農(nóng)村赤腳醫(yī)生亦農(nóng)亦醫(yī)，生活開支主要由集體經(jīng)濟負擔。國家還經(jīng)常開展群眾性的愛國衛(wèi)生運動，進行健康教育、環(huán)境治理、移風易俗。這是一種同計劃經(jīng)濟體制相適應的、公平性較好、成本和保障水平較低的制度。到1980年，中國的人均預期壽命增加到了67歲，達到中等發(fā)達國家水平。中國在農(nóng)村解決基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的經(jīng)驗，受到聯(lián)合國和世界衛(wèi)生組織的高度稱贊。

20世紀80年代以來，隨著經(jīng)濟改革的深入，政府突然退出了以往在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的主導角色，[3]醫(yī)療衛(wèi)生體系出現(xiàn)了兩個明顯的變化：一是醫(yī)療保障覆蓋率的下降;二是醫(yī)療服務機構的逐利性增加。一方面，隨著農(nóng)村集體經(jīng)濟改革和國有企業(yè)改革，人民公社和許多國有企業(yè)解散，原有的醫(yī)療保障制度不能再發(fā)揮作用。這些問題到20世紀末21世紀初達到了頂點，特別是出現(xiàn)下崗工人、農(nóng)民和普通百姓，生一場病就要消耗一個家庭甚至家族多年積蓄的狀況，造成巨大的社會問題。到2002年，45%的城鎮(zhèn)居民和79%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保險[4]。另一方面，隨著經(jīng)濟發(fā)展，醫(yī)療服務供不應求的矛盾逐步凸顯。各行各業(yè)收入增加，醫(yī)務人員收入相對偏低，不能體現(xiàn)技術勞務的價值。為此，衛(wèi)生部門逐步對醫(yī)院實行了放權讓利、允許創(chuàng)收、收入留用等政策，這些政策在開始的時候可以有效調(diào)動醫(yī)生的積極性，也改善了醫(yī)生的待遇。但是隨著政府對醫(yī)療機構投入越來越少，醫(yī)生利用自身技術優(yōu)勢創(chuàng)收營利的動機越來越強，尤其是在“醫(yī)藥補醫(yī)”機制下，醫(yī)院收益更多依賴于藥品收入，導致過度醫(yī)療逐步嚴重、藥品流通環(huán)節(jié)費用不斷膨脹、醫(yī)療費用快速增加、群眾負擔日益加重。到2003年，中國的人均預期壽命雖然達到72歲，但比1980年只增加了5歲。而在同一時期，鄰國等很多其他國家的健康狀況改善情況都比中國好(見表1)。新世紀以來，“看病貴、看病難”問題已經(jīng)成為社會最為關注的焦點之一。

(二)中國新醫(yī)改出臺

2003年“非典”之后，中共中央提出了科學發(fā)展觀的指導思想，組織力量對醫(yī)療衛(wèi)生改革進行研究，并陸續(xù)出臺了一系列改革措施，拉開了新醫(yī)改的帷幕。新醫(yī)改體現(xiàn)了中國從集中經(jīng)濟建設到開始重視社會建設。十七大報告強調(diào)“必須在經(jīng)濟發(fā)展的基礎上，更加注重社會建設，著力保障和改善民生，推進社會體制改革，擴大公共服務，完善社會管理，促進社會公平正義，努力使全體人民學有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居，推動建設和諧社會。”[5]

但是關于如何向全民提供安全、有效、方便、廉價的醫(yī)療服務，仍然存在爭議。爭議的一個焦點是醫(yī)療衛(wèi)生體系的市場化程度。一種觀點認為，應該使醫(yī)療衛(wèi)生體系進一步私有化，政府應該減少在醫(yī)療衛(wèi)生領域的職能，尤其是在舉辦醫(yī)療機構上的職能。另一種觀點認為，由于醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和行業(yè)的特性，尤其是其作為公共福利的一部分，政府應該在該領域發(fā)揮應有的監(jiān)督管理、籌資和服務提供的職能。

這場爭論的一個里程碑是胡錦濤總書記在2006年10月23日中共中央政治局集體學習結束后所作的講話，[6]這個講話為新醫(yī)改確定了基調(diào)。黨的十七大報告強調(diào)了堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，強化政府責任和投入的改革原則。[7]2007年3月，國務院醫(yī)改協(xié)調(diào)領導小組委托六家(后來增加到八家)國內(nèi)外機構設計醫(yī)改方案。2008年9月，國務院審議醫(yī)改協(xié)調(diào)領導小組統(tǒng)籌的新醫(yī)改方案，于當年10月在“國家發(fā)改委”網(wǎng)站公開征求意見[8]。2009年4月，《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案 (2009-2011)》出臺[9]，標志著新醫(yī)改正式啟動。

二、中國新醫(yī)改的基本框架與階段性成效

(一)中國新醫(yī)改的基本框架

新醫(yī)改的總體目標是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。[10]基本醫(yī)療衛(wèi)生制度包括醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系的建設：公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系以及藥品保障供應體系，這是一個綜合配套的社會系統(tǒng)工程。第一，公共衛(wèi)生服務體系，承擔預防保健、健康教育、傳染病控制、婦幼健康等工作，實現(xiàn)預防為主，使老百姓“平時少生病”。第二，醫(yī)療服務體系，就是在城市基層各級各類醫(yī)院形成結構合理、分工明確、防治結合、技術適宜、運轉(zhuǎn)有序、覆蓋城鄉(xiāng)的格局，使百姓“有病看得上”。第三，醫(yī)療保障體系，即通過國家、集體、個人共同籌集資金，分散醫(yī)療風險，共同支付醫(yī)療費用，降低個人承擔的醫(yī)療支出，實現(xiàn)“有病看得起”。第四，藥品保障供應體系，即規(guī)范藥品生產(chǎn)流通，控制藥品成本和流通費用，降低藥品的支出。同時，還要建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體系、規(guī)范高效的運行機制、科學合理的醫(yī)藥價格形成機制，以及人才保障機制、信息系統(tǒng)和法律制度。總之，新醫(yī)改著眼于以盡可能低的成本公平地維護全民健康。

改革將分階段實施：第一階段是2009～2011年，通過全民覆蓋基本醫(yī)療保障、建立基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、普及基本公共衛(wèi)生服務和公立醫(yī)院改革試點等工作，明顯提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性，有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”的問題;第二階段是到2020年，基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，人民群眾健康水平進一步提高。

第一階段三年的五項重點改革針對中國醫(yī)療衛(wèi)生體系的突出問題，尤其是“非典”以來所暴露的問題，是新醫(yī)改的起步，其成效關系著新醫(yī)改的推進和最終成功。

(二)階段性成效

經(jīng)過三年改革，這五項工作雖然進度不一，但都有很大進展，新醫(yī)改取得了階段性成果。五個方面的進展和成效分別如下：

第一，基本醫(yī)療保障制度基本實現(xiàn)全覆蓋。

在新醫(yī)改之前，基本醫(yī)療保障改革已經(jīng)開始，1998年、2002年和2007年，中共中央國務院出臺了建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的決定。[11]2009年開始的新醫(yī)改，大力推進擴大這些基本醫(yī)療保障制度的覆蓋人群。至今，三項基本醫(yī)療保障制度已經(jīng)覆蓋了12.7億人。醫(yī)療保險覆蓋率從2000年的15%左右提高到2010年底的近95%。[12]從國際經(jīng)驗看，中國用10年時間從一個只有少數(shù)人擁有醫(yī)保的國家，基本實現(xiàn)了基本醫(yī)療保障的全民覆蓋，這是一個歷史性跨越。同時，醫(yī)療保險費的政府補貼和醫(yī)療費用的報銷也逐步提高。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的政府補貼從2008年的80元，提高到了2011年的200元(2012年將達到240元);住院報銷比例也從50%上升到70%。[13]

2023年9月22日，國家醫(yī)療保障局舉行下半年例行新聞發(fā)布會(圖片來源：國家醫(yī)療保障局網(wǎng)站)

雖然中國基本實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險的全民覆蓋，但是中國離實現(xiàn)真正高質(zhì)量的“全民醫(yī)保”還有很大距離。其中最大的一個挑戰(zhàn)是醫(yī)保制度的整合，包括三大醫(yī)保制度的整合和同一制度不同地區(qū)之間的整合。分割的醫(yī)保制度導致很多流動人口不能得到很好的保障。目前1.4億多流動人口中，[14]雖然大部分已經(jīng)參加了政府的社會醫(yī)療保險，但是只有4641萬人參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險[15]。而且參保的流動人口如果離開參保的城市，就很難獲得醫(yī)療報銷。為了解決這些問題，有些城市開設了專門針對流動人口的醫(yī)保項目;有的地方開始了醫(yī)保“全國漫游”和“轉(zhuǎn)移接續(xù)”等改革嘗試。對于參加新農(nóng)合的流動人口，在城市就醫(yī)后的報銷比較困難，因此有些地方的新農(nóng)合管理部門在當?shù)亓鞒鋈丝诒容^集中的城市，確定定點醫(yī)院，以方便在城市工作的參保者的報銷。另外，我國醫(yī)療不公平的問題本來就比較突出，近年來，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保標準的差距仍在擴大，一些資源本來已經(jīng)豐富地方還在繼續(xù)擴張，大醫(yī)院、名醫(yī)院資源擴張和條件改善的速度要快于基層醫(yī)療機構。一些地方把器官移植也納入醫(yī)保，一些地方不經(jīng)過轉(zhuǎn)診直接就可以去協(xié)和醫(yī)院看病報銷，這是世界上任何國家的公共醫(yī)保都不允許的[16]。

第二，國家基本藥物制度開始建立。

為了破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，緩解“看病貴”問題，新醫(yī)改也要求改革藥品流通和供應體制。改革前，醫(yī)院可以從藥品銷售中獲得15%的加成，而有些醫(yī)生還能從醫(yī)藥企業(yè)獲得藥品銷售額30%左右的回扣，這些導致醫(yī)院和醫(yī)生有多開藥的動力。新醫(yī)改的目標是通過建立基本藥物制度，規(guī)范基層醫(yī)療機構的用藥行為和控制醫(yī)療費用。國家制定了包括307種常見藥品的基本藥物目錄，各省根據(jù)實際情況增加了300～500種左右的基本藥物，形成了各省的基本藥物目錄?；舅幬飳嵭屑姓袠撕?ldquo;零差率”銷售。

截至2011年底，基本藥物已經(jīng)在全部政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構開始使用。在基本藥物政策執(zhí)行到位的地區(qū)，基本藥物價格一般下降30%～40%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2009年門診次均藥費28.8元，2010年略降為28.7元;社區(qū)衛(wèi)生服務機構的門診次均藥費2008年為63元，2010年下降為58.7元。這說明基本藥物制度發(fā)揮的控制醫(yī)藥費上漲、減輕群眾負擔的作用逐漸顯現(xiàn)。

當然，基本藥物制度本身仍然還有很多問題有待解決。比如，有的基本藥物在基本藥物目錄出臺之前，進行了突擊漲價，因此價格仍然很高。另外，基本藥物制度最終并沒有涉及藥品生產(chǎn)和流通領域的監(jiān)督和管理，而且基本藥物只是在基層醫(yī)療機構普及，因此，目前藥品費用仍然占醫(yī)療總費用的一半左右，仍然是醫(yī)院收入的一個重要來源。為了控制過高的醫(yī)療費用，進一步加強對醫(yī)藥生產(chǎn)和流通領域的監(jiān)督和管理，是下一步改革必須進行的工作。

基本藥物制度面臨的問題，一方面是由上述一些制度設計和運行中存在的不足導致的，另一方面也和基本藥物制度和群眾就醫(yī)用藥習慣還需要磨合有關。大部分實施基本藥物制度的國家都是在缺醫(yī)少藥情況很嚴重的基礎上開始這一制度的，是“從無到有”，老百姓和醫(yī)務人員很容易接受基本藥物。中國的基本藥物制度是在醫(yī)藥品種已經(jīng)很多，而且過度用藥情況比較突出的基礎上實施，是“從有到限制”，老百姓和醫(yī)務人員已經(jīng)習慣于“看病要吃藥”，而且要“好藥”，對基本藥物的接受程度相對會低。因此，中國的基本藥物制度還需要進一步根據(jù)中國國情進行創(chuàng)新。

第三，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系得到完善。

除了提高醫(yī)保覆蓋率，改革還要求提高醫(yī)療服務能力，重新強調(diào)基層醫(yī)療服務機構的重要性。三年來，中央投資630多億元，支持了3.3萬所縣級醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設，主要是在農(nóng)村和西部地區(qū)[17]。各級政府也都進一步加大了資金投入。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的硬件設施得到顯著改善，群眾對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的利用明顯增加。2010年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的門診量達到了36.1億人次，比2008年的29.6億人次增加了21.96%;出院病人數(shù)從3594萬人次增加到3962萬人次，增加了10.24%[18]，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性顯著改善。

在五項重點工作中，基層醫(yī)療衛(wèi)生體系改革所取得的成效是新醫(yī)改三年最大的亮點。安徽省是首個全面開展以基本藥物制度為突破口，統(tǒng)籌推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革，從管理體制和人事、分配、藥物、保障制度等方面，重塑基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行機制和基層藥品供應保障體系的基層綜合醫(yī)改的省份。2009年11月，安徽省在充分調(diào)研論證的基礎上，結合本省實際，選擇32個縣(市、區(qū))試點，推進基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革。2010年9月1日起，安徽省在全省108個縣(區(qū)、市)的1868所政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全面實施基本藥物制度，推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革，取消藥品加成，破除以藥補醫(yī)機制，建立起維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)性的充滿活力的新體制機制。全省財政投入15億元，徹底扭轉(zhuǎn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構以藥養(yǎng)醫(yī)的機制，醫(yī)務人員收入和藥品完全脫鉤，工資由基本工資和績效工資組成，績效工資在進行績效考核的基礎上發(fā)放?；舅幬飳嵭腥〗y(tǒng)一招標采購，量價掛鉤，對中標企業(yè)實行單一貨源承諾，提高了企業(yè)投標的積極性。同時，建立強有力的領導機制和工作推進機制，確保改革順利進行，確保改革目標落實。安徽基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革實施后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構次均門診費下降16%，次均住院費下降20%，門診人次上升21%。[19]

鄉(xiāng)村中的醫(yī)療服務(唐巧玲 攝)(圖片來源：“聚焦三明”公眾號)

第四，公立醫(yī)院改革試點進行了一些初步探索。

解決“看病貴、看病難”問題，關鍵需要解決公立醫(yī)院扭曲的補償機制，從而解決由其導致的逐利性問題。利益驅(qū)動機制導致藥品和檢查的過度使用。2009年全國輸液用了104億瓶，相當于13億人口每個人輸了8瓶液，遠遠高于國際上2.5～3.3瓶的水平[20]。2010年，中國公立醫(yī)院床位數(shù)占全國床位數(shù)的77%，診療人次占全國診療人次的92%，因此，公立醫(yī)院的改革決定著新醫(yī)改的成敗。新醫(yī)改以來，全國確定了17個公立醫(yī)院改革試點城市，公立醫(yī)院推出了一系列惠民便民政策和措施，廣泛開展了預約掛號、節(jié)假日門診、優(yōu)質(zhì)護理工程、推廣臨床路徑、進行支付制度改革等措施。各個城市的做法有所不同，比如北京友誼醫(yī)院的改革試點，通過增加政府補貼和提高診療費，實現(xiàn)藥品“零差率”銷售?？傮w而言，和基層醫(yī)療改革相似，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，扭轉(zhuǎn)醫(yī)院和醫(yī)生的激勵機制，是公立醫(yī)院改革的核心任務。

雖然這些初步的改革已經(jīng)產(chǎn)生了積極的成果，但改革并沒有廣泛實施。在新醫(yī)改的同時，醫(yī)院的住院和門診費用仍然快速上升。以某縣醫(yī)院為例，醫(yī)院收入從2008年的460萬元上升到2010年的2500萬元，年增長134%。平均住院費用從741元上升到3068元，藥品費用占總收入的比例從47%上升到62%。因此，公立醫(yī)院改革仍然是醫(yī)改“十二五”規(guī)劃的首要任務之一。

第五，基本公共衛(wèi)生服務均等化正在加快推進。

自2003年以來，中國政府已經(jīng)開始加強對公共衛(wèi)生服務體系的建設。新醫(yī)改以來，以基本公共衛(wèi)生服務均等化為目標，進一步加大了對公共衛(wèi)生服務的投入。2011年，政府投入人均25元公共衛(wèi)生經(jīng)費，比2009年的人均15元增加了67%。新醫(yī)改以來，孕產(chǎn)婦、0～6歲兒童、65歲以上老年人體檢人數(shù)分別達到1614.3萬人、8116.4萬人、1.1億人。針對一般社區(qū)居民和重點人群的10類基本公共衛(wèi)生服務項目已經(jīng)全面實施。近年來，兒童系統(tǒng)管理率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率、住院分娩率、改水改廁受益率和慢性疾病系統(tǒng)管理率等公共衛(wèi)生工作指標有了較大改善。

三、改革的意義和未來的挑戰(zhàn)

(一) 中國新醫(yī)改的意義

在短短三年內(nèi)，中國政府已經(jīng)使醫(yī)療衛(wèi)生制度發(fā)生了比較廣泛的改變。中國政府在政策上的執(zhí)行能力，是中國過去三十多年改革和發(fā)展取得巨大成就的基礎之一。這次新醫(yī)改的推進，也得益于這一優(yōu)勢。但是這次新醫(yī)改的內(nèi)容和過程，所體現(xiàn)的意義還不僅于此。這次新醫(yī)改至少還體現(xiàn)了在制定社會政策方面的兩個轉(zhuǎn)折意義：第一是新醫(yī)改的政府主導原則，可以引領中國發(fā)展的新重點——社會建設的方向;第二是新醫(yī)改政策制定過程中的創(chuàng)新，比如委托獨立機構制定醫(yī)改方案、向公眾征求修改意見等，顯示了中國公共決策的創(chuàng)新和在公開民主決策方面的努力。

致力于建設一個人民健康的社會，體現(xiàn)了中國在發(fā)展觀上的根本改變。在“非典”之前，經(jīng)濟增長和私有化仍然是改革的主題，但是“非典”之后，政府也開始重新檢查在社會建設領域的問題，包括醫(yī)療衛(wèi)生。溫家寶總理曾在《求是》雜志撰文指出，是“非典”讓黨和政府認識到“必須統(tǒng)籌經(jīng)濟社會發(fā)展，加快解決經(jīng)濟社會發(fā)展‘一條腿長、一條腿短’的問題”[21]。比較十六大報告和十七大報告的措辭，也能從中看到這一變化。“非典”爆發(fā)前，2002年的十六大報告雖然也提出了建設小康社會的長期目標，但是改革和發(fā)展的核心工作仍然是建設“更加開放的經(jīng)濟體系”[22]，醫(yī)療衛(wèi)生和其他社會領域的改革仍然是經(jīng)濟改革的配套工作。而2007年的十七大報告，社會建設以“加快推進以改善民生為重點的社會建設”為題，作為和經(jīng)濟、文化和政治建設并列的單獨一章得以闡述。十七大報告確定了社會建設五個領域的目標：學有所教、勞有所得、住有所居、老有所養(yǎng)和病有所醫(yī)[23]。致力于推動社會建設，可以看作是新中國可能迎來的第三次重大轉(zhuǎn)型。第一次轉(zhuǎn)型是20世紀50年代的社會主義改造，第二次轉(zhuǎn)型是1978年開始的改革開放和市場化建設。隨著領導團體的更迭，“非典”之后對社會建設的重視，可能預示著中國的第三次轉(zhuǎn)型，也就是探索市場和政府的更有機結合。

新醫(yī)改開創(chuàng)了社會建設領域的基本制度建設。新醫(yī)改方案提出的“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”是我國社會建設領域提出的第一個“基本制度”，這是改革開放三十年之后，第一次把民生建設也提到“基本制度”的高度，對于今后解決其他民生問題，具有引領的意義。

此外，新醫(yī)改標志著政府在提供公共品方面的角色的一個重大轉(zhuǎn)變。在2009年，國務院總理溫家寶承諾政府將新增8500億人民幣用于醫(yī)改，政府承擔責任，增加投入是三年醫(yī)改取得階段性成果的重要原因[24]。2000～2010年，政府投入占衛(wèi)生總費用的比例從16%上升到29%，而個人支出的比例從60%下降到36%，個人的醫(yī)療負擔得到降低，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務成為政府投入的基本公共服務之一(見圖1)。

新醫(yī)改的第二個轉(zhuǎn)折意義體現(xiàn)在對公共政策制定過程的創(chuàng)新。在新醫(yī)改的討論過程中，兩個新的做法拓寬了公共決策的辦法。首先是向獨立機構征求參考方案。中國政府一直以來都很重視聽取國內(nèi)外專家的意見，但是制定政策仍然是政府內(nèi)部的工作。新醫(yī)改方案的制定過程中，邀請了包括世界衛(wèi)生組織、世界銀行、麥肯錫公司和北京大學等多家國內(nèi)外機構開展獨立的方案設計，作為最終改革方案的參考。除此之外，還通過網(wǎng)絡這一新技術手段，向全體公民征求對醫(yī)改方案的修改意見。這是中國政府首次實施和公眾對話的方式。由于使用互聯(lián)網(wǎng)，可以搜集到更為廣泛的公眾意見，在公開征求意見期間，共收到了35，000條修改意見[25]。這樣的做法體現(xiàn)了在新技術背景下，中國對民主決策形式的探索，從“選人”到“選事”，讓醫(yī)改這個涉及13億人的公共政策由民做主。

(二)未來的挑戰(zhàn)

雖然新醫(yī)改三年的工作已經(jīng)取得了階段性成果，但是接下來的改革仍然面臨很大的挑戰(zhàn)。最大的挑戰(zhàn)之一是衛(wèi)生費用的控制。雖然目前中國衛(wèi)生總費用占GDP的比例不算高，只有5%左右，國際排名遠低于中國經(jīng)濟水平的國際排名，但是中國GDP結構中，消費的占比和勞動報酬的占比和其他國家相比偏低，因此衛(wèi)生總費用占消費的比例和占勞動者報酬的比例已經(jīng)很高，超過部分OECD國家(世界經(jīng)濟合作與發(fā)展組織，Organization for Economic Cooperation and Development)的水平，國際排名遠高于中國經(jīng)濟水平的國際排名[26]，這也是為何中國衛(wèi)生總費用占GDP不高，但老百姓已經(jīng)感到看病很貴的原因。從2006年到2011年，中國的衛(wèi)生總費用從9843億元增長到超過2萬億元(見圖1)，未來還面臨很大的上漲壓力。第二個挑戰(zhàn)是如何激勵地方政府進一步加強醫(yī)改的努力。醫(yī)改工作由五級政府分工承擔，從五級政府財政投入的結構看，中央和縣級政府衛(wèi)生投入占總投入的比重調(diào)整比較明顯，中央財政投入所占比例明顯增加，縣級財政投入有所降低，而省級、市級政府衛(wèi)生投入所占比重調(diào)整不大，總體而言，現(xiàn)在政府衛(wèi)生支出占財政支出的比例仍低于國際平均水平[27]。三年醫(yī)改的經(jīng)驗顯示，地方政府的重視，是醫(yī)改工作取得良好成效的必要保障。第三個挑戰(zhàn)是如何平衡醫(yī)療相關利益者的關系。和其他國家的醫(yī)療改革一樣，中國醫(yī)改的過程也是各種利益調(diào)整的過程，由于中國的規(guī)模和地域差異性，以及部門利益的存在，這個問題將更為嚴重。

新疆生產(chǎn)建設兵團第一師醫(yī)院慢性病繳費專用窗口(圖片來源：胡楊網(wǎng))

更為長遠的一個挑戰(zhàn)是人口變遷。人口結構和疾病譜的變化，必然要求中國的醫(yī)療衛(wèi)生體系做出相應的調(diào)整。中國雖然還是一個發(fā)展中國家，但是中國是一個快速老齡化的國家，很大比例的人口將很快面臨老年人口常見的健康問題和醫(yī)療需求。隨著經(jīng)濟的發(fā)展和收入的增加，中國人口的疾病譜也發(fā)生了重大的變化，慢性病已經(jīng)成為中國人口的最大健康挑戰(zhàn)，這些也是發(fā)達國家正面臨的問題。

中國醫(yī)改的最終成敗，決定了接下來“十二五”規(guī)劃期間的改革，乃至未來的改革能否實現(xiàn)既定的目標，滿足人民的健康需求。

參考文獻、注釋

[1]參見“Diagnosing SARS in China,”The New York Times, http://www.nytimes.com/2003/05/19/opinion/diagnosing-sars-in-china.html。

[2]參見“Opinion: The Cost of SARS,”The New York Times, http://www.nytimes.com/2003/05/01/opinion/the-cost-of-sars.html。

[3]世界衛(wèi)生組織在《世界健康報告2008》中指出，政府突然退出了以往在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的主導角色是導致中國醫(yī)療衛(wèi)生體系績效下降的主要原因。

[4]參見衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心：《第三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查分析報告》，北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社2004年版。

[5]參見胡錦濤：《高舉中國特色社會主義偉大旗幟 為奪取全面建設小康社會新勝利而奮斗——在中國共產(chǎn)黨第十七次全國代表大會上的報告》，新華網(wǎng)，http://news.xinhuanet.com/newscenter/2007-10/24/content_6938568.htm。

[6]《胡錦濤強調(diào)建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度》，人民網(wǎng)，http://politics.people.com.cn/GB/1024/4954631.html。

[7]同注[5]。

[8]參見《三年磨一劍——我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革大事記》，新華網(wǎng)，http://news.xinhuanet.com/health/2009-04/07/content_11141029.htm。

[9]《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，中華人民共和國國家發(fā)展和改革委員會網(wǎng)站，http://www.sdpc.gov.cn/shfz/yywstzgg/ygzc/t20090407_359819.htm;《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案 (2009-2011) 》，中華人民共和國國家發(fā)展和改革委員會網(wǎng)站，http://www.sdpc.gov.cn/shfz/yywstzgg/ygzc/t20090408_359820.htm。

[10]參見《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，中華人民共和國國家發(fā)展和改革委員會網(wǎng)站，http://www.sdpc.gov.cn/shfz/yywstzgg/ygzc/t20090407_359819.htm。

[11]參見《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定 》，中華人民共和國中央人民政府網(wǎng)站，http://www.gov.cn/banshi/2005-08/04/content_20256.htm;《中共中央國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，人民網(wǎng)，http://www.people.com.cn/GB/shizheng/19/20021029/853848.html;《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，中華人民共和國中央人民政府網(wǎng)站，http://www.gov.cn/zwgk/2007-07/24/content_695118.htm。

[12]陳竺：《我國基本醫(yī)保制度覆蓋12.7億人》，新華網(wǎng)，http://news.xinhuanet.com/politics/2011-08/18/c_121879138.htm。

[13]參見國務院醫(yī)改辦：《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革三年總結報告》，新華網(wǎng)，http://news.xinhuanet.com/politics/2012-06/25/c_112286717.htm。

[14]參見國家統(tǒng)計局：《2008年末全國農(nóng)民工數(shù)量為22542萬人》，中華人民共和國國家統(tǒng)計局網(wǎng)站，http://www.stats.gov.cn/tjfx/fxbg/t20090325_402547406.htm。

[15]參見《醫(yī)保自由遷徙遇阻》，財新網(wǎng)，http://magazine.caixin.com/2012-07-06/100408178.html。

[16]參見李玲、江宇：《努力突破瓶頸 加快醫(yī)改攻堅》，未刊稿，2011年。

[17]同注[13]。

[18]參見《2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》，中華人民共和國衛(wèi)生部網(wǎng)站，http://www.moh.gov.cn/publicfiles//business/htmlfiles/zwgkzt/ptjty/digest2010/index.html。

[19]李玲：《新醫(yī)改進展評述》，載《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》2012年第1期。

[20]《輸液，為何泛濫成災?》，央視網(wǎng)，http://news.cntv.cn/society/20110106/114470.shtml。

[21]溫家寶：《關于發(fā)展社會事業(yè)和改善民生的幾個問題》，載《求是》2010年第7期。

[22]江澤民：《全面建設小康社會，開創(chuàng)中國特色社會主義事業(yè)新局面——在中國共產(chǎn)黨第十六次全國代表大會上的報告》，中國經(jīng)濟網(wǎng)，http://www.ce.cn/ztpd/xwzt/guonei/2003/sljsanzh/szqhbj/t20031009_1763196.shtml。

[23]同注[5]。

[24]李玲、陳秋霖：《理性評估中國醫(yī)改三年成效》，載《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》2012年第5期。

[25]《新醫(yī)改方案征求意見結束 共收到3.5萬余條意見》，人民網(wǎng)，http://medicine.people.com.cn/GB/8350603.html。

[26]同注[24]。

[27]同上。

（本文原載《開放時代》2012年第9期，授權紅色文化網(wǎng)發(fā)布）