一、參保人數(shù)下降，到底在爭(zhēng)什么?

近日新農(nóng)合參保人數(shù)下降一事，經(jīng)媒體報(bào)道后，引來廣泛關(guān)注，輿論反響十分強(qiáng)烈，同時(shí)相關(guān)爭(zhēng)議也不少。

實(shí)際上，國(guó)家醫(yī)保局2023年7月發(fā)布的《2022年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》就已顯示：2022年，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為13.46億人，比2021年減少了1705萬人。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保比上一年度增加了812萬人，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則比上一年度減少了2517萬人。

盡管從95%以上的參保率來看，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本盤還是非常穩(wěn)定的，但如此大規(guī)模的參保人數(shù)減少現(xiàn)象也需要一個(gè)合理的解釋。對(duì)此，有關(guān)部門提供了以下兩個(gè)原因：

一是“參保結(jié)構(gòu)變化”。一部分原來參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的群眾轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)的總體趨勢(shì)是：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保增加，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保減少。

二是“重復(fù)參保減少”。主要分兩種情況：一種是同時(shí)參加不同醫(yī)保，如同時(shí)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，二者合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保以后，這種重復(fù)參保現(xiàn)象不復(fù)存在;另一種是在多個(gè)地方參保，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建立以后，這種重復(fù)參保的無效信息被剔除。

盡管以上兩個(gè)原因都具有一定的合理性，但從公共輿論的反應(yīng)來看，似乎并不具有很好的說服力。其中，最大的問題是忽視了近年來出現(xiàn)的一些群眾主動(dòng)選擇“不參保”現(xiàn)象，回避了輿論界對(duì)于醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)日益變成群眾負(fù)擔(dān)的呼聲。

《中國(guó)新聞周刊》近期的一篇報(bào)道指出：醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)的持續(xù)上漲影響了群眾自愿參保的積極性，造成了一些群眾主動(dòng)“不參保”。對(duì)此，主要有兩個(gè)關(guān)鍵性的爭(zhēng)論：

第一，一些群眾選擇“不參保”是否構(gòu)成一個(gè)事實(shí)?或者說，是否對(duì)醫(yī)保制度的運(yùn)行構(gòu)成了一個(gè)實(shí)質(zhì)性問題?

顯然，從有關(guān)部門提出我國(guó)醫(yī)保參保大盤基本穩(wěn)定的觀點(diǎn)來看，似乎這不是一個(gè)問題。但從公共輿論和筆者近年來在全國(guó)多地農(nóng)村實(shí)地調(diào)研的發(fā)現(xiàn)來看，群眾主動(dòng)“不參保”的情況在明顯增加，呈現(xiàn)出一定的擴(kuò)散趨勢(shì)，若不及時(shí)應(yīng)對(duì)，將會(huì)影響到醫(yī)保制度的可持續(xù)性。

更何況，主動(dòng)“不參保”是反映群眾自愿參保積極性的一種較為極端的形式，一些不那么極端的形式早已非常嚴(yán)重。比如，基層干部動(dòng)員群眾參保的難度越來越大，有些地方甚至將任務(wù)壓給了學(xué)校，美其名曰“小手拉大手”，加重了教師的非教學(xué)負(fù)擔(dān)。

第二，一些群眾選擇“不參保”是誰(shuí)的責(zé)任?

有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，既然城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采取自愿原則，那么，選擇“不參保”的人就必須自己承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。比如，假如當(dāng)年恰好不幸生了病，卻沒有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，那么，便只能自付看病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。

這從個(gè)人的角度來看當(dāng)然沒有錯(cuò)，但也存在將國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)等同于一般商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的誤區(qū)。與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的資金主要來源于私人不同，國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金主要來源于公共財(cái)政，具有很強(qiáng)的公共性，國(guó)家也多次明確提出將基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本公共產(chǎn)品提供給全民。因此，對(duì)于有關(guān)部門和各級(jí)政府來說，把群眾選擇“不參保”的原因推給自愿原則是不行的。

筆者認(rèn)為，一些群眾選擇“不參保”主要反映了群眾參保“積極性”的問題，其直接原因是對(duì)醫(yī)保的“獲得感”不強(qiáng)。對(duì)此，學(xué)術(shù)界和公共輿論已經(jīng)有較為充分的呈現(xiàn)與討論，有些學(xué)者甚至已經(jīng)深入到了對(duì)于醫(yī)保籌資方式的微觀技術(shù)改進(jìn)層面，具有一定的實(shí)操意義。

但筆者認(rèn)為，當(dāng)前的醫(yī)保制度還存在一些中觀乃至宏觀層面的整體性設(shè)計(jì)問題，需要在這個(gè)層面上展開討論，才有可能真正抓住主要問題和問題的主要方面，實(shí)質(zhì)性地優(yōu)化醫(yī)保制度。

二、醫(yī)保制度要考慮社會(huì)基礎(chǔ)

所謂社會(huì)基礎(chǔ)，是指在一定的時(shí)空條件下，民眾所具有的相對(duì)穩(wěn)定的觀念、態(tài)度和認(rèn)識(shí)，以及建立在此基礎(chǔ)上的行為。因此，也可以稱為“民情”，或者群眾覺悟及其行為偏好。筆者認(rèn)為，一些群眾對(duì)醫(yī)保的獲得感不強(qiáng)，正是因?yàn)獒t(yī)保制度沒有很好地考慮社會(huì)基礎(chǔ)。

當(dāng)前我國(guó)的社會(huì)基礎(chǔ)是什么?眾所周知，我國(guó)已全面建成了小康社會(huì)。那么，什么是小康社會(huì)呢?以筆者個(gè)人粗淺的理解，所謂小康社會(huì)，就是一個(gè)“人人為我”的觀念能夠被接受，但“我為人人”的觀念還不太能夠被廣泛接受的社會(huì);如果“我為人人”的觀念也能夠被廣泛接受，那就進(jìn)入“天下為公”的“大同社會(huì)”了。

具體到醫(yī)保層面來說，群眾在考慮是否參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保時(shí)的首要因素是對(duì)于個(gè)人劃不劃算，而不是對(duì)于別人有沒有幫助。這既是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)得以良性運(yùn)行的基礎(chǔ)，也是小康社會(huì)下被視為合理和正當(dāng)?shù)挠^念及行為。

眾所周知，保險(xiǎn)的基本原理是互助互惠。從長(zhǎng)期來看，“人人為我”和“我為人人”權(quán)責(zé)是平衡的;但是，從短期來看，“人人為我”和“我為人人”的人際分布是不均衡的：有些人更多地享受了“人人為我”的好處，而另一些人則更多地承擔(dān)了“我為人人”的責(zé)任。由此，后者便可能因?yàn)楂@得感的不足而導(dǎo)致參保積極性的下降，最終選擇了“不參保”。

當(dāng)前，我國(guó)網(wǎng)絡(luò)輿論對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的效果評(píng)價(jià)呈現(xiàn)兩極分化。其中，贊同的一方大都是從個(gè)人自身或身邊案例出發(fā)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)保幫助他們解決了多少問題，減輕了多少醫(yī)療負(fù)擔(dān)等;而批評(píng)的一方則強(qiáng)調(diào)自己或身邊之人并沒有從中受益或者實(shí)質(zhì)性受益。應(yīng)該說，兩方的觀點(diǎn)都有一定道理，反映了醫(yī)保效益和責(zé)任“人際分布不均衡”的狀態(tài)。

與商業(yè)醫(yī)保不同，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是具有鮮明公共性的基本保障，需要盡可能地將更多的群眾納入其中，這就必須對(duì)那些短期內(nèi)承擔(dān)了更多“我為人人”責(zé)任的參保人提供一定的反饋，以提高其對(duì)于醫(yī)保制度的黏性。這就涉及到了我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中住院統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌的關(guān)系問題。

新世紀(jì)初，我國(guó)新農(nóng)合制度建設(shè)之所以能在短期內(nèi)取得快速進(jìn)展，一個(gè)非常重要的經(jīng)驗(yàn)就是兼顧住院和門診，即兼顧了“為人”和“為我”。實(shí)際上，在新農(nóng)合制度早期的設(shè)計(jì)中，由于主要考慮造成群眾“因病致貧”“因病返貧”的大病問題，新農(nóng)合制度曾一度只報(bào)銷住院，不報(bào)銷門診。其理由是門診看的是小病，開支也不大，群眾負(fù)擔(dān)得起。但實(shí)踐顯示，這樣的新農(nóng)合制度并不能夠深入人心，難以得到群眾認(rèn)可并在農(nóng)村打開局面。于是，很多地方政府進(jìn)行了政策創(chuàng)新，主要有兩點(diǎn)：一是個(gè)人繳費(fèi)的財(cái)政返還，二是門診個(gè)人賬戶。

先來看個(gè)人繳費(fèi)的財(cái)政返還制度。

舉個(gè)例子，老百姓個(gè)人交10元，各級(jí)財(cái)政出20元。等籌款完畢，政府再用財(cái)政返還8元，實(shí)際上只交了2元。筆者調(diào)研顯示，很多地方在建立新農(nóng)合制度的初期，為了讓這個(gè)制度很好更快地落地，都采取了財(cái)政返還的激勵(lì)措施。等到農(nóng)民嘗到了新農(nóng)合制度的甜頭，再逐步取消個(gè)人繳費(fèi)的財(cái)政返還，老百姓也能夠接受。

再來看門診個(gè)人賬戶制度。

新農(nóng)合最初只報(bào)銷住院這樣的大病，不負(fù)責(zé)門診這樣的小病。這樣的制度方案催生出了兩個(gè)現(xiàn)象：一個(gè)是，小病也要求住院，主要是為了能夠有報(bào)銷;另一個(gè)是，一年內(nèi)真正有時(shí)間、有必要去住院的人畢竟占比不大，那些大量的沒有住院經(jīng)歷的人對(duì)于新農(nóng)合制度沒有切身的感受，對(duì)制度也不關(guān)心，久而久之覺得制度不實(shí)惠，于是就不愿意參加。

門診個(gè)人賬戶制度就是要解決后者的獲得感不高的問題。具體方式是從醫(yī)保基金中切出一部分資金納入個(gè)人賬戶，且可以逐年滾動(dòng)，相當(dāng)于是屬于個(gè)人的專用資金，可以用于門診報(bào)銷，這里的基本邏輯是“我為我”。這樣的制度設(shè)計(jì)看起來削弱了醫(yī)保資金池的總量，但卻很受老百姓的歡迎，吸引住了那些可能不參保的群眾，從而保證了新農(nóng)合制度具有較高的覆蓋面和較快的推廣速度。

后來，因?yàn)閭€(gè)人賬戶沒有起到互助互惠的功能，各地開始了進(jìn)一步的政策創(chuàng)新，從門診個(gè)人賬戶過渡到了門診統(tǒng)籌賬戶，形成了雙統(tǒng)籌的格局。

換句話說，我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的一個(gè)鮮明特點(diǎn)是既保大病，同時(shí)兼顧小病。

保大病，是體現(xiàn)醫(yī)保制度的普適性功能，這個(gè)功能可以說超越了一切時(shí)空條件的限制。而保小病，則主要是因?yàn)槲覀兊男罗r(nóng)合制度總是在特定的時(shí)空條件下運(yùn)行的，面對(duì)的是有著特定的觀念、認(rèn)識(shí)、覺悟、態(tài)度和偏好的人，處于特定的社會(huì)階段，這些構(gòu)成了醫(yī)保制度運(yùn)行的社會(huì)基礎(chǔ)。

只保大病，不保小病，看起來是讓醫(yī)保制度更加純粹了，但也讓醫(yī)保制度脫離了群眾。更何況，保小病也并非毫無科學(xué)依據(jù)。眾所周知，預(yù)防比治療更重要，新農(nóng)合制度保小病，就是在鼓勵(lì)農(nóng)民一生病就去治療，早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免熬著、拖著，小病變成了大病。一旦變成大病，不僅給個(gè)人增加負(fù)擔(dān)，也給醫(yī)保帶來負(fù)擔(dān)。因此，保小病有公共衛(wèi)生學(xué)意義。

遺憾的是，近年來我國(guó)醫(yī)保領(lǐng)域的一些制度創(chuàng)新，對(duì)于門診統(tǒng)籌的重視程度相對(duì)不足。為了能夠更好發(fā)揮醫(yī)保“保大病”的能力，一些政策甚至起到了實(shí)質(zhì)性削弱門診統(tǒng)籌的效果。這是造成一些群眾對(duì)于醫(yī)保制度獲得感不強(qiáng)的一個(gè)重要原因，從而也影響了其參保積極性。

2022年，我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員住院率是16.3%，這就意味著全年每1000個(gè)人里面有大約163人至少有一次住院的經(jīng)歷，這些人當(dāng)然會(huì)為醫(yī)保制度減輕了他們的負(fù)擔(dān)而叫好。但這個(gè)數(shù)據(jù)也意味著有更多的人全年都沒有享受到一次醫(yī)保對(duì)于大病的優(yōu)惠，如果這些人在門診統(tǒng)籌上的相對(duì)受益也在下降，那么他們對(duì)于醫(yī)保制度的積極性必然也是隨之下降的。

從這個(gè)意義上說，一定要重視門診統(tǒng)籌制度的建設(shè)。醫(yī)保制度設(shè)計(jì)要考慮社會(huì)基礎(chǔ)，核心就是要考慮當(dāng)前絕大多數(shù)群眾的觀念、覺悟和接受能力，要讓更多的參保人有獲得感、參與感。

三、醫(yī)保制度要避免“泛福利化”

與城市不同，農(nóng)村是一個(gè)熟人社會(huì)，不患寡而患不均。由于醫(yī)保具有再分配的功能，因此，在進(jìn)行制度設(shè)計(jì)時(shí)，需要考慮到再分配可能引發(fā)的社會(huì)后果。筆者認(rèn)為，當(dāng)前我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度出現(xiàn)的問題與前一階段醫(yī)保的“泛福利化”之間存在密切關(guān)系。

我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府主導(dǎo)的社會(huì)政策，本身具有一定的福利性。但這種福利性，從目前大眾的偏好來說，主要是普惠性的福利，而不是特惠性的福利。而所謂醫(yī)保的“泛福利化”，主要指的是醫(yī)保制度對(duì)某些特殊群體的特別照顧。其中，根據(jù)筆者在多地實(shí)地調(diào)查，群眾反映最為強(qiáng)烈的是對(duì)低保戶和貧困戶在醫(yī)保方面的特殊照顧。

這里的照顧，主要是指對(duì)低保戶和貧困戶在看病就診過程中的特殊優(yōu)惠：有些地方是采取在普通參保人報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上，增加報(bào)銷比例，比如，一般參保人報(bào)銷70%，低保戶或貧困戶就可以報(bào)銷90%;更多的地方，則是采取了極為粗放的報(bào)銷優(yōu)惠，直接免掉低保戶和貧困戶的所有醫(yī)療費(fèi)用。

低保戶和貧困戶屬于脆弱群體，抵抗疾病的風(fēng)險(xiǎn)能力較差，有關(guān)部門給予這群體特別的照顧，主要是為了防止他們出現(xiàn)“因病致貧”“因病返貧”的悲劇。這個(gè)出發(fā)點(diǎn)是好的，但是，在當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)改仍然處在深水區(qū)和攻堅(jiān)期的特殊背景下，特別是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利性還沒有得到徹底有效破除的背景下，這樣的特殊照顧政策往往“異化”成了一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取醫(yī)保資金的機(jī)會(huì)，而被醫(yī)保政策特殊照顧的對(duì)象也變成了一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利的工具。

筆者在實(shí)地調(diào)研中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)邀請(qǐng)低保戶、貧困戶住院，并給他們安排很好的住院條件(比如住進(jìn)VIP病房)，等到逼近醫(yī)保規(guī)定的住院時(shí)間上限之后，就給他們辦理出院，并送上紅包、電熱毯、營(yíng)養(yǎng)品等禮物，過一段時(shí)間之后，又邀請(qǐng)他們來住院。而這些受到特殊照顧的人，自然也很有默契。

但是，這些都逃不過老百姓雪亮的眼睛。醫(yī)保制度的聲譽(yù)就這樣每況愈下，可以說是“好心辦成了壞事”，一些群眾想到自己咬著牙交的醫(yī)保錢就這樣被揮霍掉了，失去了對(duì)制度的信任，參保的積極性自然會(huì)受到較大的影響。

從制度上說，醫(yī)保制度、低保制度和脫貧制度，三者應(yīng)該獨(dú)立，不宜過多地捆綁在一起。特別是不能動(dòng)不動(dòng)就讓醫(yī)保制度來兜底。醫(yī)保制度解決醫(yī)療問題，不可能包打天下。低保制度的基本邏輯，是通過給予低保戶相應(yīng)的補(bǔ)助，使他們達(dá)到國(guó)家規(guī)定的最低生活水平。既然低保戶已經(jīng)享受了低保制度給予的福利，那么，醫(yī)保制度就不應(yīng)該給他們特殊的照顧。同樣的道理也可以應(yīng)用到脫貧制度上來。既然貧困戶已經(jīng)享受了國(guó)家的一系列脫貧政策，那么當(dāng)他們生病就醫(yī)的時(shí)候，就應(yīng)該享受跟普通人同樣的醫(yī)保政策，而不是給他們特別照顧。

目前，因?yàn)獒t(yī)保制度普遍淪為了給低保制度和貧困制度兜底的制度，很多地方出現(xiàn)了一個(gè)非常怪異的現(xiàn)象：大家積極申報(bào)低保戶或貧困戶，目的并不是獲取低保補(bǔ)助或貧困補(bǔ)助，而是為了享受醫(yī)保制度的特殊照顧——免費(fèi)住院。

筆者在實(shí)地調(diào)研中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，有些群眾在申請(qǐng)低保戶或貧困戶的時(shí)候，甚至主動(dòng)聲明可以放棄低保或貧困的補(bǔ)助，只想要到一個(gè)可以免費(fèi)去醫(yī)院住院的“特權(quán)”。這實(shí)際上是把低保制度、醫(yī)保制度和貧困制度都“異化”了。

值得一提的是，這種醫(yī)保制度的“泛福利化”也造成了醫(yī)保不堪重負(fù)。在當(dāng)前我國(guó)還處于小康社會(huì)的階段下，普惠性的社會(huì)政策或社會(huì)福利比較容易被大眾所接受，而特惠性的社會(huì)政策或社會(huì)福利一定要特別慎重，不宜浪漫主義，否則可能是播下龍種卻收獲跳蚤。

四、余論

以上從兩個(gè)方面探討了醫(yī)保制度讓一些群眾“獲得感”不強(qiáng)的表現(xiàn)及其原因。從系統(tǒng)學(xué)的角度來說，醫(yī)保的問題也不完全都是由醫(yī)保制度本身存在的問題導(dǎo)致的。近年來，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率的下降，客觀上是給我國(guó)正在大力推進(jìn)的新醫(yī)改提出了更高和更緊迫的要求。

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域存在的最大問題，仍然是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利性沒有得到根本性的改變，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員都還在為獲得體面的、與自己的付出相匹配的收入與福利而努力。而一些群眾主動(dòng)選擇“不參保”，從一定程度上反映了群眾的忍耐力正在遞減。

在此背景下，唯有通過進(jìn)一步深化醫(yī)改，特別是要徹底破除醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的逐利性，使之回歸公益性，才有可能從根本上為醫(yī)保制度的良性運(yùn)行提供基礎(chǔ)支撐。當(dāng)然，與此同時(shí)，通過適當(dāng)?shù)卣{(diào)整醫(yī)保政策，使之契合當(dāng)前我國(guó)的社會(huì)基礎(chǔ)與群眾偏好，也能夠有助于醫(yī)保制度的效能發(fā)揮。

微信掃一掃，進(jìn)入讀者交流群

獻(xiàn)一朵花： 鮮花數(shù)量：